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Une volumineuse tumeur de l'apex
Rev MBd Interne 2000 ; 21 : 555-6 0 2000 kditions scientifiques et mkdicales
Elsevier
SAS. Tous droits rkservks
Une volumineuse
Image
tumeur de l’apex
F. Alfreijat l, D. Chague2, I. Guy 1, J.L. Breton 1 ‘Service de pneumologie (Rey
G.-Gamier;
2service de radiologie,
Un homme de 40 ansd’origine maghrebine,fumeur a dix cigarettes par jour, ttait hospitalise pour une douleur thoracique droite dansun contexte d’alteration minime de l’etat general. L’examen clinique ttait sarisparticular&5 La radiographie thoracique (&w-e I) montrait une volu-
thoracique
gtk!ral,
14, rue de Mulhouse,
90000 Belfori, France
le 15 mai 1999 ; accept6 le 7 mars 2000)
L’HISTOIRE
Figure 1. Radiographie rale de I’apex.
centre hospitalier
: volumineuse
opacitk d’allure
tumo-
mineuseimaged’allure tumorale de l’apex droit. Biologiquement, la numeration-formule sanguineCtait normale, la proteine C reactive inferieure a 5, l’ionogramme saris particularite. L’endoscopie bronchique Ctait normale, la scanographiethoracique (‘gure 2) confirmait l’existence d’une volumineuse masse a contenu liquidien (10 a 20 HU), a paroi rehausseepar le contraste, rtguliere, sauf au niveau de sa partie infero-inteme, en paratrachtal, beaucoup plus dense (70 a 80 HU). Le reste du parenthyme pulmonaire et du mediastinCtait sansparticularite. On notait une calcification ganglionnaire de la loge de Bar&y. Une radio pulmonaire realide deux ans auparavant lors d’un traumatismeavec une fracture claviculaire
Figure 2. Coupe tomodensitomktrique : volumineuse tCe, B contenu pseudoliquidien (20 HU).
masse, bien limi-
F. Alfreijat
556
droite Ctait normale. Une ponction transparietale a I’aiguille de cette masse ramenait un materiel constitue de polynuclCaires alter& ; on ne notait aucune cellule suspecte ; l’examen bacteriologique Ctait negatif. Une thoracotomie Ctait decidee. Le diagnostic Ctait apporte par l’analyse anatomopathologique de la piece de lobectomie superieure droite, occupte par une cavitt de 6 cm de diamittre, limitte par une coque sclereuse de 0,5 cm d’epaisseur. Cette volumineuse cavitt etait occupee par une n&rose acidophile granuleuse acellulaire ; la coque sclereuse etait parsemee de granulomes epithelioi’des et gigantocellulaires, que l’on rencontrait Cgalement dans la zone de densification parenchymateuse : il s’agissait done d’un Cnorme abces caseeux tuberculeux. LE DIAGNOSTIC Un abces casteux tuberculeux LES COMMENTAIRES 11 s’agit la d’une presentation clinique et radiologique tout a fait inhabituelle d’une tuberculose pulmonaire, les images nodulaires, les infiltrats des sommets, les images cavitaires des cavernes tuberculeuses et les aspects de pseudopneumopathie avec des foyers segmentaires ou lobaires systematises restant les aspects les plus frequents et les plus classiques de l’imagerie de la tuberculose pulmonaire [ 11. Chez ce patient fumeur, l’image sur la radio pulmonaire pouvait Cvoquer un cancer bronchique de l’apex de type syndrome de Pancoast-Tobias ; neanmoins, il n’y avait ni syndrome de Claude-Bernard-Horner, ni syndrome cave superieur, ni lyse costale. L’imagerie fournie par la tomodensitometrie montrait une lesion intrapulmonaire volumineuse, bien limitee mais a centre liquidien (de densite 10 a 20 HU), homogbne et a paroi nette. Deux hypotheses diagnostiques ont ttt discutees avant l’obtention d’un diagnostic anatomopathologique : - l’hypothbse d’un kyste bronchogenique qui est une
et al.
formation kystique dysembryoplasique benigne sicgeant dans l’immense majorite des cas en situation paramediastinale haute ; l’aspect tomodensitometrique des kystes bronchogeniques retrouve une structure a contours reguliers de densite proche d’une structure liquidienne (20 HU), de taille variable, pouvant faire plusieurs centimetres ; en revanche, ces kystes bronchogeniques n’ont pas de paroi identifiable, saris modification de densitt aprbs l’injection de produit de contraste, a la difference de notre observation [2] ; - on pouvait Cgalement Cvoquer l’hypothese d’un kyste hydatique non complique : celui-ci se presente en effet sur le cliche thoracique comme une opacite homogene bien limitee, a contours nets et reguliers ; la tomodensitometric confirme la nature purement liquidienne, homogene de cette formation entouree d’une paroi fine et regulibre ; en revanche, le kyste hydatique se developpe classiquement au niveau des lobes inferieurs et posterieurs avec une predilection pour le poumon droit [3] ; - enfin, on pouvait evoquer un tuberculome qui siege classiquement au niveau du lobe superieur droit, mais qui jamais n’atteint une telle taille ; de plus, il est de densite nettement superieure avec un aspect pluristratifie comportant des couches calcifiees concentriques. L’hypothbse d’une tuberculose pulmonaire, malgre cette presentation radiologique pour le moins surprenante, aurait pu Ctre suggeree par l’existence de cette adenopathie calcifiee de la loge de BarCty en rapport avec une sequelle probable de primo-infection tuberculeuse. RkFtiRENCES 1 Carette MF, Azencot M, Le blanche A, Le Breton C, Bigot JM. Apport de I’imagerie dam le diagnostic et le suivi de la tuberculose thoracique. Rev Pneumol Clin 1994 ; 50 : 229-39. 2 Brown K, Aberle DRR, Batra P, Stecker RJ. Current use of imaging in the evaluation of primary . . mediastinal masses. Chest 1990 ; 98 : 466-73. 3 Khannous M, Ferreti G, Ranchoup Y, Thony F, Robert F, Coulom BM. Hydatidose intrathoracique : apport de la tomodensitomCtrie. J Radio1 1993 ; 74 : 541-8.
Elsevier
SAS. Tous droits rkservks
Une volumineuse
Image
tumeur de l’apex
F. Alfreijat l, D. Chague2, I. Guy 1, J.L. Breton 1 ‘Service de pneumologie (Rey
G.-Gamier;
2service de radiologie,
Un homme de 40 ansd’origine maghrebine,fumeur a dix cigarettes par jour, ttait hospitalise pour une douleur thoracique droite dansun contexte d’alteration minime de l’etat general. L’examen clinique ttait sarisparticular&5 La radiographie thoracique (&w-e I) montrait une volu-
thoracique
gtk!ral,
14, rue de Mulhouse,
90000 Belfori, France
le 15 mai 1999 ; accept6 le 7 mars 2000)
L’HISTOIRE
Figure 1. Radiographie rale de I’apex.
centre hospitalier
: volumineuse
opacitk d’allure
tumo-
mineuseimaged’allure tumorale de l’apex droit. Biologiquement, la numeration-formule sanguineCtait normale, la proteine C reactive inferieure a 5, l’ionogramme saris particularite. L’endoscopie bronchique Ctait normale, la scanographiethoracique (‘gure 2) confirmait l’existence d’une volumineuse masse a contenu liquidien (10 a 20 HU), a paroi rehausseepar le contraste, rtguliere, sauf au niveau de sa partie infero-inteme, en paratrachtal, beaucoup plus dense (70 a 80 HU). Le reste du parenthyme pulmonaire et du mediastinCtait sansparticularite. On notait une calcification ganglionnaire de la loge de Bar&y. Une radio pulmonaire realide deux ans auparavant lors d’un traumatismeavec une fracture claviculaire
Figure 2. Coupe tomodensitomktrique : volumineuse tCe, B contenu pseudoliquidien (20 HU).
masse, bien limi-
F. Alfreijat
556
droite Ctait normale. Une ponction transparietale a I’aiguille de cette masse ramenait un materiel constitue de polynuclCaires alter& ; on ne notait aucune cellule suspecte ; l’examen bacteriologique Ctait negatif. Une thoracotomie Ctait decidee. Le diagnostic Ctait apporte par l’analyse anatomopathologique de la piece de lobectomie superieure droite, occupte par une cavitt de 6 cm de diamittre, limitte par une coque sclereuse de 0,5 cm d’epaisseur. Cette volumineuse cavitt etait occupee par une n&rose acidophile granuleuse acellulaire ; la coque sclereuse etait parsemee de granulomes epithelioi’des et gigantocellulaires, que l’on rencontrait Cgalement dans la zone de densification parenchymateuse : il s’agissait done d’un Cnorme abces caseeux tuberculeux. LE DIAGNOSTIC Un abces casteux tuberculeux LES COMMENTAIRES 11 s’agit la d’une presentation clinique et radiologique tout a fait inhabituelle d’une tuberculose pulmonaire, les images nodulaires, les infiltrats des sommets, les images cavitaires des cavernes tuberculeuses et les aspects de pseudopneumopathie avec des foyers segmentaires ou lobaires systematises restant les aspects les plus frequents et les plus classiques de l’imagerie de la tuberculose pulmonaire [ 11. Chez ce patient fumeur, l’image sur la radio pulmonaire pouvait Cvoquer un cancer bronchique de l’apex de type syndrome de Pancoast-Tobias ; neanmoins, il n’y avait ni syndrome de Claude-Bernard-Horner, ni syndrome cave superieur, ni lyse costale. L’imagerie fournie par la tomodensitometrie montrait une lesion intrapulmonaire volumineuse, bien limitee mais a centre liquidien (de densite 10 a 20 HU), homogbne et a paroi nette. Deux hypotheses diagnostiques ont ttt discutees avant l’obtention d’un diagnostic anatomopathologique : - l’hypothbse d’un kyste bronchogenique qui est une
et al.
formation kystique dysembryoplasique benigne sicgeant dans l’immense majorite des cas en situation paramediastinale haute ; l’aspect tomodensitometrique des kystes bronchogeniques retrouve une structure a contours reguliers de densite proche d’une structure liquidienne (20 HU), de taille variable, pouvant faire plusieurs centimetres ; en revanche, ces kystes bronchogeniques n’ont pas de paroi identifiable, saris modification de densitt aprbs l’injection de produit de contraste, a la difference de notre observation [2] ; - on pouvait Cgalement Cvoquer l’hypothese d’un kyste hydatique non complique : celui-ci se presente en effet sur le cliche thoracique comme une opacite homogene bien limitee, a contours nets et reguliers ; la tomodensitometric confirme la nature purement liquidienne, homogene de cette formation entouree d’une paroi fine et regulibre ; en revanche, le kyste hydatique se developpe classiquement au niveau des lobes inferieurs et posterieurs avec une predilection pour le poumon droit [3] ; - enfin, on pouvait evoquer un tuberculome qui siege classiquement au niveau du lobe superieur droit, mais qui jamais n’atteint une telle taille ; de plus, il est de densite nettement superieure avec un aspect pluristratifie comportant des couches calcifiees concentriques. L’hypothbse d’une tuberculose pulmonaire, malgre cette presentation radiologique pour le moins surprenante, aurait pu Ctre suggeree par l’existence de cette adenopathie calcifiee de la loge de BarCty en rapport avec une sequelle probable de primo-infection tuberculeuse. RkFtiRENCES 1 Carette MF, Azencot M, Le blanche A, Le Breton C, Bigot JM. Apport de I’imagerie dam le diagnostic et le suivi de la tuberculose thoracique. Rev Pneumol Clin 1994 ; 50 : 229-39. 2 Brown K, Aberle DRR, Batra P, Stecker RJ. Current use of imaging in the evaluation of primary . . mediastinal masses. Chest 1990 ; 98 : 466-73. 3 Khannous M, Ferreti G, Ranchoup Y, Thony F, Robert F, Coulom BM. Hydatidose intrathoracique : apport de la tomodensitomCtrie. J Radio1 1993 ; 74 : 541-8.