- Email: [email protected]
Utilisation du lambeau myomuqueux pédiculé par l’artère faciale dans les reconstructions palatines
Annales de chirurgie plastique esthe ´tique (2008) 53, 281—284
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
CAS CLINIQUE
´dicule ´ par Utilisation du lambeau myomuqueux pe `re faciale dans les reconstructions palatines l’arte Reconstruction of hard palate defects using a facial artery musculomucosal flap S. Albert a,*, R. Carmantrant a, A. Panajotopoulos a, J.-B. Charrier b, B. Barry a a
ˆpital Bichat—Claude-Bernard, AP—HP, 46, rue Henri-Huchard, Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, ho 75877 Paris cedex 18, France b ˆpital Le-Kremlin-Bice ˆtre, AP—HP, Le-Kremlin-Bice ˆtre, France Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, ho Rec¸u le 9 aou ˆt 2006 ; accepte´ le 21 fe ´vrier 2007
´S MOTS CLE Palais ; Lambeau ; Communication bucconasale ; Muqueuse ; Buccal ; Oral
KEYWORDS Palate; Flap; Bucconasal communication; Mucous; Buccal; Oral
´sume ´ Le lambeau de FAMM (Facial Artery Musculo Mucosal) est couramment utilise Re ´ dans les reconstructions des pertes de substance de la cavite ´ orale, la plus fre ´quente e ´tant le plancher buccal. Il pre ´sente de nombreux avantages de par sa facilite ´ de pre ´le `vement, sa grande fiabilite ´, son origine tissulaire muqueuse, sa surface utilisable, son grand axe de rotation et le peu de se ´quelles du site donneur. Les pertes de substance palatines transfixiantes mode ´re ´es peuvent poser certaines difficulte ´s de reconstruction. Nous rapportons, par l’illustration clinique d’un cas, les nombreux avantages de l’utilisation du lambeau de FAMM dans ces reconstructions. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. Abstract The facial artery musculomucosal flap (FAMM) is usually used in reconstruction of defects in oral cavity, most frequent being the mouth floor. This flap has many advantages from its surgical procedure, its great reliability, its mucous tissue origin, its usable surface, its large axis of rotation and the little of after-effects of the donor site. The hard palate defects with bucconasal communication can raise difficulties of reconstruction. We show, by a case report, the many advantages of FAMM flap in these reconstructions. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Albert). 0294-1260/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.anplas.2007.02.012
282
S. Albert et al.
Introduction Le lambeau de FAMM (Facial Artery Musculo Mucosal) a e ´te ´ de ´crit en 1992 par Pribaz [1] pour les reconstructions des pertes de substance de la cavite ´ orale. Il s’agit d’un lambeau pre ´leve ´ aux de ´pens de la face interne de la joue (muqueuse + fibres musculaires du buccinateur) pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale. Ses utilisations sont multiples et particulie `rement adapte ´es en chirurgie reconstructrice des pertes de substance mode ´re ´es de la cavite ´ orale, les plus habituelles concernant le plancher buccal apre `s exe ´re `ses carcinologiques. Le mode de pre ´le `vement du lambeau de FAMM peut e ˆtre effectue ´ selon un axe de flux vasculaire ante ´rograde ou re ´trograde, permettant d’obtenir une charnie `re ante ´rieure ou poste ´rieure en fonction des besoins. Il pre ´sente de nombreux avantages de par sa facilite ´ de pre ´le `vement, sa grande fiabilite ´, son origine tissulaire muqueuse, sa surface utilisable, son grand axe de rotation et le peu de se ´quelles du site donneur. Les pertes de substance palatines mode ´re ´es, d’origines multiples, peuvent poser de nombreuses difficulte ´s de fermeture en raison de la surface a ` combler, du type tissulaire a ` remplacer mais aussi du fait des ante ´ce ´dents chirurgicaux locaux des patients. De nombreux lambeaux peuvent e ˆtre utilise ´s dans la fermeture de telles pertes de substance, chacun ayant leurs avantages et inconve ´nients. Nous de ´crivons ici l’utilisation du lambeau de FAMM en raison de ses qualite ´s multiples.
Cas clinique Le cas pre ´sente ´ est celui d’une femme de 56 ans sans aucun ante ´ce ´dent notable ni intoxication e ´thylotabagique, ayant une tumeur palatine droite, sous-muqueuse, d’environ 1,5 cm de diame `tre, oste ´olytique. Une biopsie initiale sous anesthe ´sie locale e ´tait en faveur d’un ade ´nocarcinome. Un traitement chirurgical a e ´te ´ effectue ´ sous anesthe ´sie ge ´ne ´rale consistant en une large exe ´re `se transfixiante par voie endobuccale emportant e ´galement la cre ˆte maxillaire contenant les espaces dentaires 15 a ` 17. Le re ´sultat anatomopathologique de ´finitif concluait a ` un ade ´nocarcinome de bas grade dont les limites d’exe ´re `se e ´taient saines. Il a e ´te ´ de ´cide ´ de ne pas re ´aliser de traitement comple ´mentaire local, ni d’e ´videment ganglionnaire syste ´matique, en raison du caracte `re de bas grade de la tumeur et la patiente a be ´ne ´ficie ´ d’une surveillance re ´gulie `re en consultation. La large communication bucconasale e ´tait comble ´e par une plaque obturatrice palatine amovible afin de limiter les troubles de phonation et de de ´glutition. La surveillance de la large communication a e ´te ´ mene ´e pendant un an sans aucune re ´cidive locale (Fig. 1). Le temps de reconstruction a e ´te ´ de ´cide ´ a ` ce terme avec le choix de fermeture par un lambeau local pe ´dicule ´ de FAMM homolate ´ral a ` flux ante ´rograde, associe ´ un lambeau fibromuqueux palatin controlate ´ral afin d’e ´viter toute tension sur la suture palatine ante ´rieure (Fig. 2). Le site donneur a e ´te ´ referme ´ en deux plans, musculaire et muqueux, sans aucune tension. Les suites ope ´ratoires ont e ´te ´ simples sans aucune souffrance du lambeau, mais simplement un aspect congestif classique (Fig. 3). L’alimentation orale liquide a e ´te ´ reprise a ` j2, jour de la sortie de la patiente, et l’alimentation mixe ´e a ` j7. Le lambeau a e ´te ´ sevre ´ de son pe ´dicule a ` six semaines, associe ´a `
Figure 1 Aspect de la perte de substance palatine transfixiante un an apre `s la chirurgie d’exe ´re `se tumorale, mesurant 40 mm de long sur 20 mm de large.
une plastie locale poste ´rieure apre `s harmonisation du lambeau. L’alimentation orale mixe ´e a e ´te ´ reprise a ` j1. Une fermeture comple `te et durable a e ´te ´ obtenue, avec actuellement un de ´lai de suivi postchirurgie reconstructrice d’un an ` noter e (Fig. 4). A ´galement en rhinoscopie un aspect parfai-
Figure 2 FAMM.
Vue perope ´ratoire du pre ´le `vement du lambeau de
Utilisation du lambeau myomuqueux pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale dans les reconstructions palatines
Figure 4 Aspect cicatriciel un an apre `s le dernier temps ope ´ratoire et comblement complet de la perte de substance.
Figure 3 Aspect avant le sevrage du pe ´dicule du lambeau (dernier temps ope ´ratoire).
tement normal du plancher des fosses nasales avec une bonne re ´e ´pithe ´lialisation muqueuse. Il est e ´galement important de pre ´ciser qu’en postope ´ratoire et apre `s un an de recul, la phonation est normale ainsi que l’alimentation et la de ´glutition sans aucune fausse route nasale montrant une bonne fonction ve ´laire re ´siduelle.
Discussion Le choix du type de reconstruction palatine doit e ˆtre conside ´re ´ au cas par cas de ´pendant de la cause, de l’e ´tendue, de la localisation de la perte de substance et des ante ´ce ´dents locaux chirurgicaux du patient. Les causes de telles pertes de substance sont multiples, conge ´nitales dans le cadre de
283
fentes faciales, ou acquises avec les causes traumatiques et tumorales. De nombreux proce ´de ´s de reconstruction des pertes de substances mode ´re ´es palatines ont e ´te ´ de ´crits –— citons les lambeaux nasoge ´nien, lingual et temporal. Chacun de ces lambeaux malgre ´ ses avantages spe ´cifiques a e ´galement des inconve ´nients en termes de texture tissulaire, de surface, de volume, de malle ´abilite ´, d’axe de rotation et e ´galement de se ´quelles du site donneur. Le passe ´ chirurgical local est e ´galement important a ` connaıˆtre et a ` prendre en conside ´ration dans les possibilite ´s de reconstruction, pouvant compromettre l’utilisation de certains de ces lambeaux. Le lambeau de FAMM est un lambeau couramment utilise ´ depuis maintenant 15 ans dans les reconstructions de pertes de substance de la cavite ´ orale. L’utilisation de ce lambeau concerne essentiellement les reconstructions du plancher buccal, pelvilinguales, de la face muqueuse de joue, de la le `vre muqueuse et me ˆme pour la fermeture de perforation du septum nasal [2—7]. Le principe de l’utilisation de ce lambeau muqueux pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale est de remplacer une perte de substance muqueuse ou musculomuqueuse par du tissu local de me ˆme nature. Les inte ´re ˆts de l’utilisation du lambeau de FAMM sont multiples tant sur sa facilite ´ de pre a 100 %) [6,7], que sur ´le `vement et sa fiabilite ´ (de 95 ` les possibilite ´s multiples de reconstructions au niveau de la cavite a ´ orale et de la partie late ´rale de l’oropharynx, gra ˆce ` un sens de pre ´le `vement selon un flux ante ´ro- ou re ´trograde et a ` son grand axe de rotation. La surface de comblement est e ´galement appre ´ciable puisque le lambeau peut mesurer jusqu’a ` 3,5 cm de largeur sur 10 cm de longueur sans se ´quelle du site donneur. Il faut e ´galement bien s’assurer de l’absence de tension au niveau des sutures muqueuses. Notre patient pre ´sentait une perte de substance bucconasale transfixiante de 40 sur 20 mm, soit la quasi-totalite ´ d’un he ´mipalais osseux. Le choix de la technique de reconstruction palatine s’est porte ´ sur le lambeau de FAMM en raison de ses qualite ´s de ´ja `e ´nume ´re ´es, par rapport aux autres lambeaux possibles. En effet, dans notre expe ´rience, l’utilisation du lambeau nasoge ´nien est possible, mais les inconve ´nients sont une ranc¸on cicatricielle, une certaine rigidite ´ et un inconfort endobuccal avant sevrage du pe ´dicule plus important compare ´ au lambeau de FAMM. Le lambeau de langue a e ´te ´ largement utilise ´ avec des re ´sultats concluants, mais il a le de ´savantage d’e ˆtre inconfortable pour le patient jusqu’au sevrage du lambeau. L’utilisation du lambeau fasciomusculaire de temporal est e ´galement inte ´ressante, mais plus difficile de re ´alisation, notamment pour l’acce `s a ` partie ante ´rieure de la re ´gion palatine. La limite d’utilisation du lambeau de FAMM concerne le passage du pe ´dicule qui, dans certaines circonstances, peut e ˆtre ge ˆne ´ par la dentition (ce proble `me est par ailleurs rencontre ´ avec d’autres lambeaux locore ´gionaux comme le nasoge ´nien). Le cas peut se pre ´senter dans les reconstructions plus fre ´quentes du plancher buccal, me ˆme si en pratique l’e ´tat dentaire des patients est pre ´caire en raison du terrain e ´thylotabagique et ne ´cessite souvent des avulsions multiples. Dans le cas pre ´sente ´, les molaires supe ´rieures avaient e ´te ´ emporte ´es avec la pie `ce ope ´ratoire, et le pe ´dicule passait en re ´tromolaire infe ´rieur en raison du choix de la charnie `re infe ´rieure du lambeau (flux ante ´rograde), ne venant ainsi que peu ge ˆner l’occlusion dentaire en postope ´ratoire. Un lambeau de FAMM a ` charnie `re supe ´rieure (flux re ´trograde) aurait e ´galement permis une fermeture de la perte de substance avec probablement
284 l’absence de ne ´cessite ´ de geste de sevrage sous re ´serve que le pe ´dicule soit peu e ´pais, ce qui peut e ˆtre facilite ´ par un repe ´rage du pe ´dicule par doppler. Ne ´anmoins, dans le cas expose ´ cela comportait un risque de compression du pe ´dicule du lambeau par la premie `re pre ´molaire restante a ` conserver (Fig. 2), motivant de ce fait la re ´alisation du lambeau selon un flux ante ´rograde. Associe ´ au lambeau de FAMM, un lambeau fibromuqueux controlate ´ral a e ´te ´ re ´alise ´ dans le but de diminuer la tension sur la suture ante ´rieure, mais il s’agissait plus d’une se ´curite ´ que d’une ne ´cessite ´ en raison de la longueur suffisante et de la faible re ´traction cicatricielle du lambeau de FAMM. Le cas pre ´sente ´ correspond a ` une perte de substance palatine mode ´re ´e. En cas de perte de substance moindre, l’utilisation du lambeau local de fibromuqueuse est ge ´ne ´ralement suffisante, et a ` l’oppose ´ dans les pertes de substance plus importantes concernant parfois la totalite ´ du palais, il faut rappeler l’inte ´re ˆt du lambeau microanastomose ´ ante ´brachial. La reconstruction a ne ´cessite ´ deux temps ope ´ratoires, le second correspondant au sevrage du lambeau. Celui-ci ne peut e ˆtre effectue ´ qu’apre `s un de ´lai minimum du fait de la congestion habituelle et persistante. Un de ´lai raisonnable de six semaines a e ´te ´ choisi pour cette patiente, ce qui est plus long que les sevrages classiques de pe ´dicule des lambeaux locore ´gionaux dans les reconstructions cutane ´es de la face, ge ´ne ´ralement d’une quinzaine de jours. L’utilisation du lambeau de FAMM dans les reconstructions palatines a de ´ja `e ´te ´ de ´crite par Joshi et al. [7] concernant deux cas. Ne ´anmoins, la communication bucconasale e ´tait mode ´re ´e et poste ´rieure dans le premier cas, et plus importante pour le second. Pour le second cas les auteurs ont de ´crit l’utilisation d’un lambeau de langue en association au lambeau de FAMM pour reconstruire le plancher des fosses nasales. Dans notre cas, la perte de substance e ´tait transfixiante et concernait l’he ´mipalais droit. Aucun autre lambeau n’a e ´te ´ associe ´ au FAMM pour reconstruire le plancher des fosses nasales qui a cicatrise ´ avec re ´e ´pithe ´lialisation normale. L’association de ces deux lambeaux dans ce but ne nous paraıˆt donc pas indispensable. Une importante se ´rie de reconstruction palatine a e ´galement e ´te ´ re ´cemment de ´crite par Kasemi Ashtiani et al. [6]
S. Albert et al. concernant 21 patients ope ´re ´s de se ´quelles de fentes palatines avec communications bucconasales mesurant jusqu’a ` 50 mm de longueur. Une fermeture comple `te a e ´te ´ observe ´e dans la quasi-totalite ´ des cas (une ne ´crose comple `te et une partielle ayant ne ´cessite ´ un nouveau geste chirurgical). Cette e ´tude souligne e ´galement la difficulte ´ parfois rencontre ´e chez ces patients ayant subi de multiples interventions et dont les possibilite ´s locales sont limite ´es. Elle confirme la fiabilite ´ et l’inte ´re ˆt d’utilisation de ce lambeau dans ces indications.
Conclusion Le lambeau de FAMM permet de reconstruire la majorite ´ des pertes de substance mode ´re ´es au sein de la cavite ´ orale. Son utilisation dans la reconstruction des communications bucconasales offre de nombreux avantages compare ´s aux autres techniques.
´fe ´rences Re [1] Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Plast Reconstr Surg 1992;90(3):421—9. [2] Abou Chebel N, Beziat JL, Torossian JM. Reconstruction of the mouth floor using a musculomucosal buccinator flap supplied by facial vessels. Report of ten cases. Ann Chir Plast Esthet 1998;43(3):252—7 (discussion 8). [3] Heller JB, Gabbay JS, Trussler A, Heller MM, Bradley JP. Repair of large nasal septal perforations using facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Ann Plast Surg 2005;55(5):456—9. [4] Hatoko M, Kuwahara M, Tanaka A, Yurugi S. Use of facial artery musculomucosal flap for closure of soft tissue defects of the mandibular vestibule. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31(2): 210—1. [5] Pribaz JJ, Meara JG, Wright S, Smith JD, Stephens W, Breuing KH. Lip and vermilion reconstruction with the facial artery musculomucosal flap. Plast Reconstr Surg 2000;105(3):864—72. [6] Ashtiani AK, Emami SA, Rasti M. Closure of complicated palatal fistula with facial artery musculomucosal flap. Plast Reconstr Surg 2005;116(2):381—6 (discussion 7-8). [7] Joshi A, Rajendraprasad JS, Shetty K. Reconstruction of intraoral defects using facial artery musculomucosal flap. Br J Plast Surg 2005;58(8):1061—6.
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
CAS CLINIQUE
´dicule ´ par Utilisation du lambeau myomuqueux pe `re faciale dans les reconstructions palatines l’arte Reconstruction of hard palate defects using a facial artery musculomucosal flap S. Albert a,*, R. Carmantrant a, A. Panajotopoulos a, J.-B. Charrier b, B. Barry a a
ˆpital Bichat—Claude-Bernard, AP—HP, 46, rue Henri-Huchard, Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, ho 75877 Paris cedex 18, France b ˆpital Le-Kremlin-Bice ˆtre, AP—HP, Le-Kremlin-Bice ˆtre, France Service de chirurgie ORL et cervicofaciale, ho Rec¸u le 9 aou ˆt 2006 ; accepte´ le 21 fe ´vrier 2007
´S MOTS CLE Palais ; Lambeau ; Communication bucconasale ; Muqueuse ; Buccal ; Oral
KEYWORDS Palate; Flap; Bucconasal communication; Mucous; Buccal; Oral
´sume ´ Le lambeau de FAMM (Facial Artery Musculo Mucosal) est couramment utilise Re ´ dans les reconstructions des pertes de substance de la cavite ´ orale, la plus fre ´quente e ´tant le plancher buccal. Il pre ´sente de nombreux avantages de par sa facilite ´ de pre ´le `vement, sa grande fiabilite ´, son origine tissulaire muqueuse, sa surface utilisable, son grand axe de rotation et le peu de se ´quelles du site donneur. Les pertes de substance palatines transfixiantes mode ´re ´es peuvent poser certaines difficulte ´s de reconstruction. Nous rapportons, par l’illustration clinique d’un cas, les nombreux avantages de l’utilisation du lambeau de FAMM dans ces reconstructions. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. Abstract The facial artery musculomucosal flap (FAMM) is usually used in reconstruction of defects in oral cavity, most frequent being the mouth floor. This flap has many advantages from its surgical procedure, its great reliability, its mucous tissue origin, its usable surface, its large axis of rotation and the little of after-effects of the donor site. The hard palate defects with bucconasal communication can raise difficulties of reconstruction. We show, by a case report, the many advantages of FAMM flap in these reconstructions. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Albert). 0294-1260/$ — see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.anplas.2007.02.012
282
S. Albert et al.
Introduction Le lambeau de FAMM (Facial Artery Musculo Mucosal) a e ´te ´ de ´crit en 1992 par Pribaz [1] pour les reconstructions des pertes de substance de la cavite ´ orale. Il s’agit d’un lambeau pre ´leve ´ aux de ´pens de la face interne de la joue (muqueuse + fibres musculaires du buccinateur) pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale. Ses utilisations sont multiples et particulie `rement adapte ´es en chirurgie reconstructrice des pertes de substance mode ´re ´es de la cavite ´ orale, les plus habituelles concernant le plancher buccal apre `s exe ´re `ses carcinologiques. Le mode de pre ´le `vement du lambeau de FAMM peut e ˆtre effectue ´ selon un axe de flux vasculaire ante ´rograde ou re ´trograde, permettant d’obtenir une charnie `re ante ´rieure ou poste ´rieure en fonction des besoins. Il pre ´sente de nombreux avantages de par sa facilite ´ de pre ´le `vement, sa grande fiabilite ´, son origine tissulaire muqueuse, sa surface utilisable, son grand axe de rotation et le peu de se ´quelles du site donneur. Les pertes de substance palatines mode ´re ´es, d’origines multiples, peuvent poser de nombreuses difficulte ´s de fermeture en raison de la surface a ` combler, du type tissulaire a ` remplacer mais aussi du fait des ante ´ce ´dents chirurgicaux locaux des patients. De nombreux lambeaux peuvent e ˆtre utilise ´s dans la fermeture de telles pertes de substance, chacun ayant leurs avantages et inconve ´nients. Nous de ´crivons ici l’utilisation du lambeau de FAMM en raison de ses qualite ´s multiples.
Cas clinique Le cas pre ´sente ´ est celui d’une femme de 56 ans sans aucun ante ´ce ´dent notable ni intoxication e ´thylotabagique, ayant une tumeur palatine droite, sous-muqueuse, d’environ 1,5 cm de diame `tre, oste ´olytique. Une biopsie initiale sous anesthe ´sie locale e ´tait en faveur d’un ade ´nocarcinome. Un traitement chirurgical a e ´te ´ effectue ´ sous anesthe ´sie ge ´ne ´rale consistant en une large exe ´re `se transfixiante par voie endobuccale emportant e ´galement la cre ˆte maxillaire contenant les espaces dentaires 15 a ` 17. Le re ´sultat anatomopathologique de ´finitif concluait a ` un ade ´nocarcinome de bas grade dont les limites d’exe ´re `se e ´taient saines. Il a e ´te ´ de ´cide ´ de ne pas re ´aliser de traitement comple ´mentaire local, ni d’e ´videment ganglionnaire syste ´matique, en raison du caracte `re de bas grade de la tumeur et la patiente a be ´ne ´ficie ´ d’une surveillance re ´gulie `re en consultation. La large communication bucconasale e ´tait comble ´e par une plaque obturatrice palatine amovible afin de limiter les troubles de phonation et de de ´glutition. La surveillance de la large communication a e ´te ´ mene ´e pendant un an sans aucune re ´cidive locale (Fig. 1). Le temps de reconstruction a e ´te ´ de ´cide ´ a ` ce terme avec le choix de fermeture par un lambeau local pe ´dicule ´ de FAMM homolate ´ral a ` flux ante ´rograde, associe ´ un lambeau fibromuqueux palatin controlate ´ral afin d’e ´viter toute tension sur la suture palatine ante ´rieure (Fig. 2). Le site donneur a e ´te ´ referme ´ en deux plans, musculaire et muqueux, sans aucune tension. Les suites ope ´ratoires ont e ´te ´ simples sans aucune souffrance du lambeau, mais simplement un aspect congestif classique (Fig. 3). L’alimentation orale liquide a e ´te ´ reprise a ` j2, jour de la sortie de la patiente, et l’alimentation mixe ´e a ` j7. Le lambeau a e ´te ´ sevre ´ de son pe ´dicule a ` six semaines, associe ´a `
Figure 1 Aspect de la perte de substance palatine transfixiante un an apre `s la chirurgie d’exe ´re `se tumorale, mesurant 40 mm de long sur 20 mm de large.
une plastie locale poste ´rieure apre `s harmonisation du lambeau. L’alimentation orale mixe ´e a e ´te ´ reprise a ` j1. Une fermeture comple `te et durable a e ´te ´ obtenue, avec actuellement un de ´lai de suivi postchirurgie reconstructrice d’un an ` noter e (Fig. 4). A ´galement en rhinoscopie un aspect parfai-
Figure 2 FAMM.
Vue perope ´ratoire du pre ´le `vement du lambeau de
Utilisation du lambeau myomuqueux pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale dans les reconstructions palatines
Figure 4 Aspect cicatriciel un an apre `s le dernier temps ope ´ratoire et comblement complet de la perte de substance.
Figure 3 Aspect avant le sevrage du pe ´dicule du lambeau (dernier temps ope ´ratoire).
tement normal du plancher des fosses nasales avec une bonne re ´e ´pithe ´lialisation muqueuse. Il est e ´galement important de pre ´ciser qu’en postope ´ratoire et apre `s un an de recul, la phonation est normale ainsi que l’alimentation et la de ´glutition sans aucune fausse route nasale montrant une bonne fonction ve ´laire re ´siduelle.
Discussion Le choix du type de reconstruction palatine doit e ˆtre conside ´re ´ au cas par cas de ´pendant de la cause, de l’e ´tendue, de la localisation de la perte de substance et des ante ´ce ´dents locaux chirurgicaux du patient. Les causes de telles pertes de substance sont multiples, conge ´nitales dans le cadre de
283
fentes faciales, ou acquises avec les causes traumatiques et tumorales. De nombreux proce ´de ´s de reconstruction des pertes de substances mode ´re ´es palatines ont e ´te ´ de ´crits –— citons les lambeaux nasoge ´nien, lingual et temporal. Chacun de ces lambeaux malgre ´ ses avantages spe ´cifiques a e ´galement des inconve ´nients en termes de texture tissulaire, de surface, de volume, de malle ´abilite ´, d’axe de rotation et e ´galement de se ´quelles du site donneur. Le passe ´ chirurgical local est e ´galement important a ` connaıˆtre et a ` prendre en conside ´ration dans les possibilite ´s de reconstruction, pouvant compromettre l’utilisation de certains de ces lambeaux. Le lambeau de FAMM est un lambeau couramment utilise ´ depuis maintenant 15 ans dans les reconstructions de pertes de substance de la cavite ´ orale. L’utilisation de ce lambeau concerne essentiellement les reconstructions du plancher buccal, pelvilinguales, de la face muqueuse de joue, de la le `vre muqueuse et me ˆme pour la fermeture de perforation du septum nasal [2—7]. Le principe de l’utilisation de ce lambeau muqueux pe ´dicule ´ par l’arte `re faciale est de remplacer une perte de substance muqueuse ou musculomuqueuse par du tissu local de me ˆme nature. Les inte ´re ˆts de l’utilisation du lambeau de FAMM sont multiples tant sur sa facilite ´ de pre a 100 %) [6,7], que sur ´le `vement et sa fiabilite ´ (de 95 ` les possibilite ´s multiples de reconstructions au niveau de la cavite a ´ orale et de la partie late ´rale de l’oropharynx, gra ˆce ` un sens de pre ´le `vement selon un flux ante ´ro- ou re ´trograde et a ` son grand axe de rotation. La surface de comblement est e ´galement appre ´ciable puisque le lambeau peut mesurer jusqu’a ` 3,5 cm de largeur sur 10 cm de longueur sans se ´quelle du site donneur. Il faut e ´galement bien s’assurer de l’absence de tension au niveau des sutures muqueuses. Notre patient pre ´sentait une perte de substance bucconasale transfixiante de 40 sur 20 mm, soit la quasi-totalite ´ d’un he ´mipalais osseux. Le choix de la technique de reconstruction palatine s’est porte ´ sur le lambeau de FAMM en raison de ses qualite ´s de ´ja `e ´nume ´re ´es, par rapport aux autres lambeaux possibles. En effet, dans notre expe ´rience, l’utilisation du lambeau nasoge ´nien est possible, mais les inconve ´nients sont une ranc¸on cicatricielle, une certaine rigidite ´ et un inconfort endobuccal avant sevrage du pe ´dicule plus important compare ´ au lambeau de FAMM. Le lambeau de langue a e ´te ´ largement utilise ´ avec des re ´sultats concluants, mais il a le de ´savantage d’e ˆtre inconfortable pour le patient jusqu’au sevrage du lambeau. L’utilisation du lambeau fasciomusculaire de temporal est e ´galement inte ´ressante, mais plus difficile de re ´alisation, notamment pour l’acce `s a ` partie ante ´rieure de la re ´gion palatine. La limite d’utilisation du lambeau de FAMM concerne le passage du pe ´dicule qui, dans certaines circonstances, peut e ˆtre ge ˆne ´ par la dentition (ce proble `me est par ailleurs rencontre ´ avec d’autres lambeaux locore ´gionaux comme le nasoge ´nien). Le cas peut se pre ´senter dans les reconstructions plus fre ´quentes du plancher buccal, me ˆme si en pratique l’e ´tat dentaire des patients est pre ´caire en raison du terrain e ´thylotabagique et ne ´cessite souvent des avulsions multiples. Dans le cas pre ´sente ´, les molaires supe ´rieures avaient e ´te ´ emporte ´es avec la pie `ce ope ´ratoire, et le pe ´dicule passait en re ´tromolaire infe ´rieur en raison du choix de la charnie `re infe ´rieure du lambeau (flux ante ´rograde), ne venant ainsi que peu ge ˆner l’occlusion dentaire en postope ´ratoire. Un lambeau de FAMM a ` charnie `re supe ´rieure (flux re ´trograde) aurait e ´galement permis une fermeture de la perte de substance avec probablement
284 l’absence de ne ´cessite ´ de geste de sevrage sous re ´serve que le pe ´dicule soit peu e ´pais, ce qui peut e ˆtre facilite ´ par un repe ´rage du pe ´dicule par doppler. Ne ´anmoins, dans le cas expose ´ cela comportait un risque de compression du pe ´dicule du lambeau par la premie `re pre ´molaire restante a ` conserver (Fig. 2), motivant de ce fait la re ´alisation du lambeau selon un flux ante ´rograde. Associe ´ au lambeau de FAMM, un lambeau fibromuqueux controlate ´ral a e ´te ´ re ´alise ´ dans le but de diminuer la tension sur la suture ante ´rieure, mais il s’agissait plus d’une se ´curite ´ que d’une ne ´cessite ´ en raison de la longueur suffisante et de la faible re ´traction cicatricielle du lambeau de FAMM. Le cas pre ´sente ´ correspond a ` une perte de substance palatine mode ´re ´e. En cas de perte de substance moindre, l’utilisation du lambeau local de fibromuqueuse est ge ´ne ´ralement suffisante, et a ` l’oppose ´ dans les pertes de substance plus importantes concernant parfois la totalite ´ du palais, il faut rappeler l’inte ´re ˆt du lambeau microanastomose ´ ante ´brachial. La reconstruction a ne ´cessite ´ deux temps ope ´ratoires, le second correspondant au sevrage du lambeau. Celui-ci ne peut e ˆtre effectue ´ qu’apre `s un de ´lai minimum du fait de la congestion habituelle et persistante. Un de ´lai raisonnable de six semaines a e ´te ´ choisi pour cette patiente, ce qui est plus long que les sevrages classiques de pe ´dicule des lambeaux locore ´gionaux dans les reconstructions cutane ´es de la face, ge ´ne ´ralement d’une quinzaine de jours. L’utilisation du lambeau de FAMM dans les reconstructions palatines a de ´ja `e ´te ´ de ´crite par Joshi et al. [7] concernant deux cas. Ne ´anmoins, la communication bucconasale e ´tait mode ´re ´e et poste ´rieure dans le premier cas, et plus importante pour le second. Pour le second cas les auteurs ont de ´crit l’utilisation d’un lambeau de langue en association au lambeau de FAMM pour reconstruire le plancher des fosses nasales. Dans notre cas, la perte de substance e ´tait transfixiante et concernait l’he ´mipalais droit. Aucun autre lambeau n’a e ´te ´ associe ´ au FAMM pour reconstruire le plancher des fosses nasales qui a cicatrise ´ avec re ´e ´pithe ´lialisation normale. L’association de ces deux lambeaux dans ce but ne nous paraıˆt donc pas indispensable. Une importante se ´rie de reconstruction palatine a e ´galement e ´te ´ re ´cemment de ´crite par Kasemi Ashtiani et al. [6]
S. Albert et al. concernant 21 patients ope ´re ´s de se ´quelles de fentes palatines avec communications bucconasales mesurant jusqu’a ` 50 mm de longueur. Une fermeture comple `te a e ´te ´ observe ´e dans la quasi-totalite ´ des cas (une ne ´crose comple `te et une partielle ayant ne ´cessite ´ un nouveau geste chirurgical). Cette e ´tude souligne e ´galement la difficulte ´ parfois rencontre ´e chez ces patients ayant subi de multiples interventions et dont les possibilite ´s locales sont limite ´es. Elle confirme la fiabilite ´ et l’inte ´re ˆt d’utilisation de ce lambeau dans ces indications.
Conclusion Le lambeau de FAMM permet de reconstruire la majorite ´ des pertes de substance mode ´re ´es au sein de la cavite ´ orale. Son utilisation dans la reconstruction des communications bucconasales offre de nombreux avantages compare ´s aux autres techniques.
´fe ´rences Re [1] Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Plast Reconstr Surg 1992;90(3):421—9. [2] Abou Chebel N, Beziat JL, Torossian JM. Reconstruction of the mouth floor using a musculomucosal buccinator flap supplied by facial vessels. Report of ten cases. Ann Chir Plast Esthet 1998;43(3):252—7 (discussion 8). [3] Heller JB, Gabbay JS, Trussler A, Heller MM, Bradley JP. Repair of large nasal septal perforations using facial artery musculomucosal (FAMM) flap. Ann Plast Surg 2005;55(5):456—9. [4] Hatoko M, Kuwahara M, Tanaka A, Yurugi S. Use of facial artery musculomucosal flap for closure of soft tissue defects of the mandibular vestibule. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31(2): 210—1. [5] Pribaz JJ, Meara JG, Wright S, Smith JD, Stephens W, Breuing KH. Lip and vermilion reconstruction with the facial artery musculomucosal flap. Plast Reconstr Surg 2000;105(3):864—72. [6] Ashtiani AK, Emami SA, Rasti M. Closure of complicated palatal fistula with facial artery musculomucosal flap. Plast Reconstr Surg 2005;116(2):381—6 (discussion 7-8). [7] Joshi A, Rajendraprasad JS, Shetty K. Reconstruction of intraoral defects using facial artery musculomucosal flap. Br J Plast Surg 2005;58(8):1061—6.