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Un caso clínico de ansiedad de diagnóstico etiológico complejo y con desarrollo de complicaciones
CASOS CLÍNICOS
Un caso clínico de ansiedad de diagnóstico etiológico complejo y con desarrollo de complicaciones S. Sánchez Alonso Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clínico
P
resentamos a una paciente de 39 años que es remitida a la consulta por nerviosismo, insomnio, sensación de opresión en el cuello con disfagia de tres meses de evolución. En los antecedentes físicos destaca una hemitiroidectomía derecha realizada dos años atrás a causa de un nódulo hiperfuncionante de carácter benigno. En el momento de la consulta la paciente no sigue ningún tratamiento. La última revisión hace seis meses ha sido normal (aporta la analítica). Respecto a los antecedentes psiquiátricos, la paciente refiere una situación de ánimo subdepresivo desde hace un año, que en ningún momento ha requerido tratamiento. La biografía de la paciente revela unos rasgos de personalidad de características dependientes y fóbicas, con una importante dificultad expresada por la paciente para tomar decisiones, mostrarse asertiva y afrontar conflictos vitales. Como antecedentes familiares más destacables, la madre de la paciente ha presentado un episodio depresivo hace dos años que se trató farmacológicamente y que se solapó con el diagnóstico de una demencia de origen vascular. Actualmente eutímica. Por otro lado, un tío materno fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide. En la exploración física de la paciente destaca un ligero exoftalmos y un leve abultamiento en la zona tiroidea, difícil de evaluar a causa de la cirugía previa. La paciente acude a consulta con un importante estado de ansiedad basal consistente en una elevada ansiedad psíquica, inquietud psicomotriz, incontinencia emocional, dificultad creciente para llevar a cabo sus tareas cotidianas, disminución del tiempo de sueño, hiperfagia y síntomas somáticos, tales como sensación de disfagia, caída de cabello, dispepsia y alteraciones en el ritmo intestinal. Este estado de ansiedad se acompaña de episodios paroxísticos en forma de crisis de ansiedad, donde presenta un importante cuadro somático, con sudoración, taquicardia, disnea y parestesias que se acompañan de una intensa sensación de muerte inminente. La paciente presenta al menos una crisis al día. En el último mes, sumado al estado de ansiedad que presenta, la paciente ha comenzado a experimentar un estado de ánimo bajo progresivo. La paciente relaciona este malestar con dos acontecimientos estresantes ocurridos en los últimos meses: el empeoramiento del deterioro cognitivo de su madre y las malas relaciones laborales surgidas a raíz de un cambio de puesto dentro de la empresa donde trabaja. La paciente verbaliza sentirse al límite de sus fuerzas, ya que además de la exigencia laboral diaria, se ha convertido en la cuidadora principal de su madre. La exploración psicopatológica indica que la paciente se muestra consciente y orientada en espacio, persona y tiempo. Mantiene una actitud abordable y colaboradora, presentando un adecuado autocuidado. Mantiene el contacto ocular durante la entrevista. El lenguaje es fluido y coherente, centrado en sus preocupaciones vitales, con momentos de aumento de la presión del habla. La capacidad de mantener la atención y la concentración está disminuida y se observan ligeras alteraciones en la memoria reciente. El ánimo es ligeramente hipotímico, angustiado, pero en todo momento reactivo y sintónico. Presenta apatía y anhedonia ligeras. No se detectan ideas de muerte, ni ideación o planificación autolítica. Presenta insomnio mixto, de conciliación y mantenimiento. Respecto al apetito, existen episodios de hiperfagia que se alternan con episodios de hiporexia. El estado de ansiedad basal es elevado, con ansiedad anticipatoria y exacerbaciones en forma de crisis diarias. Síntomas somáticos de ansiedad. Rumiación de ideas con anticipación de problemas. Respecto al pensamiento, no se encuentran alteraciones en curso, contenido o forma. Tampoco se detectan alteraciones sensoperceptivas ni de la percepción del Yo.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Medicine. 2007;9(84):5449-5450
5449
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
¿Cuáles serían las pruebas complementarias y la actuación inicial en esta paciente? Dados los antecedentes de patología tiroidea de la paciente, sumado a la existencia de síntomas compatibles con un hipertiroidismo, se decide realizar una analítica, solicitando niveles de hormonas tiroideas y una nueva ecografía de la zona. Al mismo tiempo, se inicia un tratamiento ansiolítico con lorazepam sublingual para abortar las crisis hasta la obtención de los resultados. Este tratamiento resulta efectivo para controlar las crisis, aunque apenas mejora el estado de ansiedad basal ni las alteraciones del ánimo. Los resultados de las pruebas complementarias revelan unos niveles hormonales dentro de la normalidad. La ecografía también es normal.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial que debe plantearse en este caso clínico está fundamentalmente entre un trastorno mixto de ansiedad y un hipertiroidismo. Los datos que apoyan el primer diagnóstico son la clínica, la mejoría con benzodiacepinas y la presencia de desencadenantes vitales del cuadro. El hipertiroidismo resulta una opción diagnóstica válida, apoyándonos en la clínica, fundamentalmente la clínica somática y la presencia de antecedentes previos de hipertiroidismo. Por supuesto, tras los resultados de las pruebas complementarias, esta opción diagnóstica se descarta.
Juicio clínico El diagnóstico de la paciente es el de trastorno mixto de ansiedad, ya que confluyen un estado de ansiedad generalizada y un trastorno de pánico sin agorafobia.
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico en esta paciente? El tratamiento de esta paciente debe realizarse por dos vías distintas, una primera farmacológica que permita controlar los síntomas y una segunda psicoterapéutica. El abordaje farmacológico es el primero en llevarse a cabo, pues es necesario un adecuado control de los síntomas por parte de la paciente para poder abordar los conflictos vitales desencadenantes del cuadro. El tratamiento farmacológico de elección consiste en la pauta de un antidepresivo. Todos los antidepresivos han demostrado la capacidad de mejorar los estados de ansiedad, si bien a la hora de ele-
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Medicine. 2007;9(84):5449-5450
gir uno es necesario tener en cuenta la tolerabilidad del tratamiento, así como el perfil de efectos secundarios del mismo. En estos momentos el tratamiento de elección sería un inhibidor de la recaptación de serotonina, como pudieran ser el escitalopram o la sertralina, o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina. Dado que los antidepresivos comienzan a ejercer su efecto en torno al mes de administración, sería conveniente pautar, al menos al principio, una benzodiacepina. En este caso, la benzodiacepina de elección sería el lorazepam, en una pauta de tres tomas diarias para cubrir la ansiedad generalizada, con la posibilidad de utilizarlo de manera sublingual como fármaco de rescate en caso de presentar una crisis. Una vez controlados los síntomas, y habiendo esperado el tiempo suficiente como para dejar que el antidepresivo esté ejerciendo su efecto adecuadamente, se iniciará una reducción progresiva en la pauta de benzodiacepinas hasta retirarlas por completo. El tratamiento antidepresivo deberá mantenerse un año desde que la paciente se encuentre asintomática de manera estable. En ningún caso se debe retirar el tratamiento antes de los seis meses. Durante este tiempo de estabilidad en que la paciente mantiene el tratamiento, sería conveniente iniciar un abordaje psicoterapéutico de los problemas que presenta la paciente para afianzar la mejoría. A la paciente se le administró una pauta de citalopram de 20 mg dosis máxima diaria y lorazepam en una pauta de 0,5 mg cada 8 horas junto con la posibilidad de 1 mg sublingual si presentaba una crisis. A los dos meses de iniciar el tratamiento, la paciente experimentó una franca mejoría con la desaparición de manera estable de las crisis, una reducción importante de su nivel de ansiedad basal y la desaparición de la mayoría de los síntomas físicos. Se pudo hacer una retirada sin complicaciones de las benzodiacepinas y se inició un tratamiento psicoterapéutico centrado en la resolución de problemas, técnicas de afrontamiento y de relajación. Al año y dos meses de la consulta, la paciente pudo ser dada de alta sin tratamiento farmacológico y sin rastro alguno de los síntomas que provocaron la consulta.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Kapan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Tratornos de ansiedad. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana; 1999. p. 657-710. Tupin JP, Shader R, Harnett BS. Handbook of Clinical Psychopharmacology. 2nd ed. Northvale, NJ: Jason Aronson; 1993.
Un caso clínico de ansiedad de diagnóstico etiológico complejo y con desarrollo de complicaciones S. Sánchez Alonso Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clínico
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resentamos a una paciente de 39 años que es remitida a la consulta por nerviosismo, insomnio, sensación de opresión en el cuello con disfagia de tres meses de evolución. En los antecedentes físicos destaca una hemitiroidectomía derecha realizada dos años atrás a causa de un nódulo hiperfuncionante de carácter benigno. En el momento de la consulta la paciente no sigue ningún tratamiento. La última revisión hace seis meses ha sido normal (aporta la analítica). Respecto a los antecedentes psiquiátricos, la paciente refiere una situación de ánimo subdepresivo desde hace un año, que en ningún momento ha requerido tratamiento. La biografía de la paciente revela unos rasgos de personalidad de características dependientes y fóbicas, con una importante dificultad expresada por la paciente para tomar decisiones, mostrarse asertiva y afrontar conflictos vitales. Como antecedentes familiares más destacables, la madre de la paciente ha presentado un episodio depresivo hace dos años que se trató farmacológicamente y que se solapó con el diagnóstico de una demencia de origen vascular. Actualmente eutímica. Por otro lado, un tío materno fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide. En la exploración física de la paciente destaca un ligero exoftalmos y un leve abultamiento en la zona tiroidea, difícil de evaluar a causa de la cirugía previa. La paciente acude a consulta con un importante estado de ansiedad basal consistente en una elevada ansiedad psíquica, inquietud psicomotriz, incontinencia emocional, dificultad creciente para llevar a cabo sus tareas cotidianas, disminución del tiempo de sueño, hiperfagia y síntomas somáticos, tales como sensación de disfagia, caída de cabello, dispepsia y alteraciones en el ritmo intestinal. Este estado de ansiedad se acompaña de episodios paroxísticos en forma de crisis de ansiedad, donde presenta un importante cuadro somático, con sudoración, taquicardia, disnea y parestesias que se acompañan de una intensa sensación de muerte inminente. La paciente presenta al menos una crisis al día. En el último mes, sumado al estado de ansiedad que presenta, la paciente ha comenzado a experimentar un estado de ánimo bajo progresivo. La paciente relaciona este malestar con dos acontecimientos estresantes ocurridos en los últimos meses: el empeoramiento del deterioro cognitivo de su madre y las malas relaciones laborales surgidas a raíz de un cambio de puesto dentro de la empresa donde trabaja. La paciente verbaliza sentirse al límite de sus fuerzas, ya que además de la exigencia laboral diaria, se ha convertido en la cuidadora principal de su madre. La exploración psicopatológica indica que la paciente se muestra consciente y orientada en espacio, persona y tiempo. Mantiene una actitud abordable y colaboradora, presentando un adecuado autocuidado. Mantiene el contacto ocular durante la entrevista. El lenguaje es fluido y coherente, centrado en sus preocupaciones vitales, con momentos de aumento de la presión del habla. La capacidad de mantener la atención y la concentración está disminuida y se observan ligeras alteraciones en la memoria reciente. El ánimo es ligeramente hipotímico, angustiado, pero en todo momento reactivo y sintónico. Presenta apatía y anhedonia ligeras. No se detectan ideas de muerte, ni ideación o planificación autolítica. Presenta insomnio mixto, de conciliación y mantenimiento. Respecto al apetito, existen episodios de hiperfagia que se alternan con episodios de hiporexia. El estado de ansiedad basal es elevado, con ansiedad anticipatoria y exacerbaciones en forma de crisis diarias. Síntomas somáticos de ansiedad. Rumiación de ideas con anticipación de problemas. Respecto al pensamiento, no se encuentran alteraciones en curso, contenido o forma. Tampoco se detectan alteraciones sensoperceptivas ni de la percepción del Yo.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Medicine. 2007;9(84):5449-5450
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
¿Cuáles serían las pruebas complementarias y la actuación inicial en esta paciente? Dados los antecedentes de patología tiroidea de la paciente, sumado a la existencia de síntomas compatibles con un hipertiroidismo, se decide realizar una analítica, solicitando niveles de hormonas tiroideas y una nueva ecografía de la zona. Al mismo tiempo, se inicia un tratamiento ansiolítico con lorazepam sublingual para abortar las crisis hasta la obtención de los resultados. Este tratamiento resulta efectivo para controlar las crisis, aunque apenas mejora el estado de ansiedad basal ni las alteraciones del ánimo. Los resultados de las pruebas complementarias revelan unos niveles hormonales dentro de la normalidad. La ecografía también es normal.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial que debe plantearse en este caso clínico está fundamentalmente entre un trastorno mixto de ansiedad y un hipertiroidismo. Los datos que apoyan el primer diagnóstico son la clínica, la mejoría con benzodiacepinas y la presencia de desencadenantes vitales del cuadro. El hipertiroidismo resulta una opción diagnóstica válida, apoyándonos en la clínica, fundamentalmente la clínica somática y la presencia de antecedentes previos de hipertiroidismo. Por supuesto, tras los resultados de las pruebas complementarias, esta opción diagnóstica se descarta.
Juicio clínico El diagnóstico de la paciente es el de trastorno mixto de ansiedad, ya que confluyen un estado de ansiedad generalizada y un trastorno de pánico sin agorafobia.
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico en esta paciente? El tratamiento de esta paciente debe realizarse por dos vías distintas, una primera farmacológica que permita controlar los síntomas y una segunda psicoterapéutica. El abordaje farmacológico es el primero en llevarse a cabo, pues es necesario un adecuado control de los síntomas por parte de la paciente para poder abordar los conflictos vitales desencadenantes del cuadro. El tratamiento farmacológico de elección consiste en la pauta de un antidepresivo. Todos los antidepresivos han demostrado la capacidad de mejorar los estados de ansiedad, si bien a la hora de ele-
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Medicine. 2007;9(84):5449-5450
gir uno es necesario tener en cuenta la tolerabilidad del tratamiento, así como el perfil de efectos secundarios del mismo. En estos momentos el tratamiento de elección sería un inhibidor de la recaptación de serotonina, como pudieran ser el escitalopram o la sertralina, o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina. Dado que los antidepresivos comienzan a ejercer su efecto en torno al mes de administración, sería conveniente pautar, al menos al principio, una benzodiacepina. En este caso, la benzodiacepina de elección sería el lorazepam, en una pauta de tres tomas diarias para cubrir la ansiedad generalizada, con la posibilidad de utilizarlo de manera sublingual como fármaco de rescate en caso de presentar una crisis. Una vez controlados los síntomas, y habiendo esperado el tiempo suficiente como para dejar que el antidepresivo esté ejerciendo su efecto adecuadamente, se iniciará una reducción progresiva en la pauta de benzodiacepinas hasta retirarlas por completo. El tratamiento antidepresivo deberá mantenerse un año desde que la paciente se encuentre asintomática de manera estable. En ningún caso se debe retirar el tratamiento antes de los seis meses. Durante este tiempo de estabilidad en que la paciente mantiene el tratamiento, sería conveniente iniciar un abordaje psicoterapéutico de los problemas que presenta la paciente para afianzar la mejoría. A la paciente se le administró una pauta de citalopram de 20 mg dosis máxima diaria y lorazepam en una pauta de 0,5 mg cada 8 horas junto con la posibilidad de 1 mg sublingual si presentaba una crisis. A los dos meses de iniciar el tratamiento, la paciente experimentó una franca mejoría con la desaparición de manera estable de las crisis, una reducción importante de su nivel de ansiedad basal y la desaparición de la mayoría de los síntomas físicos. Se pudo hacer una retirada sin complicaciones de las benzodiacepinas y se inició un tratamiento psicoterapéutico centrado en la resolución de problemas, técnicas de afrontamiento y de relajación. Al año y dos meses de la consulta, la paciente pudo ser dada de alta sin tratamiento farmacológico y sin rastro alguno de los síntomas que provocaron la consulta.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Kapan HJ, Sadock BJ, Grebb JA. Tratornos de ansiedad. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana; 1999. p. 657-710. Tupin JP, Shader R, Harnett BS. Handbook of Clinical Psychopharmacology. 2nd ed. Northvale, NJ: Jason Aronson; 1993.