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Utilisation des atropiniques de synthèse chez l'enfant
PIDIATRI EGISNERALE
ues
chez I,enfant J Just, A Grimfeld Polyclinique de pneumologie p6diatrique, h6pital d'Enfants Armand-Trousseau, avenue du Dr-A-Netter,
L
es atropiniques de synth~se (AS) sont utilis6s depuis de nombreuses ann~es dans le traitement des broncho pathies chroniques obstructives (BPCO), notamrnent d'origine asthmatique. L'av~nement de forme n~bulis~e accessible d~s le plus jeune ~ge mais aussi chez les patients gravement obstru6s (he pouvant r6aliser une inspiration contr61~e) permet aujourd'hui une utilisation plus large de ces produits chez I'enfant.
iques
Islam [6] montre que la rdsistance pulmonaire ~ l'&oulement de l'air est dev& de faqon inversement proportionnelle aux calibres des voies a~riennes, donc surtout chez les enfants les plus jeunes. De plus, l'administration d'AS diminue de faqon significative les r&istances pulmonaires avec une efficacit6 d'autant plus importante qu'on s'adresse aux jeunes enfants. Ce travail confirme le r61e du vague dans le tonus bronchomoteur de base et l'effet maximum du tonus vagal chez les plus jeunes enfants. L'atteinte du vague peut &re primitive chez rasthmatique, avec un d6ficit des r&epteurs muscariniques, M2, qui assure un r&rocontr61e n~gatifsur la s&r&ion d'ac& tylcholine (neurom~diateur bronchoconstricteur lib6rd au cours de la stimulation du parasympathique) [5]. Le plus souvent, le m&anisme invoqu~ de l'hypertonie vagale dans les BPCO est lid au rdflexe d'axone. I1 s'agit JOURNAL DE PI~DIATRIEET DE PUI~RICULTUREn° 1 - 1996
7557•
Paris c e d e x 12
d'une stimulation des irritants rdcepteurs, mis fi nu par l'abrasion de la muqueuse ~pith~liale respiratoire, apr~s une infection bact6rienne ou virale, ou par des polluants, ou encore par des mddiateurs (notamment au cours de la r6ponse inflammatoire allergique). Cette stimulation entralne une libdration de neuromddiateurs bronchoconstricteurs. Trois types de r&epteurs muscariniques (d6finis par des agonistes et des antagonistes diff6rents) ont &6 d& crits dans rinnervation li& au vague : parmi eux, les r&epteurs M2 (d~j~ invoqu~s) et les r&epteurs M3 situ~s au muscle bronchique lisse, et responsables de sa contraction. Les AS sont des agonistes des r&epteurs M2 et M3.
les des AS sponibles Le spray est utilisable d& le plus jeune ~ge chez le nourrisson par l'interm~diaire de chambre d'inhalation munie de masque pddiatrique (Atrovent®, Tersigat®, Bronchodual®, association d'un ~2-mim&ique et d'un AS). La forme ndbulisde des AS (Atrovent®) est actuellement disponible en France, mais son utilisation reste r~servde au milieu hospitalier (cf tableau).
positifs de I'utilisation onchodilatateurs dans les BPCO Les trois classes de bronchodilatateurs (BD) (AS, 132mim&ique, thdophylline ~t libdration prolong&) ont 5
}~:ED~A~i(~! GENEKALE
DCI
Nom de spdciatitd
Forme galdnique
ipratm,p i u m
Atrovent ®
--capsille
Posologie
Effets inddsirables
er
- s&heresse de la bouche irritation pharyng& r~e Tersigat ® Bronch0dual ®
montrd leur efficacitE sur le syndrome obstructif et/ou la quantit~ de gaz piEg& et/ou le degrd d'hypoxdmie des B P C O routes causes confondues [3]. Ces BD utilisds en association ont une action bronchodilatatrice amplifi& de fa~on additive voire synergique (comme c'est le cas pour l'association AS et ~2-mim&ique) dans les BPCO, notamment asthmatiques [7]. Les AS sont plus constamment efficaces au cours des B P C O non asthmatiques, alors qu'on retrouve une sup&iorit~ des ~2-mim&iques dans l'asthme allergique [11]. Cependant, les BD inhalds (AS et ~2-mim&iques) doivent &re test& de fa~on individuelle au cours d'explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) du fait de rEponses inter- et intra-individuelles variables pour un groupe de sujet ayant la m~me pathologie ou chez le mame sujet au cours du temps.
]u cours
utilisation des AS clans I'asthme Dans la crise aigu~ d'asthme, l'amdlioration du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est plus importante lorsqu'on associe le salbutamol et l'ipratropium, par rapport ~ l'utilisation du salbutamol seule [9]. Compte tenu du d~lai d'action plus long des AS, les ndbulisations d'ipratropium peuvent &re r~pdtdes toutes les 40 minutes, alors que celles du salbutamol doivent &re renouvel&s toutes les 20 minutes. Dans le traitement au long cours de l'asthme, notamment lorsqu'il existe une obstruction inrercritique sensible aux bronchodilatateurs, les AS peuvent &re prescrits au long cours, avec une probabilitd d'efficacitE d'autant plus importante qu'il s'agit d'asthmes infectieux ou secondaires ~ un reflux gastro-oesophagien, ou 6
encore avec une paruciparion psychique pr~dominante. Le risque d'exacerbation de l'hyperrdactivitE bronchique (HRB) par un traitement bronchodilatateur au long cours dolt toujours faire pr&oniser l'association 5 des th&apeutiques anti-inflammatoires (corticoides inhalds).
la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) La DBP esr une sEquelle de la ventilation assist& dans la pEriode ndonatale. Des &udes exp&imentales ont montrd que des r&epteurs muscariniques sont presents d~s la naissance, et donc que les AS peuvent &re utilis~s tr~s t6t chez le nouveau-nd et le nourrisson. Des &udes fonctionnelles rdalis&s dans cette population montrent que des doses importantes d'AS darts la DBP peuvent entralner une amelioration de la rdsistance pulmonaire [4]. L'association des AS et des ~2-mim&iques entralne la fois une amelioration de la compliance et de la r& sistance pulmonaire dans la m~me Etude. L'association de ces deux classes de bronchodilatateur est donc int& ressante dans la prise en charge des d&ompensations aigu~s des DBP et/ou pour la prise en charge au long cours du syndrome obstructif.
la m ucoviscidose Au cours de la mucoviscidose, il peut exister une symptomatologie bronchospastique. L'obstruction bronchique est surtout li& ~ l'inflammation muqueuse et ~il'hypers&r&ion secondaire ~l l'infection chronique. I1 peut ~galement exister des anomalies de la bronchomotricitd li&s ou non ~ un terrain allergique. L'efficacitd des bronchodilatateurs au cours de la mucoviscidose est donc inconstante suivant les &udes. L5 encore, c'est au cours des EFR qu'il faut tester les - bons rdpondeurs ,, au traitement bronchodilatateur. Cette rdponse peut &re variable dans le temps chez le mSme sujet. Elle est plus constamment positive chez le suiets ayant une JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 1 - 1996
forme mod6r&, ou apr~s une ddsinfection antibiotique ou encore chez les sujets ayant une allergie respiratoire associ& [1, 8, 13].
N~bulisations de I~-mim~tique
1 N~bulisations r~p~t~es de ~2-mim~tique (routes les 20 min 3 fois)
les b r o n c h i o l i t e s Amelioration partielle
Le syndrome obstructif secondaire ~ une virose respiratoire (ou bronchiolite) est surtout lid aux ddg~tts anatomiques crdds par le virus (ndcrose dpithdliale, inflammation, bouchon muqueux). I1 existe dgalement une H R B d'origine vagale au cours des viroses [10] secondaire ~ila stimulation des irritants r&epteurs, qui peut rendre compte pour une part du syndrome obstructif. O n s'attendrait dont ~l un effet positif des AS au cours des viroses. Pourtant, les &udes les plus rdcentes s'intdressant aux formes moddr&s de bronchiolites ne retrouvent pas d'efficacitd &idente des AS dans cette pathologie [12]. Cependant, le,. la prise en charge au long pastiques de bronchiolite.
Absence d'am~lioration
1
HOSPITALISATION
Figure. Treitement de la crlse d'asthme en milieu hospitalier.
dons le traitement des crises d'asthme
secondaires |i, s 6 I'utilisation BD La rdse dans le I'HRB, fonctic le fait d inflamJ &re sys risque qu'elle est d&rite avec !'atropine) n'est que tr~s inconstamment retrouv6 avec |es AS [2].
L~t encore il esr preferable de les associer avec les 132mim&iques sous forme de ndbulisations rdp&&s pour les crises graves (cf figure). dons le traitement au long cours des BPCO non asthmatiques I1 existe un effet bronchodilatareur le plus souvent supdrieur aux 132-mimdfiques. L'association de ces deux dasses de bronchodilatateur est aussi souhaitable dans cette indication. dons les bronchiolites I1 n'y a pas d'indication d'AS pour le moment en p& riode aigue, mais leur utilisation est possible dans la prise en charge au long cours de sdquelles bronchospastiques de ces viroses.
e$
dons le traitement de fond de I'asthme O n les
ce qui une dir la bronchodilatation, tree dur& d'action bronchodilatatrice plus prolong& qu'avec les 132-mim&iques. L'utilisation doit se faire par l'intermddiaire de spray muni d'une chambre d'inhalation pour les enfants de moins de 7 ans, et prolong& d'un masque pour les nourrissons de moins de 3 ans. JOURNAL DE PE~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 1 - 1996
1 Avital A, Sanchez I, ChemickV. Efficacy of salbutamol and ipratro0ium bromide in decreasing bronchial hyperreadivity in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1992; 13:34-7 2 Bennett WD, Chapman WF, Mascarella JM The acute effect of ipratropium bromide bronchodilator therapy on couch clearance in COPD. Am Rev Respir Dis 1991 :A7S7 3 Boul~ M, Just J, Baculard A e t al. Effects of bronchodilators in children with hypersecreting chronic bronchitis. Bull Eur Physiopath Respir 1987;23:367s
7
PED~ATRtE GEN r:RALE
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Brundage KL, Mohsini KG, FroeseAB. Bronchodilator responseto ipratropium bromide in infants with bronchopulmonary dysplasia. Am Rev Respir Dis 1990; 142:1137-42 Fryer AD, Jacoby DB. Parainfluenzae virus infection damages inhibitory M2 muscarinic receptors on pulmonary parasympathetic nerves in the guinea-pig. Br J Pharmacol 1991; 102:267-71 Islam MS. Zur Ursache des Erhohten Atemwegswiderstandes im Kindersolter. Prax KJin Pneumol 1982;36: 462-5 Ledoux EJ, Morris JF, Temple WP et al. Standard and double dose ipratropium bromide and combined ipratropium bromide and inhaled metaproterenol in COPD. Chest 1989;95:1012-6 Pattishal EN. Longitudinal response of pulmonary function to bronchodilators in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1990;9:80-85 Reisman J, Galdes-SebaldtM, Kazim Fetal. Frequent
10
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administration by inhalation of salbutamol and ipratropium bromide in the initial management of severe acute asthma in children. J Allergy Clin Immunol 1988;82; 1012-8 Schuh S, Jonhson D, Canny Get al. Efficacy of adding nebulized ipratropium bromide to nebulized albuterol therapy in acute bronchiolitis. Pediatrics 1992;90:920-3 Van SchayckCP, Folgering H, Barbers H etal. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis. Thorax 1991 ;46:355-9 Venschayck CP, Dompeling E, Van Herwaarden CLA et al. Bronchodilator treatment in moderate asthma or chronic bronchitis: continuous or on demand? A randomised controlled study. BrMedJ 1991;303:142631 Weintraub SJ, Eschenbacher WL. The inhaled bronchodilators ipratropium bromide and metaproterenol 'n adults with CF. Chest 1989;95:861-4
Pour toutes informations compl6mentaires, retournez ce c o u p o n / l : OIP, Contact : Marie-H61~ne Pasdeloup, 62, rue de M i r o m e s n i l 7 5 0 0 8 Paris - T61. 4 9 53 2 7 1 8 / 2 7 0 0 - Fax 4 9 53 2 7 88 Nom :
Pr6nom :
Adresse • Code postal :
Ville :
Profession :
Revue :
.Pays : Journalde p~diatrie et de pu&iculmre
ues
chez I,enfant J Just, A Grimfeld Polyclinique de pneumologie p6diatrique, h6pital d'Enfants Armand-Trousseau, avenue du Dr-A-Netter,
L
es atropiniques de synth~se (AS) sont utilis6s depuis de nombreuses ann~es dans le traitement des broncho pathies chroniques obstructives (BPCO), notamrnent d'origine asthmatique. L'av~nement de forme n~bulis~e accessible d~s le plus jeune ~ge mais aussi chez les patients gravement obstru6s (he pouvant r6aliser une inspiration contr61~e) permet aujourd'hui une utilisation plus large de ces produits chez I'enfant.
iques
Islam [6] montre que la rdsistance pulmonaire ~ l'&oulement de l'air est dev& de faqon inversement proportionnelle aux calibres des voies a~riennes, donc surtout chez les enfants les plus jeunes. De plus, l'administration d'AS diminue de faqon significative les r&istances pulmonaires avec une efficacit6 d'autant plus importante qu'on s'adresse aux jeunes enfants. Ce travail confirme le r61e du vague dans le tonus bronchomoteur de base et l'effet maximum du tonus vagal chez les plus jeunes enfants. L'atteinte du vague peut &re primitive chez rasthmatique, avec un d6ficit des r&epteurs muscariniques, M2, qui assure un r&rocontr61e n~gatifsur la s&r&ion d'ac& tylcholine (neurom~diateur bronchoconstricteur lib6rd au cours de la stimulation du parasympathique) [5]. Le plus souvent, le m&anisme invoqu~ de l'hypertonie vagale dans les BPCO est lid au rdflexe d'axone. I1 s'agit JOURNAL DE PI~DIATRIEET DE PUI~RICULTUREn° 1 - 1996
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Paris c e d e x 12
d'une stimulation des irritants rdcepteurs, mis fi nu par l'abrasion de la muqueuse ~pith~liale respiratoire, apr~s une infection bact6rienne ou virale, ou par des polluants, ou encore par des mddiateurs (notamment au cours de la r6ponse inflammatoire allergique). Cette stimulation entralne une libdration de neuromddiateurs bronchoconstricteurs. Trois types de r&epteurs muscariniques (d6finis par des agonistes et des antagonistes diff6rents) ont &6 d& crits dans rinnervation li& au vague : parmi eux, les r&epteurs M2 (d~j~ invoqu~s) et les r&epteurs M3 situ~s au muscle bronchique lisse, et responsables de sa contraction. Les AS sont des agonistes des r&epteurs M2 et M3.
les des AS sponibles Le spray est utilisable d& le plus jeune ~ge chez le nourrisson par l'interm~diaire de chambre d'inhalation munie de masque pddiatrique (Atrovent®, Tersigat®, Bronchodual®, association d'un ~2-mim&ique et d'un AS). La forme ndbulisde des AS (Atrovent®) est actuellement disponible en France, mais son utilisation reste r~servde au milieu hospitalier (cf tableau).
positifs de I'utilisation onchodilatateurs dans les BPCO Les trois classes de bronchodilatateurs (BD) (AS, 132mim&ique, thdophylline ~t libdration prolong&) ont 5
}~:ED~A~i(~! GENEKALE
DCI
Nom de spdciatitd
Forme galdnique
ipratm,p i u m
Atrovent ®
--capsille
Posologie
Effets inddsirables
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- s&heresse de la bouche irritation pharyng& r~e Tersigat ® Bronch0dual ®
montrd leur efficacitE sur le syndrome obstructif et/ou la quantit~ de gaz piEg& et/ou le degrd d'hypoxdmie des B P C O routes causes confondues [3]. Ces BD utilisds en association ont une action bronchodilatatrice amplifi& de fa~on additive voire synergique (comme c'est le cas pour l'association AS et ~2-mim&ique) dans les BPCO, notamment asthmatiques [7]. Les AS sont plus constamment efficaces au cours des B P C O non asthmatiques, alors qu'on retrouve une sup&iorit~ des ~2-mim&iques dans l'asthme allergique [11]. Cependant, les BD inhalds (AS et ~2-mim&iques) doivent &re test& de fa~on individuelle au cours d'explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) du fait de rEponses inter- et intra-individuelles variables pour un groupe de sujet ayant la m~me pathologie ou chez le mame sujet au cours du temps.
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utilisation des AS clans I'asthme Dans la crise aigu~ d'asthme, l'amdlioration du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est plus importante lorsqu'on associe le salbutamol et l'ipratropium, par rapport ~ l'utilisation du salbutamol seule [9]. Compte tenu du d~lai d'action plus long des AS, les ndbulisations d'ipratropium peuvent &re r~pdtdes toutes les 40 minutes, alors que celles du salbutamol doivent &re renouvel&s toutes les 20 minutes. Dans le traitement au long cours de l'asthme, notamment lorsqu'il existe une obstruction inrercritique sensible aux bronchodilatateurs, les AS peuvent &re prescrits au long cours, avec une probabilitd d'efficacitE d'autant plus importante qu'il s'agit d'asthmes infectieux ou secondaires ~ un reflux gastro-oesophagien, ou 6
encore avec une paruciparion psychique pr~dominante. Le risque d'exacerbation de l'hyperrdactivitE bronchique (HRB) par un traitement bronchodilatateur au long cours dolt toujours faire pr&oniser l'association 5 des th&apeutiques anti-inflammatoires (corticoides inhalds).
la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) La DBP esr une sEquelle de la ventilation assist& dans la pEriode ndonatale. Des &udes exp&imentales ont montrd que des r&epteurs muscariniques sont presents d~s la naissance, et donc que les AS peuvent &re utilis~s tr~s t6t chez le nouveau-nd et le nourrisson. Des &udes fonctionnelles rdalis&s dans cette population montrent que des doses importantes d'AS darts la DBP peuvent entralner une amelioration de la rdsistance pulmonaire [4]. L'association des AS et des ~2-mim&iques entralne la fois une amelioration de la compliance et de la r& sistance pulmonaire dans la m~me Etude. L'association de ces deux classes de bronchodilatateur est donc int& ressante dans la prise en charge des d&ompensations aigu~s des DBP et/ou pour la prise en charge au long cours du syndrome obstructif.
la m ucoviscidose Au cours de la mucoviscidose, il peut exister une symptomatologie bronchospastique. L'obstruction bronchique est surtout li& ~ l'inflammation muqueuse et ~il'hypers&r&ion secondaire ~l l'infection chronique. I1 peut ~galement exister des anomalies de la bronchomotricitd li&s ou non ~ un terrain allergique. L'efficacitd des bronchodilatateurs au cours de la mucoviscidose est donc inconstante suivant les &udes. L5 encore, c'est au cours des EFR qu'il faut tester les - bons rdpondeurs ,, au traitement bronchodilatateur. Cette rdponse peut &re variable dans le temps chez le mSme sujet. Elle est plus constamment positive chez le suiets ayant une JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 1 - 1996
forme mod6r&, ou apr~s une ddsinfection antibiotique ou encore chez les sujets ayant une allergie respiratoire associ& [1, 8, 13].
N~bulisations de I~-mim~tique
1 N~bulisations r~p~t~es de ~2-mim~tique (routes les 20 min 3 fois)
les b r o n c h i o l i t e s Amelioration partielle
Le syndrome obstructif secondaire ~ une virose respiratoire (ou bronchiolite) est surtout lid aux ddg~tts anatomiques crdds par le virus (ndcrose dpithdliale, inflammation, bouchon muqueux). I1 existe dgalement une H R B d'origine vagale au cours des viroses [10] secondaire ~ila stimulation des irritants r&epteurs, qui peut rendre compte pour une part du syndrome obstructif. O n s'attendrait dont ~l un effet positif des AS au cours des viroses. Pourtant, les &udes les plus rdcentes s'intdressant aux formes moddr&s de bronchiolites ne retrouvent pas d'efficacitd &idente des AS dans cette pathologie [12]. Cependant, le,. la prise en charge au long pastiques de bronchiolite.
Absence d'am~lioration
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HOSPITALISATION
Figure. Treitement de la crlse d'asthme en milieu hospitalier.
dons le traitement des crises d'asthme
secondaires |i, s 6 I'utilisation BD La rdse dans le I'HRB, fonctic le fait d inflamJ &re sys risque qu'elle est d&rite avec !'atropine) n'est que tr~s inconstamment retrouv6 avec |es AS [2].
L~t encore il esr preferable de les associer avec les 132mim&iques sous forme de ndbulisations rdp&&s pour les crises graves (cf figure). dons le traitement au long cours des BPCO non asthmatiques I1 existe un effet bronchodilatareur le plus souvent supdrieur aux 132-mimdfiques. L'association de ces deux dasses de bronchodilatateur est aussi souhaitable dans cette indication. dons les bronchiolites I1 n'y a pas d'indication d'AS pour le moment en p& riode aigue, mais leur utilisation est possible dans la prise en charge au long cours de sdquelles bronchospastiques de ces viroses.
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dons le traitement de fond de I'asthme O n les
ce qui une dir la bronchodilatation, tree dur& d'action bronchodilatatrice plus prolong& qu'avec les 132-mim&iques. L'utilisation doit se faire par l'intermddiaire de spray muni d'une chambre d'inhalation pour les enfants de moins de 7 ans, et prolong& d'un masque pour les nourrissons de moins de 3 ans. JOURNAL DE PE~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 1 - 1996
1 Avital A, Sanchez I, ChemickV. Efficacy of salbutamol and ipratro0ium bromide in decreasing bronchial hyperreadivity in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1992; 13:34-7 2 Bennett WD, Chapman WF, Mascarella JM The acute effect of ipratropium bromide bronchodilator therapy on couch clearance in COPD. Am Rev Respir Dis 1991 :A7S7 3 Boul~ M, Just J, Baculard A e t al. Effects of bronchodilators in children with hypersecreting chronic bronchitis. Bull Eur Physiopath Respir 1987;23:367s
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Brundage KL, Mohsini KG, FroeseAB. Bronchodilator responseto ipratropium bromide in infants with bronchopulmonary dysplasia. Am Rev Respir Dis 1990; 142:1137-42 Fryer AD, Jacoby DB. Parainfluenzae virus infection damages inhibitory M2 muscarinic receptors on pulmonary parasympathetic nerves in the guinea-pig. Br J Pharmacol 1991; 102:267-71 Islam MS. Zur Ursache des Erhohten Atemwegswiderstandes im Kindersolter. Prax KJin Pneumol 1982;36: 462-5 Ledoux EJ, Morris JF, Temple WP et al. Standard and double dose ipratropium bromide and combined ipratropium bromide and inhaled metaproterenol in COPD. Chest 1989;95:1012-6 Pattishal EN. Longitudinal response of pulmonary function to bronchodilators in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1990;9:80-85 Reisman J, Galdes-SebaldtM, Kazim Fetal. Frequent
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administration by inhalation of salbutamol and ipratropium bromide in the initial management of severe acute asthma in children. J Allergy Clin Immunol 1988;82; 1012-8 Schuh S, Jonhson D, Canny Get al. Efficacy of adding nebulized ipratropium bromide to nebulized albuterol therapy in acute bronchiolitis. Pediatrics 1992;90:920-3 Van SchayckCP, Folgering H, Barbers H etal. Effects of allergy and age on responses to salbutamol and ipratropium bromide in moderate asthma and chronic bronchitis. Thorax 1991 ;46:355-9 Venschayck CP, Dompeling E, Van Herwaarden CLA et al. Bronchodilator treatment in moderate asthma or chronic bronchitis: continuous or on demand? A randomised controlled study. BrMedJ 1991;303:142631 Weintraub SJ, Eschenbacher WL. The inhaled bronchodilators ipratropium bromide and metaproterenol 'n adults with CF. Chest 1989;95:861-4
Pour toutes informations compl6mentaires, retournez ce c o u p o n / l : OIP, Contact : Marie-H61~ne Pasdeloup, 62, rue de M i r o m e s n i l 7 5 0 0 8 Paris - T61. 4 9 53 2 7 1 8 / 2 7 0 0 - Fax 4 9 53 2 7 88 Nom :
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