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Lambeau composite médiofacial vascularisé par l’artère faciale : étude anatomique préliminaire
Rec¸u le : 23 aouˆt 2010 Accepte´ le : 1 mars 2012 Disponible en ligne 22 mai 2012
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Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale : e´tude anatomique pre´liminaire Composite midfacial flap vascularized by the facial artery: A preliminary anatomic study M. Laurentjoyea,*,b, A.-S. Ricarda, M. Bondaza, J. Bergec, C. Majoufre-Lefebvrea, P. Caixa,b a Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, centre F.-X. Michelet, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux, France b Laboratoire d’anatomie me´dicochirurgicale applique´e, universite´ Bordeaux-2, 146, rue Le´oSaignat, 33000 Bordeaux, France c Service de neuroradiologie, CHU de Bordeaux, Pellegrin, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux, France
Summary Introduction. Extended facial tissue defects are difficult to reconstruct because of the anatomical and functional complexity of the area. Recently, composite facial allotransplantation was used for reconstruction. This could be performed because of specific facial blood supply and its facial and maxillary anastomoses. Could a composite naso-labio-mental flap rely on the sole blood supply of a facial artery anastomosis? We performed an anatomic study of a naso-labio-mental composite flap vascularized by the facial artery. Material and method. The study relied on arteriographies made on cadaveric heads and in vivo. The following data was analyzed: caliber of facial and maxillary arteries, terminal branch of facial arteries, and vascular territories. Results. Sixteen facial arteries and six maxillary arteries were studied. The mean facial artery caliber was 2.06 mm (1–3.2 mm). The facial artery ended in the nasal area in 68.8% of the cases. The latero-nasal artery was always present; it was a branch of the facial artery in 66.7% of cases. The two facial arteries, when injected bilaterally, always allowed complete facial composite flap circulation. The nasal territory of the flap was not opacified by the homolateral facial artery in 16.7% of the cases. Discussion. Both facial artery anastomoses are recommended as blood supply for composite midfacial flaps. Preoperative imaging
Re´sume´ Introduction. La reconstruction des grandes pertes de substance faciale n’est pas toujours satisfaisante en raison de la complexite´ anatomique et fonctionnelle de la re´gion. Cela a conduit re´cemment a` l’allo-transplantation faciale composite, rendue possible graˆce aux particularite´s de la vascularisation faciale et a` ses anastomoses faciales et maxillaires. Nous nous sommes interroge´s sur la pertinence d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier dont la vascularisation serait uniquement assure´e par l’anastomose de l’arte`re faciale. Nous avons e´tudie´ l’anatomie d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier vascularise´ par l’arte`re faciale. Mate´riel et me´thode. L’e´tude a e´te´ mene´e sur des arte´riographies de pie`ces anatomiques et in vivo. Plusieurs donne´es ont e´te´ e´tudie´es : calibre des arte`res faciales et maxillaires, type de terminaison de l’arte`re faciale et les territoires d’opacification. Re´sultats. Seize arte`res faciales et six arte`res maxillaires ont e´te´ e´tudie´es. Le calibre moyen de l’arte`re faciale e´tait de 2,1 mm (1– 3,2 mm). Dans 68,8 % des cas, la terminaison e´tait de type nasal. L’arte`re late´ro-nasale e´tait toujours pre´sente, elle e´tait une branche de l’arte`re faciale dans 66,7 % des cas. L’e´tude des territoires d’opacification des arte`res faciales, injecte´es de manie`re bilate´rale, montrait que la vascularisation de l’ensemble du re´seau arte´riel du lambeau facial e´tait toujours assure´e. Dans 16,7 % des cas, la
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (M. Laurentjoye). 0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.stomax.2012.03.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:155-160
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M. Laurentjoye et al.
should be used systematically to assess the vascular network before harvesting. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Anatomy, Face, Arteries, Facial transplantation
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:155-160
vascularisation du territoire nasal n’e´tait pas assure´e par l’arte`re faciale homolate´rale. Discussion. La vascularisation d’un lambeau composite me´diofacial par les deux arte`res faciales semble pre´fe´rable. Une imagerie permettant l’e´valuation du re´seau vasculaire du lambeau me´diofacial devrait eˆtre propose´e syste´matiquement avant tout pre´le`vement. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Anatomie, Face, Arte`res, Transplantation faciale
Introduction La reconstruction des grandes pertes de substance faciale est difficile, tant du point de vue fonctionnel qu’esthe´tique. Les diffe´rentes techniques ne sont pas toujours satisfaisantes, en raison de la complexite´ anatomique et fonctionnelle de la face, notamment dans sa portion me´diofaciale. Cela a conduit re´cemment quelques e´quipes a` re´aliser des allo-transplantations composites faciales [1], sans [2,3] ou avec des structures osseuses [4,5]. Ces reconstructions ont e´te´ possibles graˆce a` la vascularisation particulie`re de la face. En effet, l’unite´ cutane´o-musculo-apone´vrotique naso-labiomentonnie`re est vascularise´e par les arte`res faciales tandis que les structures profondes faciales sont vascularise´es par les arte`res maxillaires. Ces arte`res sont anastomose´es entre elles par un syste`me de re´seau complexe constitue´ par leurs branches. Les variations anatomiques de l’arte`re faciale sont nombreuses avec notamment les collate´rales ante´rieures qui irriguent le nez, les le`vres et le menton, et les collate´rales poste´rieures qui irriguent les re´gions jugales. La vascularisation d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier peut-elle eˆtre uniquement assure´e par l’anastomose de l’arte`re faciale ? Nous pre´sentons une e´tude anatomique pre´liminaire du lambeau composite naso-labio-mentonnier vascularise´ par l’arte`re faciale.
Mate´riel et me´thode L’e´tude a e´te´ anatomique et in vivo. Le protocole d’arte´riographie a e´te´ standardise´ avec le meˆme mate´riel (Biplane Inova Angiographic UnitW ; General ElectricW, Royaume-Uni). Le produit de contraste iode´ permettant l’opacification arte´rielle e´tait du Iodixanol solution injectable (VisipaqueTMW 270 mg/mL GE Healthcare SA 78140 Ve´lizy-Villacoublay, France).
E´tude in vivo Des patients adresse´s pour embolisation ce´re´brale sous anesthe´sie ge´ne´rale ont consenti a` cette e´tude. Les arte´riographies des arte`res faciales ont e´te´ effectue´es en conditions he´modynamiques physiologiques.
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E´tude sur pie`ces anatomiques Les corps ont e´te´ e´tudie´s au laboratoire d’anatomie moins de 48 heures apre`s le de´ce`s. Deux arte´riographies ont e´te´ pratique´es sur chaque pie`ce anatomique : avant et apre`s la dissection du lambeau. L’injection a d’abord concerne´ l’arte`re faciale droite, puis la gauche, et enfin simultane´ment les deux arte`res. Les arte`res maxillaires ont e´te´ injecte´es selon le meˆme protocole, pour les lambeaux composites. Entre chaque injection, un controˆle par scopie ve´rifiait l’absence de produit de contraste re´siduel, apre`s un lavage vasculaire par une solution saline. Chaque arte`re faciale a e´te´ disse´que´e et canule´e juste en aval de ses branches sub-mandibulaires, afin de conserver l’arte`re sous-mentale et d’e´viter les anastomoses avec le syste`me maxillaire. Pour les lambeaux composites, l’arte`re maxillaire a e´te´ conserve´e et canule´e en aval de l’arte`re alve´olaire infe´rieure, alors que les arte`res temporales, me´ninge´es et sphe´no-palatines e´taient ligature´es par des clips vasculaires. Avant la premie`re arte´riographie le lambeau e´tait lave´ avec une solution saline he´parine´e via chaque pe´dicule vasculaire canule´. Les lambeaux cutane´o-musculoapone´vrotiques et oste´o-musculo-cutane´s ont e´te´ ensuite pre´leve´s. En cas de lambeau a` composante osseuse, des oste´otomies sagittales des branches montantes mandibulaires et de type Le Fort 3 ont e´te´ effectue´es avec un minimum de de´collement sous-pe´rioste´ Les donne´es analyse´es ont e´te´ : le type de terminaison des arte`res faciales : nasal, angulaire, labial supe´rieur, labial infe´rieur et faible ou abortif, selon la classification de Mitz [6] ; le calibre des arte`res faciales (dans la portion entre la commissure et le bord basilaire mandibulaire) ; les diffe´rentes branches arte´rielles faciales avec leur origine ; les territoires faciaux opacifie´s en fonction du lieu d’injection facial ou maxillaire. L’e´tude des territoires d’opacification n’a e´te´ faite que sur pie`ces anatomiques, car les arte´riographies in-vivo pouvaient eˆtre biaise´es par les courants arte´riels issus d’autres pe´dicules (facial controlate´ral, infra-orbitaire, transverse de la face, ophtalmique).
Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale
Tableau I Calibres en millime`tres et modes de terminaison des arte`res faciales droites (AFD) et gauches (AFG) des six pie`ces anatomiques (1 a` 6). Arte`res faciales
Calibres (mm)
Mode de terminaison
AFD1 AFG1 AFD2 AFG2 AFD3 AFG3 AFD4 AFG4 AFD5 AFG5 AFD6 AFG6
1,3 2,2 2,5 2 2,7 1 2,2 1,3 3,2 2,1 2,2 2
Labial supe´rieur Nasal Nasal Nasal Nasal Labiale infe´rieure Nasal Faible Angulaire Angulaire Nasal Nasal
Re´sultats Seize arte`res faciales (12 sur six pie`ces anatomiques et quatre in vivo chez deux patients) et six arte`res maxillaires (sur trois pie`ces anatomiques) ont e´te´ e´tudie´es. Trois lambeaux cutane´o-musculo-apone´vrotiques et trois lambeaux oste´o-musculo-cutane´s ont e´te´ pre´leve´s sur les cadavres. Les arte´riographies in vivo ont montre´ a` chaque fois une balance he´modynamique sur la ligne me´diane entre les arte`res faciales droite et gauche. La terminaison de l’arte`re faciale (tableau I et fig. 1) e´tait dans 68,8 % des cas (n = 11/16) de type nasal par une arte`re de l’aile du nez (fig. 2a), de type angulaire dans 12,5 % des cas (n = 2), de type labial supe´rieur dans 6,3 % des cas (n = 1), de type labial infe´rieur dans 6,3 % des cas (n = 1) (fig. 2b) et de type faible ou abortif (n = 1). Les arte´riographies effectue´es avant et apre`s le pre´le`vement des lambeaux e´taient parfaitement comparables pour le territoire facial (fig. 2a et 3). Les arte`res faciales, leurs collate´rales et terminaisons e´taient tre`s variables. Le calibre moyen des arte`res faciales e´tudie´es sur les pie`ces cadave´riques e´tait de 2,1 mm (1–3,2 mm) dans sa portion entre la commissure et le bord basilaire mandibulaire (tableau I). Les
calibres moyens des arte`res faciales ne de´passant pas la commissure labiale (faible et terminaison coronaire infe´rieure), e´taient respectivement de 1 mm et 1,3 mm. Ils e´taient infe´rieurs a` ceux des arte`res faciales de´passant cette commissure (supe´rieur ou e´gal a` 2 mm). L’arte`re sub-mentale e´tait pre´sente dans tous les cas (tableau II). L’arte`re labiale infe´rieure e´tait absente dans 6,2 % des cas (n = 1) et la supe´rieure dans 18,8 % des cas (n = 3). Les arte`res jugales e´taient constantes mais l’origine de l’arte`re jugale ante´rieure n’e´tait pas toujours l’arte`re faciale, elle e´tait parfois issue de l’arte`re infra-orbitaire. L’arte`re late´ro-nasale e´tait toujours pre´sente (n = 12), d’origine faciale dans 66,7 % des cas (n = 8) et infra-orbitaire dans 33,3 % des cas (n = 4). L’arte`re angulaire e´tait pre´sente dans 91,6 % des cas (n = 11). Cette arte`re e´tait inde´pendante de l’arte`re faciale dans 81,8 % des cas (n = 9). L’arte`re infra-orbitaire, constante, e´tait toujours une branche de l’arte`re maxillaire. L’e´tude des territoires des lambeaux opacifie´s sur les pie`ces anatomiques portait sur 12 arte`res faciales et six arte`res maxillaires. Dans tous les cas, l’injection bilate´rale des arte`res faciales opacifiait l’ensemble du re´seau arte´riel du lambeau cutane´o-musculo-apone´vrotique ou composite. Dans tous les cas, l’arte`re faciale vascularisait les territoires faciaux homolate´ral mentonnier et labiaux infe´rieurs et supe´rieurs. Leur injection n’opacifiait pas toujours les territoires controlate´raux (tableau III). Dans 16,7 % des cas (n = 2), l’arte`re faciale n’opacificiait pas le territoire nasal homolate´ral (avec les arte`res faciales faible et a` terminaison labiale infe´rieure) (fig. 2b). Dans ce cas, l’arte`re maxillaire homolate´rale supple´ait parfaitement, en opacifiant dans tous les cas le territoire nasal homolate´ral. L’arte`re faciale ne remplissait pas le territoire nasal controlate´ral dans 25 % des cas (n = 3). Pour les territoires profonds, le re´seau arte´riel opacifie´ par les deux arte`res faciales e´tait parfaitement comparable a` celui des arte`res maxillaires.
Discussion L’anastomose d’un lambeau composite me´diofacial par les deux arte`res faciales semble pre´fe´rable. Il existe un risque
Tableau II Branches arte´rielles faciales des six pie`ces anatomiques : pre´sence, calibres moyens en millime`tres, originaires de l’arte`re faciale. Arte`res
Pre´sence
Calibre moyen
Origine par l’AF
AF ASM ALI ALS ALN AA AJ poste´rieure AJ moyenne AJ ante´rieure
12 11 10 9 12 11 12 12 12
2,1 0,8 0,92 1,18 0,8 0,8
– 11 10 9 8 2 12 10 8
Commentaire
Branche de l’arte`re infra-orbitaire dans 4 cas Plus souvent branche de l’arte`re ophtalmique
AF : arte`re faciale ; ASM : arte`re sub-mentale ; ALI : arte`re labiale infe´rieure ; ALS : arte`re labiale supe´rieure ; ALN : arte`re late´ro-nasale ; AA : arte`re angulaire ; AJ : arte`re jugale.
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M. Laurentjoye et al.
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Figure 1. a–d : sche´mas des diffre´rents types de la terminaison des arte`res faciales. 1 : arte`re angulaire droite, 2 : arte`re infra-orbitaire droite, 3 : arte`re de l’aile du nez droite, 4 : arte`re de la sous-cloison droite, 5 : arte`re labiale supe´rieure droite, 6 : arte`re jugale poste´rieure droite, 7 : arte`re faciale droite a` terminaison labiale supe´rieure, 8 : arte`re sous-mentale droite, 9 : arte`re sub-nasale droite, 10 : arte`re faciale gauche a` terminaison nasale, 11 : arte`re late´ro-nasale gauche, 12 : arte`re labiale infe´rieure gauche, 13 : arte`re sous-mentonnie`re gauche, 14 : arte`re angulaire gauche, 15 : arte`re infra-orbitaire gauche, 16 : arte`re faciale gauche a` terminaison labiale infe´rieure, 17 : arcade dorsale du nez, 18 : arcade dorsale para-me´diane du nez, 19 : arte`re faciale gauche faible, 20 : arte`re faciale droite a` terminaison angulaire, 21 : arte`re jugale moyenne droite, 22 : arte`re labiale infe´rieure droite en T, 23 : arte`re sous-mentale gauche.
vasculaire pour le territoire nasal en cas d’anastomose d’une seule arte`re faciale quand elle a une terminaison de type faible ou labiale infe´rieure. Notre pourcentage de terminaison haute de l’arte`re faciale jusqu’au territoire nasal (68,8 %) s’inte`gre dans la fourchette des valeurs publie´es (de 28 a` plus de 70 %) [6–10]. Les terminaisons de type labial infe´rieur ou faible repre´sentant 12,5 % dans notre e´tude varient dans la litte´rature de 2,5 a` 22 % [6,7,10,11]. Ces variations peuvent eˆtre lie´es aux me´thodes d’exploration du re´seau arte´riel : dissection apre`s injection de latex, e´chographie ou radiographies apre`s injection d’un pro-
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duit de contraste ou de ge´latine [6,7,12]. L’injection d’un produit quel qu’il soit, peut eˆtre globale dans l’ensemble de l’arbre arte´riel ou se´lective. Toutes ces me´thodes de remplissage des arte`res risquent d’eˆtre biaise´es en raison des tre`s nombreuses anastomoses arte´rielles. Nous avons pre´fe´re´ explorer le re´seau arte´riel facial par injection se´lective de produit de contraste et observation arte´riographique directe du remplissage. L’anastomose d’une seule arte`re faciale expose a` un risque re´el pour le territoire nasal et les territoires profonds de l’e´tage moyen puisque le territoire nasal n’est pas vascularise´
Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale
Figure 3. Angiogramme de l’arte`re faciale droite avant dissection du lambeau sur pie`ce anatomique correspondant au sche´ma de la fig. 1a.
Figure 2. Angiogrammes des arte`res faciales de la pie`ce anatomique correspondant au sche´ma de la fig. 1a : a : arte`re faciale droite a` terminaison nasale ; b : arte`re faciale gauche a` terminaison labiale infe´rieure n’assurant pas la vascularisation nasale.
par l’arte`re faciale homolate´rale dans deux cas et par l’arte`re faciale controlate´rale dans trois cas. L’arte`re maxillaire homolate´rale pourrait supple´er ce de´faut vasculaire mais son pre´le`vement dans la fosse infra-temporale et son anastomose paraissent de´licats au vue de nos dissections. L’injection des deux arte`res faciales permettait toujours d’opacifier l’ensemble du lambeau jusque dans ses territoires les plus profonds, via les anastomoses facio-maxillaires. D’apre`s nos re´sultats, l’anastomose de deux arte`res faciales nous paraıˆt donc suffisante en cas de lambeau composite a`
structure osseuse. Les arte´riographies in-vivo le confirment, montrant une parfaite balance he´modynamique sur la ligne me´diane. D’autres e´tudes confirment qu’une anastomose unilate´rale pourrait eˆtre suffisante. Devauchelle a anastomose´ la seconde arte`re faciale par pre´caution [2]. Siemionow et al., d’une part, et Pomahac et al., d’autre part, pre´cisent qu’une seule anastomose permet de reperfuser l’ensemble d’un lambeau composite me´diofacial, muqueuse palatine et sinusienne comprises [5,13]. Aucun de ces auteurs ne pre´cise s’il faut tenir compte du type d’arte`re faciale. La greffe re´alise´e en Chine qui comportait une partie du maxillaire et de l’os zygomatique a e´te´ vascularise´e avec succe`s par une seule arte`re faciale [4]. Ces auteurs, comme les autres e´quipes, ne pre´cisent pas s’ils ont re´alise´ des examens d’imagerie de la circulation faciale avant le pre´le`vement [2–5]. Que ce serait-il passe´ en cas d’arte`re faciale faible ? Les collate´rales des arte`res faciale et maxillaire en regard des structures osseuses doivent eˆtre perfuse´es comme c’est le cas lors des anastomoses bilate´rales des arte`res faciales. La vascularisation de la mandibule est principalement extra-osseuse [14] ou pe´rioste´e, par les branches de l’arte`re faciale [15]. Parfois l’arte`re sub-mentale est la principale branche vasculaire pour la portion me´diane de la mandibule [15,16]. Il existe e´galement des anastomoses entre les arte`res sub-mentale, labiale infe´rieure et alve´olaire infe´rieure pouvant assurer la vascularisation intra-osseuse ou endoste´e mandibulaire [15]. Il nous semble important d’e´pargner le pe´rioste par des de´collements limite´s lors de la re´alisation des traits d’oste´otomie et des oste´osynthe`ses, comme a` l’e´tage moyen. Le pre´le`vement d’un lambeau facial sur les arte`res faciales doit conserver le maximum d’anastomoses facio-maxillaires, notamment
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M. Laurentjoye et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:155-160
Tableau III Opacification des diffe´rents territoires faciaux homo- et controlate´raux par les 12 arte`res faciales et les six arte`res maxillaires e´tudie´es sur pie`ces anatomiques. Territoires
Arte`re faciale
Arte`re maxillaire
Mentonnier homo Mentonnier contro Labial infe´rieur homo Labial infe´rieur contro Labial supe´rieur homo Labial supe´rieur contro Nasal homo Nasal contro Jugal Homo Jugal contro
12 11 12 11 12 11 10 9 12 3
2 1 1 1 4 2 6 2 6 2
(100 %) (91,7 %) (100 %) (91,7 %) (100 %) (91,7 %) (83,3 %) (75 %) (100 %) (25 %)
(33,33 %) (16,67 %) (16,67 %) (16,67 %) (66,67 %) (33,33 %) (100 %) (33,33 %) (100 %) (33,33 %)
Re´fe´rences [1]
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[3]
[4]
Homo : homolate´raux ; contro : controlate´raux.
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celles des diffe´rents foramens infra-orbitaire, zygomaticofacial, zygomatico-temporal et zygomatico-orbital) et celles dans le septum nasal entre les branches septales des arte`res labiales supe´rieures et les branches palatines passant par le canal incisif [15]. Une imagerie e´valuant le re´seau vasculaire du lambeau me´diofacial devrait eˆtre propose´e syste´matiquement avant tout pre´le`vement pour rechercher une variation anatomique exposant a` un risque vasculaire. L’arte´riographie semble difficile. Elle n’est pas toujours disponible. Elle ne´cessite un ope´rateur tre`s expe´rimente´. Et elle n’est pas de´nue´e de risque vasculaire (de´chirure intimale, spasme. . .). Un e´cho-doppler des arte`res faciales, examen tre`s disponible, pourrait s’y substituer. Malgre´ leurs inconve´nients, l’angio-scanner ou l’angio-IRM pourraient eˆtre des examens envisageables dans le bilan de vascularisation de la future zone donneuse. Une e´tude par angio-scanner est actuellement en cours dans notre service. Ce travail a e´te´ effectue´ en accord avec les principes du comite´ de bioe´thique de notre e´tablissement et avec l’accord des patients concerne´s.
[6] [7]
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[11] [12]
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[14] [15]
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale : e´tude anatomique pre´liminaire Composite midfacial flap vascularized by the facial artery: A preliminary anatomic study M. Laurentjoyea,*,b, A.-S. Ricarda, M. Bondaza, J. Bergec, C. Majoufre-Lefebvrea, P. Caixa,b a Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, centre F.-X. Michelet, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux, France b Laboratoire d’anatomie me´dicochirurgicale applique´e, universite´ Bordeaux-2, 146, rue Le´oSaignat, 33000 Bordeaux, France c Service de neuroradiologie, CHU de Bordeaux, Pellegrin, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux, France
Summary Introduction. Extended facial tissue defects are difficult to reconstruct because of the anatomical and functional complexity of the area. Recently, composite facial allotransplantation was used for reconstruction. This could be performed because of specific facial blood supply and its facial and maxillary anastomoses. Could a composite naso-labio-mental flap rely on the sole blood supply of a facial artery anastomosis? We performed an anatomic study of a naso-labio-mental composite flap vascularized by the facial artery. Material and method. The study relied on arteriographies made on cadaveric heads and in vivo. The following data was analyzed: caliber of facial and maxillary arteries, terminal branch of facial arteries, and vascular territories. Results. Sixteen facial arteries and six maxillary arteries were studied. The mean facial artery caliber was 2.06 mm (1–3.2 mm). The facial artery ended in the nasal area in 68.8% of the cases. The latero-nasal artery was always present; it was a branch of the facial artery in 66.7% of cases. The two facial arteries, when injected bilaterally, always allowed complete facial composite flap circulation. The nasal territory of the flap was not opacified by the homolateral facial artery in 16.7% of the cases. Discussion. Both facial artery anastomoses are recommended as blood supply for composite midfacial flaps. Preoperative imaging
Re´sume´ Introduction. La reconstruction des grandes pertes de substance faciale n’est pas toujours satisfaisante en raison de la complexite´ anatomique et fonctionnelle de la re´gion. Cela a conduit re´cemment a` l’allo-transplantation faciale composite, rendue possible graˆce aux particularite´s de la vascularisation faciale et a` ses anastomoses faciales et maxillaires. Nous nous sommes interroge´s sur la pertinence d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier dont la vascularisation serait uniquement assure´e par l’anastomose de l’arte`re faciale. Nous avons e´tudie´ l’anatomie d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier vascularise´ par l’arte`re faciale. Mate´riel et me´thode. L’e´tude a e´te´ mene´e sur des arte´riographies de pie`ces anatomiques et in vivo. Plusieurs donne´es ont e´te´ e´tudie´es : calibre des arte`res faciales et maxillaires, type de terminaison de l’arte`re faciale et les territoires d’opacification. Re´sultats. Seize arte`res faciales et six arte`res maxillaires ont e´te´ e´tudie´es. Le calibre moyen de l’arte`re faciale e´tait de 2,1 mm (1– 3,2 mm). Dans 68,8 % des cas, la terminaison e´tait de type nasal. L’arte`re late´ro-nasale e´tait toujours pre´sente, elle e´tait une branche de l’arte`re faciale dans 66,7 % des cas. L’e´tude des territoires d’opacification des arte`res faciales, injecte´es de manie`re bilate´rale, montrait que la vascularisation de l’ensemble du re´seau arte´riel du lambeau facial e´tait toujours assure´e. Dans 16,7 % des cas, la
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (M. Laurentjoye). 0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.stomax.2012.03.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:155-160
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should be used systematically to assess the vascular network before harvesting. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Anatomy, Face, Arteries, Facial transplantation
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vascularisation du territoire nasal n’e´tait pas assure´e par l’arte`re faciale homolate´rale. Discussion. La vascularisation d’un lambeau composite me´diofacial par les deux arte`res faciales semble pre´fe´rable. Une imagerie permettant l’e´valuation du re´seau vasculaire du lambeau me´diofacial devrait eˆtre propose´e syste´matiquement avant tout pre´le`vement. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Anatomie, Face, Arte`res, Transplantation faciale
Introduction La reconstruction des grandes pertes de substance faciale est difficile, tant du point de vue fonctionnel qu’esthe´tique. Les diffe´rentes techniques ne sont pas toujours satisfaisantes, en raison de la complexite´ anatomique et fonctionnelle de la face, notamment dans sa portion me´diofaciale. Cela a conduit re´cemment quelques e´quipes a` re´aliser des allo-transplantations composites faciales [1], sans [2,3] ou avec des structures osseuses [4,5]. Ces reconstructions ont e´te´ possibles graˆce a` la vascularisation particulie`re de la face. En effet, l’unite´ cutane´o-musculo-apone´vrotique naso-labiomentonnie`re est vascularise´e par les arte`res faciales tandis que les structures profondes faciales sont vascularise´es par les arte`res maxillaires. Ces arte`res sont anastomose´es entre elles par un syste`me de re´seau complexe constitue´ par leurs branches. Les variations anatomiques de l’arte`re faciale sont nombreuses avec notamment les collate´rales ante´rieures qui irriguent le nez, les le`vres et le menton, et les collate´rales poste´rieures qui irriguent les re´gions jugales. La vascularisation d’un lambeau composite naso-labio-mentonnier peut-elle eˆtre uniquement assure´e par l’anastomose de l’arte`re faciale ? Nous pre´sentons une e´tude anatomique pre´liminaire du lambeau composite naso-labio-mentonnier vascularise´ par l’arte`re faciale.
Mate´riel et me´thode L’e´tude a e´te´ anatomique et in vivo. Le protocole d’arte´riographie a e´te´ standardise´ avec le meˆme mate´riel (Biplane Inova Angiographic UnitW ; General ElectricW, Royaume-Uni). Le produit de contraste iode´ permettant l’opacification arte´rielle e´tait du Iodixanol solution injectable (VisipaqueTMW 270 mg/mL GE Healthcare SA 78140 Ve´lizy-Villacoublay, France).
E´tude in vivo Des patients adresse´s pour embolisation ce´re´brale sous anesthe´sie ge´ne´rale ont consenti a` cette e´tude. Les arte´riographies des arte`res faciales ont e´te´ effectue´es en conditions he´modynamiques physiologiques.
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E´tude sur pie`ces anatomiques Les corps ont e´te´ e´tudie´s au laboratoire d’anatomie moins de 48 heures apre`s le de´ce`s. Deux arte´riographies ont e´te´ pratique´es sur chaque pie`ce anatomique : avant et apre`s la dissection du lambeau. L’injection a d’abord concerne´ l’arte`re faciale droite, puis la gauche, et enfin simultane´ment les deux arte`res. Les arte`res maxillaires ont e´te´ injecte´es selon le meˆme protocole, pour les lambeaux composites. Entre chaque injection, un controˆle par scopie ve´rifiait l’absence de produit de contraste re´siduel, apre`s un lavage vasculaire par une solution saline. Chaque arte`re faciale a e´te´ disse´que´e et canule´e juste en aval de ses branches sub-mandibulaires, afin de conserver l’arte`re sous-mentale et d’e´viter les anastomoses avec le syste`me maxillaire. Pour les lambeaux composites, l’arte`re maxillaire a e´te´ conserve´e et canule´e en aval de l’arte`re alve´olaire infe´rieure, alors que les arte`res temporales, me´ninge´es et sphe´no-palatines e´taient ligature´es par des clips vasculaires. Avant la premie`re arte´riographie le lambeau e´tait lave´ avec une solution saline he´parine´e via chaque pe´dicule vasculaire canule´. Les lambeaux cutane´o-musculoapone´vrotiques et oste´o-musculo-cutane´s ont e´te´ ensuite pre´leve´s. En cas de lambeau a` composante osseuse, des oste´otomies sagittales des branches montantes mandibulaires et de type Le Fort 3 ont e´te´ effectue´es avec un minimum de de´collement sous-pe´rioste´ Les donne´es analyse´es ont e´te´ : le type de terminaison des arte`res faciales : nasal, angulaire, labial supe´rieur, labial infe´rieur et faible ou abortif, selon la classification de Mitz [6] ; le calibre des arte`res faciales (dans la portion entre la commissure et le bord basilaire mandibulaire) ; les diffe´rentes branches arte´rielles faciales avec leur origine ; les territoires faciaux opacifie´s en fonction du lieu d’injection facial ou maxillaire. L’e´tude des territoires d’opacification n’a e´te´ faite que sur pie`ces anatomiques, car les arte´riographies in-vivo pouvaient eˆtre biaise´es par les courants arte´riels issus d’autres pe´dicules (facial controlate´ral, infra-orbitaire, transverse de la face, ophtalmique).
Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale
Tableau I Calibres en millime`tres et modes de terminaison des arte`res faciales droites (AFD) et gauches (AFG) des six pie`ces anatomiques (1 a` 6). Arte`res faciales
Calibres (mm)
Mode de terminaison
AFD1 AFG1 AFD2 AFG2 AFD3 AFG3 AFD4 AFG4 AFD5 AFG5 AFD6 AFG6
1,3 2,2 2,5 2 2,7 1 2,2 1,3 3,2 2,1 2,2 2
Labial supe´rieur Nasal Nasal Nasal Nasal Labiale infe´rieure Nasal Faible Angulaire Angulaire Nasal Nasal
Re´sultats Seize arte`res faciales (12 sur six pie`ces anatomiques et quatre in vivo chez deux patients) et six arte`res maxillaires (sur trois pie`ces anatomiques) ont e´te´ e´tudie´es. Trois lambeaux cutane´o-musculo-apone´vrotiques et trois lambeaux oste´o-musculo-cutane´s ont e´te´ pre´leve´s sur les cadavres. Les arte´riographies in vivo ont montre´ a` chaque fois une balance he´modynamique sur la ligne me´diane entre les arte`res faciales droite et gauche. La terminaison de l’arte`re faciale (tableau I et fig. 1) e´tait dans 68,8 % des cas (n = 11/16) de type nasal par une arte`re de l’aile du nez (fig. 2a), de type angulaire dans 12,5 % des cas (n = 2), de type labial supe´rieur dans 6,3 % des cas (n = 1), de type labial infe´rieur dans 6,3 % des cas (n = 1) (fig. 2b) et de type faible ou abortif (n = 1). Les arte´riographies effectue´es avant et apre`s le pre´le`vement des lambeaux e´taient parfaitement comparables pour le territoire facial (fig. 2a et 3). Les arte`res faciales, leurs collate´rales et terminaisons e´taient tre`s variables. Le calibre moyen des arte`res faciales e´tudie´es sur les pie`ces cadave´riques e´tait de 2,1 mm (1–3,2 mm) dans sa portion entre la commissure et le bord basilaire mandibulaire (tableau I). Les
calibres moyens des arte`res faciales ne de´passant pas la commissure labiale (faible et terminaison coronaire infe´rieure), e´taient respectivement de 1 mm et 1,3 mm. Ils e´taient infe´rieurs a` ceux des arte`res faciales de´passant cette commissure (supe´rieur ou e´gal a` 2 mm). L’arte`re sub-mentale e´tait pre´sente dans tous les cas (tableau II). L’arte`re labiale infe´rieure e´tait absente dans 6,2 % des cas (n = 1) et la supe´rieure dans 18,8 % des cas (n = 3). Les arte`res jugales e´taient constantes mais l’origine de l’arte`re jugale ante´rieure n’e´tait pas toujours l’arte`re faciale, elle e´tait parfois issue de l’arte`re infra-orbitaire. L’arte`re late´ro-nasale e´tait toujours pre´sente (n = 12), d’origine faciale dans 66,7 % des cas (n = 8) et infra-orbitaire dans 33,3 % des cas (n = 4). L’arte`re angulaire e´tait pre´sente dans 91,6 % des cas (n = 11). Cette arte`re e´tait inde´pendante de l’arte`re faciale dans 81,8 % des cas (n = 9). L’arte`re infra-orbitaire, constante, e´tait toujours une branche de l’arte`re maxillaire. L’e´tude des territoires des lambeaux opacifie´s sur les pie`ces anatomiques portait sur 12 arte`res faciales et six arte`res maxillaires. Dans tous les cas, l’injection bilate´rale des arte`res faciales opacifiait l’ensemble du re´seau arte´riel du lambeau cutane´o-musculo-apone´vrotique ou composite. Dans tous les cas, l’arte`re faciale vascularisait les territoires faciaux homolate´ral mentonnier et labiaux infe´rieurs et supe´rieurs. Leur injection n’opacifiait pas toujours les territoires controlate´raux (tableau III). Dans 16,7 % des cas (n = 2), l’arte`re faciale n’opacificiait pas le territoire nasal homolate´ral (avec les arte`res faciales faible et a` terminaison labiale infe´rieure) (fig. 2b). Dans ce cas, l’arte`re maxillaire homolate´rale supple´ait parfaitement, en opacifiant dans tous les cas le territoire nasal homolate´ral. L’arte`re faciale ne remplissait pas le territoire nasal controlate´ral dans 25 % des cas (n = 3). Pour les territoires profonds, le re´seau arte´riel opacifie´ par les deux arte`res faciales e´tait parfaitement comparable a` celui des arte`res maxillaires.
Discussion L’anastomose d’un lambeau composite me´diofacial par les deux arte`res faciales semble pre´fe´rable. Il existe un risque
Tableau II Branches arte´rielles faciales des six pie`ces anatomiques : pre´sence, calibres moyens en millime`tres, originaires de l’arte`re faciale. Arte`res
Pre´sence
Calibre moyen
Origine par l’AF
AF ASM ALI ALS ALN AA AJ poste´rieure AJ moyenne AJ ante´rieure
12 11 10 9 12 11 12 12 12
2,1 0,8 0,92 1,18 0,8 0,8
– 11 10 9 8 2 12 10 8
Commentaire
Branche de l’arte`re infra-orbitaire dans 4 cas Plus souvent branche de l’arte`re ophtalmique
AF : arte`re faciale ; ASM : arte`re sub-mentale ; ALI : arte`re labiale infe´rieure ; ALS : arte`re labiale supe´rieure ; ALN : arte`re late´ro-nasale ; AA : arte`re angulaire ; AJ : arte`re jugale.
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Figure 1. a–d : sche´mas des diffre´rents types de la terminaison des arte`res faciales. 1 : arte`re angulaire droite, 2 : arte`re infra-orbitaire droite, 3 : arte`re de l’aile du nez droite, 4 : arte`re de la sous-cloison droite, 5 : arte`re labiale supe´rieure droite, 6 : arte`re jugale poste´rieure droite, 7 : arte`re faciale droite a` terminaison labiale supe´rieure, 8 : arte`re sous-mentale droite, 9 : arte`re sub-nasale droite, 10 : arte`re faciale gauche a` terminaison nasale, 11 : arte`re late´ro-nasale gauche, 12 : arte`re labiale infe´rieure gauche, 13 : arte`re sous-mentonnie`re gauche, 14 : arte`re angulaire gauche, 15 : arte`re infra-orbitaire gauche, 16 : arte`re faciale gauche a` terminaison labiale infe´rieure, 17 : arcade dorsale du nez, 18 : arcade dorsale para-me´diane du nez, 19 : arte`re faciale gauche faible, 20 : arte`re faciale droite a` terminaison angulaire, 21 : arte`re jugale moyenne droite, 22 : arte`re labiale infe´rieure droite en T, 23 : arte`re sous-mentale gauche.
vasculaire pour le territoire nasal en cas d’anastomose d’une seule arte`re faciale quand elle a une terminaison de type faible ou labiale infe´rieure. Notre pourcentage de terminaison haute de l’arte`re faciale jusqu’au territoire nasal (68,8 %) s’inte`gre dans la fourchette des valeurs publie´es (de 28 a` plus de 70 %) [6–10]. Les terminaisons de type labial infe´rieur ou faible repre´sentant 12,5 % dans notre e´tude varient dans la litte´rature de 2,5 a` 22 % [6,7,10,11]. Ces variations peuvent eˆtre lie´es aux me´thodes d’exploration du re´seau arte´riel : dissection apre`s injection de latex, e´chographie ou radiographies apre`s injection d’un pro-
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duit de contraste ou de ge´latine [6,7,12]. L’injection d’un produit quel qu’il soit, peut eˆtre globale dans l’ensemble de l’arbre arte´riel ou se´lective. Toutes ces me´thodes de remplissage des arte`res risquent d’eˆtre biaise´es en raison des tre`s nombreuses anastomoses arte´rielles. Nous avons pre´fe´re´ explorer le re´seau arte´riel facial par injection se´lective de produit de contraste et observation arte´riographique directe du remplissage. L’anastomose d’une seule arte`re faciale expose a` un risque re´el pour le territoire nasal et les territoires profonds de l’e´tage moyen puisque le territoire nasal n’est pas vascularise´
Lambeau composite me´diofacial vascularise´ par l’arte`re faciale
Figure 3. Angiogramme de l’arte`re faciale droite avant dissection du lambeau sur pie`ce anatomique correspondant au sche´ma de la fig. 1a.
Figure 2. Angiogrammes des arte`res faciales de la pie`ce anatomique correspondant au sche´ma de la fig. 1a : a : arte`re faciale droite a` terminaison nasale ; b : arte`re faciale gauche a` terminaison labiale infe´rieure n’assurant pas la vascularisation nasale.
par l’arte`re faciale homolate´rale dans deux cas et par l’arte`re faciale controlate´rale dans trois cas. L’arte`re maxillaire homolate´rale pourrait supple´er ce de´faut vasculaire mais son pre´le`vement dans la fosse infra-temporale et son anastomose paraissent de´licats au vue de nos dissections. L’injection des deux arte`res faciales permettait toujours d’opacifier l’ensemble du lambeau jusque dans ses territoires les plus profonds, via les anastomoses facio-maxillaires. D’apre`s nos re´sultats, l’anastomose de deux arte`res faciales nous paraıˆt donc suffisante en cas de lambeau composite a`
structure osseuse. Les arte´riographies in-vivo le confirment, montrant une parfaite balance he´modynamique sur la ligne me´diane. D’autres e´tudes confirment qu’une anastomose unilate´rale pourrait eˆtre suffisante. Devauchelle a anastomose´ la seconde arte`re faciale par pre´caution [2]. Siemionow et al., d’une part, et Pomahac et al., d’autre part, pre´cisent qu’une seule anastomose permet de reperfuser l’ensemble d’un lambeau composite me´diofacial, muqueuse palatine et sinusienne comprises [5,13]. Aucun de ces auteurs ne pre´cise s’il faut tenir compte du type d’arte`re faciale. La greffe re´alise´e en Chine qui comportait une partie du maxillaire et de l’os zygomatique a e´te´ vascularise´e avec succe`s par une seule arte`re faciale [4]. Ces auteurs, comme les autres e´quipes, ne pre´cisent pas s’ils ont re´alise´ des examens d’imagerie de la circulation faciale avant le pre´le`vement [2–5]. Que ce serait-il passe´ en cas d’arte`re faciale faible ? Les collate´rales des arte`res faciale et maxillaire en regard des structures osseuses doivent eˆtre perfuse´es comme c’est le cas lors des anastomoses bilate´rales des arte`res faciales. La vascularisation de la mandibule est principalement extra-osseuse [14] ou pe´rioste´e, par les branches de l’arte`re faciale [15]. Parfois l’arte`re sub-mentale est la principale branche vasculaire pour la portion me´diane de la mandibule [15,16]. Il existe e´galement des anastomoses entre les arte`res sub-mentale, labiale infe´rieure et alve´olaire infe´rieure pouvant assurer la vascularisation intra-osseuse ou endoste´e mandibulaire [15]. Il nous semble important d’e´pargner le pe´rioste par des de´collements limite´s lors de la re´alisation des traits d’oste´otomie et des oste´osynthe`ses, comme a` l’e´tage moyen. Le pre´le`vement d’un lambeau facial sur les arte`res faciales doit conserver le maximum d’anastomoses facio-maxillaires, notamment
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Tableau III Opacification des diffe´rents territoires faciaux homo- et controlate´raux par les 12 arte`res faciales et les six arte`res maxillaires e´tudie´es sur pie`ces anatomiques. Territoires
Arte`re faciale
Arte`re maxillaire
Mentonnier homo Mentonnier contro Labial infe´rieur homo Labial infe´rieur contro Labial supe´rieur homo Labial supe´rieur contro Nasal homo Nasal contro Jugal Homo Jugal contro
12 11 12 11 12 11 10 9 12 3
2 1 1 1 4 2 6 2 6 2
(100 %) (91,7 %) (100 %) (91,7 %) (100 %) (91,7 %) (83,3 %) (75 %) (100 %) (25 %)
(33,33 %) (16,67 %) (16,67 %) (16,67 %) (66,67 %) (33,33 %) (100 %) (33,33 %) (100 %) (33,33 %)
Re´fe´rences [1]
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[4]
Homo : homolate´raux ; contro : controlate´raux.
[5]
celles des diffe´rents foramens infra-orbitaire, zygomaticofacial, zygomatico-temporal et zygomatico-orbital) et celles dans le septum nasal entre les branches septales des arte`res labiales supe´rieures et les branches palatines passant par le canal incisif [15]. Une imagerie e´valuant le re´seau vasculaire du lambeau me´diofacial devrait eˆtre propose´e syste´matiquement avant tout pre´le`vement pour rechercher une variation anatomique exposant a` un risque vasculaire. L’arte´riographie semble difficile. Elle n’est pas toujours disponible. Elle ne´cessite un ope´rateur tre`s expe´rimente´. Et elle n’est pas de´nue´e de risque vasculaire (de´chirure intimale, spasme. . .). Un e´cho-doppler des arte`res faciales, examen tre`s disponible, pourrait s’y substituer. Malgre´ leurs inconve´nients, l’angio-scanner ou l’angio-IRM pourraient eˆtre des examens envisageables dans le bilan de vascularisation de la future zone donneuse. Une e´tude par angio-scanner est actuellement en cours dans notre service. Ce travail a e´te´ effectue´ en accord avec les principes du comite´ de bioe´thique de notre e´tablissement et avec l’accord des patients concerne´s.
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[9] [10]
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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