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Un examen systématique des selles après un voyage exotique a-t-il un intérêt ?
Dossier scientifique Un examen systématique des selles après un voyage exotique a-t-il un intérêt ? Ludovic de Gentile1,*
© nateemee
1 Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Centre hospitalier universitaire d’Angers, 49933 Angers, CEDEX 9, France. *Auteur correspondant : [email protected] (L. de Gentile).
RÉSUMÉ
MOTS CLÉS dépistage diarrhée du voyageur ◗ examen bactériologique des selles ◗ examen parasitologique des selles ◗ examen virologique des selles ◗ ◗
KEY WORDS bacteriological stools examination ◗ parasitological stools examination ◗ screening ◗ traveler’s diarrhea ◗ virological stools examination ◗
© 2017 – Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.
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L’examen des selles ne doit pas être systématique au retour d’un séjour sous les tropiques. Il doit être guidé par des données cliniques, épidémiologiques ou biologiques. Toutefois quelques circonstances autorisent une démarche systématique : la maîtrise du risque de diffusion de l’antibiorésistance conduit ainsi à mettre en place un dépistage systématique des bactéries hautement résistantes chez les patients ayant été hospitalisés à l’étranger dans l’année précédent leur entrée à l’hôpital en France. La phase finale de l’éradication de la poliomyélite justifie le dépistage du virus polio chez les enfants adoptés ou migrants entrés récemment en France et originaires des deux pays dans lesquels le poliovirus sauvage circule encore. L’évolution des techniques de biologie moléculaire de type multiplex vers les parasites entériques ouvre des perspectives nouvelles mais actuellement limitées par le faible panel de parasites mis en évidence.
ABSTRACT
Does a systematic examination of stools after an exotic trip have an interest? A stool sample examination should not be systematic when returning from a stay in the tropics. It must be guided by clinical, epidemiological or biological data. However, there are some circumstances that allow for a systematic approach: controlling the risk of spreading antibiotic resistance leads to the systematic screening of highly resistant bacteria in patients who have been hospitalized abroad in the year prior to their entry hospital in France.The final phase of poliomyelitis eradication justifies screening for poliovirus in adopted or migrant children who have recently entered France and originated from the two countries where wild poliovirus is still circulating. The evolution of the PCR techniques towards the enteric parasites opens new perspectives but currently limited by the low panel of parasites highlighted.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 497 • DÉCEMBRE 2017
Dossier scientifique Voyages et biologie Introduction Dans la démarche médicale, il est admis que les examens complémentaires doivent être ordonnés selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, en outre, l’alinéa 1 de l’annexe générale de l’Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale [1] précise la responsabilité du biologiste dans l’acte de biologie médicale rappelant que cet acte s’inscrit dans une démarche préventive, diagnostique, pronostique et thérapeutique ; le biologiste, le cas échéant devant confronter les résultats observés avec les données cliniques et biologiques des patients. Ces deux éléments amènent une réponse claire à la question posée « Un examen systématique des selles après un voyage exotique a-t-il un intérêt ? » : il n’y a pas d’examen systématique à faire à la suite d’un voyage, même en zone tropicale. Avec, au départ de la France métropolitaine, plus de trois millions de voyageurs par an en zone intertropicale, et la possibilité légale pour les individus de demander de leur propre chef un examen de biologie, sous réserve d’en assumer le coût, l’examen systématique devient un non-sens médical et économique. Par contre, un examen microbiologique ou parasitologique des selles peut se justifier chez un voyageur pour des raisons cliniques, devant certaines anomalies biologiques ou parfois selon un contexte épidémiologique bien documenté.
Pertinence de l’examen bactériologique de selles La recherche de bactéries hautement résistantes (BHRe) Au niveau international, la diffusion rapide des bactéries résistantes et hautement résistantes (BHR) est un fait [2], l’augmentation constante des flux de voyageurs, la forte incidence de la diarrhée du voyageur, le risque d’être hospitalisé au cours du voyage, le tourisme médical et le recours intempestif de l’antibiothérapie au cours de la diarrhée du voyageur sont autant de circonstances favorables à leur diffusion constatée au niveau international [3]. Pour limiter la diffusion intra hospitalière, chez le patient hospitalisé, il est recommandé d’effectuer un dépistage systématique à leur entrée en structure hospitalière pour toutes les personnes ayant été hospitalisées hors de France dans les 12 mois précédant la présente hospitalisation, et ce quel que soit le pays d’hospitalisation initiale [4]. Le Haut conseil de santé publique dans un rapport de juillet 2013 définit par ailleurs la procédure à mettre en œuvre par les laboratoires de biologie médicale pour repérer le plus rapidement possible au sein des isolats d’entérobactéries, ceux susceptibles de produire une carbapémenase et ceux VanA/VanB, bactéries hautement résistantes (BHRe) [5].
Ces mesures sont destinées à une maîtrise de l’antibiorésistance au sein des structures d’hospitalisation et à limiter la transmission nosocomiale de ces isolats difficiles à prendre en charge. L’hospitalisation dans un pays autre étant un facteur clairement identifié du risque de colonisation du tube digestif par une bactérie résistante, dans la distribution des pays, l’Asie du Sud, puis l’Extrême Orient et l’Asie du Sud Est représentent les zones géographiques les plus à risques suivies de L’Afrique subsaharienne et de l’Amérique du Sud et Centrale devant l’Afrique du nord et le Moyen-Orient [6]. Par contre, chez le patient non hospitalisé ce dépistage bactériologique n’a pas lieu d’être systématisé malgré la diffusion connue des BHRe dans la population générale de nombreux pays situé en zone intertropicale, et la mise en évidence d’un portage au retour chez le voyageur [7].
La recherche de bactéries responsables de troubles digestifs La diarrhée chez les voyageurs en zone tropicale est un grand classique de la pathologie du voyage avec un taux d’attaque de 30 à 70 % variable selon la destination, elle fait l’objet de très nombreuses recommandations de prévention et de prise en charge sur place [8, 9, 10]. Elle survient en général en début de voyage et dans 80 % des cas sa résolution est rapide sans traitement antibiotique. Si le voyageur ne présente plus aucun signe, au retour, l’examen microbiologique « rétrospectif » est inutile, par contre, la présence d’une diarrhée fébrile, sanglante ou prolongée au retour doit conduire à rechercher une entérobactérie pathogène : Salmonella, Shigella, Campylobacter ou Escherichia coli O157. Les panels entériques des automates de biologie moléculaire sont d’ailleurs dirigés vers ces agents pathogènes et permettent de les mettre en évidence rapidement et avec une excellente sensibilité [11,12]. La recherche spécifique de Vibrio cholerae ne doit être guidée que par l’aspect clinique et les données épidémiologiques. Les cas de choléra importé en France métropolitaine restent sporadiques et très isolés [13].
Pertinence de l’examen virologique des selles Les virus entériques, notamment les Enterovirus, les Norovirus et les Rotavirus sont les principaux agents responsables de diarrhées. Certains sérotypes d’entérovirus sont en outre responsables d’un large spectre de symptômes (syndrome pieds-mains-bouche de l’entérovirusA71, tropisme méningé du poliovirus et d’autres entérovirus, atteinte cardiaque de certains virus coxsachie, etc.). D’autres virus, notamment ceux des hépatitesA et E peuvent être isolés. Toutefois, en dehors d’une symptomatologie sévère ou associée à d’autres atteintes organiques, les examens virologiques des selles sont rarement mis en œuvre chez le voyageur.
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Dossier scientifique les conditions du recueil des selles, en effet, les prises Leur place reste difficile à définir, car seul un petit panel de virus bénéficie de kit immunologique simple pour leur médicamenteuses, les aliments laissant beaucoup de recherche et que les techniques de biologie moléculaire résidus, l’acheminement différé des prélèvements sont ne sont pas encore accessibles en routine.Actuellement autant d’obstacles à un examen parasitologique correct l’éradication du poliovirus sauvage de type 2 a été déclades selles et les exigences de la phase préanalytique rée en septembre 2015 et, au 1er août 2017, le virus saurendent souvent le prélèvement difficile à effectuer par vage de la poliomyélite n’est présent que dans deux pays le patient. En l’absence de « gold standard » le choix des (Afghanistan, Pakistan) alors que des virus dérivés de la techniques reste à la discrétion du biologiste et les rares souche vaccinale peuvent encore circuler en République études sur le sujet aboutissent à la nécessité de mettre démocratique du Congo, au Nigeria, au Pakistan et en en œuvre plusieurs techniques sur un échantillon et de Syrie. Le comité de l’OMS en charge de l’éradication de répéter les analyses [16,17,18,19]. Toutes ces difficultés la poliomyélite met chaque semaine à jour la liste des conduisent les cliniciens à placer l’examen parasitopays à risque de poliomyélite [14]. En juillet 2014, à l’oclogique des selles dans un deuxième temps dans casion de la déclaration d’une urgence sanitaire la diarrhée du voyageur persistante malgré liée à une recirculation de poliovirus et un traitement antibiotique probabiliste dans le cadre de la phase finale de l’érabien conduit [21] ou survenant chez dication de la poliomyélite, le HCSP le migrant primo arrivé. L’apport a recommandé qu’une recherche Les études récentes récent des techniques de biologie de poliovirus soit effectuée chez moléculaire en augmentant la senmontrent en effet les enfants arrivant en France en sibilité du dépistage [22,23,24] provenance des pays de circulaleur faible intérêt pour semble une alternative intérestion des virus polio sauvages ou sante à l’examen morphologique l’analyse systématique dérivés du vaccin oral trivalent pour le dépistage des voyageurs dans le cadre de l’adoption interdes selles au retour asymptomatiques au retour d’une nationale [15]. Cette recommandade voyage zone de forte prévalence des paration s’applique également pour les sitoses digestives [25]. Toutefois, la migrants originaires de ces états et place de ces techniques reste à définir entrés récemment en France. avec plus de précision. Les études récentes montrent en effet leur faible intérêt pour Pertinence de l’examen l’analyse systématique des selles au retour de voyage, notamment pour les séjours inférieurs à 3 mois. La straparasitologique des selles tégie diagnostique est alors ciblée sur la détection de Giardia et Cryptosporidium, en raison de leur implication Classiquement l’examen parasitologique des selles est fréquente dans la diarrhée du voyageur et sur la détecrecommandé : tion d’Entamoeba histolytica en raison du risque vital de • en cas de troubles digestifs au retour d’une zone de survenue tardive d’une amibiase tissulaire [26]. Mais forte prévalence des parasitoses du péril fécal ; ces techniques sensibles ne dispensent pas de l’examen • dans l’exploration d’une hyperéosinophilie sanguine ; morphologique car les panels mis à disposition par l’in• dans le « bilan » d’arrivée d’un migrant ou d’un expatrié. dustrie du réactif de biologie médicale ne détectent pas Selon les termes de la nomenclature des actes de bioCyclospora, coccidies récemment en cause dans plusieurs logie médicale, l’examen doit comprendre un examen épidémies importantes [27] ou les espèces de Cryptosmicroscopique direct ou après coloration permettant poridium autre que Cryptosporidium parvum/hominis alors d’évaluer la charge parasitaire et un examen après une qu’elles représentent environ 30 % des cas de cryptosou deux techniques de concentration complémentaires ; poridioses humaines en France [28]. Elles ne détectent les recherches d’amibes pathogènes, de cryptosporidies également pas les helminthes et notamment anguillules et d’anguillules devant faire l’objet d’une prescription et schistosomes, parasites pouvant perdurer longtemps spécifique pour la mise en œuvre de techniques adapdans l’organisme. Ces parasites doivent cependant être tées. Toutefois, la pertinence de l’examen est limitée dépistés précocement. En effet, les anguillules peuvent par la biologie de certains parasites, l’examen parasiêtre à l’origine de formes graves chez l’immunodéprimé tologique étant négatif durant la phase de migration et les schistosomes peuvent être responsables soit d’un larvaire, ou par la grande variation d’excrétion des tableau d’invasion de plus en plus observé dans le cadre formes parasitaires. Ces données conduisent souvent de l’écotourisme ou du tourisme solidaire [29,30] soit de à recommander la réalisation d’au moins trois exalésions tardives, hépatiques ou de l’arbre urinaire, graves mens parasitologiques ou à proposer, dans le cas de justifiant l’inscription des schistosomoses compliquées la recherche d’anguillules ou d’amibes, une réactivation par la prise d’un gramme de sulfate de magnésie. sur la liste des 30 maladies ouvrant droit à l’exonération La pertinence de l’examen est également limitée par du ticket modérateur (ALD30) [31].
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Dossier scientifique Voyages et biologie Conclusion
Points à retenir
Actuellement il n’y a pas lieu de proposer un examen microbiologique et parasitologique des selles systématiquement chez le voyageur au retour d’une zone tropicale. Comme toute prescription, ces examens doivent en effet être argumentés par des données cliniques et épidémiologiques. Les techniques de biologie moléculaire appliquées au diagnostic des parasitoses sont encore limitées et ne peuvent intervenir qu’en complément de l’examen microscopique. Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] NOR MESP9923609A www.legifrance.gouv.fr version consolidée. [2] Antimicrobial résistance: Global report on surveillance WHO 2014. www.who.int [3] Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR, et al. Import and spread of extended-spectrum B-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT stuvy): a prospective, multicentre cohort study. The Lancet infec Dis 2017;17:78-85. [4] Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques importés en France par les patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. Rapport à la Haute autorité de santé sous la direction d’André Andremont novembre 2010. [5] Prévention de la transmission croisée des Bactéries hautement résistantes aux antibiotiques (BHRe) – Haut conseil de santé publique Rapport sous la direction de Lepelletier D. et Berthelot P. Juillet 2013 www.hcsp.fr [6] Khawaja T, Kirveskari J, Johansson S, et al. Patients hospitalized abroad as importer of multiresistant bacteria – a cross-sectional study. Clin Microbiol Infect. 2017;23:673.e1-673.e8. [7] Ruppé E, Armand-Lefèvre L, Estellat C, et al. High rate of acquisition but short duration of carriage of Multidrug-resistant Enterobacteriaceae after travel to the Tropics. Clin Infect Dis 2015;61:593-600. [8] Connor BA. Travelers’s diarrhea. wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea [9] Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2017. Bulletin épidémiologique hebdomadaire hors-série 6 juin 2017. www.santepubliquefrance.fr [10] Travellers’diarrhoea https://travelhealthpro.org.uk [11] Anderson NW, Buchan BW, Ledeboer NA. Comparaison of the BD Max Enteric Bacterial Panel to routine culture methods for détection of Campylobacter, Enterohemorragic Escherichia coli (O157) Salmonella and Shigella isolates in preserved stol specimens. J Clin Microbiol 2014;52:1222-4. [12] Harrington SM, Buchan BW, Doern C, et al. Multicenter evaluation of the BD Max Enteric bacterial panel PCR assay for rapid détection of Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., (C. jejuni and C. coli) and Shiga toxin 1 and 2 genes. J Clin Microbiol 2015;53:1639-47. [13] Rapport Centre national de référence des vibrions et du choléra 2014. consultable en ligne www.pasteur.fr [14] Polio Global éradication initiative http://polioeradication.org [15] Haut conseil de santé publique (HCSP) : Avis du 8 juillet 2014 relatif à la vaccination contre la poliomyélite pour certains voyageurs dans le contexte actuel d’urgence sanitaire décrétée par l’OMS. www.hcsp.fr [16] Queiroga Gonçalves A, Albellana R, Peireira-da-Silva HD, et al. Comparison of the performance of two spontaneous sedimentation techniques for the diagnosis of human intestinal parasites in the absence of a gold standard. Acta Tropica 2014;131:63-70.
◗tAu retour d’un voyage, les examens microbiologique et
parasitologique des selles doivent être orientés par des arguments cliniques, épidémiologiques ou biologiques. L’aspect systématique n’a pas lieu d’être. ◗tLe dépistage du portage digestif de bactéries hautement résistantes ne concernent que les patients ayant été hospitalisés hors de France dans l’année précédente et nécessitant de nouveau une hospitalisation. ◗tLes techniques de biologie moléculaire automatisée ouverte vers la recherche de parasites ne suppléent en aucun cas à la mise en œuvre d’un examen parasitologique morphologique reposant sur plusieurs techniques.
[17] Sayasone S. Repeated stool sampling and use of multiple techniques enhance the sensitivity of helminth diagnosis: A cross-sectional Survey in southern Lao People’s Democratic Republic. Acta Tropica 2015;141:315-21. [18] Yimer M, Hailu T, Mulu W, et al. Evaluation performance of diagnostic methods of intestinal parasitosis in school age children in Ethiopia. BMC Res Notes 2015;8:820-4. [19] Knopp S, Mgeni AF, Khamis IS, et al. Diagnosis of Soil-transmitted helminths in the era of prévetive chemotherapy : effect of multiple stol sampling and use of different diagnsotic techniques. PLOS Negl Trop Dis 2008;2(11): e311. [21] Steffen R. Traveler’s diarrhea. JAMA 2015;313(1):71-80. [22] Laude A, Valot S, Desoubeaux G, et al. Is real-time PCR-based diagnosis similar in performance to routine parasitological examination for the identification of Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum/Cryptosporidium hominis and Entamoeba histolytica from stool samples? Evaluation of a new commercial multiplex PCR assay and litterature review. Clin Microbiol Infect 2016;22:190.e1-190.e8. [23] Perry MD, Corden SA, Lewis White P. Evaluation of the BD MAX Enteric parasite panel for the detection of Cryptosporidium parvum/ hominis, Giardia duodenalis and Entamoeba histolytica. J Med Microbiol 2017;66(8):1118-23. [24] Madison-Antenucci S, Relich RF, Doyle L, et al. Multicenter evaluation of BD Max Enteric parasite Real-Time PCR Assay for detection of Giardia duodenalis, Cryptosporidium hominis, Cryptosporidium parvum and Entamoeba histolytica. J Clin Microbiol 2016;54:2681-8. [25] Ten Hove RJ, van Esbroeck M, Vervoort T et al. Molecular diagnostics of intestinal parasites in returning travellers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1045-53. [26] Soonawala D, van Lieshout L, den Boer MAM, et al. Post-Travel screening of asymptomatic long-term travelers to the tropics for intestinal parasites using molecular diagnosis. Am J Trop Med Hyg 2014;90(5):835-9. [27] Marques DFP, Alexander CL, Chalmers RM, et al. Cyclosporiasis in travellers returning to the United Kingdom from Mexico in summer 2017: lessons from the recent past inform the future. Eurosurveillance 2017:22 32:pii=30592. [28] ANOFEL Cryptosporidium National Network Laboratory-based surveillance for Cryptosporidum in France 2006-2009. Eurosurveillance 2010;15:pii=19642. [29] Corachan M. Schistosomiasis and international travel CID 2002;35(4):446-50. [30] Clerinx J, van Gompel A. Schistosomiasis in travellers and migrants. Travel Med Infect Dis 2011;9(1):6-24. [31] Décret 2011-17 du 11 janvier 2011 NOR ETSS1027111D.
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RÉSUMÉ
MOTS CLÉS dépistage diarrhée du voyageur ◗ examen bactériologique des selles ◗ examen parasitologique des selles ◗ examen virologique des selles ◗ ◗
KEY WORDS bacteriological stools examination ◗ parasitological stools examination ◗ screening ◗ traveler’s diarrhea ◗ virological stools examination ◗
© 2017 – Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.
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L’examen des selles ne doit pas être systématique au retour d’un séjour sous les tropiques. Il doit être guidé par des données cliniques, épidémiologiques ou biologiques. Toutefois quelques circonstances autorisent une démarche systématique : la maîtrise du risque de diffusion de l’antibiorésistance conduit ainsi à mettre en place un dépistage systématique des bactéries hautement résistantes chez les patients ayant été hospitalisés à l’étranger dans l’année précédent leur entrée à l’hôpital en France. La phase finale de l’éradication de la poliomyélite justifie le dépistage du virus polio chez les enfants adoptés ou migrants entrés récemment en France et originaires des deux pays dans lesquels le poliovirus sauvage circule encore. L’évolution des techniques de biologie moléculaire de type multiplex vers les parasites entériques ouvre des perspectives nouvelles mais actuellement limitées par le faible panel de parasites mis en évidence.
ABSTRACT
Does a systematic examination of stools after an exotic trip have an interest? A stool sample examination should not be systematic when returning from a stay in the tropics. It must be guided by clinical, epidemiological or biological data. However, there are some circumstances that allow for a systematic approach: controlling the risk of spreading antibiotic resistance leads to the systematic screening of highly resistant bacteria in patients who have been hospitalized abroad in the year prior to their entry hospital in France.The final phase of poliomyelitis eradication justifies screening for poliovirus in adopted or migrant children who have recently entered France and originated from the two countries where wild poliovirus is still circulating. The evolution of the PCR techniques towards the enteric parasites opens new perspectives but currently limited by the low panel of parasites highlighted.
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Dossier scientifique Voyages et biologie Introduction Dans la démarche médicale, il est admis que les examens complémentaires doivent être ordonnés selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, en outre, l’alinéa 1 de l’annexe générale de l’Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale [1] précise la responsabilité du biologiste dans l’acte de biologie médicale rappelant que cet acte s’inscrit dans une démarche préventive, diagnostique, pronostique et thérapeutique ; le biologiste, le cas échéant devant confronter les résultats observés avec les données cliniques et biologiques des patients. Ces deux éléments amènent une réponse claire à la question posée « Un examen systématique des selles après un voyage exotique a-t-il un intérêt ? » : il n’y a pas d’examen systématique à faire à la suite d’un voyage, même en zone tropicale. Avec, au départ de la France métropolitaine, plus de trois millions de voyageurs par an en zone intertropicale, et la possibilité légale pour les individus de demander de leur propre chef un examen de biologie, sous réserve d’en assumer le coût, l’examen systématique devient un non-sens médical et économique. Par contre, un examen microbiologique ou parasitologique des selles peut se justifier chez un voyageur pour des raisons cliniques, devant certaines anomalies biologiques ou parfois selon un contexte épidémiologique bien documenté.
Pertinence de l’examen bactériologique de selles La recherche de bactéries hautement résistantes (BHRe) Au niveau international, la diffusion rapide des bactéries résistantes et hautement résistantes (BHR) est un fait [2], l’augmentation constante des flux de voyageurs, la forte incidence de la diarrhée du voyageur, le risque d’être hospitalisé au cours du voyage, le tourisme médical et le recours intempestif de l’antibiothérapie au cours de la diarrhée du voyageur sont autant de circonstances favorables à leur diffusion constatée au niveau international [3]. Pour limiter la diffusion intra hospitalière, chez le patient hospitalisé, il est recommandé d’effectuer un dépistage systématique à leur entrée en structure hospitalière pour toutes les personnes ayant été hospitalisées hors de France dans les 12 mois précédant la présente hospitalisation, et ce quel que soit le pays d’hospitalisation initiale [4]. Le Haut conseil de santé publique dans un rapport de juillet 2013 définit par ailleurs la procédure à mettre en œuvre par les laboratoires de biologie médicale pour repérer le plus rapidement possible au sein des isolats d’entérobactéries, ceux susceptibles de produire une carbapémenase et ceux VanA/VanB, bactéries hautement résistantes (BHRe) [5].
Ces mesures sont destinées à une maîtrise de l’antibiorésistance au sein des structures d’hospitalisation et à limiter la transmission nosocomiale de ces isolats difficiles à prendre en charge. L’hospitalisation dans un pays autre étant un facteur clairement identifié du risque de colonisation du tube digestif par une bactérie résistante, dans la distribution des pays, l’Asie du Sud, puis l’Extrême Orient et l’Asie du Sud Est représentent les zones géographiques les plus à risques suivies de L’Afrique subsaharienne et de l’Amérique du Sud et Centrale devant l’Afrique du nord et le Moyen-Orient [6]. Par contre, chez le patient non hospitalisé ce dépistage bactériologique n’a pas lieu d’être systématisé malgré la diffusion connue des BHRe dans la population générale de nombreux pays situé en zone intertropicale, et la mise en évidence d’un portage au retour chez le voyageur [7].
La recherche de bactéries responsables de troubles digestifs La diarrhée chez les voyageurs en zone tropicale est un grand classique de la pathologie du voyage avec un taux d’attaque de 30 à 70 % variable selon la destination, elle fait l’objet de très nombreuses recommandations de prévention et de prise en charge sur place [8, 9, 10]. Elle survient en général en début de voyage et dans 80 % des cas sa résolution est rapide sans traitement antibiotique. Si le voyageur ne présente plus aucun signe, au retour, l’examen microbiologique « rétrospectif » est inutile, par contre, la présence d’une diarrhée fébrile, sanglante ou prolongée au retour doit conduire à rechercher une entérobactérie pathogène : Salmonella, Shigella, Campylobacter ou Escherichia coli O157. Les panels entériques des automates de biologie moléculaire sont d’ailleurs dirigés vers ces agents pathogènes et permettent de les mettre en évidence rapidement et avec une excellente sensibilité [11,12]. La recherche spécifique de Vibrio cholerae ne doit être guidée que par l’aspect clinique et les données épidémiologiques. Les cas de choléra importé en France métropolitaine restent sporadiques et très isolés [13].
Pertinence de l’examen virologique des selles Les virus entériques, notamment les Enterovirus, les Norovirus et les Rotavirus sont les principaux agents responsables de diarrhées. Certains sérotypes d’entérovirus sont en outre responsables d’un large spectre de symptômes (syndrome pieds-mains-bouche de l’entérovirusA71, tropisme méningé du poliovirus et d’autres entérovirus, atteinte cardiaque de certains virus coxsachie, etc.). D’autres virus, notamment ceux des hépatitesA et E peuvent être isolés. Toutefois, en dehors d’une symptomatologie sévère ou associée à d’autres atteintes organiques, les examens virologiques des selles sont rarement mis en œuvre chez le voyageur.
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Dossier scientifique les conditions du recueil des selles, en effet, les prises Leur place reste difficile à définir, car seul un petit panel de virus bénéficie de kit immunologique simple pour leur médicamenteuses, les aliments laissant beaucoup de recherche et que les techniques de biologie moléculaire résidus, l’acheminement différé des prélèvements sont ne sont pas encore accessibles en routine.Actuellement autant d’obstacles à un examen parasitologique correct l’éradication du poliovirus sauvage de type 2 a été déclades selles et les exigences de la phase préanalytique rée en septembre 2015 et, au 1er août 2017, le virus saurendent souvent le prélèvement difficile à effectuer par vage de la poliomyélite n’est présent que dans deux pays le patient. En l’absence de « gold standard » le choix des (Afghanistan, Pakistan) alors que des virus dérivés de la techniques reste à la discrétion du biologiste et les rares souche vaccinale peuvent encore circuler en République études sur le sujet aboutissent à la nécessité de mettre démocratique du Congo, au Nigeria, au Pakistan et en en œuvre plusieurs techniques sur un échantillon et de Syrie. Le comité de l’OMS en charge de l’éradication de répéter les analyses [16,17,18,19]. Toutes ces difficultés la poliomyélite met chaque semaine à jour la liste des conduisent les cliniciens à placer l’examen parasitopays à risque de poliomyélite [14]. En juillet 2014, à l’oclogique des selles dans un deuxième temps dans casion de la déclaration d’une urgence sanitaire la diarrhée du voyageur persistante malgré liée à une recirculation de poliovirus et un traitement antibiotique probabiliste dans le cadre de la phase finale de l’érabien conduit [21] ou survenant chez dication de la poliomyélite, le HCSP le migrant primo arrivé. L’apport a recommandé qu’une recherche Les études récentes récent des techniques de biologie de poliovirus soit effectuée chez moléculaire en augmentant la senmontrent en effet les enfants arrivant en France en sibilité du dépistage [22,23,24] provenance des pays de circulaleur faible intérêt pour semble une alternative intérestion des virus polio sauvages ou sante à l’examen morphologique l’analyse systématique dérivés du vaccin oral trivalent pour le dépistage des voyageurs dans le cadre de l’adoption interdes selles au retour asymptomatiques au retour d’une nationale [15]. Cette recommandade voyage zone de forte prévalence des paration s’applique également pour les sitoses digestives [25]. Toutefois, la migrants originaires de ces états et place de ces techniques reste à définir entrés récemment en France. avec plus de précision. Les études récentes montrent en effet leur faible intérêt pour Pertinence de l’examen l’analyse systématique des selles au retour de voyage, notamment pour les séjours inférieurs à 3 mois. La straparasitologique des selles tégie diagnostique est alors ciblée sur la détection de Giardia et Cryptosporidium, en raison de leur implication Classiquement l’examen parasitologique des selles est fréquente dans la diarrhée du voyageur et sur la détecrecommandé : tion d’Entamoeba histolytica en raison du risque vital de • en cas de troubles digestifs au retour d’une zone de survenue tardive d’une amibiase tissulaire [26]. Mais forte prévalence des parasitoses du péril fécal ; ces techniques sensibles ne dispensent pas de l’examen • dans l’exploration d’une hyperéosinophilie sanguine ; morphologique car les panels mis à disposition par l’in• dans le « bilan » d’arrivée d’un migrant ou d’un expatrié. dustrie du réactif de biologie médicale ne détectent pas Selon les termes de la nomenclature des actes de bioCyclospora, coccidies récemment en cause dans plusieurs logie médicale, l’examen doit comprendre un examen épidémies importantes [27] ou les espèces de Cryptosmicroscopique direct ou après coloration permettant poridium autre que Cryptosporidium parvum/hominis alors d’évaluer la charge parasitaire et un examen après une qu’elles représentent environ 30 % des cas de cryptosou deux techniques de concentration complémentaires ; poridioses humaines en France [28]. Elles ne détectent les recherches d’amibes pathogènes, de cryptosporidies également pas les helminthes et notamment anguillules et d’anguillules devant faire l’objet d’une prescription et schistosomes, parasites pouvant perdurer longtemps spécifique pour la mise en œuvre de techniques adapdans l’organisme. Ces parasites doivent cependant être tées. Toutefois, la pertinence de l’examen est limitée dépistés précocement. En effet, les anguillules peuvent par la biologie de certains parasites, l’examen parasiêtre à l’origine de formes graves chez l’immunodéprimé tologique étant négatif durant la phase de migration et les schistosomes peuvent être responsables soit d’un larvaire, ou par la grande variation d’excrétion des tableau d’invasion de plus en plus observé dans le cadre formes parasitaires. Ces données conduisent souvent de l’écotourisme ou du tourisme solidaire [29,30] soit de à recommander la réalisation d’au moins trois exalésions tardives, hépatiques ou de l’arbre urinaire, graves mens parasitologiques ou à proposer, dans le cas de justifiant l’inscription des schistosomoses compliquées la recherche d’anguillules ou d’amibes, une réactivation par la prise d’un gramme de sulfate de magnésie. sur la liste des 30 maladies ouvrant droit à l’exonération La pertinence de l’examen est également limitée par du ticket modérateur (ALD30) [31].
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REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 497 • DÉCEMBRE 2017
Dossier scientifique Voyages et biologie Conclusion
Points à retenir
Actuellement il n’y a pas lieu de proposer un examen microbiologique et parasitologique des selles systématiquement chez le voyageur au retour d’une zone tropicale. Comme toute prescription, ces examens doivent en effet être argumentés par des données cliniques et épidémiologiques. Les techniques de biologie moléculaire appliquées au diagnostic des parasitoses sont encore limitées et ne peuvent intervenir qu’en complément de l’examen microscopique. Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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◗tAu retour d’un voyage, les examens microbiologique et
parasitologique des selles doivent être orientés par des arguments cliniques, épidémiologiques ou biologiques. L’aspect systématique n’a pas lieu d’être. ◗tLe dépistage du portage digestif de bactéries hautement résistantes ne concernent que les patients ayant été hospitalisés hors de France dans l’année précédente et nécessitant de nouveau une hospitalisation. ◗tLes techniques de biologie moléculaire automatisée ouverte vers la recherche de parasites ne suppléent en aucun cas à la mise en œuvre d’un examen parasitologique morphologique reposant sur plusieurs techniques.
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