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Un médicament pas si anodin que cela : à propos d’un cas grave d’intoxication volontaire aiguë par la trimébutine (Débridat®)
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 86–93
Un me´dicament pas si anodin que cela : a` propos d’un cas grave d’intoxication volontaire aigue¨ par la trime´butine (De´bridat1) A medicine not so harmless as it appears: About an emergency case of acute voluntary poisoning with trimebutine (Debridat1) I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Trime´butine Service d’aide me´dicale urgente Poison Intoxication Keywords: Trimebutine Emergency medical service Poisoning
La gravite´ d’une intoxication volontaire me´dicamenteuse par la trime´butine (Debridat1) semble peu connue bien qu’elle ait e´te´ de´ja` e´voque´e lors d’un congre`s de toxicologie analytique [1]. Le cas d’une jeune adolescente ayant absorbe´ une dose importante (120 comprime´s a` 200 mg) montre que le pronostic vital peut eˆtre rapidement compromis en l’absence d’une prise en charge me´dicalise´e. A` 19 h 29 une me`re affole´e appelle le Samu pour sa fille de 14 ans qui pre´sente des convulsions ge´ne´ralise´es incessantes ; elle aurait absorbe´ dix comprime´s (cpr) a` 200 mg de male´ate de trime´butine (De´bridat1) dans le cadre d’une tentative de suicide. Le me´decin re´gulateur de´cide de l’envoi d’une e´quipe du service mobile d’urgence et de re´animation (Smur). La consultation imme´diate du Vidal1 ne fait e´tat d’aucun effet secondaire autre que cutane´ be´nin. A` 19 h 50, l’e´quipe Smur confirme l’e´valuation initiale : score de Glasgow a` 3, convulsions partielles du visage et des membres supe´rieurs re´pe´titives toutes les minutes, pression arte´rielle systolique (PAS) 219 mmHg, saturation pulse´e (SpO2) 80 %. Un e´lectrocardiogramme re´alise´ apre`s une convulsion montre un rythme re´gulier sinusal a` 99b/ min. Le traitement symptomatique entrepris – 1 mg de clonaze´pam intraveineux direct suivi d’une dose de charge de phe´nobarbital intraveineux (10 mg.kg-1) – est inefficace. Une tablette vide de dix comprime´s a` 200 mg de trime´butine et une lettre explicative ne laissent aucun doute sur la re´alite´ de l’intoxication volontaire. A` 20 h 06, est identifie´ un trouble du rythme a` type de tachycardie ventriculaire concomitant des convulsions et d’une absence de pouls carotidien. Un choc e´lectrique externe (CEE), suivi d’une administration intraveineuse d’amiodarone permet de le re´duire. La patiente est oriente´e vers la salle d’accueil des urgences vitales la plus proche. Le pe`re de la patiente contacte alors le Centre 15 car il vient de retrouver des plaquettes vides de trime´butine 200 mg correspondant a` une dose totale de 24 grammes (120 cpr). Lors de l’admission en SAUV a` 21 h 08, la PAS est a` 130 mmHg. Une intubation a` se´quence rapide est re´alise´e devant la persistance d’un score de Glasgow a` 4. L’e´chographie cardiaque et la tomodensitome´trie ce´re´brale sont normales. Il existe une acidose me´tabolique (lactates 6,2 mmol.L-1). La patiente, admise en re´animation, est extube´e dans la nuit ; a` son re´veil, sans complication neurologique, elle confirme la prise d’une importante quantite´ de trime´butine. Le bilan toxicologique habituel de de´pistage est ne´gatif (y compris pour le cannabis, l’alcool, les
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tricycliques) ; quelques traces de barbiturique et de diaze´pine en rapport avec le traitement initial sont retrouve´es. Les effets toxicologiques aigus de la trime´butine orale semblent inconnus en pratique clinique, y compris du fabricant. Le centre antipoison re´gional de´clare avoir connaissance d’un seul cas analogue rapporte´ oralement. Selon la monographie du dictionnaire Vidal1, le taux sanguin maximal de male´ate de trime´butine est obtenu en une a` deux heures. La posologie orale habituelle est de trois comprime´s a` 100 mg/j, exceptionnellement porte´e a` trois comprime´s a` 200 mg/j pour une courte pe´riode. L’e´limination est principalement urinaire sous forme de me´tabolites [2,3]. La monographie d’un autre laboratoire fait e´tat d’un « puissant effet anesthe´sique local ». Les e´tudes expe´rimentales ne font pas e´tat de modifications de l’ECG chez le chien et le lapin. La dose le´tale 50 (DL50) apre`s administration intraveineuse est de 43 mg.kg-1 chez la souris et de 16 mg.kg-1 chez le rat [4]. Dans cette observation, le temps maximal entre l’absorption et l’apparition des premiers signes cliniques graves, sans prodromes, est de 45 minutes. L’engagement d’une e´quipe pre´hospitalie`re par le me´decin re´gulateur, malgre´ l’apparente innocuite´ de la prise d’une faible dose de trime´butine, s’est ave´re´ indispensable a` la survie de la patiente. La communaute´ me´dicale doit eˆtre informe´e des dangers d’une intoxication aigue¨ a` ce me´dicament. A` cette fin, une de´claration de pharmacovigilance a e´te´ lance´e en coope´ration avec le laboratoire fabriquant le me´dicament. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs ne de´clarent aucun conflit d’inte´reˆt relatif a` la pre´sente publication. Re´fe´rences [1] Cirimele V, Kintz P, Jehl E, Ludes B. Difficulte´s lie´es a` l’absence de concentrations de re´fe´rence : exemple de la trime´butine. Communication au VIIIe congre`s annuel de la Socie´te´ franc¸aise de toxicologie analytique. Limoges 7, 8 et 9 juin 2000. Ann Toxicol Anal 2000;12:246. www.ata-journal.org/articles/ata/pdf/ 2000/03/ata20003p219.pdf (acce`s le 21 septembre 2010). [2] Roman FJ, Lanet S, Hamon J, Brunelle G, Maurin A, Champeroux P, et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1391–7. [3] Wang H, Zhou H, Horimoto S, Jiang J, Mayumi T, Hu P. Quantitative determination of trimebutine maleate and its three metabolites in human plasma by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2002;779:173–87. [4] Monographie de produit : male´ate de trime´butrine (Modulon1). Axcan Pharma Inc. Mont-Saint-Hilaire (Que´bec) J3H 6C4 17 septembre 2002 http://www.axcan.com/pdf/modulon_fr.pdf (acce`s le 21 septembre 2010)
N. Gaillarda, J. Couvreura, V. Carretb, A. Berricc, J.-J. Arzaliera,* a Service d’aide me´dicale urgente du Var, Samu 83, 83056 Toulon cedex, France b Service d’accueil des urgences, centre hospitalier intercommunal de Toulon, 83056 Toulon cedex, France c Service de re´animation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Toulon, 83056 Toulon cedex, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Arzalier). 23 septembre 2010 3 novembre 2010 Disponible sur Internet le 10 de´cembre 2010 doi:10.1016/j.annfar.2010.11.005
Un me´dicament pas si anodin que cela : a` propos d’un cas grave d’intoxication volontaire aigue¨ par la trime´butine (De´bridat1) A medicine not so harmless as it appears: About an emergency case of acute voluntary poisoning with trimebutine (Debridat1) I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Trime´butine Service d’aide me´dicale urgente Poison Intoxication Keywords: Trimebutine Emergency medical service Poisoning
La gravite´ d’une intoxication volontaire me´dicamenteuse par la trime´butine (Debridat1) semble peu connue bien qu’elle ait e´te´ de´ja` e´voque´e lors d’un congre`s de toxicologie analytique [1]. Le cas d’une jeune adolescente ayant absorbe´ une dose importante (120 comprime´s a` 200 mg) montre que le pronostic vital peut eˆtre rapidement compromis en l’absence d’une prise en charge me´dicalise´e. A` 19 h 29 une me`re affole´e appelle le Samu pour sa fille de 14 ans qui pre´sente des convulsions ge´ne´ralise´es incessantes ; elle aurait absorbe´ dix comprime´s (cpr) a` 200 mg de male´ate de trime´butine (De´bridat1) dans le cadre d’une tentative de suicide. Le me´decin re´gulateur de´cide de l’envoi d’une e´quipe du service mobile d’urgence et de re´animation (Smur). La consultation imme´diate du Vidal1 ne fait e´tat d’aucun effet secondaire autre que cutane´ be´nin. A` 19 h 50, l’e´quipe Smur confirme l’e´valuation initiale : score de Glasgow a` 3, convulsions partielles du visage et des membres supe´rieurs re´pe´titives toutes les minutes, pression arte´rielle systolique (PAS) 219 mmHg, saturation pulse´e (SpO2) 80 %. Un e´lectrocardiogramme re´alise´ apre`s une convulsion montre un rythme re´gulier sinusal a` 99b/ min. Le traitement symptomatique entrepris – 1 mg de clonaze´pam intraveineux direct suivi d’une dose de charge de phe´nobarbital intraveineux (10 mg.kg-1) – est inefficace. Une tablette vide de dix comprime´s a` 200 mg de trime´butine et une lettre explicative ne laissent aucun doute sur la re´alite´ de l’intoxication volontaire. A` 20 h 06, est identifie´ un trouble du rythme a` type de tachycardie ventriculaire concomitant des convulsions et d’une absence de pouls carotidien. Un choc e´lectrique externe (CEE), suivi d’une administration intraveineuse d’amiodarone permet de le re´duire. La patiente est oriente´e vers la salle d’accueil des urgences vitales la plus proche. Le pe`re de la patiente contacte alors le Centre 15 car il vient de retrouver des plaquettes vides de trime´butine 200 mg correspondant a` une dose totale de 24 grammes (120 cpr). Lors de l’admission en SAUV a` 21 h 08, la PAS est a` 130 mmHg. Une intubation a` se´quence rapide est re´alise´e devant la persistance d’un score de Glasgow a` 4. L’e´chographie cardiaque et la tomodensitome´trie ce´re´brale sont normales. Il existe une acidose me´tabolique (lactates 6,2 mmol.L-1). La patiente, admise en re´animation, est extube´e dans la nuit ; a` son re´veil, sans complication neurologique, elle confirme la prise d’une importante quantite´ de trime´butine. Le bilan toxicologique habituel de de´pistage est ne´gatif (y compris pour le cannabis, l’alcool, les
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tricycliques) ; quelques traces de barbiturique et de diaze´pine en rapport avec le traitement initial sont retrouve´es. Les effets toxicologiques aigus de la trime´butine orale semblent inconnus en pratique clinique, y compris du fabricant. Le centre antipoison re´gional de´clare avoir connaissance d’un seul cas analogue rapporte´ oralement. Selon la monographie du dictionnaire Vidal1, le taux sanguin maximal de male´ate de trime´butine est obtenu en une a` deux heures. La posologie orale habituelle est de trois comprime´s a` 100 mg/j, exceptionnellement porte´e a` trois comprime´s a` 200 mg/j pour une courte pe´riode. L’e´limination est principalement urinaire sous forme de me´tabolites [2,3]. La monographie d’un autre laboratoire fait e´tat d’un « puissant effet anesthe´sique local ». Les e´tudes expe´rimentales ne font pas e´tat de modifications de l’ECG chez le chien et le lapin. La dose le´tale 50 (DL50) apre`s administration intraveineuse est de 43 mg.kg-1 chez la souris et de 16 mg.kg-1 chez le rat [4]. Dans cette observation, le temps maximal entre l’absorption et l’apparition des premiers signes cliniques graves, sans prodromes, est de 45 minutes. L’engagement d’une e´quipe pre´hospitalie`re par le me´decin re´gulateur, malgre´ l’apparente innocuite´ de la prise d’une faible dose de trime´butine, s’est ave´re´ indispensable a` la survie de la patiente. La communaute´ me´dicale doit eˆtre informe´e des dangers d’une intoxication aigue¨ a` ce me´dicament. A` cette fin, une de´claration de pharmacovigilance a e´te´ lance´e en coope´ration avec le laboratoire fabriquant le me´dicament. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs ne de´clarent aucun conflit d’inte´reˆt relatif a` la pre´sente publication. Re´fe´rences [1] Cirimele V, Kintz P, Jehl E, Ludes B. Difficulte´s lie´es a` l’absence de concentrations de re´fe´rence : exemple de la trime´butine. Communication au VIIIe congre`s annuel de la Socie´te´ franc¸aise de toxicologie analytique. Limoges 7, 8 et 9 juin 2000. Ann Toxicol Anal 2000;12:246. www.ata-journal.org/articles/ata/pdf/ 2000/03/ata20003p219.pdf (acce`s le 21 septembre 2010). [2] Roman FJ, Lanet S, Hamon J, Brunelle G, Maurin A, Champeroux P, et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1391–7. [3] Wang H, Zhou H, Horimoto S, Jiang J, Mayumi T, Hu P. Quantitative determination of trimebutine maleate and its three metabolites in human plasma by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2002;779:173–87. [4] Monographie de produit : male´ate de trime´butrine (Modulon1). Axcan Pharma Inc. Mont-Saint-Hilaire (Que´bec) J3H 6C4 17 septembre 2002 http://www.axcan.com/pdf/modulon_fr.pdf (acce`s le 21 septembre 2010)
N. Gaillarda, J. Couvreura, V. Carretb, A. Berricc, J.-J. Arzaliera,* a Service d’aide me´dicale urgente du Var, Samu 83, 83056 Toulon cedex, France b Service d’accueil des urgences, centre hospitalier intercommunal de Toulon, 83056 Toulon cedex, France c Service de re´animation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Toulon, 83056 Toulon cedex, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Arzalier). 23 septembre 2010 3 novembre 2010 Disponible sur Internet le 10 de´cembre 2010 doi:10.1016/j.annfar.2010.11.005