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Utilisation d’un double lambeau cross-finger dans les avulsions digitales par bague de type III d’Urbaniak non replantables
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 34 (2015) 332–398 Adresse e-mail : [email protected] (J. Mouton) Introduction Selon la SHAM, 10 % des contentieux des services d’accueil et d’urgences (SAU) ont été causés, en 2013, par une plaie de main non ou mal explorée. Notre travail repose sur une analyse de 84 litiges secondaires à une prise en charge d’un traumatisme de la main au SAU et indemnisé par la SHAM. L’objectif de cette étude était, à terme, de mettre en place des mesures préventives adaptées pour améliorer la prise en charge de ces urgences de la main. Matériel et méthode Nous avons inclus 84 dossiers anonymisés indemnisés par la SHAM sur la période 2007–2010. Les contentieux relatifs à la chirurgie furent exclus. Les critères d’inclusion étaient - un contentieux recueilli par la SHAM, provenant de litiges secondaire à une plaie non ou mal explorée au SAU, chez des majeurs, avec un dossier conclu au moment de l’analyse. Pour chaque dossier, le motif de plainte, le centre de prise en charge, le mécanisme de l’accident, la localisation de la lésion et son type, la demande avis spécialisé ou non, les conséquences socioéconomiques, le délai de retour à emploi ont été analysés en strate selon la méthode de Reason. L’analyse statistique fut réalisée par test binomial exact. Résultats Deux tiers des dossiers concernaient des travailleurs manuels (60 %) et il s’agissait d’accidents du travail dans 26 % des cas. Dans ¾ des cas, un chirurgien orthopédiste ou plasticien présent dans l’établissement n’a pas été sollicité pour un avis. L’atteinte concernait le plus souvent le pouce (33 %), puis l’index (17 %). La plupart des lésions passées inaperc¸ues concernaient des lésions tendineuses (74 %), des atteintes nerveuses (29 %), des ouvertures articulaires (5 %). Les motifs de plainte, souvent multiples, concernaient une raideur séquellaire (49 %) avec 1/3 des patients n’ayant pu reprendre leur activité professionnelle (30 %). Les dysesthésies concernaient 41 % des griefs. La durée moyenne d’arrêt de travail était de 148 jours. L’IPP moyenne était de 4,19 jours. La plupart des dossiers ont été résolus par une procédure amiable (79 %), 16 % en CRCI et 12 % en judiciaire. Le montant de la réparation financière était en moyenne de 2300 euros. Conclusion Les plaies de main sont encore insuffisamment explorées chirurgicalement. Cela peut générer des séquelles lourdes pour le patient et un coût important en indemnisation. Les recommandations des sociétés savantes nécessitent d’être plus largement diffusées. Déclaration de liens d’intérêts Bénéfice d’un des auteurs par une firme : – soit directement : non ; – soit par l’intermédiaire d’une association : non. Versement par une firme à une association : non. Sans bénéfice pour aucun des auteurs : non. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2015.10.038 CO 37
Utilisation d’un double lambeau cross-finger dans les avulsions digitales par bague de type III d’Urbaniak non replantables Amirouche Dahmam 1,∗ , Dimitri Giannikas 2 , Martine Dury 2 , Etienne Rapp 2 1 121, avenue de Colmar, Strasbourg, France 2 Sos main, clinique des Diaconesses, 4, rue Sainte-Elisabeth, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Dahmam) Introduction Les avulsions digitales par bague ne sont pas toujours accessibles à une replantation microchirurgicale. Dans le cas d’un dégantage complet du fourreau cutané de stade III d’Urbaniak, des méthodes de sauvetage ont été décrites pour préserver la longueur du doigt et éviter l’amputation proximale. Nous proposons une nouvelle technique faisant appel à la réalisation d’un double lambeau cross-finger dorsal et palmaire prélevé sur les doigts voisins. Technique chirurgicale et série Nous présentons quatre cas d’avulsion digitale par bague de stade III d’Urbaniak non replantables. Il s’agissait de trois hommes et d’une femme, d’âge moyen 28 ans (19–37), le doigt atteint était l’annulaire. La face palmaire de l’annulaire a été reconstruite par un lambeau cross-finger prélevé sur la face dorsale du troisième doigt. La face dorsale de la première phalange de l’annulaire a été reconstruite par un lambeau cross-finger palmaire prélevé sur le cinquième doigt. Le fourreau cutané avulsé a été dégraissé et repositionné en greffe de peau totale sur la face dorsale de la deuxième pha-
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lange de l’annulaire et sur les sites donneurs. Le sevrage des lambeaux a été réalisé à la 3e semaine. Au recul moyen de 28 mois (6–42), l’arc de mobilité moyen était de 80◦ , la sensibilité était de 12 à 15 mm au test S2PD et la force au Jamar était à 80 % de la force controlatérale. Aucune séquelle majeure n’a été relevée sur les sites donneurs. Tous les patients étaient satisfaits malgré la durée du traitement et le prélèvement réalisé sur les doigts voisins. Discussion Dans les avulsions digitales par bague non replantables, les solutions thérapeutiques sont limitées à l’amputation à la hauteur de la première phalange et à la couverture cutanée des structures ostéoarticulaires et tendineuses restantes. La couverture cutanée peut-être assurée par un lambeau « en nourrice », un lambeau pédiculé ou un lambeau libre. Le lambeau « en nourrice » prélevé au niveau inguinal est très contraignant pour le patient et pose le problème de l’épaisseur du revêtement cutané. Les lambeaux pédiculés laissent d’importantes séquelles sur le site donneur, les lambeaux libres sont de réalisation technique complexe et le risque d’échec reste non négligeable. La technique présentée utilisant un double lambeau cross-finger nous semble simple et fiable, sans séquelle importante et constitue pour nous une bonne alternative thérapeutique dans le traitement de ces lésions. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2015.10.039 CO 38
Lésion de la branche motrice du nerf ulnaire après le canal de Guyon – diagnostic, options thérapeutiques et revue de la littérature Bernard Cadot 1,∗ , Bertrand Bauer 1 , Gilles Cohen 1 , Mikael Temam 2 CMPS Antony, Antony, France 2 CMPS Antony, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Cadot)
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Les lésions de la branche profonde motrice du nerf ulnaire à la sortie du Guyon passent souvent inaperc¸ues pour deux raisons - son anatomie est mal connue car son abord chirurgical est exceptionnel et sa symptomatologie purement motrice difficile à évaluer dans le cadre de l’urgence. Faut-il explorer de manière extensive une plaie punctiforme de la main et quelle est la meilleure voie d’abord ? Nous rapportons le cas d’un patient de 50 ans qui présente une plaie punctiforme axiale par épée dont le point d’entrée est la troisième commissure. Il se plaint de dysesthésies dans le territoire du nerf collatéral radial du majeur. La plaie est parée au bloc opératoire et le nerf collatéral du majeur est réparé sous microscope. Les suites sont simples mais lors d’une visite de contrôle le patient déclare une certaine maladresse et l’examen clinique constate une amyotrophie de l’adducteur ainsi qu’un signe de Froment. Le croisement de l’index et du majeur est impossible. Le diagnostic de section de la branche motrice du nerf ulnaire est expliqué au patient et la réparation est effectuée par voie palmaire avec des difficultés pour identifier la lésion et réaliser la suture en profondeur. Atkins et al. en 2009 précise l’anatomie de la branche motrice à la sortie du Guyon et sa distribution à propos de 10 dissections cadavériques. Ils désignent 20 branches, pour les muscles hypothénariens, pour les lombricaux médiaux, les interosseux, l’adducteur du pouce, toutes les articulations carpo-métacarpiennes et les métacarpophalangiennes du 4e et 5e rayon, l’opposant du pouce dans 40 % des cas et le court fléchisseur dans 20 %. Afin de mener à bien leurs dissections ils sacrifient l’arcade palmaire profonde après avoir écarté les fléchisseurs et suivent le nerf contre les interosseux palmaires sous leur fascia jusqu’à passer entre les deux chefs de l’adducteur. Après section partielle des deux faisceaux, oblique et transverse, 4 branches principales sont individualisées avant de se ramifier vers les muscles et les articulations. Watkins et al. en 2011 préfère choisir pour une plaie transfixiante de réparer la branche motrice par voie dorsale avec ostéotomie de la base du 2e métacarpien obtenant ainsi une exposition parfaite de la lésion. Notre cas illustre la difficulté diagnostique des lésions de la branche motrice du nerf ulnaire en urgence et après un rappel clinique et anatomique de ce carrefour vasculo-tendino-nerveux nous permet de discuter les différentes voies d’abord chirurgical.
Utilisation d’un double lambeau cross-finger dans les avulsions digitales par bague de type III d’Urbaniak non replantables Amirouche Dahmam 1,∗ , Dimitri Giannikas 2 , Martine Dury 2 , Etienne Rapp 2 1 121, avenue de Colmar, Strasbourg, France 2 Sos main, clinique des Diaconesses, 4, rue Sainte-Elisabeth, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Dahmam) Introduction Les avulsions digitales par bague ne sont pas toujours accessibles à une replantation microchirurgicale. Dans le cas d’un dégantage complet du fourreau cutané de stade III d’Urbaniak, des méthodes de sauvetage ont été décrites pour préserver la longueur du doigt et éviter l’amputation proximale. Nous proposons une nouvelle technique faisant appel à la réalisation d’un double lambeau cross-finger dorsal et palmaire prélevé sur les doigts voisins. Technique chirurgicale et série Nous présentons quatre cas d’avulsion digitale par bague de stade III d’Urbaniak non replantables. Il s’agissait de trois hommes et d’une femme, d’âge moyen 28 ans (19–37), le doigt atteint était l’annulaire. La face palmaire de l’annulaire a été reconstruite par un lambeau cross-finger prélevé sur la face dorsale du troisième doigt. La face dorsale de la première phalange de l’annulaire a été reconstruite par un lambeau cross-finger palmaire prélevé sur le cinquième doigt. Le fourreau cutané avulsé a été dégraissé et repositionné en greffe de peau totale sur la face dorsale de la deuxième pha-
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lange de l’annulaire et sur les sites donneurs. Le sevrage des lambeaux a été réalisé à la 3e semaine. Au recul moyen de 28 mois (6–42), l’arc de mobilité moyen était de 80◦ , la sensibilité était de 12 à 15 mm au test S2PD et la force au Jamar était à 80 % de la force controlatérale. Aucune séquelle majeure n’a été relevée sur les sites donneurs. Tous les patients étaient satisfaits malgré la durée du traitement et le prélèvement réalisé sur les doigts voisins. Discussion Dans les avulsions digitales par bague non replantables, les solutions thérapeutiques sont limitées à l’amputation à la hauteur de la première phalange et à la couverture cutanée des structures ostéoarticulaires et tendineuses restantes. La couverture cutanée peut-être assurée par un lambeau « en nourrice », un lambeau pédiculé ou un lambeau libre. Le lambeau « en nourrice » prélevé au niveau inguinal est très contraignant pour le patient et pose le problème de l’épaisseur du revêtement cutané. Les lambeaux pédiculés laissent d’importantes séquelles sur le site donneur, les lambeaux libres sont de réalisation technique complexe et le risque d’échec reste non négligeable. La technique présentée utilisant un double lambeau cross-finger nous semble simple et fiable, sans séquelle importante et constitue pour nous une bonne alternative thérapeutique dans le traitement de ces lésions. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2015.10.039 CO 38
Lésion de la branche motrice du nerf ulnaire après le canal de Guyon – diagnostic, options thérapeutiques et revue de la littérature Bernard Cadot 1,∗ , Bertrand Bauer 1 , Gilles Cohen 1 , Mikael Temam 2 CMPS Antony, Antony, France 2 CMPS Antony, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Cadot)
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Les lésions de la branche profonde motrice du nerf ulnaire à la sortie du Guyon passent souvent inaperc¸ues pour deux raisons - son anatomie est mal connue car son abord chirurgical est exceptionnel et sa symptomatologie purement motrice difficile à évaluer dans le cadre de l’urgence. Faut-il explorer de manière extensive une plaie punctiforme de la main et quelle est la meilleure voie d’abord ? Nous rapportons le cas d’un patient de 50 ans qui présente une plaie punctiforme axiale par épée dont le point d’entrée est la troisième commissure. Il se plaint de dysesthésies dans le territoire du nerf collatéral radial du majeur. La plaie est parée au bloc opératoire et le nerf collatéral du majeur est réparé sous microscope. Les suites sont simples mais lors d’une visite de contrôle le patient déclare une certaine maladresse et l’examen clinique constate une amyotrophie de l’adducteur ainsi qu’un signe de Froment. Le croisement de l’index et du majeur est impossible. Le diagnostic de section de la branche motrice du nerf ulnaire est expliqué au patient et la réparation est effectuée par voie palmaire avec des difficultés pour identifier la lésion et réaliser la suture en profondeur. Atkins et al. en 2009 précise l’anatomie de la branche motrice à la sortie du Guyon et sa distribution à propos de 10 dissections cadavériques. Ils désignent 20 branches, pour les muscles hypothénariens, pour les lombricaux médiaux, les interosseux, l’adducteur du pouce, toutes les articulations carpo-métacarpiennes et les métacarpophalangiennes du 4e et 5e rayon, l’opposant du pouce dans 40 % des cas et le court fléchisseur dans 20 %. Afin de mener à bien leurs dissections ils sacrifient l’arcade palmaire profonde après avoir écarté les fléchisseurs et suivent le nerf contre les interosseux palmaires sous leur fascia jusqu’à passer entre les deux chefs de l’adducteur. Après section partielle des deux faisceaux, oblique et transverse, 4 branches principales sont individualisées avant de se ramifier vers les muscles et les articulations. Watkins et al. en 2011 préfère choisir pour une plaie transfixiante de réparer la branche motrice par voie dorsale avec ostéotomie de la base du 2e métacarpien obtenant ainsi une exposition parfaite de la lésion. Notre cas illustre la difficulté diagnostique des lésions de la branche motrice du nerf ulnaire en urgence et après un rappel clinique et anatomique de ce carrefour vasculo-tendino-nerveux nous permet de discuter les différentes voies d’abord chirurgical.