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Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
Gastroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 195—201 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique Endocrine tumor arising in heterotopic gastric pancreas E. Denève a,∗, J. Ramos b, S. Aufort c, J.-P. Marchand a, T. Rousset b, H. Perrochia b, J. Domergue a, F. Navarro a a
Service médicochirurgical des maladies de l’appareil digestif et de transplantation hépatique, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France b Service d’anatomopathologie, hôpital Gui-de-Chauliac, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France c Département d’imagerie médicale, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France Disponible sur Internet le 25 février 2008
Résumé Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans chez qui a été découverte une tumeur endocrine développée sur un pancréas ectopique gastrique, traitée par résection chirurgicale. Le pancréas ectopique est une anomalie anatomique peu commune, mais probablement fréquemment méconnue car souvent asymptomatique. La transformation maligne est très rare et en règle sous forme d’adénocarcinome. L’apparition d’une tumeur endocrine sur pancréas ectopique est rarissime. À notre connaissance, quatre cas seulement ont été publiés, dont un seul avait une localisation gastrique similaire au cas que nous rapportons. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary We report the case of a 49-year-old caucasian woman, in whom an endocrine tumor arising in gastric heterotopic pancreas was diagnosed. The patient was treated surgically with a gastric wedge resection. Heterotopic pancreas is a benign anatomic condition, probably widely underdiagnosed because usually asymptomatic. The malignant transformation of aberrant pancreas is very rare and almost always in adenocarcinoma. The endocrine tumors developped in heterotopic pancreas are exceedingly rare. Of our knowledge, only four cases have been published and only one case in the gastric location similar to this reported case. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Denève).
Le pancréas ectopique (PE), ou aberrant, est défini comme la présence d’un tissu pancréatique dans un site ectopique, en
0399-8320/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gcb.2007.10.006
196 général, annexé au tractus digestif haut et sans connexion anatomique avec le pancréas. Son incidence est difficile à définir en raison de son caractère souvent asymptomatique, mais a été estimée entre 1 et 15 %. Ils sont le plus souvent localisés au niveau de l’antre gastrique, du pylore, du duodénum et de la jonction œsogastrique. Les autres localisations sont plus rares. Ils sont habituellement découverts de fac ¸on fortuite. Des symptômes liés à une complication sont possibles, car les PE ont un potentiel évolutif vers toutes les affections pancréatiques classiques, telles que pancréatites, dystrophie kystique, lithiase et apparition de tumeurs avec leurs complications propres. Les cas de tumeurs développées sur PE sont rares et correspondent presque exclusivement à des adénocarcinomes d’origine excrétocanalaire. L’apparition de tumeurs endocrines, théo-
E. Denève et al. riquement possible si l’ectopie pancréatique contient des îlots de Langerhans, est plus rare et quatre cas seulement ont été décrits à notre connaissance. Nous rapportons un cas de tumeur endocrine non sécrétante développée sur un PE gastrique sous-cardial.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente de 49 ans, dont les symptômes initiaux étaient des troubles de la déglutition, une hypersialorrhée et des éructations apparus de fac ¸on rapide en 2003 conduisant à la découverte d’une lésion kystique paragastrique. L’endoscopie œsogastroduodénale ne décelait pas d’anomalie intraluminale. La tomodensitométrie (TDM)
Figure 1 TDM avec injection, au temps portal. Reconstructions coronales (A, B). Coupes transversales avec grossissement (C, D). (1) : Duplication kystique gastro-intestinale : ; (2) : pancréas ectopique : ↓ ; (3) : tumeur endocrine : ; (4) : pancréas eutopique : ←. Contrast-enhanced CT Scan, portal phase acquisition. Coronal reconstructions (A, B). Enlarged axial views (C, D). (1): Cystic gastrointestinal duplication:; (2): heterotopic pancreas: ↓; (3): endocrine tumor:; (4): eutopic pancreas: ←.
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
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Figure 2 (a) Pancréas ectopique dans la musculeuse gastrique (→ tissu pancréatique ; ⇒ musculeuse gastrique ; ← canal excréteur dilaté). Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 20. (b) Pancréas avec îlots endocrines : ← ; acini excréteurs : ⇒ canaux excréteurs : →. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 100. (c) Canal revêtu d’un épithélium intestinal (→) abouché au canal pancréatique distendu (⇒). Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 20. (d) Détail de l’épithélium cylindrique cilié de type intestinal primitive. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 400. (e) Cellules tumorales endocrines. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 400. (f) Marquage des cellules tumorales. Immunohistochimie : anticorps antichromogranine A. Grandissement × 400. a) Heterotopic pancreas in the gastric muscularis layer (→ pancreatic tissue;⇒ gastric muscularis layer;← dilated excretory duct). Hematein-eosin stain ×20. (b) Pancreas with endocrine islets: ←; acini: ⇒;excretory ducts: →. H&E × 100. (c) Cyst coated with intestinal epithelium (→); dilated pancreatic duct (⇒). H&E × 20. (d) Ciliated columnar epithelium, primitive-gut patterned. H&E × 400. (e) Endocrine tumor cells. H&E × 400. (f) Positiveness of the tumor cells in chromogranin A immunohistochemistry.×400.
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E. Denève et al.
Discussion
Les signes cliniques, quand ils apparaissent, ne sont pas spécifiques. Cette patiente a bénéficié des examens morphologiques habituels, en cas de symptomatologie digestive haute d’étiologie non évidente : une œsogastroduodénoscopie, un transit œsogastroduodénal, puis une TDM. Aucune anomalie muqueuse ou intraluminale n’était détectable au cours de la gastroscopie : aucune biopsie préopératoire n’a été faite. Dans certains cas cliniques de PE il existe des symptômes dû à une topographie superficielle sousmuqueuse avec extension à la muqueuse digestive [1,3]. Ces cas se traduisent par des douleurs abdominales par gastropathie de contact ou dystrophie kystique de la paroi digestive, des hémorragies digestives par ulcération muqueuse ou des signes occlusifs et leur caractère superficiel les rend plus faciles à diagnostiquer par endoscopie. Dans notre cas clinique, le développement de la lésion est centrifuge, audelà des couches musculaires et de la séreuse et prend l’aspect d’une lésion appendue à l’estomac, indétectable en endoscopie. L’échoendoscopie a été proposée ensuite, suivant les recommandations actuelles pour l’exploration des lésions tumorales sous-muqueuses gastriques [4], car elle est capable de mieux définir la topographie lésionnelle et sa spécificité est suffisamment élevée pour permettre le diagnostic de la plupart des lésions habituelles [5,6]. Dans notre observation, l’interprétation des images de l’échoendoscopie évoquait une duplication gastrique, car seule la partie kystique de la lésion avait été détectée et semblait circonscrite par une paroi digestive. Il s’agissait en fait d’une duplication kystique gastroentérique, dont l’association au PE a déjà été décrite [7—9] et qui correspond à l’épithélium de type intestinal primitif retrouvé à l’examen anatomopathologique. C’est la raison pour laquelle les dosages hormonaux et des marqueurs tumoraux de type neuroendocrine n’ont pas été réalisés. Il n’est pas possible, par conséquent, d’exclure une tumeur endocrine sécrétante. Cependant, la patiente ne présentait aucun signe clinique ni biologique qui aurait pu orienter vers une sécrétion endocrine ectopique. La tumeur de cette patiente était probablement non sécrétante. Aucun argument préopératoire ne permet de penser qu’il s’agissait d’une tumeur endocrine sécrétante. Les PE présentent souvent un aspect kystique. L’aspect kystique s’explique par deux mécanismes. D’une part, l’association à une duplication kystique gastro-intestinale, à l’origine d’une interprétation erronée dans notre observation et, d’autre part, l’exclusion excrétocanalaire du parenchyme ectopique. L’exclusion canalaire provoque une rétention des sécrétions pancréatiques, puis un remaniement kystique des éléments ductaux. Pour les localisations duodénales superficielles, cela explique l’aspect classique de « dystrophie kystique de la paroi duodénale sur pancréas aberrant », dont la séméiologie radiologique est actuellement mieux connue [10,11]. Les PE ont été classés (Tableau 1) en trois types selon la classification de Heinrich [12] :
Dans le cas de cette patiente, le diagnostic de PE n’a pas été fait en préopératoire, mais a été une découverte anatomopathologique, comme pour la plupart des cas rapportés dans la littérature [1,2]. Il a été souligné que cette anomalie anatomique était le plus souvent asymptomatique, ce qui pourrait expliquer la sous-estimation de son incidence.
• le type I correspond à une structure pancréatique complète contenant des éléments ductaux, des acini et des îlots de Langerhans ; • le type II est composé d’éléments ductaux et d’acini ; • le type III est composé d’éléments ductaux seuls.
retrouvait une lésion kystique, située à proximité de la petite courbure. L’échoendoscopie retrouvait cette formation kystique, hypoéchogène de 20 mm localisée sous le cardia. Le diagnostic provisoire était celui d’une duplication gastrique. La patiente fut ensuite perdue de vue pendant trois ans. La persistance d’un inconfort postprandial avec des éructations fréquentes a amené à faire de nouveaux examens morphologiques (échographie et TDM) qui ont retrouvé cette lésion kystique à contenu liquidien, de topographie sous-muqueuse, qui avait augmenté de taille et semblait en contiguïté avec une formation tissulaire (Fig. 1). La symptomatologie persistante, l’augmentation de taille et l’impossibilité d’affirmer avec certitude le diagnostic ont conduit à l’indication de l’exérèse de cette lésion. Cliniquement, la patiente ne présentait pas d’autre signe ni d’altération de l’état général. L’examen physique était normal. Les tests biologiques de routine (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan hépatique et pancréatique) étaient normaux. Au cours de l’intervention, la lésion apparaissait comme une tumeur à composante kystique située au niveau de la petite courbure gastrique, juste sous le cardia, adhérente à la couche musculaire, avec un aspect de coulée ganglionnaire inflammatoire vers la région cœliaque. L’examen anatomopathologique extemporané du curage cœliaque n’a pas retrouvé d’élément néoplasique. La lésion a donc été réséquée par une courte résection extramuqueuse de la paroi gastrique. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire retrouvait, annexé à la musculeuse gastrique, un tissu de type pancréatique (Fig. 2a) contenant des acini bien différenciés, des îlots de Langerhans et des structures canalaires excrétrices (Fig. 2b), certaines dilatées, bordées par un épithélium cubique non dysplasique (Fig. 2c), s’abouchant dans une formation tubulaire revêtue par un épithélium pseudostratifié cilié de type intestinal primitif (Fig. 2d). Attenant à ces structures, il existait un nodule tumoral mesurant 13 mm de grand axe correspondant à une prolifération de cellules monomorphes à noyaux arrondis, à chromatine dispersée et à rapport nucléocytoplasmique élevé dont la morphologie orientait vers une différenciation endocrine (Fig. 2e). L’index prolifératif était inférieur à 2 %. En immunohistochimie, les cellules tumorales exprimaient les marqueurs endocrines, tels la synaptophysine, le CD56 et la chromogranine A (Fig. 2f). Elles exprimaient certains marqueurs de sécrétion dont la gastrine et la somatostatine alors que l’insuline, le glucagon, la sérotonine, l’ACTH et le VIP étaient négatifs. Le diagnostic retenu était celui d’une tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique. Les suites postopératoires ont été simples et la patiente est sortie de l’hôpital à j7. Six mois après l’intervention, elle est asymptomatique et ne présente pas de signe de récidive.
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
199
Tableau 1 Classifications anatomopathologiques des ectopies pancréatiques Pathologic classifications of heterotopic pancreas. Description anatomopathologique
Classification de Heinrich [12]
Classification de Gaspar-Fuentes et al. [13]
Acini Éléments ductaux Îlots de Langerhans
Type I
Type I
Acini Éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
Type II
—
Pas d’acini Éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
Type III
Type II
Acini Pas d’éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
—
Type III
Pas d’acini Pas d’éléments ductaux Îlots de Langerhans
—
Type IV
La classification de Gaspard-Fuentes [13] distingue quatre types : • le type 1 correspond à une hétérotopie totale contenant tous les types cellulaires ; • le type 2 à une hétérotopie canaliculaire contenant seulement des éléments ductaux ; • le type 3 à une hétérotopie exocrine contenant seulement des acini et ; • le type 4 à une hétérotopie endocrine contenant seulement des cellules de Langerhans. Notre cas correspond à un PE de type Heinrich I, GaspardFuentes 1. Les localisations préférentielles des PE sont l’estomac (30 à 35 %), le duodénum (30 à 35 %) et le jéjunum (15 à 20 %). Sur la revue d’Emerson et al. des PE compliqués d’adénocarcinome, la localisation est gastrique dans 63 % des cas, jéjunale dans 15 % des cas et duodénale dans 11 % des cas [14]. D’autres localisations plus rares, voire anecdotiques, (œsophage, rate, foie, mésentère, colon) ont été décrites. Dans la localisation gastrique, il existe des topographies préférentielles, qui sont les localisations « basses »,
à l’antre et au pylore et la localisation « haute », à la jonction gastroœsophagienne et sous le cardia sur les premiers centimètres de la petite courbure [15]. Les topographies gastriques « basses » et duodénales sont plus fréquentes, vraisemblablement en raison de la topographie des bourgeons pancréatiques au cours de l’embryogenèse. En effet, les théories embryologiques sont les plus vraisemblables pour expliquer les PE. Le pancréas normal se forme à partir des bourgeons pancréatiques ventral et dorsal, issus de l’endoderme de l’intestin antérieur primitif à l’origine de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum. Les PE s’expliqueraient par l’existence de bourgeons pancréatiques surnuméraires ou par l’absence de régression de l’ébauche gauche du bourgeon pancréatique ventral [2,16]. Nous avons pu relever 30 cas de carcinomes développés sur pancréas ectopique. La plupart sont rapportés dans la revue d’Emerson et al. [14]. Il s’agit en majorité d’adénocarcinomes ductaux [14,17—20]. Les autres types histologiques sont très rares. Pour le type adénocarcinomateux, se pose le problème du diagnostic différentiel avec l’adénocarcinome gastrique primitif. Les publications qui ont un recul suffisant font état d’un pronostic équivalent pour l’adénocarcinome sur pancréas ectopique et l’adénocarcinome gastrique [21] et un pronostic meilleur
Tableau 2 Revue des cas de tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique Review of cases of endocrine tumor arising on heterotopic pancreas. Référence No
Âge (ans)
Sexe
Symptômes cliniques
Localisation du PE
Taille (mm)
Topographie de la tumeur
[23]
39
M
2e duodénum
25
Sous-muqueuse
[24] [25] [26]
23 44 85
F H H
2e duodénum 2e duodénum Antre gastrique
15 10 17
Sous-muqueuse Sous-muqueuse Sous-muqueuse
Notre cas
49
F
Douleurs abdominales Altération de l’état général Hémorragie digestive aiguë Fortuite Dyspepsie Hémorragie digestive distillante Dyspepsie
Sous-cardiale
13
Sous-muqueuse
200
E. Denève et al.
pour l’adénocarcinome du pancréas ectopique par rapport à l’adénocarcinome du pancréas [14,22]. Guillou et al. [20] ont décrit trois critères qui permettent d’affirmer l’origine pancréatique ectopique de l’adénocarcinome et d’écarter l’origine gastrique :
digestif. L’apparition d’une modification morphologique doit faire remettre en cause le diagnostic initial ou suspecter une complication.
• la tumeur doit être située dans ou au contact du tissu pancréatique ectopique ; • il faut pouvoir observer une zone de transition anatomopathologique directe entre les structures pancréatiques et le carcinome ; • le tissu pancréatique non néoplasique doit contenir au minimum des structures acinaires et ductales complètement développées.
[1] Eisenberger CF, Gocht A, Knoefel WT, Busch CB, Peiper M, Kutup A, et al. Heterotopic pancreas — clinical presentation and pathology with review of the literature. Hepatogastroenterology 2004;51:854—8. [2] Pang LC. Pancreatic heterotopia: a reappraisal and clinicopathologic analysis of 32 cases. South Med J 1988;81:1264—75. [3] Armstrong CP, King PM, Dixon JM, Macleod IB. The clinical significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract. Br J Surg 1981;68:384—7. [4] Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217—28. [5] Rosch T, Kapfer B, Will U, Baronius W, Strobel M, Lorenz R, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002;37:856—62. [6] Hizawa K, Matsumoto T, Kouzuki T, Suekane H, Esaki M, Fujishima M. Cystic submucosal tumors in the gastrointestinal tract: endosonographic findings and endoscopic removal. Endoscopy 2000;32:712—4. [7] Qazi FM, Geisinger KR, Nelson JB, Moran JR, Hopkins III MB. Symptomatic congenital gastroenteric duplication cyst of the esophagus containing exocrine and endocrine pancreatic tissues. Am J Gastroenterol 1990;85:65—7. [8] Muraoka A, Tsuruno M, Katsuno G, Sato N, Murata T, Kokudo Y, et al. A gastric duplication cyst with an aberrant pancreatic ductal system: report of a case. Surg Today 2002;32:531—5. [9] Camoglio FS, Forestieri C, Zanatta C, Capelli P, Pecori S, Marcolongo A, et al. Complete pancreatic ectopia in a gastric duplication cyst: a case report and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 2004;14:60—2. [10] Chevallier P, Oddo F, Hastier P, Chevallier A, Diaine B, Coussement A. Aspects en échographie et en IRM d’une dystrophie kystique duodénale sur pancréas aberrant. J Radiol 1999;80:50—2. [11] Basili E, Laugier R. Cystic dystrophy in heterotopic pancreas of the duodenal wall. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1110—5. [12] Heinrich H. Ein beitrag zur histologie des sogen, akzessorichen pankreas. VirchowsArch Path Anat 1909;198:392—401. [13] Gaspar FA, Campos Tarrech JM, Fernandez Burgui JL, Castells TE, Ruiz RJ, Gomez PJ, et al. Pancreatic ectopias. Rev Esp Enferm Apar Dig 1973;39:255—68. [14] Emerson L, Layfield LJ, Rohr LR, Dayton MT. Adenocarcinoma arising in association with gastric heterotopic pancreas: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 2004;87: 53—7. [15] Matsuki M, Gouda Y, Ando T, Matsuoka H, Morita T, Uchida N, et al. Adenocarcinoma arising from aberrant pancreas in the stomach. J Gastroenterol 2005;40:652—6. [16] Dolan RV, ReMine WH, Dockerty MB. The fate of heterotopic pancreatic tissue. A study of 212 cases. Arch Surg 1974;109:762—5. [17] Song DE, Kwon Y, Kim KR, Oh ST, Kim JS. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas: a case report. J Korean Med Sci 2004;19:145—8. [18] Bedossa P, Millat B, Zrihen E, Lemaigre G. Adenocarcinoma in heterotopic gastric pancreas. Gastroenterol Clin Biol 1991;15:79—82. [19] Ura H, Denno R, Hirata K, Saeki A, Hirata K, Natori H. Carcinoma arising from ectopic pancreas in the stomach: endo-
Ces critères sont d’un moindre intérêt pour une tumeur endocrine, dont l’origine est forcément l’ectopie pancréatique. À notre connaissance, quatre cas de tumeurs endocrines développées sur pancréas ectopique ont été publiés (Tableau 2). Trois cas correspondent à des tumeurs endocrines développées sur un pancréas ectopique de topographie duodénale, révélées par des tableaux cliniques différents. Un cas a été révélé par des douleurs abdominales et une altération de l’état général ; il s’agissait d’une tumeur métastatique [23]. Un cas a été révélé par une hémorragie digestive aiguë [24] et un cas a été de découverte fortuite endoscopique [25]. Un cas similaire au nôtre correspondait à une tumeur endocrine sur pancréas ectopique de localisation gastrique [26]. Cependant, la topographie précise diffère, car il s’agissait d’une lésion localisée à la face postérieure de l’antre, tandis que dans notre observation le pancréas ectopique était localisé sur la petite courbure gastrique, immédiatement sous le cardia. Ces quatre cas décrivaient tous une lésion localisée à la sous-muqueuse. Un seul cas de tumeur sécrétante a été rapporté : il s’agissait d’un insulinome développé sur pancréas ectopique localisé à l’angle duodénojéjunal et révélé par des symptômes d’hypoglycémie [27]. Il est actuellement accepté que la nature endocrine du carcinome permet une résection chirurgicale moins large que pour le type classique d’adénocarcinome canalaire. Sur pancréas orthotopique les tumeurs endocrines peuvent être traitées par de courtes résections, qui mettent à l’abri des complications liées aux résections pancréatiques étendues, en particulier les insuffisances pancréatiques endocrine et exocrine, tout en étant carcinologiquement satisfaisantes. Sur PE il semble raisonnable de penser qu’une résection limitée avec des marges saines soit suffisante. La rareté des cas de tumeurs endocrines sur PE ne permet pas d’émettre des recommandations. Cependant, dans les trois cas publiés, pour lesquels la maladie était purement locale, non métastatique, les malades ont été traités par une résection localisée. Quant au traitement du PE sous-jacent, nous n’avons pas connaissance de publications de récidive ou d’apparition d’autre complication sur reliquat chirurgical. En conclusion, il s’agit d’un cas de tumeur endocrine développée sur un PE associé à une duplication gastroentérique. Ce cas clinique illustre la difficulté d’établir le diagnostic d’une telle lésion et la nécessité de surveiller une lésion d’allure purement kystique et annexée au tube
Références
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
[20]
[21]
[22]
[23]
sonographic detection of malignant change. J Clin Ultrasound 1998;26:265—8. Guillou L, Nordback P, Gerber C, Schneider RP. Ductal adenocarcinoma arising in a heterotopic pancreas situated in a hiatal hernia. Arch Pathol Lab Med 1994;118:568—71. Hickman DM, Frey CF, Carson JW. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas. West J Med 1981;135:57— 62. Abakar-Mahamat A, Rahili A, Saint-Paul MC, Chevallier P, Peroux JL, Schneider SM, et al. Cancer of an ectopic pancreas in the duodenal wall. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:201—3. Aubert A, Palazzo L, Cazier A, Larche H. Dystrophie kystique sur pancréas aberrant compliquée de la survenue d’une
[24]
[25]
[26]
[27]
201 tumeur neuro-endocrine duodénale. Hepatogastroenterology 1997;4:71—5. Tolentino LF, Lee H, Maung T, Stabile BE, Li K, French SW. Islet cell tumor arising from a heterotopic pancreas in the duodenal wall with ulceration. Exp Mol Pathol 2004;76:51—6. Ashida K, Egashira Y, Tutumi A, Umegaki E, Tada H, Morita S, et al. Endocrine neoplasm arising from duodenal heterotopic pancreas: a case report. Gastrointest Endosc 1997;46:172—6. Chetty R, Weinreb I. Gastric neuroendocrine carcinoma arising from heterotopic pancreatic tissue. J Clin Pathol 2004;57:314—7. Hennings J, Garske U, Botling J, Hellman P. Malignant insulinoma in ectopic pancreatic tissue. Dig Surg 2005;22:377—9.
CAS CLINIQUE
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique Endocrine tumor arising in heterotopic gastric pancreas E. Denève a,∗, J. Ramos b, S. Aufort c, J.-P. Marchand a, T. Rousset b, H. Perrochia b, J. Domergue a, F. Navarro a a
Service médicochirurgical des maladies de l’appareil digestif et de transplantation hépatique, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France b Service d’anatomopathologie, hôpital Gui-de-Chauliac, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France c Département d’imagerie médicale, hôpital Saint-Éloi, centre hospitalo-universitaire de Montpellier, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier, France Disponible sur Internet le 25 février 2008
Résumé Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans chez qui a été découverte une tumeur endocrine développée sur un pancréas ectopique gastrique, traitée par résection chirurgicale. Le pancréas ectopique est une anomalie anatomique peu commune, mais probablement fréquemment méconnue car souvent asymptomatique. La transformation maligne est très rare et en règle sous forme d’adénocarcinome. L’apparition d’une tumeur endocrine sur pancréas ectopique est rarissime. À notre connaissance, quatre cas seulement ont été publiés, dont un seul avait une localisation gastrique similaire au cas que nous rapportons. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary We report the case of a 49-year-old caucasian woman, in whom an endocrine tumor arising in gastric heterotopic pancreas was diagnosed. The patient was treated surgically with a gastric wedge resection. Heterotopic pancreas is a benign anatomic condition, probably widely underdiagnosed because usually asymptomatic. The malignant transformation of aberrant pancreas is very rare and almost always in adenocarcinoma. The endocrine tumors developped in heterotopic pancreas are exceedingly rare. Of our knowledge, only four cases have been published and only one case in the gastric location similar to this reported case. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Denève).
Le pancréas ectopique (PE), ou aberrant, est défini comme la présence d’un tissu pancréatique dans un site ectopique, en
0399-8320/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gcb.2007.10.006
196 général, annexé au tractus digestif haut et sans connexion anatomique avec le pancréas. Son incidence est difficile à définir en raison de son caractère souvent asymptomatique, mais a été estimée entre 1 et 15 %. Ils sont le plus souvent localisés au niveau de l’antre gastrique, du pylore, du duodénum et de la jonction œsogastrique. Les autres localisations sont plus rares. Ils sont habituellement découverts de fac ¸on fortuite. Des symptômes liés à une complication sont possibles, car les PE ont un potentiel évolutif vers toutes les affections pancréatiques classiques, telles que pancréatites, dystrophie kystique, lithiase et apparition de tumeurs avec leurs complications propres. Les cas de tumeurs développées sur PE sont rares et correspondent presque exclusivement à des adénocarcinomes d’origine excrétocanalaire. L’apparition de tumeurs endocrines, théo-
E. Denève et al. riquement possible si l’ectopie pancréatique contient des îlots de Langerhans, est plus rare et quatre cas seulement ont été décrits à notre connaissance. Nous rapportons un cas de tumeur endocrine non sécrétante développée sur un PE gastrique sous-cardial.
Cas clinique Il s’agit d’une patiente de 49 ans, dont les symptômes initiaux étaient des troubles de la déglutition, une hypersialorrhée et des éructations apparus de fac ¸on rapide en 2003 conduisant à la découverte d’une lésion kystique paragastrique. L’endoscopie œsogastroduodénale ne décelait pas d’anomalie intraluminale. La tomodensitométrie (TDM)
Figure 1 TDM avec injection, au temps portal. Reconstructions coronales (A, B). Coupes transversales avec grossissement (C, D). (1) : Duplication kystique gastro-intestinale : ; (2) : pancréas ectopique : ↓ ; (3) : tumeur endocrine : ; (4) : pancréas eutopique : ←. Contrast-enhanced CT Scan, portal phase acquisition. Coronal reconstructions (A, B). Enlarged axial views (C, D). (1): Cystic gastrointestinal duplication:; (2): heterotopic pancreas: ↓; (3): endocrine tumor:; (4): eutopic pancreas: ←.
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
197
Figure 2 (a) Pancréas ectopique dans la musculeuse gastrique (→ tissu pancréatique ; ⇒ musculeuse gastrique ; ← canal excréteur dilaté). Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 20. (b) Pancréas avec îlots endocrines : ← ; acini excréteurs : ⇒ canaux excréteurs : →. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 100. (c) Canal revêtu d’un épithélium intestinal (→) abouché au canal pancréatique distendu (⇒). Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 20. (d) Détail de l’épithélium cylindrique cilié de type intestinal primitive. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 400. (e) Cellules tumorales endocrines. Coloration hématéine-éosine. Grandissement × 400. (f) Marquage des cellules tumorales. Immunohistochimie : anticorps antichromogranine A. Grandissement × 400. a) Heterotopic pancreas in the gastric muscularis layer (→ pancreatic tissue;⇒ gastric muscularis layer;← dilated excretory duct). Hematein-eosin stain ×20. (b) Pancreas with endocrine islets: ←; acini: ⇒;excretory ducts: →. H&E × 100. (c) Cyst coated with intestinal epithelium (→); dilated pancreatic duct (⇒). H&E × 20. (d) Ciliated columnar epithelium, primitive-gut patterned. H&E × 400. (e) Endocrine tumor cells. H&E × 400. (f) Positiveness of the tumor cells in chromogranin A immunohistochemistry.×400.
198
E. Denève et al.
Discussion
Les signes cliniques, quand ils apparaissent, ne sont pas spécifiques. Cette patiente a bénéficié des examens morphologiques habituels, en cas de symptomatologie digestive haute d’étiologie non évidente : une œsogastroduodénoscopie, un transit œsogastroduodénal, puis une TDM. Aucune anomalie muqueuse ou intraluminale n’était détectable au cours de la gastroscopie : aucune biopsie préopératoire n’a été faite. Dans certains cas cliniques de PE il existe des symptômes dû à une topographie superficielle sousmuqueuse avec extension à la muqueuse digestive [1,3]. Ces cas se traduisent par des douleurs abdominales par gastropathie de contact ou dystrophie kystique de la paroi digestive, des hémorragies digestives par ulcération muqueuse ou des signes occlusifs et leur caractère superficiel les rend plus faciles à diagnostiquer par endoscopie. Dans notre cas clinique, le développement de la lésion est centrifuge, audelà des couches musculaires et de la séreuse et prend l’aspect d’une lésion appendue à l’estomac, indétectable en endoscopie. L’échoendoscopie a été proposée ensuite, suivant les recommandations actuelles pour l’exploration des lésions tumorales sous-muqueuses gastriques [4], car elle est capable de mieux définir la topographie lésionnelle et sa spécificité est suffisamment élevée pour permettre le diagnostic de la plupart des lésions habituelles [5,6]. Dans notre observation, l’interprétation des images de l’échoendoscopie évoquait une duplication gastrique, car seule la partie kystique de la lésion avait été détectée et semblait circonscrite par une paroi digestive. Il s’agissait en fait d’une duplication kystique gastroentérique, dont l’association au PE a déjà été décrite [7—9] et qui correspond à l’épithélium de type intestinal primitif retrouvé à l’examen anatomopathologique. C’est la raison pour laquelle les dosages hormonaux et des marqueurs tumoraux de type neuroendocrine n’ont pas été réalisés. Il n’est pas possible, par conséquent, d’exclure une tumeur endocrine sécrétante. Cependant, la patiente ne présentait aucun signe clinique ni biologique qui aurait pu orienter vers une sécrétion endocrine ectopique. La tumeur de cette patiente était probablement non sécrétante. Aucun argument préopératoire ne permet de penser qu’il s’agissait d’une tumeur endocrine sécrétante. Les PE présentent souvent un aspect kystique. L’aspect kystique s’explique par deux mécanismes. D’une part, l’association à une duplication kystique gastro-intestinale, à l’origine d’une interprétation erronée dans notre observation et, d’autre part, l’exclusion excrétocanalaire du parenchyme ectopique. L’exclusion canalaire provoque une rétention des sécrétions pancréatiques, puis un remaniement kystique des éléments ductaux. Pour les localisations duodénales superficielles, cela explique l’aspect classique de « dystrophie kystique de la paroi duodénale sur pancréas aberrant », dont la séméiologie radiologique est actuellement mieux connue [10,11]. Les PE ont été classés (Tableau 1) en trois types selon la classification de Heinrich [12] :
Dans le cas de cette patiente, le diagnostic de PE n’a pas été fait en préopératoire, mais a été une découverte anatomopathologique, comme pour la plupart des cas rapportés dans la littérature [1,2]. Il a été souligné que cette anomalie anatomique était le plus souvent asymptomatique, ce qui pourrait expliquer la sous-estimation de son incidence.
• le type I correspond à une structure pancréatique complète contenant des éléments ductaux, des acini et des îlots de Langerhans ; • le type II est composé d’éléments ductaux et d’acini ; • le type III est composé d’éléments ductaux seuls.
retrouvait une lésion kystique, située à proximité de la petite courbure. L’échoendoscopie retrouvait cette formation kystique, hypoéchogène de 20 mm localisée sous le cardia. Le diagnostic provisoire était celui d’une duplication gastrique. La patiente fut ensuite perdue de vue pendant trois ans. La persistance d’un inconfort postprandial avec des éructations fréquentes a amené à faire de nouveaux examens morphologiques (échographie et TDM) qui ont retrouvé cette lésion kystique à contenu liquidien, de topographie sous-muqueuse, qui avait augmenté de taille et semblait en contiguïté avec une formation tissulaire (Fig. 1). La symptomatologie persistante, l’augmentation de taille et l’impossibilité d’affirmer avec certitude le diagnostic ont conduit à l’indication de l’exérèse de cette lésion. Cliniquement, la patiente ne présentait pas d’autre signe ni d’altération de l’état général. L’examen physique était normal. Les tests biologiques de routine (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan hépatique et pancréatique) étaient normaux. Au cours de l’intervention, la lésion apparaissait comme une tumeur à composante kystique située au niveau de la petite courbure gastrique, juste sous le cardia, adhérente à la couche musculaire, avec un aspect de coulée ganglionnaire inflammatoire vers la région cœliaque. L’examen anatomopathologique extemporané du curage cœliaque n’a pas retrouvé d’élément néoplasique. La lésion a donc été réséquée par une courte résection extramuqueuse de la paroi gastrique. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire retrouvait, annexé à la musculeuse gastrique, un tissu de type pancréatique (Fig. 2a) contenant des acini bien différenciés, des îlots de Langerhans et des structures canalaires excrétrices (Fig. 2b), certaines dilatées, bordées par un épithélium cubique non dysplasique (Fig. 2c), s’abouchant dans une formation tubulaire revêtue par un épithélium pseudostratifié cilié de type intestinal primitif (Fig. 2d). Attenant à ces structures, il existait un nodule tumoral mesurant 13 mm de grand axe correspondant à une prolifération de cellules monomorphes à noyaux arrondis, à chromatine dispersée et à rapport nucléocytoplasmique élevé dont la morphologie orientait vers une différenciation endocrine (Fig. 2e). L’index prolifératif était inférieur à 2 %. En immunohistochimie, les cellules tumorales exprimaient les marqueurs endocrines, tels la synaptophysine, le CD56 et la chromogranine A (Fig. 2f). Elles exprimaient certains marqueurs de sécrétion dont la gastrine et la somatostatine alors que l’insuline, le glucagon, la sérotonine, l’ACTH et le VIP étaient négatifs. Le diagnostic retenu était celui d’une tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique. Les suites postopératoires ont été simples et la patiente est sortie de l’hôpital à j7. Six mois après l’intervention, elle est asymptomatique et ne présente pas de signe de récidive.
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
199
Tableau 1 Classifications anatomopathologiques des ectopies pancréatiques Pathologic classifications of heterotopic pancreas. Description anatomopathologique
Classification de Heinrich [12]
Classification de Gaspar-Fuentes et al. [13]
Acini Éléments ductaux Îlots de Langerhans
Type I
Type I
Acini Éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
Type II
—
Pas d’acini Éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
Type III
Type II
Acini Pas d’éléments ductaux Pas d’îlots de Langerhans
—
Type III
Pas d’acini Pas d’éléments ductaux Îlots de Langerhans
—
Type IV
La classification de Gaspard-Fuentes [13] distingue quatre types : • le type 1 correspond à une hétérotopie totale contenant tous les types cellulaires ; • le type 2 à une hétérotopie canaliculaire contenant seulement des éléments ductaux ; • le type 3 à une hétérotopie exocrine contenant seulement des acini et ; • le type 4 à une hétérotopie endocrine contenant seulement des cellules de Langerhans. Notre cas correspond à un PE de type Heinrich I, GaspardFuentes 1. Les localisations préférentielles des PE sont l’estomac (30 à 35 %), le duodénum (30 à 35 %) et le jéjunum (15 à 20 %). Sur la revue d’Emerson et al. des PE compliqués d’adénocarcinome, la localisation est gastrique dans 63 % des cas, jéjunale dans 15 % des cas et duodénale dans 11 % des cas [14]. D’autres localisations plus rares, voire anecdotiques, (œsophage, rate, foie, mésentère, colon) ont été décrites. Dans la localisation gastrique, il existe des topographies préférentielles, qui sont les localisations « basses »,
à l’antre et au pylore et la localisation « haute », à la jonction gastroœsophagienne et sous le cardia sur les premiers centimètres de la petite courbure [15]. Les topographies gastriques « basses » et duodénales sont plus fréquentes, vraisemblablement en raison de la topographie des bourgeons pancréatiques au cours de l’embryogenèse. En effet, les théories embryologiques sont les plus vraisemblables pour expliquer les PE. Le pancréas normal se forme à partir des bourgeons pancréatiques ventral et dorsal, issus de l’endoderme de l’intestin antérieur primitif à l’origine de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum. Les PE s’expliqueraient par l’existence de bourgeons pancréatiques surnuméraires ou par l’absence de régression de l’ébauche gauche du bourgeon pancréatique ventral [2,16]. Nous avons pu relever 30 cas de carcinomes développés sur pancréas ectopique. La plupart sont rapportés dans la revue d’Emerson et al. [14]. Il s’agit en majorité d’adénocarcinomes ductaux [14,17—20]. Les autres types histologiques sont très rares. Pour le type adénocarcinomateux, se pose le problème du diagnostic différentiel avec l’adénocarcinome gastrique primitif. Les publications qui ont un recul suffisant font état d’un pronostic équivalent pour l’adénocarcinome sur pancréas ectopique et l’adénocarcinome gastrique [21] et un pronostic meilleur
Tableau 2 Revue des cas de tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique Review of cases of endocrine tumor arising on heterotopic pancreas. Référence No
Âge (ans)
Sexe
Symptômes cliniques
Localisation du PE
Taille (mm)
Topographie de la tumeur
[23]
39
M
2e duodénum
25
Sous-muqueuse
[24] [25] [26]
23 44 85
F H H
2e duodénum 2e duodénum Antre gastrique
15 10 17
Sous-muqueuse Sous-muqueuse Sous-muqueuse
Notre cas
49
F
Douleurs abdominales Altération de l’état général Hémorragie digestive aiguë Fortuite Dyspepsie Hémorragie digestive distillante Dyspepsie
Sous-cardiale
13
Sous-muqueuse
200
E. Denève et al.
pour l’adénocarcinome du pancréas ectopique par rapport à l’adénocarcinome du pancréas [14,22]. Guillou et al. [20] ont décrit trois critères qui permettent d’affirmer l’origine pancréatique ectopique de l’adénocarcinome et d’écarter l’origine gastrique :
digestif. L’apparition d’une modification morphologique doit faire remettre en cause le diagnostic initial ou suspecter une complication.
• la tumeur doit être située dans ou au contact du tissu pancréatique ectopique ; • il faut pouvoir observer une zone de transition anatomopathologique directe entre les structures pancréatiques et le carcinome ; • le tissu pancréatique non néoplasique doit contenir au minimum des structures acinaires et ductales complètement développées.
[1] Eisenberger CF, Gocht A, Knoefel WT, Busch CB, Peiper M, Kutup A, et al. Heterotopic pancreas — clinical presentation and pathology with review of the literature. Hepatogastroenterology 2004;51:854—8. [2] Pang LC. Pancreatic heterotopia: a reappraisal and clinicopathologic analysis of 32 cases. South Med J 1988;81:1264—75. [3] Armstrong CP, King PM, Dixon JM, Macleod IB. The clinical significance of heterotopic pancreas in the gastrointestinal tract. Br J Surg 1981;68:384—7. [4] Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217—28. [5] Rosch T, Kapfer B, Will U, Baronius W, Strobel M, Lorenz R, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002;37:856—62. [6] Hizawa K, Matsumoto T, Kouzuki T, Suekane H, Esaki M, Fujishima M. Cystic submucosal tumors in the gastrointestinal tract: endosonographic findings and endoscopic removal. Endoscopy 2000;32:712—4. [7] Qazi FM, Geisinger KR, Nelson JB, Moran JR, Hopkins III MB. Symptomatic congenital gastroenteric duplication cyst of the esophagus containing exocrine and endocrine pancreatic tissues. Am J Gastroenterol 1990;85:65—7. [8] Muraoka A, Tsuruno M, Katsuno G, Sato N, Murata T, Kokudo Y, et al. A gastric duplication cyst with an aberrant pancreatic ductal system: report of a case. Surg Today 2002;32:531—5. [9] Camoglio FS, Forestieri C, Zanatta C, Capelli P, Pecori S, Marcolongo A, et al. Complete pancreatic ectopia in a gastric duplication cyst: a case report and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 2004;14:60—2. [10] Chevallier P, Oddo F, Hastier P, Chevallier A, Diaine B, Coussement A. Aspects en échographie et en IRM d’une dystrophie kystique duodénale sur pancréas aberrant. J Radiol 1999;80:50—2. [11] Basili E, Laugier R. Cystic dystrophy in heterotopic pancreas of the duodenal wall. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1110—5. [12] Heinrich H. Ein beitrag zur histologie des sogen, akzessorichen pankreas. VirchowsArch Path Anat 1909;198:392—401. [13] Gaspar FA, Campos Tarrech JM, Fernandez Burgui JL, Castells TE, Ruiz RJ, Gomez PJ, et al. Pancreatic ectopias. Rev Esp Enferm Apar Dig 1973;39:255—68. [14] Emerson L, Layfield LJ, Rohr LR, Dayton MT. Adenocarcinoma arising in association with gastric heterotopic pancreas: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 2004;87: 53—7. [15] Matsuki M, Gouda Y, Ando T, Matsuoka H, Morita T, Uchida N, et al. Adenocarcinoma arising from aberrant pancreas in the stomach. J Gastroenterol 2005;40:652—6. [16] Dolan RV, ReMine WH, Dockerty MB. The fate of heterotopic pancreatic tissue. A study of 212 cases. Arch Surg 1974;109:762—5. [17] Song DE, Kwon Y, Kim KR, Oh ST, Kim JS. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas: a case report. J Korean Med Sci 2004;19:145—8. [18] Bedossa P, Millat B, Zrihen E, Lemaigre G. Adenocarcinoma in heterotopic gastric pancreas. Gastroenterol Clin Biol 1991;15:79—82. [19] Ura H, Denno R, Hirata K, Saeki A, Hirata K, Natori H. Carcinoma arising from ectopic pancreas in the stomach: endo-
Ces critères sont d’un moindre intérêt pour une tumeur endocrine, dont l’origine est forcément l’ectopie pancréatique. À notre connaissance, quatre cas de tumeurs endocrines développées sur pancréas ectopique ont été publiés (Tableau 2). Trois cas correspondent à des tumeurs endocrines développées sur un pancréas ectopique de topographie duodénale, révélées par des tableaux cliniques différents. Un cas a été révélé par des douleurs abdominales et une altération de l’état général ; il s’agissait d’une tumeur métastatique [23]. Un cas a été révélé par une hémorragie digestive aiguë [24] et un cas a été de découverte fortuite endoscopique [25]. Un cas similaire au nôtre correspondait à une tumeur endocrine sur pancréas ectopique de localisation gastrique [26]. Cependant, la topographie précise diffère, car il s’agissait d’une lésion localisée à la face postérieure de l’antre, tandis que dans notre observation le pancréas ectopique était localisé sur la petite courbure gastrique, immédiatement sous le cardia. Ces quatre cas décrivaient tous une lésion localisée à la sous-muqueuse. Un seul cas de tumeur sécrétante a été rapporté : il s’agissait d’un insulinome développé sur pancréas ectopique localisé à l’angle duodénojéjunal et révélé par des symptômes d’hypoglycémie [27]. Il est actuellement accepté que la nature endocrine du carcinome permet une résection chirurgicale moins large que pour le type classique d’adénocarcinome canalaire. Sur pancréas orthotopique les tumeurs endocrines peuvent être traitées par de courtes résections, qui mettent à l’abri des complications liées aux résections pancréatiques étendues, en particulier les insuffisances pancréatiques endocrine et exocrine, tout en étant carcinologiquement satisfaisantes. Sur PE il semble raisonnable de penser qu’une résection limitée avec des marges saines soit suffisante. La rareté des cas de tumeurs endocrines sur PE ne permet pas d’émettre des recommandations. Cependant, dans les trois cas publiés, pour lesquels la maladie était purement locale, non métastatique, les malades ont été traités par une résection localisée. Quant au traitement du PE sous-jacent, nous n’avons pas connaissance de publications de récidive ou d’apparition d’autre complication sur reliquat chirurgical. En conclusion, il s’agit d’un cas de tumeur endocrine développée sur un PE associé à une duplication gastroentérique. Ce cas clinique illustre la difficulté d’établir le diagnostic d’une telle lésion et la nécessité de surveiller une lésion d’allure purement kystique et annexée au tube
Références
Tumeur endocrine développée sur pancréas ectopique gastrique
[20]
[21]
[22]
[23]
sonographic detection of malignant change. J Clin Ultrasound 1998;26:265—8. Guillou L, Nordback P, Gerber C, Schneider RP. Ductal adenocarcinoma arising in a heterotopic pancreas situated in a hiatal hernia. Arch Pathol Lab Med 1994;118:568—71. Hickman DM, Frey CF, Carson JW. Adenocarcinoma arising in gastric heterotopic pancreas. West J Med 1981;135:57— 62. Abakar-Mahamat A, Rahili A, Saint-Paul MC, Chevallier P, Peroux JL, Schneider SM, et al. Cancer of an ectopic pancreas in the duodenal wall. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:201—3. Aubert A, Palazzo L, Cazier A, Larche H. Dystrophie kystique sur pancréas aberrant compliquée de la survenue d’une
[24]
[25]
[26]
[27]
201 tumeur neuro-endocrine duodénale. Hepatogastroenterology 1997;4:71—5. Tolentino LF, Lee H, Maung T, Stabile BE, Li K, French SW. Islet cell tumor arising from a heterotopic pancreas in the duodenal wall with ulceration. Exp Mol Pathol 2004;76:51—6. Ashida K, Egashira Y, Tutumi A, Umegaki E, Tada H, Morita S, et al. Endocrine neoplasm arising from duodenal heterotopic pancreas: a case report. Gastrointest Endosc 1997;46:172—6. Chetty R, Weinreb I. Gastric neuroendocrine carcinoma arising from heterotopic pancreatic tissue. J Clin Pathol 2004;57:314—7. Hennings J, Garske U, Botling J, Hellman P. Malignant insulinoma in ectopic pancreatic tissue. Dig Surg 2005;22:377—9.