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Une cause rare de syndrome dysautonomique
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74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
Conclusion La maladie de Gaucher est une maladie génétique probablement sous diagnostiquée. Sa prise en charge reste problématique dans notre pays à cause de l’indisponibilité des moyens spécifiques de diagnostic et des paramètres de surveillance. Les médicaments sont onéreux et l’approvisionnement inconstant. L’absence de données épidémiologiques dans notre pays plaide pour la création d’un registre national de la maladie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.297 CA163
L’homocystinurie par déficit en cystathionine bêta synthase : une cause rare de thombose C. Payet-Revest 1 , G. Pernod 2 , H. Gil 1 , N. Méneveau 3 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France 2 Médecine vasculaire, CHU Grenoble-Alpes, La Tronche, France 3 Cardiologie, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction L’homocystinurie par déficit en cystathionine bêta synthase (CBS) est une maladie autosomique récessive dont la présentation clinique polymorphe comporte une atteinte vasculaire avec un risque majeur de thrombose veineuse profonde. Nous rapportons un cas découvert à l’adolescence devant un premier épisode de phlébite compliquée d’embolie pulmonaire. Observation Une patiente âgée de 17 ans est prise en charge en novembre 2014 pour une embolie pulmonaire bilatérale non grave compliquant une thrombose veineuse profonde extensive ilio-fémorale gauche avec thrombose partielle de la veine cave inférieure. Elle ne présente pas d’antécédent personnel. Les antécédents familiaux sont : une thrombose veineuse ovarienne post-accouchement chez sa mère et des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires chez les oncles et tantes maternels en postopératoire. Elle prend une contraception estroprogestative introduite six mois auparavant. L’embolie pulmonaire confirmée à l’angioscanner est de faible gravité sans cœur pulmonaire aigu à l’échographie cardiaque. Un traitement par rivaroxaban est introduit et la contraception estroprogestative arrêtée. Le bilan de thrombophilie identifie un anticoagulant lupique non confirmé à 12 semaines. La recherche des mutations du facteur V et de la prothrombine est négative. Une hyper-homocystéinémie à 203 mol/l (n < 12 mol/l) est diagnostiquée sans carence en vitamine B12 ou B9. L’hyper-homocystéinémie associée à une hyper-méthioninémie à 114 mol/l (n < 38 mol/l) sont en faveur d’une homocystinurie par déficit en CBS. Le déficit en CBS est lié à la mutation c.833 T > C (p. Ile278Thr). Un traitement d’épreuve par vitamine B6 à 750 mg/j est instauré, dans l’hypothèse d’un possible déficit en CBS vitamino-dépendant en poursuivant le rivaroxaban. Le contrôle de l’homocystéinémie réalisé à 6 mois montrait une homocystéine à 38,5 mol/l, une homocystine indétectable et une méthionine normale sous vitamine B6. En décembre 2015, un syndrome post-thrombotique avec une gêne fonctionnelle du membre inférieur gauche lors de l’orthostatisme et le développement d’une circulation collatérale du pli inguinal gauche conduit à une recanalisation par angioplastie et mise en place d’un stent fémoro-iliaque gauche. La patiente présente une amélioration de son syndrome post-thrombotique. Discussion La prévalence de l’homocystinurie avec un déficit en CBS est estimée à 1/200 000 [1] avec une disparité géographique (1/50 000 en Irlande, 1/1 000 000 au Japon). Elle est secondaire à une mutation homozygote du gène de la CBS localisé sur le chromosome 21 (surtout G307S et I278T). Dans 50 % des cas, il existe une capacité résiduelle de 0 à 2 % de l’enzyme CBS permettant, lors d’une supplémentation en B6, la réactivation de la
transformation de l’homocystéine en cystathionine et donc la diminution de l’homocystéine plasmatique. Un test de surcharge orale en méthionine permet dans ce dernier cas de détecter la pathologie. Par opposition, les causes acquises d’hyper-homocytéinémie sont multiples : le vieillissement, les déficits vitaminiques en B12, B6, B9, les médicaments (méthotrexate, antiépileptiques, contraceptifs oraux), le tabac, l’alcool et l’insuffisance rénale. Devant une hyper-homocystéinémie, le diagnostic de l’homocystinurie est confirmé par le dosage urinaire. Le déficit en CBS doit être confirmé par une étude génétique à la recherche des mutations incriminées [2]. Les accidents thromboemboliques révèlent, comme dans le cas rapporté, la maladie dans 11 % des cas [3]. Elle concerne un tiers de patients dans la deuxième et troisième décennie. Le mécanisme de la thrombose est probablement multifactoriel, avec une cytotoxicité sur l’endothélium de l’homocystéine, une activation plaquettaire et une activation des facteurs de la coagulation. Concernant le traitement, la supplémentation par vitamine B6, efficace en cas d’activité résiduelle de l’enzyme CBS, permet une diminution de l’homocystéine de plus de 50 % sans normalisation complète des valeurs et est associée à une diminution de l’incidence des évènements thromboemboliques. Conclusion Bien que rare, la recherche d’une l’hyperhomocystéinémie doit faire partie du bilan de thrombophilie. Des valeurs extrêmement élevées d’homocystéine chez des sujets jeunes doivent faire discuter une homocystinurie et déclencher la réalisation d’un bilan complémentaire comportant une analyse génétique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Durand P, et al. Altérations du métabolisme de l’homocystéine et maladies cardiovasculaires. Rev Fr Lab 1998;307:33–44. [2] Tur MD, et al. Diagnostic tardif d’homocystinurie par déficit majeur en cystathionine  synthase. Rev Med Int 2004;25:150–3. [3] Azzabi S, et al. Homocystinurie à révélation tardive : aspect cliniques, biologiques et évolutifs. Pathol Biol 2009;57:451–5. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.298 CA164
Une cause rare de syndrome dysautonomique M. Schmitt 1 , M. Samson 2,∗ , V. Leguy-Seguin 2 , R. Robert 3 , S. Berthier 2 , B. Nicolas 1 , A. Guilhem 1 , A. Jacquin 4 , D. Lakomy 5 , Y. Cottin 3 , S. Audia 2 , B. Bonnotte 2 1 Service de médecine interne et immunologie clinique, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 2 Médecine interne et immunologie clinique, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 3 Cardiologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 4 Neurologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 5 Laboratoire d’immunologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Samson) Introduction Les causes de syndrome dysautonomique sont variées : médicaments, diabète, infections (VIH, lèpre, botulisme), paranéoplasiques, amyloses, maladie de Parkinson, maladies systémiques (syndrome de Guillain Barré, sarcoïdose et syndrome de Gougerot Sjögren). Nous rapportons une observation de syndrome dysautonomique de cause rare. Observation Une patiente de 73 ans a été hospitalisée pour l’exploration d’une labilité tensionnelle majeure compliquée d’épisodes d’hypotension sévères (PAS < 50 mmHg) responsables de syncopes et de lésions ischémiques secondaires liées au
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
bas débit cérébral. Les épisodes d’hypotension ont nécessité le recours à un traitement par noradrénaline et chlorhydrate de midodrine (Gutron® ). À l’interrogatoire, la patiente rapportait également des sueurs et une gastroparésie, ce qui a fait évoquer une neuropathie dysautonomique qui a été confirmée par l’électroneuromyogramme (ENMG). L’examen clinique ne retrouvait aucune autre anomalie. Un bilan étiologique est alors réalisé. Le bilan auto-immun était négatif. Les dosages des dérivés méthoxylés éliminaient un phéochromocytome. La sérologie VIH était négative. La biopsie des glandes salivaires accessoires et l’échocardiographie ne retrouvaient aucun aspect évocateur d’amylose. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien montrait des adénopathies médiastinales centimétriques et non compressives. Une IgMk monoclonale à 7,8 g/L évoquait une maladie de Waldenström confirmée par un discret infiltrat médullaire en lymphoplasmocytes exprimant une IgMk et la positivité de la recherche de la mutation de MyD88 mais pour laquelle, devant l’absence d’évolutivité, aucune indication thérapeutique n’a été retenue. Malgré la négativité des anticorps anti-chaîne ␣3 et 4 du récepteur ganglionnaire de l’acétylcholine, le diagnostic de dysautonomie auto-immune a été retenu et un traitement par Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) (2 g/Kg/mois) a été débuté. Après 3 cures d’IgIV, la patiente ne présentait plus ni sueurs, ni signes de gastroparésie et ni épisodes d’hypotension malgré l’arrêt de la midodrine. L’ENMG de contrôle a montré une nette amélioration des atteintes sympathiques et parasympathiques. Les IgIV ont donc été stoppées et la patiente était toujours asymptomatique 2 mois après leur arrêt. Discussion Devant cette dysautonomie, 2 diagnostics ont été discutés, soit la maladie de Waldenström soit une pandysautonomie d’origine auto-immune. Cependant, devant le faible taux d’IgM, l’absence de symptômes, de signes d’évolutivité et la faible masse tumorale et surtout l’efficacité spectaculaire des IgIV, la maladie de Waldenström n’apparaît pas comme la cause principale de cette dysautonomie. La pandysautonomie d’origine auto-immune [1] est une pathologie rare, responsable de la survenue aiguë ou subaiguë (exceptionnellement chronique) d’un syndrome dysautonomique associant généralement une hypotension orthostatique, des troubles de la mobilité intestinale, une rétention urinaire et une dysfonction pupillaire [2]. La recherche des anticorps antirécepteur nicotinique de l’acétylcholine ganglionnaire (type ␣3) s’avère utile chez ces patients pour confirmer l’origine autoimmune de cette entité. Cependant, bien que leur taux soit corrélé à l’activité de la maladie, ils sont détectés dans seulement 50 % des cas pandysautonomie auto-immune [2]. Les IgIV, utilisées à la dose de 2 g/kg constituent la première ligne thérapeutique et permettent d’obtenir une réponse thérapeutique rapide. En cas d’échec ou de contre-indication, des échanges plasmatiques et/ou aux immunosuppresseurs peuvent être indiqués [3]. Conclusion La pandysautonomie d’origine auto-immune est une cause rare mais curable de syndrome dysautonomique qu’il faut savoir évoquer lorsque l’enquête étiologique s’avère négative. Même en l’absence d’anticorps anti-récepteur nicotinique de l’acétylcholine ganglionnaire, un traitement par IgIV peut s’avérer utile, comme ce fut le cas dans cette observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Senard JM, et al. Dysautonomies des neuropathies périphériques. Presse Med 2012;41:1122–7. [2] Muppidi S, et al. Autoimmune autonomic failure. Handb Clin Neurol 2013;117:321–7. [3] Iodice V, et al. Efficacy of immunotherapy in seropositive and seronegative putative autoimmune autonomic ganglionopathy. Neurology 2009;72:2002–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.299
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CA165
Hypertension pulmonaire en rapport avec une neurofibromatose de Recklinghausen : à propos d’un cas M. Salah 1 , N. Hamzaoui 1 , D. Hakem 1,∗ , A. Hamadane 1 , R. Yahiaoui 2 , S. Medaoud 1 , S. Lassouaoui 1 , N. Slimani 1 , A. Boudjelida 1 , R. Boughrarou 3 , A. Fissah 2 , A. Berrah 1 1 Médecine interne, hôpital Dr-Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 2 Pneumopthysiologie, hôpital Dr-Mohammad-Lamine-Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 3 Centre national d’imagerie médicale, hôpital Dr-Mohammad-Lamine-Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hakem [email protected] (D. Hakem) Introduction La maladie de Recklinghausen fait partie du cadre nosologique des neurofibromatoses. Elle est identifiée comme la neurofibromatose de type 1 (NF1). C’est une maladie génétique, parmi les plus fréquentes : elle peut toucher un cas toutes les 2500 naissances. Elle est héréditaire à transmission autosomique dominante. La NF1 est caractérisée par une grande variabilité d’expression clinique au sein d’une même famille, par des risques tumoraux (phéochromocytome, gliome, leucémie myéloïde chronique), des complications pulmonaires et endartérielles (HTAP) et par une évolution totalement imprévisible de la maladie notamment en cas d’hypertension pulmonaire. Observation M. T.K, 45 ans, atteint d’une maladie de Recklinghausen dans sa forme familiale (père et enfants atteints du même type de neurofibromatose), aux antécédents d’asthme depuis l’enfance sous 2 mimétiques et d’HTA sous (spironolactonealtizide 15/25 mg et furosémide à 20 mg/j) est admis pour un complément d’exploration d’une hypertension pulmonaire (HTP). Le début remontait à environ une année marquée par l’apparition d’une asthénie d’aggravation progressive évoluant parallèlement avec l’apparition et l’aggravation d’une dyspnée d’effort alors associée à des épisodes de douleurs thoraciques. Un bilan initial d’exploration retrouvait au thorax de face un syndrome interstitiel au niveau des bases. La scintigraphie pulmonaire mettait en évidence un trouble perfusionnel sévère estimé à 18 % (avec ventilation conservée) au niveau lobaire inférieur droit. L’échocardiographie retrouvait un VD dilaté avec une PAPS à 120 mm hg, un VG de bonne fonction systolique, non dilaté et non hypertrophié. L’angioscanner thoracique mettait en évidence une dilatation de l’artère pulmonaire et des cavités cardiaques droites en rapport avec une HTAP (sans stigmates d’embolie pulmonaire) et un syndrome interstitiel au stade de fibrose. À son admission, l’examen physique retrouvait un patient conscient, avec un BMI est à 19,6 ; température à 37 ◦ C SpO2 à 98 % en air ambiant, FC à 90/min au repos, dyspnée (stade 3). Des signes cutanés type taches café au lait diffuses, lentigines diffuses au niveau du dos, du tronc et du ventre étaient mis en évidence. L’examen pleuro-pulmonaire retrouvait un thorax bréviligne, l’ absence de cyanose péribuccale ou des extrémités et d’hippocratisme digital. À l’auscultation, le murmure vésiculaire était diminué au niveau des bases. L’examen cardiovasculaire retrouvait un rythme régulier à 90/min, une TA à 140/90 mm Hg, une turgescence spontanée des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire, un éclat de B2 au foyer pulmonaire, un signe de Homans négatif. L’ECG retrouvait un RSR à 90/min avec un axe hyper-droit et des signes d’HVD, le thorax de face un syndrome interstitiel des bases et un ICT à 0,53, la gazométrie une alcalose respiratoire compensée. Une hyperuricémie asymptomatique à 91,54 mg/l, un taux d’ hémoglobine à 20 g/dl, et une CRP à 16 étaient notés. Le taux de BNP était à 4 N. Le cathérisme droit confirmait l’HTP pré-capillaire et permettait l’introduction d’une thérapie spécifique (monotherapie puis bithérapie) avec une amélioration clinique progressive. Discussion L’HTP pré-capillaire est une complication rare et sévère de la NF1. Cette association a été rapportée pour la
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
Conclusion La maladie de Gaucher est une maladie génétique probablement sous diagnostiquée. Sa prise en charge reste problématique dans notre pays à cause de l’indisponibilité des moyens spécifiques de diagnostic et des paramètres de surveillance. Les médicaments sont onéreux et l’approvisionnement inconstant. L’absence de données épidémiologiques dans notre pays plaide pour la création d’un registre national de la maladie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.297 CA163
L’homocystinurie par déficit en cystathionine bêta synthase : une cause rare de thombose C. Payet-Revest 1 , G. Pernod 2 , H. Gil 1 , N. Méneveau 3 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France 2 Médecine vasculaire, CHU Grenoble-Alpes, La Tronche, France 3 Cardiologie, CHRU Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction L’homocystinurie par déficit en cystathionine bêta synthase (CBS) est une maladie autosomique récessive dont la présentation clinique polymorphe comporte une atteinte vasculaire avec un risque majeur de thrombose veineuse profonde. Nous rapportons un cas découvert à l’adolescence devant un premier épisode de phlébite compliquée d’embolie pulmonaire. Observation Une patiente âgée de 17 ans est prise en charge en novembre 2014 pour une embolie pulmonaire bilatérale non grave compliquant une thrombose veineuse profonde extensive ilio-fémorale gauche avec thrombose partielle de la veine cave inférieure. Elle ne présente pas d’antécédent personnel. Les antécédents familiaux sont : une thrombose veineuse ovarienne post-accouchement chez sa mère et des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires chez les oncles et tantes maternels en postopératoire. Elle prend une contraception estroprogestative introduite six mois auparavant. L’embolie pulmonaire confirmée à l’angioscanner est de faible gravité sans cœur pulmonaire aigu à l’échographie cardiaque. Un traitement par rivaroxaban est introduit et la contraception estroprogestative arrêtée. Le bilan de thrombophilie identifie un anticoagulant lupique non confirmé à 12 semaines. La recherche des mutations du facteur V et de la prothrombine est négative. Une hyper-homocystéinémie à 203 mol/l (n < 12 mol/l) est diagnostiquée sans carence en vitamine B12 ou B9. L’hyper-homocystéinémie associée à une hyper-méthioninémie à 114 mol/l (n < 38 mol/l) sont en faveur d’une homocystinurie par déficit en CBS. Le déficit en CBS est lié à la mutation c.833 T > C (p. Ile278Thr). Un traitement d’épreuve par vitamine B6 à 750 mg/j est instauré, dans l’hypothèse d’un possible déficit en CBS vitamino-dépendant en poursuivant le rivaroxaban. Le contrôle de l’homocystéinémie réalisé à 6 mois montrait une homocystéine à 38,5 mol/l, une homocystine indétectable et une méthionine normale sous vitamine B6. En décembre 2015, un syndrome post-thrombotique avec une gêne fonctionnelle du membre inférieur gauche lors de l’orthostatisme et le développement d’une circulation collatérale du pli inguinal gauche conduit à une recanalisation par angioplastie et mise en place d’un stent fémoro-iliaque gauche. La patiente présente une amélioration de son syndrome post-thrombotique. Discussion La prévalence de l’homocystinurie avec un déficit en CBS est estimée à 1/200 000 [1] avec une disparité géographique (1/50 000 en Irlande, 1/1 000 000 au Japon). Elle est secondaire à une mutation homozygote du gène de la CBS localisé sur le chromosome 21 (surtout G307S et I278T). Dans 50 % des cas, il existe une capacité résiduelle de 0 à 2 % de l’enzyme CBS permettant, lors d’une supplémentation en B6, la réactivation de la
transformation de l’homocystéine en cystathionine et donc la diminution de l’homocystéine plasmatique. Un test de surcharge orale en méthionine permet dans ce dernier cas de détecter la pathologie. Par opposition, les causes acquises d’hyper-homocytéinémie sont multiples : le vieillissement, les déficits vitaminiques en B12, B6, B9, les médicaments (méthotrexate, antiépileptiques, contraceptifs oraux), le tabac, l’alcool et l’insuffisance rénale. Devant une hyper-homocystéinémie, le diagnostic de l’homocystinurie est confirmé par le dosage urinaire. Le déficit en CBS doit être confirmé par une étude génétique à la recherche des mutations incriminées [2]. Les accidents thromboemboliques révèlent, comme dans le cas rapporté, la maladie dans 11 % des cas [3]. Elle concerne un tiers de patients dans la deuxième et troisième décennie. Le mécanisme de la thrombose est probablement multifactoriel, avec une cytotoxicité sur l’endothélium de l’homocystéine, une activation plaquettaire et une activation des facteurs de la coagulation. Concernant le traitement, la supplémentation par vitamine B6, efficace en cas d’activité résiduelle de l’enzyme CBS, permet une diminution de l’homocystéine de plus de 50 % sans normalisation complète des valeurs et est associée à une diminution de l’incidence des évènements thromboemboliques. Conclusion Bien que rare, la recherche d’une l’hyperhomocystéinémie doit faire partie du bilan de thrombophilie. Des valeurs extrêmement élevées d’homocystéine chez des sujets jeunes doivent faire discuter une homocystinurie et déclencher la réalisation d’un bilan complémentaire comportant une analyse génétique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Durand P, et al. Altérations du métabolisme de l’homocystéine et maladies cardiovasculaires. Rev Fr Lab 1998;307:33–44. [2] Tur MD, et al. Diagnostic tardif d’homocystinurie par déficit majeur en cystathionine  synthase. Rev Med Int 2004;25:150–3. [3] Azzabi S, et al. Homocystinurie à révélation tardive : aspect cliniques, biologiques et évolutifs. Pathol Biol 2009;57:451–5. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.298 CA164
Une cause rare de syndrome dysautonomique M. Schmitt 1 , M. Samson 2,∗ , V. Leguy-Seguin 2 , R. Robert 3 , S. Berthier 2 , B. Nicolas 1 , A. Guilhem 1 , A. Jacquin 4 , D. Lakomy 5 , Y. Cottin 3 , S. Audia 2 , B. Bonnotte 2 1 Service de médecine interne et immunologie clinique, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 2 Médecine interne et immunologie clinique, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 3 Cardiologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 4 Neurologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France 5 Laboratoire d’immunologie, hôpital Franc¸ois-Mitterrand, CHU de Dijon, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Samson) Introduction Les causes de syndrome dysautonomique sont variées : médicaments, diabète, infections (VIH, lèpre, botulisme), paranéoplasiques, amyloses, maladie de Parkinson, maladies systémiques (syndrome de Guillain Barré, sarcoïdose et syndrome de Gougerot Sjögren). Nous rapportons une observation de syndrome dysautonomique de cause rare. Observation Une patiente de 73 ans a été hospitalisée pour l’exploration d’une labilité tensionnelle majeure compliquée d’épisodes d’hypotension sévères (PAS < 50 mmHg) responsables de syncopes et de lésions ischémiques secondaires liées au
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
bas débit cérébral. Les épisodes d’hypotension ont nécessité le recours à un traitement par noradrénaline et chlorhydrate de midodrine (Gutron® ). À l’interrogatoire, la patiente rapportait également des sueurs et une gastroparésie, ce qui a fait évoquer une neuropathie dysautonomique qui a été confirmée par l’électroneuromyogramme (ENMG). L’examen clinique ne retrouvait aucune autre anomalie. Un bilan étiologique est alors réalisé. Le bilan auto-immun était négatif. Les dosages des dérivés méthoxylés éliminaient un phéochromocytome. La sérologie VIH était négative. La biopsie des glandes salivaires accessoires et l’échocardiographie ne retrouvaient aucun aspect évocateur d’amylose. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien montrait des adénopathies médiastinales centimétriques et non compressives. Une IgMk monoclonale à 7,8 g/L évoquait une maladie de Waldenström confirmée par un discret infiltrat médullaire en lymphoplasmocytes exprimant une IgMk et la positivité de la recherche de la mutation de MyD88 mais pour laquelle, devant l’absence d’évolutivité, aucune indication thérapeutique n’a été retenue. Malgré la négativité des anticorps anti-chaîne ␣3 et 4 du récepteur ganglionnaire de l’acétylcholine, le diagnostic de dysautonomie auto-immune a été retenu et un traitement par Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) (2 g/Kg/mois) a été débuté. Après 3 cures d’IgIV, la patiente ne présentait plus ni sueurs, ni signes de gastroparésie et ni épisodes d’hypotension malgré l’arrêt de la midodrine. L’ENMG de contrôle a montré une nette amélioration des atteintes sympathiques et parasympathiques. Les IgIV ont donc été stoppées et la patiente était toujours asymptomatique 2 mois après leur arrêt. Discussion Devant cette dysautonomie, 2 diagnostics ont été discutés, soit la maladie de Waldenström soit une pandysautonomie d’origine auto-immune. Cependant, devant le faible taux d’IgM, l’absence de symptômes, de signes d’évolutivité et la faible masse tumorale et surtout l’efficacité spectaculaire des IgIV, la maladie de Waldenström n’apparaît pas comme la cause principale de cette dysautonomie. La pandysautonomie d’origine auto-immune [1] est une pathologie rare, responsable de la survenue aiguë ou subaiguë (exceptionnellement chronique) d’un syndrome dysautonomique associant généralement une hypotension orthostatique, des troubles de la mobilité intestinale, une rétention urinaire et une dysfonction pupillaire [2]. La recherche des anticorps antirécepteur nicotinique de l’acétylcholine ganglionnaire (type ␣3) s’avère utile chez ces patients pour confirmer l’origine autoimmune de cette entité. Cependant, bien que leur taux soit corrélé à l’activité de la maladie, ils sont détectés dans seulement 50 % des cas pandysautonomie auto-immune [2]. Les IgIV, utilisées à la dose de 2 g/kg constituent la première ligne thérapeutique et permettent d’obtenir une réponse thérapeutique rapide. En cas d’échec ou de contre-indication, des échanges plasmatiques et/ou aux immunosuppresseurs peuvent être indiqués [3]. Conclusion La pandysautonomie d’origine auto-immune est une cause rare mais curable de syndrome dysautonomique qu’il faut savoir évoquer lorsque l’enquête étiologique s’avère négative. Même en l’absence d’anticorps anti-récepteur nicotinique de l’acétylcholine ganglionnaire, un traitement par IgIV peut s’avérer utile, comme ce fut le cas dans cette observation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Senard JM, et al. Dysautonomies des neuropathies périphériques. Presse Med 2012;41:1122–7. [2] Muppidi S, et al. Autoimmune autonomic failure. Handb Clin Neurol 2013;117:321–7. [3] Iodice V, et al. Efficacy of immunotherapy in seropositive and seronegative putative autoimmune autonomic ganglionopathy. Neurology 2009;72:2002–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.299
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Hypertension pulmonaire en rapport avec une neurofibromatose de Recklinghausen : à propos d’un cas M. Salah 1 , N. Hamzaoui 1 , D. Hakem 1,∗ , A. Hamadane 1 , R. Yahiaoui 2 , S. Medaoud 1 , S. Lassouaoui 1 , N. Slimani 1 , A. Boudjelida 1 , R. Boughrarou 3 , A. Fissah 2 , A. Berrah 1 1 Médecine interne, hôpital Dr-Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 2 Pneumopthysiologie, hôpital Dr-Mohammad-Lamine-Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie 3 Centre national d’imagerie médicale, hôpital Dr-Mohammad-Lamine-Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hakem [email protected] (D. Hakem) Introduction La maladie de Recklinghausen fait partie du cadre nosologique des neurofibromatoses. Elle est identifiée comme la neurofibromatose de type 1 (NF1). C’est une maladie génétique, parmi les plus fréquentes : elle peut toucher un cas toutes les 2500 naissances. Elle est héréditaire à transmission autosomique dominante. La NF1 est caractérisée par une grande variabilité d’expression clinique au sein d’une même famille, par des risques tumoraux (phéochromocytome, gliome, leucémie myéloïde chronique), des complications pulmonaires et endartérielles (HTAP) et par une évolution totalement imprévisible de la maladie notamment en cas d’hypertension pulmonaire. Observation M. T.K, 45 ans, atteint d’une maladie de Recklinghausen dans sa forme familiale (père et enfants atteints du même type de neurofibromatose), aux antécédents d’asthme depuis l’enfance sous 2 mimétiques et d’HTA sous (spironolactonealtizide 15/25 mg et furosémide à 20 mg/j) est admis pour un complément d’exploration d’une hypertension pulmonaire (HTP). Le début remontait à environ une année marquée par l’apparition d’une asthénie d’aggravation progressive évoluant parallèlement avec l’apparition et l’aggravation d’une dyspnée d’effort alors associée à des épisodes de douleurs thoraciques. Un bilan initial d’exploration retrouvait au thorax de face un syndrome interstitiel au niveau des bases. La scintigraphie pulmonaire mettait en évidence un trouble perfusionnel sévère estimé à 18 % (avec ventilation conservée) au niveau lobaire inférieur droit. L’échocardiographie retrouvait un VD dilaté avec une PAPS à 120 mm hg, un VG de bonne fonction systolique, non dilaté et non hypertrophié. L’angioscanner thoracique mettait en évidence une dilatation de l’artère pulmonaire et des cavités cardiaques droites en rapport avec une HTAP (sans stigmates d’embolie pulmonaire) et un syndrome interstitiel au stade de fibrose. À son admission, l’examen physique retrouvait un patient conscient, avec un BMI est à 19,6 ; température à 37 ◦ C SpO2 à 98 % en air ambiant, FC à 90/min au repos, dyspnée (stade 3). Des signes cutanés type taches café au lait diffuses, lentigines diffuses au niveau du dos, du tronc et du ventre étaient mis en évidence. L’examen pleuro-pulmonaire retrouvait un thorax bréviligne, l’ absence de cyanose péribuccale ou des extrémités et d’hippocratisme digital. À l’auscultation, le murmure vésiculaire était diminué au niveau des bases. L’examen cardiovasculaire retrouvait un rythme régulier à 90/min, une TA à 140/90 mm Hg, une turgescence spontanée des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire, un éclat de B2 au foyer pulmonaire, un signe de Homans négatif. L’ECG retrouvait un RSR à 90/min avec un axe hyper-droit et des signes d’HVD, le thorax de face un syndrome interstitiel des bases et un ICT à 0,53, la gazométrie une alcalose respiratoire compensée. Une hyperuricémie asymptomatique à 91,54 mg/l, un taux d’ hémoglobine à 20 g/dl, et une CRP à 16 étaient notés. Le taux de BNP était à 4 N. Le cathérisme droit confirmait l’HTP pré-capillaire et permettait l’introduction d’une thérapie spécifique (monotherapie puis bithérapie) avec une amélioration clinique progressive. Discussion L’HTP pré-capillaire est une complication rare et sévère de la NF1. Cette association a été rapportée pour la