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Urgences prehospitalieres et toxicologiques
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Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Urgences pre´hospitalie`res et toxicologiques
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Devenir du sujet âgé après intervention du SMUR : étude prospective A. Burnoda,*, J. Josseaumea, D. Parientea, S. Delpierreb, A. Ricard-Hibona, P. Juvinc, J. Mantza, F.-X. Duchateaua a Service d’anesthésie-réanimation-SMUR ; b Service de gériatrie aiguë ; c Service d’accueil des urgences, hôpital Beaujon, Clichy, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le vieillissement de la population ame`ne le SMUR a` prendre en charge un nombre sans cesse croissant de sujets tre`s aˆge´s. La prise en charge de ces patients re´pond a` des particularite´s propres et leur inte´gration dans le syste`me de soins d’urgence ne va pas de soi. Cette e´tude a pour objectif de fournir des donne´es pre´cises sur le devenir des sujets de plus de 80 ans pris en charge dans le cadre d’une intervention primaire par le SMUR. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude prospective, de cohorte, observationnelle, incluant tout patient aˆge´ de plus de 80 ans, pris en charge par le SMUR en primaire sur un an. L’accord du CPP a e´te´ obtenu. Outre les parame`tres cliniques, la gravite´ (score IGSA) et les the´rapeutiques mises en oeuvre, le recueil de donne´es pre´hospitalier (j0) porte sur l’e´tat de sante´ ante´rieur et l’autonomie (e´chelle ADL de Katz). Pour les patients admis a` l’hoˆpital, un recueil hospitalier est re´alise´. Un suivi a` trois mois (M3) est effectue´, axe´ sur l’autonomie et la qualite´ de vie. Les donne´es sont en moyenne SD, me´diane [EIQ] et pourcentages, et compare´s par Anova pour les variables quantitatives continues, un test-U pour les variables discontinues et par un khi-2 pour les variables qualitatives. La recherche des facteurs lie´s a` la survie est faite par analyse univarie´e et multivarie´e. Un p < 0,05 est juge´ significatif. Re´sultats.– Deux cent neuf patients ont e´te´ inclus au cours des quatre premiers ` j0, 72 % (n = 149) vivaient a` domicile, mois. L’aˆge moyen e´tait de 86 5 ans. A 62 % (n = 123) pre´sentaient un McCabe 0,62 % (n = 123) avaient un Knaus A ou B. Des troubles cognitifs e´taient rapporte´s chez 30 % d’entre eux (n = 55). Le score IGSA e´tait a` 7 (4–9). L’e´chelle ADL e´tait a` 1 [0–8]. Dix-huit patients pre´sentant un arreˆt cardiaque sont de´ce´de´s en pre´hospitalier, 16 patients ont e´te´ laisse´s sur place vivants et 175 patients ont e´te´ transfe´re´s a` l’hoˆpital. L’IGSA a` l’admission e´tait de 6 [4–7] ( p = 0,01 compare´ a` l’IGSA initial). Les ` M3, 9 % des pneumopathies e´taient le diagnostic le plus fre´quent (25 %). A patients e´taient perdus de vue (n = 16). Un pourcentage de 64 % (n = 72) vivaient a` domicile ( p = 0,53 compare´ a` j0). L’e´chelle ADL e´tait a` 2 [0–6,75], ce qui n’est pas statistiquement diffe´rent du re´sultat a` j0 ( p = 0,83). La mortalite´ globale a` trois mois e´tait de 30 % (n = 47). Les patients de´ce´de´s e´taient plus aˆge´s (87,7 4 ans versus 85,9 5 ans, p = 0,02), vivaient plus fre´quemment en institution (49 % versus 23 %, p = 0,003), pre´sentaient un Knaus et un score ADL plus e´leve´ (Knaus D : 38 % versus 13 %, p = 0,005 et ADL 7 [0–12] versus 0,5 [0–5,5], p = 0,0002), un score de Glasgow initial et en fin de prise en charge pre´hospitalie`re plus bas (12 [7–15] versus 15 [15–15] et 12,5 [8–15] versus 15 [15–15], p < 0,001) et un IGSA plus e´leve´ (8 [7–11] versus 6 [4–8], p < 0,001). En analyse multivarie´e, le score de Glasgow en fin d’intervention apparaıˆt comme un facteur inde´pendant de survie (OR = 1,34 ; IC95 % 1,1–1,8). Discussion.– Hors arreˆt cardiaque pre´hospitalier, la survie des patients de plus ` moyen terme, ces de 80 ans pris en charge par le SMUR est encourageante. A patients retournent a` domicile et leur autonomie n’a pas e´te´ de´grade´e par 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.031
l’e´pisode aigu. Ces e´le´ments sugge`rent une inte´gration re´ussie dans le syste`me de l’urgence.
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Clarification des compétences requises par le patient coronarien lors de sa prise en charge par les équipes préhospitalières N. Asseza,*, P. Goldsteina, R. Gagnayreb a Samu régional de Lille, CHU de Lille, France ; b Laboratoire de pédagogie des sciences de la santé UE 3412, UFR Léonard-de-Vinci, université de Bobigny– Paris XIII, Bobigny, France * Auteur correspondant. Introduction.– Confronte´s a` l’urgence « coronaire », le patient et sa famille doivent de´cider et agir seuls. Reconnaıˆtre les signes e´vocateurs et prendre les mesures adapte´es ne s’improvisent pas mais peuvent s’apprendre. Notre travail est centre´ sur les compe´tences a` faire atteindre au patient pour qu’il puisse ge´rer « la crise ». Mate´riel et me´thodes.– En 2006, une e´tude pre´liminaire a e´te´ mene´e au Samu aupre`s de patients ayant pre´sente´s un syndrome coronarien aigu (SCA) et pris en charge par le Smur. Ces entretiens individuels aupre`s des patients, de leur entourage et des e´quipes me´dicales pre´hospitalie`res ont permis d’e´tablir une liste de 20 compe´tences (C) mises en œuvre « en urgence » par les patients et de les comparer a` la perception qu’en ont les e´quipes en termes d’utilite´. Il s’agit d’une enqueˆte prospective, multicentrique, mene´e d’avril a` juillet 2007 aupre`s de 58 « experts » exerc¸ant dans quatre Smur de la re´gion, interroge´s par questionnaires (n = 100). Des questions ferme´es de´terminent le profil de´mographique, une e´chelle d’opinion (e´chelle de Likert de 0 a` 10 ) mesure l’intensite´ de la re´ponse de tre`s favorable (de 10 a` 8,5) a` tre`s de´favorable (de 2 a` 0). Un abaque colorime´trique visualise les accords et de´saccords des « experts ». On re´alise une analyse quantitative (khi-2, Wilcoxon) et de contenu. Re´sultats.– On obtient 58 questionnaires : 41 hommes versus 17 femmes dont 50 % de me´decins. Ils sont aˆge´s de 38 ans (D.S. : 5,8) avec des extreˆmes de 29 a` 54 ans. Ils exercent au CHU (56,9 %) et 81 % ont plus de cinq ans d’anciennete´ professionnelle. Ils prennent en charge en moyenne 13 SCA par mois (D.S. : 7,1). On obtient un fort consensus pour certaines compe´tences pour C1 « alerter ses proches » ; C2 « repe´rer les signes d’un SCA » ; C3 « appeler un service de ` l’oppose´, certaines ne semblent pas souhaite´es comme C12 secours ». A « s’autome´diquer ». L’analyse de contenu clarifie ces compe´tences a` mobiliser selon dix domaines taxonomiques : cognitif - 1-Alerter, passer un bilan, 2- faire appel au service de Sante´, 3- re´pe´rer les signes du SCA et ses complications ; psychomoteur - 4-assurer son confort et ge´rer l’attente, 5- organiser l’espace de soins, 6- pre´parer les documents utiles, 7- participer, pratiquer l’auto-soin et enfin socio-affectif- 8- e´tablir une relation avec son entourage,9- e´tablir une relation avec les soignants,10- exprimer ses besoins, son ve´cu, agir et de´cider. Discussion.– La compe´tence du patient est un concept relativement nouveau. Dans le contexte de l’urgence le patient de´veloppe des compe´tences au sein de re´seaux familiaux et sociaux pour traiter des informations essentielles a` ses choix en situation de « crise » (1). Une meilleure acceptation par les soignants de ces compe´tences peut ame´liorer la qualite´ de prise en charge et l’adhe´sion
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 aux soins. L’identification par consensus d’« experts » de ces compe´tences requises a` mettre en œuvre en situation d’urgence par le patient et/ou son entourage permet de les inte´grer au cours de programme d’e´ducation the´rapeutique (ETP) des patients coronariens (2). Re´fe´rences [1] Pédagogie Médicale 2006; 7: 31–42. [2] Ann Cardiol Angeiol. 2006; 55: 27–31.
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Traitement des intoxications sévères aux inhibiteurs calciques par insuline euglycémique : faisabilité et tolérance en réanimation B. Me´garbane*, J. Hernandez, S. Karyo, D. Re´sie`re, F.-J. Baud Réanimation médicale et toxicologique, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Les intoxications par inhibiteurs calciques repre´sentent la premie`re cause de mort toxique par cardiotropes aux E´tats- unis. La prise en charge est base´e sur les traitements symptomatiques et les cate´cholamines. Plusieurs antidotes (sels de calcium, glucagon) ont e´te´ propose´s mais se sont re´ve´le´s de´cevants. Le traitement par insuline euglyce´mique (GIK) semble plus prometteur en raison de ses proprie´te´s inotropes, meˆme si aucune e´tude controˆle´e n’en a valide´ le be´ne´fice. Nous avons souhaite´ connaıˆtre la faisabilite´ et la tole´rance du GIK en re´animation. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective incluant tous les patients admis en 2003–2007 en re´animation pour intoxication par inhibiteur calcique et traite´s par GIK ; recueil des donne´es cliniques usuelles (dont : posologie d’insuline, dose de glucose et effets secondaires imputables) ; analyse descriptive (me´diane [extreˆmes]). Re´sultats.– En 4 ans, 13 patients intoxique´s par inhibiteurs calciques (6F/7H, 40 ans [17–95]) et pre´sentant un choc sous cate´cholamines ont e´te´ traite´s par GIK. Il s’agissait d’intoxications au ve´rapamil (6/13, dose inge´re´e 8,4 g [1,6– 14,5]), diltiazem (3/16), nicardipine (2/16), nife´dipine (1/13) et amlodipine (1/ 13), inge´re´s a` doses massives pour suicide. Les patients avaient une cardiopathie pre´existante (8/13) ou un ante´ce´dent de tentative de suicide (8/13). Le traitement par GIK e´tait de´bute´ 9 heures (2–26) apre`s l’ingestion. La pression arte´rielle systolique a` l’initiation du GIK e´tait de 88 mmHg [67–126] sous cate´cholamines et de 115 mm Hg (64–28), 2 heures apre`s. La vitesse maximale de perfusion des cate´cholamines e´tait de 8 mg/h (1–50) pour la noradre´naline et de 6 mg/h (1–15) pour l’adre´naline. Les modalite´s de traitement par GIK e´taient les suivantes : perfusion continue d’insuline de 0,5 UI/kg/h (0,1–0,5) pendant une dure´e de 18,5 heures (4–81) associe´e a` une perfusion de glucose´ hypertonique avec une vitesse maximale de 9,5 g/h (2–27). Aucun des patients n’a pu eˆtre sevre´ des cate´cholamines pendant le traitement par GIK. Les effets secondaires attribuables au traitement e´taient une hypokalie´mie (12/13, 2,6 mmol/L [2,1–3,3], avec re´ponse favorable apre`s supple´mentation potassique) et un e´pisode d’hypoglyce´mie (3/13, 2,5, 2,7 et 3,3 mmol/L avec re´ponse favorable au resucrage). Les complications ge´ne´rales de l’intoxication e´taient les suivanes : arreˆt cardiaque (2/13), bloc auriculoventriculaire de haut degre´ (2/ 13), sepsis (8/13), insuffisance re´nale aigue¨ (7/13, dont un cas ne´cessitant une he´modialyse), SDRA (4/13) et de´ce`s (4/13). Le be´ne´fice final de ce traitement reste cependant difficile a` analyser, en raison de la variabilite´ cine´tique et dynamique des toxiques inge´re´s et de la co-administration de plusieurs diffe´rents inotropes. Ne´anmoins dans un cas, l’arreˆt pre´mature´ du GIK s’e´tait solde´ par la ne´cessite´ imme´diate de re´-ascension significative des doses de cate´cholamines puis par la possibilite´ de leur baisse avec la reprise de l’insuline. Discussion.– Le traitement par GIK (0,5–1 UI/kg/h) est faisable en re´animation mais ne´cessite une surveillance rapproche´e de la glyce´mie et de la kalie´mie. Bien monitore´e, les effets secondaires sont mode´re´s. Le be´ne´fice final de ce traitement antidotique reste cependant a` de´montrer.
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Caractéristiques de l’ischémie mésentérique au décours d’une intoxication aiguë J.-C. Naulta,*, J. The´odorea, B. Me´garbanea, N. Deyea, P. Valeurb, J. Nemethc, F.-J. Bauda
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a
Réanimation médicale et toxicologique ; b Service de chirurgie viscérale ; Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. c
Introduction.– L’ische´mie me´sente´rique est une complication exceptionnelle des intoxications aigue¨s. Son incidence et ses facteurs de risque sont inconnus. Mate´riel et me´thodes.– Recueil re´trospectif des donne´es cliniques des patients hospitalise´s en re´animation en 2001–2008 avec diagnostic d’ische´mie me´sente´rique ; analyse descriptive et comparaison des patients admis pour intoxication aigue¨ aux patients non-intoxique´s ; description (me´diane, [percentiles 25–75 %]) et comparaison par tests de Mann-Whitney et khi-2. Re´sultats.– Dix-sept patients (11F/6H, 66 ans [55–72], IGS II : 60 [48–66]) dont 5 intoxique´s (toxique pre´dominant : amlodipine, nicardipine, propranolol, dextropropoxyphe`ne et essence de the´re´bentine) ont e´te´ inclus. L’incidence de l’ische´mie me´sente´rique e´tait de un pour mille au cours des intoxications aigue¨s. La pre´sentation et la gravite´ clinicobiologique n’e´tait pas significativement diffe´rent dans les 2 groupes. Cependant, les patients intoxique´s e´taient significativement plus jeunes ( p = 0,03) et sans ATD ( p = 0,04) ou facteur de risque cardiovasculaire ( p = 0,008). L’atteinte caracte´ristique du greˆle e´tait dans 80 % des cas une ische´mie je´junale suspendue sans atteinte ile´ale ( p = 0,002). Typiquement, l’ische´mie survenait a` distance de l’administration de cate´cholamines a` fortes doses (dose maximale de noradre´naline : 15,5 mg/h [4,5–30,0] et d’adre´naline : 6,0 mg/h [4,9–6,3]) pour de´faillance circulatoire toxique, plaidant pour son origine iatroge`ne. Cependant, a` se´ve´rite´ identique, la mortalite´ e´tait significativement plus faible chez les patients intoxique´s ( p = 0,009). Discussion.– L’ische´mie me´sente´rique peut compliquer la perfusion de cate´cholamines a` fortes doses chez des patients intoxique´s, meˆme sans facteurs de risque vasculaire. Celle-ci survient typiquement a` distance du traitement vasopresseur. Toute anomalie abdominale suspecte devrait donc dans ce contexte faire rechercher une ische´mie me´sente´rique. Tableau Intoxication
Non-intoxication
p
ˆ ge A 50 ans (32–60) 68 ans (58–81) 0,03 IGS II 54 (48–62) 61 (46–67) 0,7 Facteur de risque CV 0 (0–1) 3 (2–5) 0,008 ATD CV 0% 58 % 0,04 De´lai pic NA/chir 48 h (36–60) 0 h (0–24) 0,06 Greˆle ische´mique 90 cm (28–135) 375 cm (170–500) 0,008 Atteinte ile´ale 20 % 100 % 0,002 De´ce`s 20 % 92 % 0,009 ATD : ante´ce´dents ; CV : cardiovasculaire ; NA : noradre´naline ; chir : chirurgie.
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La N-acétylcystéïne modifie-t-elle le taux de prothrombine lors du traitement des intoxications au paracétamol admises en réanimation ? B. Me´garbanea,*, N.-Z. Khennoufia, N. Deyea, A. Buisineb, F.-J. Bauda a Réanimation médicale et toxicologique ; b Laboratoire de toxicologie, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le parace´tamol est le principe me´dicamenteux le plus commercialise´ en France. Il occupe une place privile´gie´e au sein des me´dicaments les plus souvent de´clare´s a` l’origine d’intoxications au Centre antipoison de Paris (Diantalvic en 4e et Doliprane en 9e position). L’effet propre de la N-ace´tylcyste´¨ıne (NAC) sur le taux de prothrombine (TP) reste discute´, la NAC pouvant interagir avec certaines mole´cules de la coagulation en de´stabilisant leurs ponts dissulfures. Mate´riel et me´thodes.– E´tude re´trospective incluant tous les patients admis en 1998–2007 en re´animation pour intoxication comprenant du parace´tamol a` dose toxique ; recueil des donne´es usuelles, dont le TP, le facteur V et les transaminases au de´but et en cours du traitement par NAC ; analyse descriptive (me´diane [percentiles 25 %, 75 %]) ; e´tude de l’e´volution du TP et des
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transaminases sous NAC ; comparaison des donne´es apparie´es par tests non parame´triques de Wilcoxon. Re´sultats.– En 10 ans, 171 patients (123F/48H, aˆge : 28 ans [21–41]) ont e´te´ admis en re´animation pour une intoxication grave par le parace´tamol et traite´s par NAC selon le protocole usuel (150 mg/kg en 1 heure suivi de 50 mg/kg en 4 heures suivi de 100 mg/kg en 16 heures et poursuite par 300 mg/kg par jour en cas de cytolyse he´patique). La parace´tamole´mie e´tait de 317 mmol/L (149– 708) a` 9 heures (5–14) de l’ingestion. Les spe´cialite´s de parace´tamol le plus ` (18 %) et le DolipraneO ` (9 %). Neuf souvent en cause e´taient le DiantalvicO patients avaient un ante´ce´dent d’he´patopathie pre´alable, 80 % des intoxications e´taient polyme´dicamenteuses (notamment associe´es au dextropropoxyphe`ne et a` la code´ine). Les parame`tres biologiques a` l’admission e´taient les suivants : TP 75 % (64–90), facteur V 66 % (45–82), ASAT 22 UI/L (16–44), ALAT 20 UI/L (12–33), phosphatases alcalines 55 UI/L (39–70), bilirubine 8 mmol/L (6–13) et cre´atinine´mie 66 mmol/L (56–81). Les complications e´taient les suivantes : he´patite cytolytique (ALAT > 50 UI/ L, 26 %), he´patite fulminante avec insuffisance he´pato-cellulaire (4 %), insuffisance re´nale aigue¨ (1 %) et de´faillance multivisce´rale (2 % ayant abouti au de´ce`s). Chez les patients sans cytolyse he´patique initiale (ALAT < 50 UI/l) et TP > 60 % (n = 115), il existait une diminution significative du TP sous NAC (82 % [72–92] avant versus 73 % [66–79] a` 11 heures [10–19] apre`s administration de NAC, p < 0,001) sans modification significative des ASAT (19 UI/L [15–28] versus 18 UI/L [15–24], p = 0,9) et des ALAT (15 UI/L [10– 22] versus 17 UI/L [13–23], p = 0,1) mesure´es au meˆme moment. Dans ce groupe de patients, aucune conse´quence clinique n’e´tait observe´e en rapport avec cette baisse du TP. Discussion.– Les intoxications au parace´tamol admises en re´animation restent fre´quentes (171 cas en 10 ans). Elles ne sont pas de´nue´es de morbidite´, notamment en cas de co-ingestions ou de retard de la prise en charge. Les cliniciens doivent savoir que la NAC peut diminuer de fac¸on significative le TP chez les patients traite´s par NAC en l’absence d’anomalies he´patiques ou d’he´mostase pre´alable. Cette baisse ne s’accompagne pas d’une modification significative des transaminases et n’a aucune conse´quence clinique. Le me´canisme mole´culaire exact de cette interaction reste encore a` de´terminer.
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Évaluation des délais de prise en charge A. Aurore*, P. Jabre, C. Chollet-Xe´mard, C. Bertrand, C. Pentier, A. Margenet, X. Combes, J. Marty Service d’anesthésie-réanimation, Samu 94, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le pronostic d’un syndrome coronarien aigu avec e´le´vation du segment ST (SCA ST+) de´pend de la pre´cocite´ de la reperfusion coronaire par thrombolyse ou angioplastie primaire. Les dernie`res recommandations relatives a` la prise en charge pre´coce des SCA ST+, proposent une strate´gie de reperfusion base´e sur l’estimation du de´lai entre le premier contact me´dical (PCM) et l’arrive´e en salle de coronarographie (seuil de´cisionnel : 45 minutes) ou entre le PCM et l’expansion du ballonnet (seuil de´cisionnel : 90 minutes). Cette e´tude e´value et compare l’estimation des de´lais par le me´decin du Smur et le me´decin re´gulateur et les de´lais re´els de prise en charge des patients pre´sentant un SCA ST+. Mate´riel et me´thodes.– Cette e´tude prospective mene´e dans un Smur, sie`ge de la Samu a inclus tous les patients pris en charge en intervention primaire pour un SCA ST+, du 1/07 au 31/10/2007. Nous avons recueilli les horaires de prise en charge et l’estimation des horaires par le me´decin et le re´gulateur via des questionnaires comple´te´s en temps re´el. Re´sultats.– Cinquante-deux patients ont e´te´ inclus dont 44 (84,6 %) ont be´ne´ficie´s d’une angioplastie primaire et 8 (15,4 %) d’une thrombolyse pre´hospitalie`re. Les re´sultats figurent dans la table. Discussion.– En zone urbaine, le de´lai PCM-passage du guide peut eˆtre supe´rieur au seuil recommande´ et est sous-estime´ par le me´decin du Smur et le re´gulateur. Afin d’optimiser la strate´gie de reperfusion, la poursuite de l’e´tude permettra l’identification des facteurs associe´s a` un allongement des de´lais de prise en charge.
De´lais
PCM-porte cardio Porte cardioPassage du guide PCM-Passage du guide
% n Moyenne (e´cart type) minute = 44 De´lai De´lai estime´ De´lai estime´ re´el par le me´decin par le me´decin du Smur re´gulateur 45 min > 45 min 45 min > 45 min
46,3 48 (13,5) 50 (12,3) 53,7 78,8 39 (10,4) 22 (8,3) 21,2
55 (13,2)
90 min 76,5 84 (11,2) 72 (15,6) > 90 min 23,5
77 (14,3)
22 (7,8)
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La médicalisation des transferts in utero pour menace d’accouchement prématuré est-elle justifiée ? S. Harscoat*, A. Max, F.-X. Duchateau, D. Pariente, A. Ricard-Hibon, V. Belpomme, M. Nagash, J. Mantz Anesthésie-réanimation-Smur, hôpital Beaujon, 92110 France * Auteur correspondant. Introduction.– Les unite´s mobiles hospitalie`res des Smur sont couramment requises pour le transport in utero (TIU) pour menace d’accouchement pre´mature´e (MAP) des parturientes, dont les be´ne´fices en termes de morbidite´ maternelle et fœtale ont e´te´ de´montre´s. Ce travail a pour objectif d’e´valuer les e´ve`nements survenant au cours de ces transferts en vue de discuter la pertinence de l’engagement du Smur. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude prospective, ouverte, incluant sur un an toute patiente pris en charge dans le cadre d’un TIU pour MAP. E´tude observationnelle sur donne´es, elle n’entre pas dans le cadre de la loi 2004-806. Le recueil portait sur les caracte´ristiques des patientes, les donne´es de l’examen, les traitements utilise´s, le monitorage, les e´ve`nements (effets inde´sirables [EI] et e´ve`nements lie´s a` la maladie), les modifications de prise en charge e´ventuelles et le devenir des patientes. Les re´sultats sont exprime´s en moyennes SD, en me´dianes (extreˆmes) et en pourcentages et compare´s par Anova pour les variables quantitatives et par un test de khi-2 pour les variables qualitatives. Un p < 0,05 est juge´ significatif. Re´sultats.– Quatre-vingt-dix-huit ont e´te´ incluses. Des contractions ute´rines ont e´te´ objective´es (cardiotocographe) pendant le transport pour 46 % des patientes (n = 42). En revanche, aucun cas de souffrance foetale n’a e´te´ observe´. Un EI imputable au traitement a e´te´ observe´ dans 12 % des cas (n = 12), majoritairement une hypotension (n = 11). Pour 13 patientes (13 %), la constatation d’une inefficacite´ du traitement ou d’un EI a conduit a` une modification the´rapeutique. Enfin, si aucun accouchement pre´mature´ n’a eu lieu au cours du transport, le suivi syste´matique de chaque patiente incluse a montre´ que 13 patientes avaient accouche´ dans les 12 heures suivant le transport. L’aˆge, la parite´, le terme, l’existence d’un ante´ce´dent de grossesse pathologique, le caracte`re ge´mellaire de la grossesse, l’aspect du col a` l’examen, le traitement tocolytique utilise´, n’influenc¸aient pas significativement la survenue d’un EI, ni l’existence d’une intervention the´rapeutique pendant le transport, ni la survenue d’un accouchement dans les 12 heures suivant le transport. Discussion.– La forte proportion d’e´ve`nements survenant au cours des TIU pour MAP plaide pour le maintien du principe de me´dicalisation de ces transferts. En effet, le traitement ne permet le plus souvent pas l’obtention d’une tocolyse efficace. De plus, l’absence de lien entre les diffe´rents facteurs e´tudie´s et les e´ve`nements observe´s ne permet pas de de´signer quelles patientes rele`vent d’un transport me´dicalise´.
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Utilisation de l’index bispectral de l’EEG comme moniteur de la profondeur de la sédation des patients analgésiés en ventilation spontanée en préhospitalier : étude pilote F.-X. Duchateau*, A. Max, A. Ricard-Hibon, S. Harscoat, I. Vassor, I. Mazariegos, A. Burnod, J. Mantz
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 Anesthésie-réanimation-Smur, hôpital Beaujon, 92110 France * Auteur correspondant. Introduction.– L’administration en pre´hospitalier d’agents se´datifs et d’agonistes morphiniques impose une surveillance rapproche´e pour de´tecter d’e´ventuels effets de´le´te`res, ce d’autant qu’il existe une grande variabilite´ inter-individuelle. Le monitorage de la profondeur de la se´dation est un e´le´ment important de la prise en charge me´dicale. Le score de Ramsay est l’outil valide´ dans ce contexte mais l’application chez les patients en ventilation spontane´e (VS) en pre´hospitalier reste difficile. L’index bispectral (BIS), monitorage simple d’utilisation, est pre´dictif de la profondeur de l’hypnose induite par les agents anesthe´siques chez les patients intube´s-ventile´s au bloc ope´ratoire. L’objectif de cette e´tude pilote est d’e´valuer la faisabilite´ du BIS comme moniteur de l’analge´sie-se´dation pre´hospitalie`re chez les patients laisse´s en VS. Mate´riel et me´thodes.– E´tude pilote, prospective, observationnelle, incluant des patients aˆge´ de plus de 18 ans recevant une analge´sie et/ou une se´dation en VS, indemnes de le´sions neurologiques organiques et ne´cessitant un transport me´dicalise´ pre´- ou interhospitalier. Cette e´tude pilote n’entre pas dans le cadre de la loi 2004-806. Le BIS (version XP) est enregistre´ en continu depuis l’initiation de traitements antalgiques et/ou se´datifs jusqu’a` la fin de prise en charge. Les valeurs de BIS et scores de Ramsay sont recueillis de fac¸on re´pe´te´e au cours de la prise en charge. Le crite`re principal est l’obtention des valeurs de BIS fiables et interpre´tables. Re´sultats.– Trente patients ont e´te´ inclus, majoritairement en traumatologie (n = 20). Tous ont rec¸u de la morphine en titration IV (0,05 mg/kg en bolus initial suivi de bolus ite´ratifs) avec une dose totale de 10 (3–25) mg, associe´e a` de la ke´tamine (0,3 mg/kg) dans 1 cas seulement. Cent cinquante-neuf mesures de BIS ont e´te´ effectue´es. Sur ces 159 mesures, seules 45 % (n = 72) e´taient associe´es a` un index de qualite´ du signal (IQS) 60 %. L’EMG est toujours > 50 % lorsque l’IQS est < 60 %. La valeur du BIS ne semble pas influence´e par les bolus de morphine. En revanche, 10 passages d’une classe a` l’autre du score de Ramsay ont e´te´ observe´s : la variation du BIS est en moyenne de 7 3. La grande majorite´ de l’effectif e´tant Ramsay 1 ou 2, il n’est pas possible d’effectuer de corre´lation entre ce score et les valeurs de BIS. Discussion.– Malgre´ son inte´reˆt potentiel, ces re´sultats sugge`rent que cette technique est trop souvent mise en de´faut pour eˆtre envisage´e en pratique courante chez le patient analge´sie´ et/ou se´date´ en VS. R258
Analyse des délais de prise en charge préhospitalière des sca st+ dans un département semi-rural D. Sapira,*, F. Goesb, O. Stibbec, P. Grippond, F. Compagnone, P. Royf, J.-Y. Letarneca, K. Tazarourtea a SAMU 77, hôpital Marc-Jacquet, Melun, France ; b SMUR, centre hospitalier de Meaux 77, France ; c SMUR, centre hospitalier, Lagny 77, France ; d SMUR,
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centre hospitalier, Fontainebleau 77, France ; e SMUR, centre hospitalier, Coulommiers 77, France ; f SMUR, centre hospitalier, Provins 77, France * Auteur correspondant. Introduction.– Une re´cente confe´rence de consensus, sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde a` la phase aigue¨ (IDMA) en dehors des services de cardiologie, a repositionne´, au cœur de la strate´gie pre´hospitalie`re, la proble´matique des de´lais de prise en charge pour pouvoir proposer aux patients une technique de de´sobstruction en moins de 90 minutes suivant le de´but des symptoˆmes [1]. Cette confe´rence a propose´ un algorithme de´cisionnel the´rapeutique base´, outre le de´lai d’apparition des symptoˆmes, sur les de´lais estime´s d’arrive´e en salle de coronarographie : moins de 45 minutes ou plus de 45 minutes « porte patient-porte cardio ». Ces recommandations ont propose´ de privile´gier la thrombolyse si le de´lai « porte patient-porte cardio » est supe´rieur a` 45 minutes. L’estimation de ces de´lais se fait sans support me´thodologique et est laisse´e a` la libre appre´ciation de chaque me´decin. L’objectif de notre e´tude est d’analyser dans notre de´partement, sur une pe´riode ante´rieure a` la diffusion des recommandations, les de´lais observe´s et les choix the´rapeutiques effectue´s pour chaque patient pris en charge par un Smur pour IDMA. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’un recueil de donne´es prospectif, multicentrique, sur 13 mois (janvier 2006 a` janvier 2007) a` partir du registre EMUST de´partemental, incluant tous les IDMA de moins de 24 heures. Les de´lais d’apparition des symptoˆmes, de « porte patient-porte cardio », de re´alisation de l’angioplastie directe ainsi que les the´rapeutiques de de´sobstruction coronaire ont e´te´ collige´s. Re´sultats.– Les 8 Smur du de´partement ont participe´ au recueil. On recensait 340 IDMA dont 246 pris en charge en « primaire ». Les 65 % des IDMA e´taient pris en charge par un Smur moins de 3 heures apre`s le de´but des symptoˆmes. Un pourcentage de 90 % ont eu un de´lai « porte patient-porte cardio » de plus de 45 minutes. Tous ont be´ne´ficie´ d’une technique de de´sobstruction qui e´tait une trombolyse pour 42 % des patients. Lorsque l’angioplastie e´tait propose´e d’emble´e, elle e´tait re´alise´e en moins de 90 minutes par rapport au de´but des symptoˆmes pour 12 % des IDMA. Discussion.– Les de´lais entre l’arrive´e du Smur et le de´but des symptoˆmes sont souvent courts, mais la dure´e de prise en charge jusqu’en cardiologie de´passe le plus souvent les de´lais ou` l’angioplastie directe est a` privile´gier. Cependant, en pratique, cette strate´gie est re´gulie`rement pre´fe´re´e. Ainsi, selon les recommandations de la confe´rence de consensus et nos de´lais observe´s, l’usage de la thrombolyse devrait eˆtre de´veloppe´. Il sera inte´ressant de comparer ces re´sultats a` ceux observe´s apre`s la diffusion de la confe´rence de consensus. Par ailleurs, des travaux vont devoir e´tudier si l’estimation des de´lais correspond aux de´lais observe´s. Re´fe´rence [1] Prise en charge de l’IDM à la phase aiguë conférence de consensus HAS 2006.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Urgences pre´hospitalie`res et toxicologiques
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Devenir du sujet âgé après intervention du SMUR : étude prospective A. Burnoda,*, J. Josseaumea, D. Parientea, S. Delpierreb, A. Ricard-Hibona, P. Juvinc, J. Mantza, F.-X. Duchateaua a Service d’anesthésie-réanimation-SMUR ; b Service de gériatrie aiguë ; c Service d’accueil des urgences, hôpital Beaujon, Clichy, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le vieillissement de la population ame`ne le SMUR a` prendre en charge un nombre sans cesse croissant de sujets tre`s aˆge´s. La prise en charge de ces patients re´pond a` des particularite´s propres et leur inte´gration dans le syste`me de soins d’urgence ne va pas de soi. Cette e´tude a pour objectif de fournir des donne´es pre´cises sur le devenir des sujets de plus de 80 ans pris en charge dans le cadre d’une intervention primaire par le SMUR. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude prospective, de cohorte, observationnelle, incluant tout patient aˆge´ de plus de 80 ans, pris en charge par le SMUR en primaire sur un an. L’accord du CPP a e´te´ obtenu. Outre les parame`tres cliniques, la gravite´ (score IGSA) et les the´rapeutiques mises en oeuvre, le recueil de donne´es pre´hospitalier (j0) porte sur l’e´tat de sante´ ante´rieur et l’autonomie (e´chelle ADL de Katz). Pour les patients admis a` l’hoˆpital, un recueil hospitalier est re´alise´. Un suivi a` trois mois (M3) est effectue´, axe´ sur l’autonomie et la qualite´ de vie. Les donne´es sont en moyenne SD, me´diane [EIQ] et pourcentages, et compare´s par Anova pour les variables quantitatives continues, un test-U pour les variables discontinues et par un khi-2 pour les variables qualitatives. La recherche des facteurs lie´s a` la survie est faite par analyse univarie´e et multivarie´e. Un p < 0,05 est juge´ significatif. Re´sultats.– Deux cent neuf patients ont e´te´ inclus au cours des quatre premiers ` j0, 72 % (n = 149) vivaient a` domicile, mois. L’aˆge moyen e´tait de 86 5 ans. A 62 % (n = 123) pre´sentaient un McCabe 0,62 % (n = 123) avaient un Knaus A ou B. Des troubles cognitifs e´taient rapporte´s chez 30 % d’entre eux (n = 55). Le score IGSA e´tait a` 7 (4–9). L’e´chelle ADL e´tait a` 1 [0–8]. Dix-huit patients pre´sentant un arreˆt cardiaque sont de´ce´de´s en pre´hospitalier, 16 patients ont e´te´ laisse´s sur place vivants et 175 patients ont e´te´ transfe´re´s a` l’hoˆpital. L’IGSA a` l’admission e´tait de 6 [4–7] ( p = 0,01 compare´ a` l’IGSA initial). Les ` M3, 9 % des pneumopathies e´taient le diagnostic le plus fre´quent (25 %). A patients e´taient perdus de vue (n = 16). Un pourcentage de 64 % (n = 72) vivaient a` domicile ( p = 0,53 compare´ a` j0). L’e´chelle ADL e´tait a` 2 [0–6,75], ce qui n’est pas statistiquement diffe´rent du re´sultat a` j0 ( p = 0,83). La mortalite´ globale a` trois mois e´tait de 30 % (n = 47). Les patients de´ce´de´s e´taient plus aˆge´s (87,7 4 ans versus 85,9 5 ans, p = 0,02), vivaient plus fre´quemment en institution (49 % versus 23 %, p = 0,003), pre´sentaient un Knaus et un score ADL plus e´leve´ (Knaus D : 38 % versus 13 %, p = 0,005 et ADL 7 [0–12] versus 0,5 [0–5,5], p = 0,0002), un score de Glasgow initial et en fin de prise en charge pre´hospitalie`re plus bas (12 [7–15] versus 15 [15–15] et 12,5 [8–15] versus 15 [15–15], p < 0,001) et un IGSA plus e´leve´ (8 [7–11] versus 6 [4–8], p < 0,001). En analyse multivarie´e, le score de Glasgow en fin d’intervention apparaıˆt comme un facteur inde´pendant de survie (OR = 1,34 ; IC95 % 1,1–1,8). Discussion.– Hors arreˆt cardiaque pre´hospitalier, la survie des patients de plus ` moyen terme, ces de 80 ans pris en charge par le SMUR est encourageante. A patients retournent a` domicile et leur autonomie n’a pas e´te´ de´grade´e par 0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.031
l’e´pisode aigu. Ces e´le´ments sugge`rent une inte´gration re´ussie dans le syste`me de l’urgence.
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Clarification des compétences requises par le patient coronarien lors de sa prise en charge par les équipes préhospitalières N. Asseza,*, P. Goldsteina, R. Gagnayreb a Samu régional de Lille, CHU de Lille, France ; b Laboratoire de pédagogie des sciences de la santé UE 3412, UFR Léonard-de-Vinci, université de Bobigny– Paris XIII, Bobigny, France * Auteur correspondant. Introduction.– Confronte´s a` l’urgence « coronaire », le patient et sa famille doivent de´cider et agir seuls. Reconnaıˆtre les signes e´vocateurs et prendre les mesures adapte´es ne s’improvisent pas mais peuvent s’apprendre. Notre travail est centre´ sur les compe´tences a` faire atteindre au patient pour qu’il puisse ge´rer « la crise ». Mate´riel et me´thodes.– En 2006, une e´tude pre´liminaire a e´te´ mene´e au Samu aupre`s de patients ayant pre´sente´s un syndrome coronarien aigu (SCA) et pris en charge par le Smur. Ces entretiens individuels aupre`s des patients, de leur entourage et des e´quipes me´dicales pre´hospitalie`res ont permis d’e´tablir une liste de 20 compe´tences (C) mises en œuvre « en urgence » par les patients et de les comparer a` la perception qu’en ont les e´quipes en termes d’utilite´. Il s’agit d’une enqueˆte prospective, multicentrique, mene´e d’avril a` juillet 2007 aupre`s de 58 « experts » exerc¸ant dans quatre Smur de la re´gion, interroge´s par questionnaires (n = 100). Des questions ferme´es de´terminent le profil de´mographique, une e´chelle d’opinion (e´chelle de Likert de 0 a` 10 ) mesure l’intensite´ de la re´ponse de tre`s favorable (de 10 a` 8,5) a` tre`s de´favorable (de 2 a` 0). Un abaque colorime´trique visualise les accords et de´saccords des « experts ». On re´alise une analyse quantitative (khi-2, Wilcoxon) et de contenu. Re´sultats.– On obtient 58 questionnaires : 41 hommes versus 17 femmes dont 50 % de me´decins. Ils sont aˆge´s de 38 ans (D.S. : 5,8) avec des extreˆmes de 29 a` 54 ans. Ils exercent au CHU (56,9 %) et 81 % ont plus de cinq ans d’anciennete´ professionnelle. Ils prennent en charge en moyenne 13 SCA par mois (D.S. : 7,1). On obtient un fort consensus pour certaines compe´tences pour C1 « alerter ses proches » ; C2 « repe´rer les signes d’un SCA » ; C3 « appeler un service de ` l’oppose´, certaines ne semblent pas souhaite´es comme C12 secours ». A « s’autome´diquer ». L’analyse de contenu clarifie ces compe´tences a` mobiliser selon dix domaines taxonomiques : cognitif - 1-Alerter, passer un bilan, 2- faire appel au service de Sante´, 3- re´pe´rer les signes du SCA et ses complications ; psychomoteur - 4-assurer son confort et ge´rer l’attente, 5- organiser l’espace de soins, 6- pre´parer les documents utiles, 7- participer, pratiquer l’auto-soin et enfin socio-affectif- 8- e´tablir une relation avec son entourage,9- e´tablir une relation avec les soignants,10- exprimer ses besoins, son ve´cu, agir et de´cider. Discussion.– La compe´tence du patient est un concept relativement nouveau. Dans le contexte de l’urgence le patient de´veloppe des compe´tences au sein de re´seaux familiaux et sociaux pour traiter des informations essentielles a` ses choix en situation de « crise » (1). Une meilleure acceptation par les soignants de ces compe´tences peut ame´liorer la qualite´ de prise en charge et l’adhe´sion
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 aux soins. L’identification par consensus d’« experts » de ces compe´tences requises a` mettre en œuvre en situation d’urgence par le patient et/ou son entourage permet de les inte´grer au cours de programme d’e´ducation the´rapeutique (ETP) des patients coronariens (2). Re´fe´rences [1] Pédagogie Médicale 2006; 7: 31–42. [2] Ann Cardiol Angeiol. 2006; 55: 27–31.
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Traitement des intoxications sévères aux inhibiteurs calciques par insuline euglycémique : faisabilité et tolérance en réanimation B. Me´garbane*, J. Hernandez, S. Karyo, D. Re´sie`re, F.-J. Baud Réanimation médicale et toxicologique, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Les intoxications par inhibiteurs calciques repre´sentent la premie`re cause de mort toxique par cardiotropes aux E´tats- unis. La prise en charge est base´e sur les traitements symptomatiques et les cate´cholamines. Plusieurs antidotes (sels de calcium, glucagon) ont e´te´ propose´s mais se sont re´ve´le´s de´cevants. Le traitement par insuline euglyce´mique (GIK) semble plus prometteur en raison de ses proprie´te´s inotropes, meˆme si aucune e´tude controˆle´e n’en a valide´ le be´ne´fice. Nous avons souhaite´ connaıˆtre la faisabilite´ et la tole´rance du GIK en re´animation. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective incluant tous les patients admis en 2003–2007 en re´animation pour intoxication par inhibiteur calcique et traite´s par GIK ; recueil des donne´es cliniques usuelles (dont : posologie d’insuline, dose de glucose et effets secondaires imputables) ; analyse descriptive (me´diane [extreˆmes]). Re´sultats.– En 4 ans, 13 patients intoxique´s par inhibiteurs calciques (6F/7H, 40 ans [17–95]) et pre´sentant un choc sous cate´cholamines ont e´te´ traite´s par GIK. Il s’agissait d’intoxications au ve´rapamil (6/13, dose inge´re´e 8,4 g [1,6– 14,5]), diltiazem (3/16), nicardipine (2/16), nife´dipine (1/13) et amlodipine (1/ 13), inge´re´s a` doses massives pour suicide. Les patients avaient une cardiopathie pre´existante (8/13) ou un ante´ce´dent de tentative de suicide (8/13). Le traitement par GIK e´tait de´bute´ 9 heures (2–26) apre`s l’ingestion. La pression arte´rielle systolique a` l’initiation du GIK e´tait de 88 mmHg [67–126] sous cate´cholamines et de 115 mm Hg (64–28), 2 heures apre`s. La vitesse maximale de perfusion des cate´cholamines e´tait de 8 mg/h (1–50) pour la noradre´naline et de 6 mg/h (1–15) pour l’adre´naline. Les modalite´s de traitement par GIK e´taient les suivantes : perfusion continue d’insuline de 0,5 UI/kg/h (0,1–0,5) pendant une dure´e de 18,5 heures (4–81) associe´e a` une perfusion de glucose´ hypertonique avec une vitesse maximale de 9,5 g/h (2–27). Aucun des patients n’a pu eˆtre sevre´ des cate´cholamines pendant le traitement par GIK. Les effets secondaires attribuables au traitement e´taient une hypokalie´mie (12/13, 2,6 mmol/L [2,1–3,3], avec re´ponse favorable apre`s supple´mentation potassique) et un e´pisode d’hypoglyce´mie (3/13, 2,5, 2,7 et 3,3 mmol/L avec re´ponse favorable au resucrage). Les complications ge´ne´rales de l’intoxication e´taient les suivanes : arreˆt cardiaque (2/13), bloc auriculoventriculaire de haut degre´ (2/ 13), sepsis (8/13), insuffisance re´nale aigue¨ (7/13, dont un cas ne´cessitant une he´modialyse), SDRA (4/13) et de´ce`s (4/13). Le be´ne´fice final de ce traitement reste cependant difficile a` analyser, en raison de la variabilite´ cine´tique et dynamique des toxiques inge´re´s et de la co-administration de plusieurs diffe´rents inotropes. Ne´anmoins dans un cas, l’arreˆt pre´mature´ du GIK s’e´tait solde´ par la ne´cessite´ imme´diate de re´-ascension significative des doses de cate´cholamines puis par la possibilite´ de leur baisse avec la reprise de l’insuline. Discussion.– Le traitement par GIK (0,5–1 UI/kg/h) est faisable en re´animation mais ne´cessite une surveillance rapproche´e de la glyce´mie et de la kalie´mie. Bien monitore´e, les effets secondaires sont mode´re´s. Le be´ne´fice final de ce traitement antidotique reste cependant a` de´montrer.
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Caractéristiques de l’ischémie mésentérique au décours d’une intoxication aiguë J.-C. Naulta,*, J. The´odorea, B. Me´garbanea, N. Deyea, P. Valeurb, J. Nemethc, F.-J. Bauda
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Réanimation médicale et toxicologique ; b Service de chirurgie viscérale ; Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. c
Introduction.– L’ische´mie me´sente´rique est une complication exceptionnelle des intoxications aigue¨s. Son incidence et ses facteurs de risque sont inconnus. Mate´riel et me´thodes.– Recueil re´trospectif des donne´es cliniques des patients hospitalise´s en re´animation en 2001–2008 avec diagnostic d’ische´mie me´sente´rique ; analyse descriptive et comparaison des patients admis pour intoxication aigue¨ aux patients non-intoxique´s ; description (me´diane, [percentiles 25–75 %]) et comparaison par tests de Mann-Whitney et khi-2. Re´sultats.– Dix-sept patients (11F/6H, 66 ans [55–72], IGS II : 60 [48–66]) dont 5 intoxique´s (toxique pre´dominant : amlodipine, nicardipine, propranolol, dextropropoxyphe`ne et essence de the´re´bentine) ont e´te´ inclus. L’incidence de l’ische´mie me´sente´rique e´tait de un pour mille au cours des intoxications aigue¨s. La pre´sentation et la gravite´ clinicobiologique n’e´tait pas significativement diffe´rent dans les 2 groupes. Cependant, les patients intoxique´s e´taient significativement plus jeunes ( p = 0,03) et sans ATD ( p = 0,04) ou facteur de risque cardiovasculaire ( p = 0,008). L’atteinte caracte´ristique du greˆle e´tait dans 80 % des cas une ische´mie je´junale suspendue sans atteinte ile´ale ( p = 0,002). Typiquement, l’ische´mie survenait a` distance de l’administration de cate´cholamines a` fortes doses (dose maximale de noradre´naline : 15,5 mg/h [4,5–30,0] et d’adre´naline : 6,0 mg/h [4,9–6,3]) pour de´faillance circulatoire toxique, plaidant pour son origine iatroge`ne. Cependant, a` se´ve´rite´ identique, la mortalite´ e´tait significativement plus faible chez les patients intoxique´s ( p = 0,009). Discussion.– L’ische´mie me´sente´rique peut compliquer la perfusion de cate´cholamines a` fortes doses chez des patients intoxique´s, meˆme sans facteurs de risque vasculaire. Celle-ci survient typiquement a` distance du traitement vasopresseur. Toute anomalie abdominale suspecte devrait donc dans ce contexte faire rechercher une ische´mie me´sente´rique. Tableau Intoxication
Non-intoxication
p
ˆ ge A 50 ans (32–60) 68 ans (58–81) 0,03 IGS II 54 (48–62) 61 (46–67) 0,7 Facteur de risque CV 0 (0–1) 3 (2–5) 0,008 ATD CV 0% 58 % 0,04 De´lai pic NA/chir 48 h (36–60) 0 h (0–24) 0,06 Greˆle ische´mique 90 cm (28–135) 375 cm (170–500) 0,008 Atteinte ile´ale 20 % 100 % 0,002 De´ce`s 20 % 92 % 0,009 ATD : ante´ce´dents ; CV : cardiovasculaire ; NA : noradre´naline ; chir : chirurgie.
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La N-acétylcystéïne modifie-t-elle le taux de prothrombine lors du traitement des intoxications au paracétamol admises en réanimation ? B. Me´garbanea,*, N.-Z. Khennoufia, N. Deyea, A. Buisineb, F.-J. Bauda a Réanimation médicale et toxicologique ; b Laboratoire de toxicologie, hôpital Lariboisière, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le parace´tamol est le principe me´dicamenteux le plus commercialise´ en France. Il occupe une place privile´gie´e au sein des me´dicaments les plus souvent de´clare´s a` l’origine d’intoxications au Centre antipoison de Paris (Diantalvic en 4e et Doliprane en 9e position). L’effet propre de la N-ace´tylcyste´¨ıne (NAC) sur le taux de prothrombine (TP) reste discute´, la NAC pouvant interagir avec certaines mole´cules de la coagulation en de´stabilisant leurs ponts dissulfures. Mate´riel et me´thodes.– E´tude re´trospective incluant tous les patients admis en 1998–2007 en re´animation pour intoxication comprenant du parace´tamol a` dose toxique ; recueil des donne´es usuelles, dont le TP, le facteur V et les transaminases au de´but et en cours du traitement par NAC ; analyse descriptive (me´diane [percentiles 25 %, 75 %]) ; e´tude de l’e´volution du TP et des
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transaminases sous NAC ; comparaison des donne´es apparie´es par tests non parame´triques de Wilcoxon. Re´sultats.– En 10 ans, 171 patients (123F/48H, aˆge : 28 ans [21–41]) ont e´te´ admis en re´animation pour une intoxication grave par le parace´tamol et traite´s par NAC selon le protocole usuel (150 mg/kg en 1 heure suivi de 50 mg/kg en 4 heures suivi de 100 mg/kg en 16 heures et poursuite par 300 mg/kg par jour en cas de cytolyse he´patique). La parace´tamole´mie e´tait de 317 mmol/L (149– 708) a` 9 heures (5–14) de l’ingestion. Les spe´cialite´s de parace´tamol le plus ` (18 %) et le DolipraneO ` (9 %). Neuf souvent en cause e´taient le DiantalvicO patients avaient un ante´ce´dent d’he´patopathie pre´alable, 80 % des intoxications e´taient polyme´dicamenteuses (notamment associe´es au dextropropoxyphe`ne et a` la code´ine). Les parame`tres biologiques a` l’admission e´taient les suivants : TP 75 % (64–90), facteur V 66 % (45–82), ASAT 22 UI/L (16–44), ALAT 20 UI/L (12–33), phosphatases alcalines 55 UI/L (39–70), bilirubine 8 mmol/L (6–13) et cre´atinine´mie 66 mmol/L (56–81). Les complications e´taient les suivantes : he´patite cytolytique (ALAT > 50 UI/ L, 26 %), he´patite fulminante avec insuffisance he´pato-cellulaire (4 %), insuffisance re´nale aigue¨ (1 %) et de´faillance multivisce´rale (2 % ayant abouti au de´ce`s). Chez les patients sans cytolyse he´patique initiale (ALAT < 50 UI/l) et TP > 60 % (n = 115), il existait une diminution significative du TP sous NAC (82 % [72–92] avant versus 73 % [66–79] a` 11 heures [10–19] apre`s administration de NAC, p < 0,001) sans modification significative des ASAT (19 UI/L [15–28] versus 18 UI/L [15–24], p = 0,9) et des ALAT (15 UI/L [10– 22] versus 17 UI/L [13–23], p = 0,1) mesure´es au meˆme moment. Dans ce groupe de patients, aucune conse´quence clinique n’e´tait observe´e en rapport avec cette baisse du TP. Discussion.– Les intoxications au parace´tamol admises en re´animation restent fre´quentes (171 cas en 10 ans). Elles ne sont pas de´nue´es de morbidite´, notamment en cas de co-ingestions ou de retard de la prise en charge. Les cliniciens doivent savoir que la NAC peut diminuer de fac¸on significative le TP chez les patients traite´s par NAC en l’absence d’anomalies he´patiques ou d’he´mostase pre´alable. Cette baisse ne s’accompagne pas d’une modification significative des transaminases et n’a aucune conse´quence clinique. Le me´canisme mole´culaire exact de cette interaction reste encore a` de´terminer.
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Évaluation des délais de prise en charge A. Aurore*, P. Jabre, C. Chollet-Xe´mard, C. Bertrand, C. Pentier, A. Margenet, X. Combes, J. Marty Service d’anesthésie-réanimation, Samu 94, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le pronostic d’un syndrome coronarien aigu avec e´le´vation du segment ST (SCA ST+) de´pend de la pre´cocite´ de la reperfusion coronaire par thrombolyse ou angioplastie primaire. Les dernie`res recommandations relatives a` la prise en charge pre´coce des SCA ST+, proposent une strate´gie de reperfusion base´e sur l’estimation du de´lai entre le premier contact me´dical (PCM) et l’arrive´e en salle de coronarographie (seuil de´cisionnel : 45 minutes) ou entre le PCM et l’expansion du ballonnet (seuil de´cisionnel : 90 minutes). Cette e´tude e´value et compare l’estimation des de´lais par le me´decin du Smur et le me´decin re´gulateur et les de´lais re´els de prise en charge des patients pre´sentant un SCA ST+. Mate´riel et me´thodes.– Cette e´tude prospective mene´e dans un Smur, sie`ge de la Samu a inclus tous les patients pris en charge en intervention primaire pour un SCA ST+, du 1/07 au 31/10/2007. Nous avons recueilli les horaires de prise en charge et l’estimation des horaires par le me´decin et le re´gulateur via des questionnaires comple´te´s en temps re´el. Re´sultats.– Cinquante-deux patients ont e´te´ inclus dont 44 (84,6 %) ont be´ne´ficie´s d’une angioplastie primaire et 8 (15,4 %) d’une thrombolyse pre´hospitalie`re. Les re´sultats figurent dans la table. Discussion.– En zone urbaine, le de´lai PCM-passage du guide peut eˆtre supe´rieur au seuil recommande´ et est sous-estime´ par le me´decin du Smur et le re´gulateur. Afin d’optimiser la strate´gie de reperfusion, la poursuite de l’e´tude permettra l’identification des facteurs associe´s a` un allongement des de´lais de prise en charge.
De´lais
PCM-porte cardio Porte cardioPassage du guide PCM-Passage du guide
% n Moyenne (e´cart type) minute = 44 De´lai De´lai estime´ De´lai estime´ re´el par le me´decin par le me´decin du Smur re´gulateur 45 min > 45 min 45 min > 45 min
46,3 48 (13,5) 50 (12,3) 53,7 78,8 39 (10,4) 22 (8,3) 21,2
55 (13,2)
90 min 76,5 84 (11,2) 72 (15,6) > 90 min 23,5
77 (14,3)
22 (7,8)
R256
La médicalisation des transferts in utero pour menace d’accouchement prématuré est-elle justifiée ? S. Harscoat*, A. Max, F.-X. Duchateau, D. Pariente, A. Ricard-Hibon, V. Belpomme, M. Nagash, J. Mantz Anesthésie-réanimation-Smur, hôpital Beaujon, 92110 France * Auteur correspondant. Introduction.– Les unite´s mobiles hospitalie`res des Smur sont couramment requises pour le transport in utero (TIU) pour menace d’accouchement pre´mature´e (MAP) des parturientes, dont les be´ne´fices en termes de morbidite´ maternelle et fœtale ont e´te´ de´montre´s. Ce travail a pour objectif d’e´valuer les e´ve`nements survenant au cours de ces transferts en vue de discuter la pertinence de l’engagement du Smur. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude prospective, ouverte, incluant sur un an toute patiente pris en charge dans le cadre d’un TIU pour MAP. E´tude observationnelle sur donne´es, elle n’entre pas dans le cadre de la loi 2004-806. Le recueil portait sur les caracte´ristiques des patientes, les donne´es de l’examen, les traitements utilise´s, le monitorage, les e´ve`nements (effets inde´sirables [EI] et e´ve`nements lie´s a` la maladie), les modifications de prise en charge e´ventuelles et le devenir des patientes. Les re´sultats sont exprime´s en moyennes SD, en me´dianes (extreˆmes) et en pourcentages et compare´s par Anova pour les variables quantitatives et par un test de khi-2 pour les variables qualitatives. Un p < 0,05 est juge´ significatif. Re´sultats.– Quatre-vingt-dix-huit ont e´te´ incluses. Des contractions ute´rines ont e´te´ objective´es (cardiotocographe) pendant le transport pour 46 % des patientes (n = 42). En revanche, aucun cas de souffrance foetale n’a e´te´ observe´. Un EI imputable au traitement a e´te´ observe´ dans 12 % des cas (n = 12), majoritairement une hypotension (n = 11). Pour 13 patientes (13 %), la constatation d’une inefficacite´ du traitement ou d’un EI a conduit a` une modification the´rapeutique. Enfin, si aucun accouchement pre´mature´ n’a eu lieu au cours du transport, le suivi syste´matique de chaque patiente incluse a montre´ que 13 patientes avaient accouche´ dans les 12 heures suivant le transport. L’aˆge, la parite´, le terme, l’existence d’un ante´ce´dent de grossesse pathologique, le caracte`re ge´mellaire de la grossesse, l’aspect du col a` l’examen, le traitement tocolytique utilise´, n’influenc¸aient pas significativement la survenue d’un EI, ni l’existence d’une intervention the´rapeutique pendant le transport, ni la survenue d’un accouchement dans les 12 heures suivant le transport. Discussion.– La forte proportion d’e´ve`nements survenant au cours des TIU pour MAP plaide pour le maintien du principe de me´dicalisation de ces transferts. En effet, le traitement ne permet le plus souvent pas l’obtention d’une tocolyse efficace. De plus, l’absence de lien entre les diffe´rents facteurs e´tudie´s et les e´ve`nements observe´s ne permet pas de de´signer quelles patientes rele`vent d’un transport me´dicalise´.
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Utilisation de l’index bispectral de l’EEG comme moniteur de la profondeur de la sédation des patients analgésiés en ventilation spontanée en préhospitalier : étude pilote F.-X. Duchateau*, A. Max, A. Ricard-Hibon, S. Harscoat, I. Vassor, I. Mazariegos, A. Burnod, J. Mantz
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S114–S117 Anesthésie-réanimation-Smur, hôpital Beaujon, 92110 France * Auteur correspondant. Introduction.– L’administration en pre´hospitalier d’agents se´datifs et d’agonistes morphiniques impose une surveillance rapproche´e pour de´tecter d’e´ventuels effets de´le´te`res, ce d’autant qu’il existe une grande variabilite´ inter-individuelle. Le monitorage de la profondeur de la se´dation est un e´le´ment important de la prise en charge me´dicale. Le score de Ramsay est l’outil valide´ dans ce contexte mais l’application chez les patients en ventilation spontane´e (VS) en pre´hospitalier reste difficile. L’index bispectral (BIS), monitorage simple d’utilisation, est pre´dictif de la profondeur de l’hypnose induite par les agents anesthe´siques chez les patients intube´s-ventile´s au bloc ope´ratoire. L’objectif de cette e´tude pilote est d’e´valuer la faisabilite´ du BIS comme moniteur de l’analge´sie-se´dation pre´hospitalie`re chez les patients laisse´s en VS. Mate´riel et me´thodes.– E´tude pilote, prospective, observationnelle, incluant des patients aˆge´ de plus de 18 ans recevant une analge´sie et/ou une se´dation en VS, indemnes de le´sions neurologiques organiques et ne´cessitant un transport me´dicalise´ pre´- ou interhospitalier. Cette e´tude pilote n’entre pas dans le cadre de la loi 2004-806. Le BIS (version XP) est enregistre´ en continu depuis l’initiation de traitements antalgiques et/ou se´datifs jusqu’a` la fin de prise en charge. Les valeurs de BIS et scores de Ramsay sont recueillis de fac¸on re´pe´te´e au cours de la prise en charge. Le crite`re principal est l’obtention des valeurs de BIS fiables et interpre´tables. Re´sultats.– Trente patients ont e´te´ inclus, majoritairement en traumatologie (n = 20). Tous ont rec¸u de la morphine en titration IV (0,05 mg/kg en bolus initial suivi de bolus ite´ratifs) avec une dose totale de 10 (3–25) mg, associe´e a` de la ke´tamine (0,3 mg/kg) dans 1 cas seulement. Cent cinquante-neuf mesures de BIS ont e´te´ effectue´es. Sur ces 159 mesures, seules 45 % (n = 72) e´taient associe´es a` un index de qualite´ du signal (IQS) 60 %. L’EMG est toujours > 50 % lorsque l’IQS est < 60 %. La valeur du BIS ne semble pas influence´e par les bolus de morphine. En revanche, 10 passages d’une classe a` l’autre du score de Ramsay ont e´te´ observe´s : la variation du BIS est en moyenne de 7 3. La grande majorite´ de l’effectif e´tant Ramsay 1 ou 2, il n’est pas possible d’effectuer de corre´lation entre ce score et les valeurs de BIS. Discussion.– Malgre´ son inte´reˆt potentiel, ces re´sultats sugge`rent que cette technique est trop souvent mise en de´faut pour eˆtre envisage´e en pratique courante chez le patient analge´sie´ et/ou se´date´ en VS. R258
Analyse des délais de prise en charge préhospitalière des sca st+ dans un département semi-rural D. Sapira,*, F. Goesb, O. Stibbec, P. Grippond, F. Compagnone, P. Royf, J.-Y. Letarneca, K. Tazarourtea a SAMU 77, hôpital Marc-Jacquet, Melun, France ; b SMUR, centre hospitalier de Meaux 77, France ; c SMUR, centre hospitalier, Lagny 77, France ; d SMUR,
S117
centre hospitalier, Fontainebleau 77, France ; e SMUR, centre hospitalier, Coulommiers 77, France ; f SMUR, centre hospitalier, Provins 77, France * Auteur correspondant. Introduction.– Une re´cente confe´rence de consensus, sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde a` la phase aigue¨ (IDMA) en dehors des services de cardiologie, a repositionne´, au cœur de la strate´gie pre´hospitalie`re, la proble´matique des de´lais de prise en charge pour pouvoir proposer aux patients une technique de de´sobstruction en moins de 90 minutes suivant le de´but des symptoˆmes [1]. Cette confe´rence a propose´ un algorithme de´cisionnel the´rapeutique base´, outre le de´lai d’apparition des symptoˆmes, sur les de´lais estime´s d’arrive´e en salle de coronarographie : moins de 45 minutes ou plus de 45 minutes « porte patient-porte cardio ». Ces recommandations ont propose´ de privile´gier la thrombolyse si le de´lai « porte patient-porte cardio » est supe´rieur a` 45 minutes. L’estimation de ces de´lais se fait sans support me´thodologique et est laisse´e a` la libre appre´ciation de chaque me´decin. L’objectif de notre e´tude est d’analyser dans notre de´partement, sur une pe´riode ante´rieure a` la diffusion des recommandations, les de´lais observe´s et les choix the´rapeutiques effectue´s pour chaque patient pris en charge par un Smur pour IDMA. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’un recueil de donne´es prospectif, multicentrique, sur 13 mois (janvier 2006 a` janvier 2007) a` partir du registre EMUST de´partemental, incluant tous les IDMA de moins de 24 heures. Les de´lais d’apparition des symptoˆmes, de « porte patient-porte cardio », de re´alisation de l’angioplastie directe ainsi que les the´rapeutiques de de´sobstruction coronaire ont e´te´ collige´s. Re´sultats.– Les 8 Smur du de´partement ont participe´ au recueil. On recensait 340 IDMA dont 246 pris en charge en « primaire ». Les 65 % des IDMA e´taient pris en charge par un Smur moins de 3 heures apre`s le de´but des symptoˆmes. Un pourcentage de 90 % ont eu un de´lai « porte patient-porte cardio » de plus de 45 minutes. Tous ont be´ne´ficie´ d’une technique de de´sobstruction qui e´tait une trombolyse pour 42 % des patients. Lorsque l’angioplastie e´tait propose´e d’emble´e, elle e´tait re´alise´e en moins de 90 minutes par rapport au de´but des symptoˆmes pour 12 % des IDMA. Discussion.– Les de´lais entre l’arrive´e du Smur et le de´but des symptoˆmes sont souvent courts, mais la dure´e de prise en charge jusqu’en cardiologie de´passe le plus souvent les de´lais ou` l’angioplastie directe est a` privile´gier. Cependant, en pratique, cette strate´gie est re´gulie`rement pre´fe´re´e. Ainsi, selon les recommandations de la confe´rence de consensus et nos de´lais observe´s, l’usage de la thrombolyse devrait eˆtre de´veloppe´. Il sera inte´ressant de comparer ces re´sultats a` ceux observe´s apre`s la diffusion de la confe´rence de consensus. Par ailleurs, des travaux vont devoir e´tudier si l’estimation des de´lais correspond aux de´lais observe´s. Re´fe´rence [1] Prise en charge de l’IDM à la phase aiguë conférence de consensus HAS 2006.