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Utilisation des inhibiteurs de checkpoints chez les greffés rénaux
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Abstracts / Néphrologie & Thérapeutique 14 (2018) 413–428
du rituximab. Le suivi des anticorps anti-HLA a été réalisé en technique Luminex « single antigen ». Observation/Résultats Dix patients ont été inclus, greffés avec un délai médian de 51,5 jours. La décroissance des MFI des DSA était égale à 82,5 % en classe I et 67 % en classe II. Le protocole a permis l’accès à la greffe dans 100 % des cas. Sept patients ont présenté un rejet humoral aigu. Parmi eux, 6 avaient une ré-ascension des DSA épurés par le protocole et 3 présentaient un DSA de novo. À 32,5 mois, la survie du greffon et des patients était respectivement de 60 % et 100 %, le DFG médian était égal à 45 mL/min/1,73 m2 . Discussion/Conclusion Il s’agit du premier travail ayant évalué l’efficacité d’un protocole de désimmunisation commun à deux centres franc¸ais. Les protocoles utilisés ont été efficaces sur la décroissance des MFI des anticorps anti-HLA de classes I et II, permettant l’accès à la greffe des 10 patients inclus. Devant la fréquence de rejets aigus humoraux, plus importante que celle rapportée dans la littérature, l’enjeu pour l’avenir apparaît être le maintien d’une tolérance immunitaire après ces greffes à « haut risque immunologique ». Les phénomènes de rebond des DSA ou de DSA de novo au moment d’un rejet pourraient être appréhendés par des méthodes de détection des cellules B mémoires, prévenus par une attribution des greffons selon un « matching épitopique », et traités par de nouvelles molécules comme l’IdeS. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.369 PT03M
Désensibilisation par immunoadsorption chez des patients hautement sensibilisés en attente d’une transplantation rénale de donneur décédé
C. Bureau ∗ , P. Galichon , Y. Luque , N. Ouali , E. Rondeau , C. Rafat Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, AP–HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bureau) Introduction On estime que 30 % des patients sur la liste d’attente sont considérés comme hautement sensibilisés en raison d’anticorps anti-HLA préexistants qui empêchent souvent irrévocablement la transplantation rénale (TR). L’immunoadsorption (IA)–une technique chromatographique conc¸ue pour purger les anticorps des patients–est apparue comme un moyen de surmonter cette barrière immunologique. Cependant, il reste à prouver que l’utilisation de l’IA dans le cadre des protocoles de désensibilisation peut faciliter la TR donneur décédé. Patients/Matériels et méthodes Une étude rétrospective a été menée dans le service de transplantation de l’hôpital Tenon à Paris entre 2012 et octobre 2017 pour évaluer l’impact de l’IA sur le temps d’attente, la fonction rénale d’un an, le rejet humoral (RH) aigu et chronique et les complications infectieuses. La cinétique des anticorps anti-HLA et des anticorps spécifiques du donneur évalué ® par la technique Luminex a été examinée pour chaque patient sur la base d’une représentation graphique de l’indice de fluorescence moyen cumulatif. L’immunosuppression a débuté au début de l’IA et comprenait des stéroïdes, du tacrolimus 0,2 mg/kg et du mycophénolate mofétil 2 g par jour. Pendant 2 semaines, l’IA a été réalisée pendant 5 jours consécutifs, trois fois par semaine pendant 2 semaines et enfin 3 séances mensuelles d’IA ont été réalisées avant la TR. Observation/Résultats Quinze patients ont subi une désensibilisation selon ce protocole. Quatorze patients ont été transplantés après 20 séances IA [14,5–65]. L’âge médian était de 45 ans [40–60]. Sept patients avaient un antécédent de TR. Le temps d’attente avant IA était de 6 ans [intervalle 5–7] et l’intervalle entre l’initiation de
l’IA et la TR était de 3,75 mois [1,1–1,6] (p < 0,001). Sur 8 patients avec un suivi d’un an minimum, 7 ont développé un RH aigu et un RH chronique. Il y a eu une perte de greffon et la créatinine plasmatique médiane était de 130 mol/L [113–173]. Trois patients ont développé des infections potentiellement mortelles. Discussion/Conclusion Ces résultats suggèrent que la désensibilisation basée sur l’IA permet d’accélérer la TR chez les patients avec un accès par ailleurs très restreint avec un résultat acceptable d’un an, au prix d’un taux élevé de RH et de complications infectieuses. Un suivi à long terme des cohortes de grande taille est nécessaire, en particulier pour évaluer le risque de RH chronique et de la fonction rénale à long terme. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.370 PT04M
Utilisation des inhibiteurs de checkpoints chez les greffés rénaux M. Lesouhaitier 1,∗ , C. Dudreuilh 2 , M. Tamain 3 , N. Kanaan 4 , E. Bailly 5 , D. Legoupil 6 , C. Deltombe 7 , P. Perrin 8 , R. Houot 9 , C. Vigneau 1 1 Service de néphrologie, CHU Rennes, Rennes, France 2 Service de néphrologie et de transplantation rénale, groupe hospitaliser Henri Mondor, Créteil, France 3 Service de néphrologie, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France 4 Service de néphrologie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 5 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Tours, Tours, France 6 Service de dermatologie, hôpital Morvan, CHU Brest, Brest, France 7 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Nantes, Nantes, France 8 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Strasbourg, Strasbourg, France 9 Service d’hématologie, CHU Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lesouhaitier) Introduction Les Inhibiteurs de checkpoints (ICP) ont révolutionné le traitement de plusieurs cancers (mélanome, lymphomes, cancer pulmonaire). Cependant, les essais cliniques ayant conduit à leur utilisation en pratique clinique ont toujours exclu les patients greffés d’organe solide devant le risque de rejet. Néanmoins, les patients greffés ont un risque accru de développer un cancer à cause des traitements immunosuppresseurs et des infections à virus oncogènes. Il existe quelques cas cliniques d’utilisation des ICP chez les patients greffés rénaux avec un taux de rejet bas (4 patients sur 9) [1]. Devant le potentiel biais de publication des cas cliniques, nous avons recensé l’ensemble des patients greffés rénaux traités par ICP en France et en Belgique afin de d’évaluer les effets des ICP chez cette population. Patients/Matériels et méthodes Ont été inclus les patients greffés rénaux traité par ICP avec une survie du patient et/ou du greffon d’au moins 8 jours après le début du traitement. Les centres de transplantation rénale ont été contactés pour recenser les différents cas et le CRF a été rempli par le néphrologue et/ou l’oncologue référent. Observation/Résultats Nous avons identifié 7 patients en France et en Belgique. Ces patients ont été traité par un anticorps anti-CTLA4 (n = 1) ou anti-PD1/PD-L1 (n = 6) pour un mélanome (n = 4), un carcinome pulmonaire (n = 2) ou un carcinome à cellules de Merckel (n = 1). Après l’utilisation du ICP, 3 patients ont présenté un rejet, en moyenne 2 mois après la première utilisation. Tous ces rejets ont été traités par bolus de corticoïdes et arrêt de l’ICP, 2 patients ont finalement perdu leur greffon avec retour en dialyse. Tous les
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patients n’ayant pas fait de rejet (n = 4) avaient une corticothérapie au moment de l’utilisation du ICP contrairement aux autres. Finalement, la réponse oncologique est faible (n = 1) et 5 patients sont décédés de la progression tumorale. Discussion Notre série est la première concernant l’utilisation des ICP chez les greffés rénaux. Le taux de rejet est assez bas (43 %) avec un possible effet protecteur de la corticothérapie. En associant les observations de notre série avec les autres cas cliniques publiés, on observe qu’aucun patient traité par un anti-CTLA4 n’a présenté de rejet (n = 4) contrairement aux patients (58 %, n = 7/12) traité par un anti-PD1/PD-L (seul ou en association à un anti-CTLA4). Conclusion Des registres prospectifs et/ou des études cliniques sont nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque de l’utilisation des ICP chez ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Référence [1] Kittai, et al. Immune checkpoint inhibitors in organ transplant patients. J Immunother 2017. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.371 PT05
Infarctus splénique révélant une primo-infection à cytomégalovirus (CMV) chez une transplantée rénale : à propos d’un nouveau cas. Revue de la littérature J.-P. Coindre 1,∗ , C. Boud’hors 1 , S. Wacrenier 1 , R. Crochette 1 , F. Cinquantini 2 , M. Coude 3 , G. Piccoli 1 1 Service de néphrologie-dialyse, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France 2 Service de radiologie, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France 3 Laboratoire de virologie, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Coindre) Introduction L’infection à CMV est la complication infectieuse la plus fréquente en transplantation d’organe. Cependant, les manifestations thrombotiques lors d’une maladie à CMV reste exceptionnelle. Nous rapportons un cas d’infarctus splénique révélant une primo-infection à CMV chez une patiente transplantée rénale. Patients/Matériels et méthodes/Observation Une femme de 23 ans transplantée rénale depuis 17 mois sur une néphropathie tubulointerstitielle familiale (status CMV D+/R − ) est hospitalisée pour douleurs de l’hypochondre gauche fébrile. Sur le plan biologique la numération formule sanguine est normale, pas de coagulopathie, cytolyse modérée (ASAT 57 UI/L, ALAT 80 UI/L) et cholestase anictérique (GGT 116 UI/L et PAL 95 U/L. La créatininémie est normale à 79 mol/L, la CRP discrètement augmentée à 30 mg/L avec une procalcitonine dissociée à 0,34 g/L. Le taux de bêta-HCG est négatif. Le scanner abdominopelvien met en évidence une hépatomégalie homogène, un tronc porte perméable et une splénomégalie de 150 mm avec une hypodensité sous-capsulaire postéro-inférieur de 20 mm évoquant un infarctus splénique. Le bilan étiologique élimine une étiologie cardio-embolique, hématologique, digestive et des troubles de la coagulation. La PCR CMV est positive (5400 UI/mL soit 3,73 log) ainsi que la sérologie CMV en IgM. L’évolution est rapidement favorable sous traitement par Valganciclovir. Résultats/Discussion Le tropisme vasculaire et les phénomènes thrombotiques induites par le CMV semblent liés à une activation des cellules endothéliales, une libération viro-induite de facteurs pro-coagulants (activation directe des facteurs X et VIII et génération de thrombine), une prolifération des cellules musculaires
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lisses vasculaires via l’inhibition de P53, une induction d’antiphospholipides (épiphénomène ou pathogène ?). Le virus est donc capable d’engendrer des phénomènes proinflammatoires et pro-coagulants augmentant le risque de thrombose. Conclusion L’infection à CMV constitue une étiologie inhabituelle d’infarctus splénique chez le patient immunodéprimé. L’infection des cellules endothéliales par le CMV induirait un phénotype procoagulant. La survenue de thromboses (artérielle ou veineuse) de siège inhabituels (porto-mésentérique), en contexte fébrile doit faire rechercher une infection à CMV. De la même manière, des manifestations atypiques lors d’une infection à CMV doivent faire rechercher une origine vasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus Primary infection with cytomegalovirus: an infectious cause of splenic infarction. Kassem H. Rev Med Interne. 2017; 38(8):555–557. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Justo D. Eur J Intern Med. 2011; 22(2):195–199. Splenic infarction due to disseminated primary CMV infection. Broom J. Lupus. 2015; 24(1):109–110. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.372 PT06
Greffe de reins en état de mort encéphalique : expérience d’un centre
Z. Kenzeddine ∗ , L. Kortobi , N. Mtioui , S. Elkhayat , M. Zamd , G. Medkouri , M. Benghanem , B. Ramdani Néphrologie, CHU Casablanca, Casablanca, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Kenzeddine) Introduction En 2010, notre structure a connu ses 1re transplantations rénales à partir de donneur en état de mort encéphalique (EME) après 20 ans de greffes à partir de donneurs vivants, ouvrant aux insuffisants rénaux chroniques terminaux de nouvelles perspectives thérapeutiques. Patients/Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique sur 8 ans (septembre 2010 à mars 2018), colligeant tous les patients transplantés rénaux à partir d’un donneur EME depuis l’instauration de ce programme. Le but de ce travail étant de décrire ses aspects épidémiologiques, cliniques, chirurgicaux, thérapeutiques et évolutifs. Observation/Résultats Trente et un patients ont été greffés à partir d’un donneur en EME, après une durée en dialyse moyenne de 6,6 ans et un délai d’attente moyen de 2,7 ans après inscription sur liste d’attente, 53 % étaient de groupe sanguin O et 90 % n’avaient pas d’anticorps anti-HLA. Les temps moyens étaient de 16 h (8 h–32 h 52) pour l’ischémie froide et 1 h 20 pour l’ischémie tiède. Sur le plan thérapeutique, tous ont rec¸u un traitement inducteur à base de thymoglobuline et une trithérapie associant corticoïdes, anticalcineurines et mycophénolate mofétil. Trente et un pour cent ont présenté une reprise retardée du greffon nécessitant une moyenne de 5 séances d’hémodialyse. Neuf cas de complications chirurgicales ont été relatés dont 3 lymphocèles, 2 sténoses de l’artère rénale, et une complication néoplasique notamment un myélome. La créatinine moyenne à un an posttransplantation était de 11,8 mg/L ± 4,7 et un seul rejet de type cellulaire a été relevé. Quatre patients sont décédés des suites d’un myélome, de tuberculose et CIVD. La fonction rénale moyenne actuelle de tous nos patients est 11,7 mg/L ± 4,9 de créatinine, sans retour en dialyse notable. Discussion La greffe rénale à partir de donneur EME offre une meilleure survie qu’en hémodialyse rallongeant l’espérance de vie
Abstracts / Néphrologie & Thérapeutique 14 (2018) 413–428
du rituximab. Le suivi des anticorps anti-HLA a été réalisé en technique Luminex « single antigen ». Observation/Résultats Dix patients ont été inclus, greffés avec un délai médian de 51,5 jours. La décroissance des MFI des DSA était égale à 82,5 % en classe I et 67 % en classe II. Le protocole a permis l’accès à la greffe dans 100 % des cas. Sept patients ont présenté un rejet humoral aigu. Parmi eux, 6 avaient une ré-ascension des DSA épurés par le protocole et 3 présentaient un DSA de novo. À 32,5 mois, la survie du greffon et des patients était respectivement de 60 % et 100 %, le DFG médian était égal à 45 mL/min/1,73 m2 . Discussion/Conclusion Il s’agit du premier travail ayant évalué l’efficacité d’un protocole de désimmunisation commun à deux centres franc¸ais. Les protocoles utilisés ont été efficaces sur la décroissance des MFI des anticorps anti-HLA de classes I et II, permettant l’accès à la greffe des 10 patients inclus. Devant la fréquence de rejets aigus humoraux, plus importante que celle rapportée dans la littérature, l’enjeu pour l’avenir apparaît être le maintien d’une tolérance immunitaire après ces greffes à « haut risque immunologique ». Les phénomènes de rebond des DSA ou de DSA de novo au moment d’un rejet pourraient être appréhendés par des méthodes de détection des cellules B mémoires, prévenus par une attribution des greffons selon un « matching épitopique », et traités par de nouvelles molécules comme l’IdeS. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.369 PT03M
Désensibilisation par immunoadsorption chez des patients hautement sensibilisés en attente d’une transplantation rénale de donneur décédé
C. Bureau ∗ , P. Galichon , Y. Luque , N. Ouali , E. Rondeau , C. Rafat Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, AP–HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bureau) Introduction On estime que 30 % des patients sur la liste d’attente sont considérés comme hautement sensibilisés en raison d’anticorps anti-HLA préexistants qui empêchent souvent irrévocablement la transplantation rénale (TR). L’immunoadsorption (IA)–une technique chromatographique conc¸ue pour purger les anticorps des patients–est apparue comme un moyen de surmonter cette barrière immunologique. Cependant, il reste à prouver que l’utilisation de l’IA dans le cadre des protocoles de désensibilisation peut faciliter la TR donneur décédé. Patients/Matériels et méthodes Une étude rétrospective a été menée dans le service de transplantation de l’hôpital Tenon à Paris entre 2012 et octobre 2017 pour évaluer l’impact de l’IA sur le temps d’attente, la fonction rénale d’un an, le rejet humoral (RH) aigu et chronique et les complications infectieuses. La cinétique des anticorps anti-HLA et des anticorps spécifiques du donneur évalué ® par la technique Luminex a été examinée pour chaque patient sur la base d’une représentation graphique de l’indice de fluorescence moyen cumulatif. L’immunosuppression a débuté au début de l’IA et comprenait des stéroïdes, du tacrolimus 0,2 mg/kg et du mycophénolate mofétil 2 g par jour. Pendant 2 semaines, l’IA a été réalisée pendant 5 jours consécutifs, trois fois par semaine pendant 2 semaines et enfin 3 séances mensuelles d’IA ont été réalisées avant la TR. Observation/Résultats Quinze patients ont subi une désensibilisation selon ce protocole. Quatorze patients ont été transplantés après 20 séances IA [14,5–65]. L’âge médian était de 45 ans [40–60]. Sept patients avaient un antécédent de TR. Le temps d’attente avant IA était de 6 ans [intervalle 5–7] et l’intervalle entre l’initiation de
l’IA et la TR était de 3,75 mois [1,1–1,6] (p < 0,001). Sur 8 patients avec un suivi d’un an minimum, 7 ont développé un RH aigu et un RH chronique. Il y a eu une perte de greffon et la créatinine plasmatique médiane était de 130 mol/L [113–173]. Trois patients ont développé des infections potentiellement mortelles. Discussion/Conclusion Ces résultats suggèrent que la désensibilisation basée sur l’IA permet d’accélérer la TR chez les patients avec un accès par ailleurs très restreint avec un résultat acceptable d’un an, au prix d’un taux élevé de RH et de complications infectieuses. Un suivi à long terme des cohortes de grande taille est nécessaire, en particulier pour évaluer le risque de RH chronique et de la fonction rénale à long terme. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.370 PT04M
Utilisation des inhibiteurs de checkpoints chez les greffés rénaux M. Lesouhaitier 1,∗ , C. Dudreuilh 2 , M. Tamain 3 , N. Kanaan 4 , E. Bailly 5 , D. Legoupil 6 , C. Deltombe 7 , P. Perrin 8 , R. Houot 9 , C. Vigneau 1 1 Service de néphrologie, CHU Rennes, Rennes, France 2 Service de néphrologie et de transplantation rénale, groupe hospitaliser Henri Mondor, Créteil, France 3 Service de néphrologie, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France 4 Service de néphrologie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 5 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Tours, Tours, France 6 Service de dermatologie, hôpital Morvan, CHU Brest, Brest, France 7 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Nantes, Nantes, France 8 Service de néphrologie et de transplantation rénale, CHU Strasbourg, Strasbourg, France 9 Service d’hématologie, CHU Rennes, Rennes, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Lesouhaitier) Introduction Les Inhibiteurs de checkpoints (ICP) ont révolutionné le traitement de plusieurs cancers (mélanome, lymphomes, cancer pulmonaire). Cependant, les essais cliniques ayant conduit à leur utilisation en pratique clinique ont toujours exclu les patients greffés d’organe solide devant le risque de rejet. Néanmoins, les patients greffés ont un risque accru de développer un cancer à cause des traitements immunosuppresseurs et des infections à virus oncogènes. Il existe quelques cas cliniques d’utilisation des ICP chez les patients greffés rénaux avec un taux de rejet bas (4 patients sur 9) [1]. Devant le potentiel biais de publication des cas cliniques, nous avons recensé l’ensemble des patients greffés rénaux traités par ICP en France et en Belgique afin de d’évaluer les effets des ICP chez cette population. Patients/Matériels et méthodes Ont été inclus les patients greffés rénaux traité par ICP avec une survie du patient et/ou du greffon d’au moins 8 jours après le début du traitement. Les centres de transplantation rénale ont été contactés pour recenser les différents cas et le CRF a été rempli par le néphrologue et/ou l’oncologue référent. Observation/Résultats Nous avons identifié 7 patients en France et en Belgique. Ces patients ont été traité par un anticorps anti-CTLA4 (n = 1) ou anti-PD1/PD-L1 (n = 6) pour un mélanome (n = 4), un carcinome pulmonaire (n = 2) ou un carcinome à cellules de Merckel (n = 1). Après l’utilisation du ICP, 3 patients ont présenté un rejet, en moyenne 2 mois après la première utilisation. Tous ces rejets ont été traités par bolus de corticoïdes et arrêt de l’ICP, 2 patients ont finalement perdu leur greffon avec retour en dialyse. Tous les
Abstracts / Néphrologie & Thérapeutique 14 (2018) 413–428
patients n’ayant pas fait de rejet (n = 4) avaient une corticothérapie au moment de l’utilisation du ICP contrairement aux autres. Finalement, la réponse oncologique est faible (n = 1) et 5 patients sont décédés de la progression tumorale. Discussion Notre série est la première concernant l’utilisation des ICP chez les greffés rénaux. Le taux de rejet est assez bas (43 %) avec un possible effet protecteur de la corticothérapie. En associant les observations de notre série avec les autres cas cliniques publiés, on observe qu’aucun patient traité par un anti-CTLA4 n’a présenté de rejet (n = 4) contrairement aux patients (58 %, n = 7/12) traité par un anti-PD1/PD-L (seul ou en association à un anti-CTLA4). Conclusion Des registres prospectifs et/ou des études cliniques sont nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfice/risque de l’utilisation des ICP chez ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Référence [1] Kittai, et al. Immune checkpoint inhibitors in organ transplant patients. J Immunother 2017. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.371 PT05
Infarctus splénique révélant une primo-infection à cytomégalovirus (CMV) chez une transplantée rénale : à propos d’un nouveau cas. Revue de la littérature J.-P. Coindre 1,∗ , C. Boud’hors 1 , S. Wacrenier 1 , R. Crochette 1 , F. Cinquantini 2 , M. Coude 3 , G. Piccoli 1 1 Service de néphrologie-dialyse, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France 2 Service de radiologie, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France 3 Laboratoire de virologie, centre hospitalier Le Mans, Le Mans, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Coindre) Introduction L’infection à CMV est la complication infectieuse la plus fréquente en transplantation d’organe. Cependant, les manifestations thrombotiques lors d’une maladie à CMV reste exceptionnelle. Nous rapportons un cas d’infarctus splénique révélant une primo-infection à CMV chez une patiente transplantée rénale. Patients/Matériels et méthodes/Observation Une femme de 23 ans transplantée rénale depuis 17 mois sur une néphropathie tubulointerstitielle familiale (status CMV D+/R − ) est hospitalisée pour douleurs de l’hypochondre gauche fébrile. Sur le plan biologique la numération formule sanguine est normale, pas de coagulopathie, cytolyse modérée (ASAT 57 UI/L, ALAT 80 UI/L) et cholestase anictérique (GGT 116 UI/L et PAL 95 U/L. La créatininémie est normale à 79 mol/L, la CRP discrètement augmentée à 30 mg/L avec une procalcitonine dissociée à 0,34 g/L. Le taux de bêta-HCG est négatif. Le scanner abdominopelvien met en évidence une hépatomégalie homogène, un tronc porte perméable et une splénomégalie de 150 mm avec une hypodensité sous-capsulaire postéro-inférieur de 20 mm évoquant un infarctus splénique. Le bilan étiologique élimine une étiologie cardio-embolique, hématologique, digestive et des troubles de la coagulation. La PCR CMV est positive (5400 UI/mL soit 3,73 log) ainsi que la sérologie CMV en IgM. L’évolution est rapidement favorable sous traitement par Valganciclovir. Résultats/Discussion Le tropisme vasculaire et les phénomènes thrombotiques induites par le CMV semblent liés à une activation des cellules endothéliales, une libération viro-induite de facteurs pro-coagulants (activation directe des facteurs X et VIII et génération de thrombine), une prolifération des cellules musculaires
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lisses vasculaires via l’inhibition de P53, une induction d’antiphospholipides (épiphénomène ou pathogène ?). Le virus est donc capable d’engendrer des phénomènes proinflammatoires et pro-coagulants augmentant le risque de thrombose. Conclusion L’infection à CMV constitue une étiologie inhabituelle d’infarctus splénique chez le patient immunodéprimé. L’infection des cellules endothéliales par le CMV induirait un phénotype procoagulant. La survenue de thromboses (artérielle ou veineuse) de siège inhabituels (porto-mésentérique), en contexte fébrile doit faire rechercher une infection à CMV. De la même manière, des manifestations atypiques lors d’une infection à CMV doivent faire rechercher une origine vasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus Primary infection with cytomegalovirus: an infectious cause of splenic infarction. Kassem H. Rev Med Interne. 2017; 38(8):555–557. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: a meta-analysis. Justo D. Eur J Intern Med. 2011; 22(2):195–199. Splenic infarction due to disseminated primary CMV infection. Broom J. Lupus. 2015; 24(1):109–110. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2018.07.372 PT06
Greffe de reins en état de mort encéphalique : expérience d’un centre
Z. Kenzeddine ∗ , L. Kortobi , N. Mtioui , S. Elkhayat , M. Zamd , G. Medkouri , M. Benghanem , B. Ramdani Néphrologie, CHU Casablanca, Casablanca, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Kenzeddine) Introduction En 2010, notre structure a connu ses 1re transplantations rénales à partir de donneur en état de mort encéphalique (EME) après 20 ans de greffes à partir de donneurs vivants, ouvrant aux insuffisants rénaux chroniques terminaux de nouvelles perspectives thérapeutiques. Patients/Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique sur 8 ans (septembre 2010 à mars 2018), colligeant tous les patients transplantés rénaux à partir d’un donneur EME depuis l’instauration de ce programme. Le but de ce travail étant de décrire ses aspects épidémiologiques, cliniques, chirurgicaux, thérapeutiques et évolutifs. Observation/Résultats Trente et un patients ont été greffés à partir d’un donneur en EME, après une durée en dialyse moyenne de 6,6 ans et un délai d’attente moyen de 2,7 ans après inscription sur liste d’attente, 53 % étaient de groupe sanguin O et 90 % n’avaient pas d’anticorps anti-HLA. Les temps moyens étaient de 16 h (8 h–32 h 52) pour l’ischémie froide et 1 h 20 pour l’ischémie tiède. Sur le plan thérapeutique, tous ont rec¸u un traitement inducteur à base de thymoglobuline et une trithérapie associant corticoïdes, anticalcineurines et mycophénolate mofétil. Trente et un pour cent ont présenté une reprise retardée du greffon nécessitant une moyenne de 5 séances d’hémodialyse. Neuf cas de complications chirurgicales ont été relatés dont 3 lymphocèles, 2 sténoses de l’artère rénale, et une complication néoplasique notamment un myélome. La créatinine moyenne à un an posttransplantation était de 11,8 mg/L ± 4,7 et un seul rejet de type cellulaire a été relevé. Quatre patients sont décédés des suites d’un myélome, de tuberculose et CIVD. La fonction rénale moyenne actuelle de tous nos patients est 11,7 mg/L ± 4,9 de créatinine, sans retour en dialyse notable. Discussion La greffe rénale à partir de donneur EME offre une meilleure survie qu’en hémodialyse rallongeant l’espérance de vie