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Un angio-œdème familial de type III non influencé par les estrogènes
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
régressif en 48 heures. Le scanner abdominal montrait un œdème de la paroi grêlique et une ascite abondante. On notait comme antécédents en 1998 un AVC avec une hémiplégie gauche d’évolution spontanément favorable en 72 heures, un épisode abdominal identique en 1995 ayant motivé une laparotomie et, depuis l’introduction de l’insuline, des œdèmes localisés aux points d’injection d’une durée de 48 heures. Le bilan étiologique montrait un taux normal de C3 et indosable de C4. La suspicion d’œdème angioneurotique était confirmée par la présence d’un taux abaissé de C1 inhibiteur (0,11 g/L) et d’un effondrement de son activité, d’une fraction inactive du C1 inhibiteur et d’un anticorps anti-C1 inhibiteur d’isotype IgM. Le dosage du C1q était normal. La recherche d’une hémopathie et d’une maladie dysimmunitaire (anticorps antinucléaires, anti-DNA, anti-ENA, anti-GAD, anti-IA2,) était négative mais une IgM kappa monoclonale de signification indéterminée était découverte. Un cancer du rein gauche était mis en évidence au scanner abdominal mais son exérèse ultérieure ne modifiait pas le taux de l’anticorps anti-C1 inhibiteur. Discussion.– L’angio-œdème acquis de type II (présence d’un anticorps anti-C1 inhibiteur bloquant l’activité de C1 inhibiteur ou accélérant son catabolisme) est souvent associé à une dysglobulinémie d’origine indéterminée, à une hémopathie ou à une maladie dysimmunitaire. De rares cas d’association à des tumeurs solides, surtout digestives, ont été rapportés sans qu’un lien formel n’ait pu être prouvé. Dans notre observation, l’exérèse de la tumeur n’a d’ailleurs pas modifié le cours de l’angio-œdème. En revanche, les angio-œdèmes associés à un défaut de catabolisme des kinines sont assez fréquents, de l’ordre de 1 % des patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion. Les patients les plus exposés se présentent avec une faible activité kininase portée par l’aminopeptidase P (APP) [1]. Le polymorphisme spécifique présenté par ces patients (c.-2399C>A dans la région 5’ du gène XPNPEP2 codant pour l’APP membranaire) et la diminution de l’activité de l’APP qui s’y associe sont considérés comme un facteur de sévérité des angio-œdèmes héréditaires [2] mais il n’a pas été rapporté comme tel dans la littérature au cours des angio-œdèmes acquis. Conclusion.– Cette observation montre qu’une association d’angioœdèmes de type différent est possible et que la survenue d’un angio-œdème lors de la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ne doit jamais être banalisée et doit entraîner un bilan étiologique. Références [1] Drouet C, Ponard D, Monnier N, Lunardi J, Bosson JL. Classification et diagnostic biologique des angioedèmes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:441–6. [2] Drouet C, Désormeaux A, Robillard J, Ponard D, Bouillet L, Martin L, et al. Metallopeptidase activities in hereditary angioedema: effect of androgen prophylaxis on plasma aminopeptidase P. J Allergy Clin Immunol 2008;2:429–33. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.122
S99
l’acide tranéxamique après le 1er trimestre et l’inhibiteur de la C1 estérase (Berinert© ) en cas de crise grave. Le Berinert© est en principe un traitement de la crise, son utilisation en prophylaxie n’est pas validée. Nous rapportons le cas d’une tentative de traitement prophylactique par inhibiteur de la C1 estérase (Berinert© ) chez une patiente de 31 ans ayant aggravé sa symptomatologie œdémateuse au cours d’une grossesse. Patients et méthodes.– Une femme de 31 ans présente un antécédent personnel mais également familial (mère) d’ABH de type I. Elle est porteuse de la mutation Thr372Pro. Sous danazol (100 mg/j), elle a environ 4 crises abdominales par an, nécessitant 1 ou 2 jours d’arrêt de travail. Devant un désir de grossesse, il est décidé d’arrêter ce traitement. Observation.– Dix jours après l’interruption, la patiente se plaint de douleurs abdominales diffuses et d’œdèmes non inflammatoires des deux avant-bras. Elle est apyrétique et l’examen clinique s’avère normal. Le C1inh est dosé à 0,04 g/L (0,21–0,39). Après injection i.v. de Berinert© (1000 UI), l’évolution est favorable. Mais la patiente se plaint rapidement de crises hebdomadaires nécessitant la réintroduction de son traitement de fond. Une seconde tentative d’arrêt du danazol est effectuée 3 mois après. Une prophylaxie par Berinert© est alors programmée tous les 15 jours. Après 2 cures, la patiente débute sa grossesse. Rapidement, les cures bimensuelles s’avèrent insuffisantes car la patiente se plaint de crises douloureuses abdominales tous les 5 à 6 jours. Le délai des injections est raccourci à une injection par semaine. Ce choix thérapeutique est bien toléré et permet la régression des poussées en quelques heures. Malheureusement, il s’avère inefficace en termes de prophylaxie puisque la patiente refait régulièrement des accès douloureux (entre 4 et 6 jours après la dernière perfusion). Il est décidé de continuer cette option thérapeutique hebdomadaire. L’évolution sera finalement favorable, l’accouchement se déroulant sans complication. Discussion.– L’aggravation des crises dès la conception peut poser des problèmes thérapeutiques majeurs compte tenu des limitations d’utilisation des différents médicaments. Le Berinert© garde son efficacité, mais son utilisation en prophylaxie est problématique compte tenu de la voie d’administration (i.v.), de la demi-vie courte (< 48 h) et d’un coût élevé. Cependant, l’auto-utilisation des traitements d’urgence pourrait être une alternative au traitement de fond dans certains cas rares et notamment la grossesse avec aggravation des crises. L’icatibant sous-cutané pourrait être une solution privilégiée (sauf en cas de grossesse !). Le Berinert© i.v. serait alors la seule alternative, mais celle-ci nécessiterait que le patient (ou son entourage) apprenne l’autoperfusion. Conclusion.– Notre observation suggère que la grossesse peut être une période à risque pour ces patientes (1/3 d’aggravation) et que la prophylaxie par Berinert© semble peu efficace dans ces cas d’aggravation gestationnelle. L’autoperfusion des traitements d’urgence pourrait être une alternative au traitement de fond en cas de crises fréquentes. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.123
CA038
Angio-œdème bradykinique héréditaire et grossesse : que faire en cas d’aggravation des crises ? E. Bui a , S. Vinzio b , M.-C. Taquet c , P. Bilbault d , F. Grunenberger a , J.-L. Schlienger b , B. Goichot a a Service de médecine interne, CHU Hautepierre, Strasbourg, France b Service de médecine interne et nutrition, CHU Hautepierre, Strasbourg, France c Service de médecine interne, CHRU de Strasbourg, Strasbourg, France d Service d’urgences médicales, CHU Hautepierre, Strasbourg, France Introduction.– L’évolution de l’ABH au cours de la grossesse suit classiquement la règle des 3 tiers (1/3 d’amélioration, 1/3 d’aggravation, 1/3 sans changement). Tous les traitements de l’ABH sont en principe contre-indiqués pendant la grossesse, sauf
CA039
Un angio-œdème familial de type III non influencé par les estrogènes M.-P. Massoure , P. Carassou , G. Cinquetti , F. Banal , D. Andriamanantena , B. Graffin Service de médecine interne, HIA Legouest, Metz, France Introduction.– Les angio-œdèmes héréditaires de type III (AOH-III) sont nettement favorisés par l’imprégnation estrogénique au cours des grossesses et lors de la prise de pilules contraceptives estroprogestatives. Cependant, cette influence estrogénique n’est parfois pas évidente et cette situation ne doit pas pour autant faire récuser le diagnostic d’OAH-III. Patients et méthodes.– Nous rapportons l’observation de deux sœurs présentant un angio-œdème de type III sans influence nette des estrogènes.
S100
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
Observation.– Une jeune fille de 17 ans, sans antécédent ni contraception estroprogestative, consultait pour un œdème palpébral supérieur gauche itératif. Une cause allergique ou infectieuse ainsi qu’une obstruction des voies lacrymales avaient été écartées. La présence associée d’une douleur abdominale répétée depuis plusieurs mois faisait suspecter un angio-œdème. Le dosage de C3 était normal et celui de C4 était à la limite inférieure de la norme (0,16 g/L). Le dosage pondéral et l’activité de C1 inhibiteur étaient normaux ainsi que le dosage de C1q. L’exploration des kininases (aminopeptidase P, carboxypeptidase N, enzyme de conversion de l’angiotensine) était normale mais celle des kininogénases révélait une augmentation de l’activité kininogénase spontanée (17 nmol/min/mL) et un potentiel de proenzymes activables à la limite inférieure de la norme (2643 nmol/min/mL). La sœur de ce cas index, âgée de 14 ans, sans contraception estroprogestative, présentait depuis plusieurs mois des douleurs abdominales répétées et inexpliquées. Le bilan biologique était similaire avec une augmentation de l’activité kininogénase spontanée à 15,1 nmol/min/mL. Les autres membres de la famille (un frère de 10 ans, les parents et grand-parents) sont asymptomatiques. Le criblage des gènes de susceptibilité est en cours pour l’ensemble de la famille. Discussion.– L’identification de l’AOH-III est récente et reposait initialement sur l’hypothèse de l’influence des estrogènes sur la survenue d’angio-œdèmes par diminution du taux de C1 inhibiteur et par augmentation de l’activité du facteur Hageman et de la prékallicréine. Plus précisément, l’AOH-III s’associe, le plus souvent, à une anomalie du gène F12 codant pour le facteur Hageman. La fonction de C1 inhibiteur est normale et le gène SERPING1 codant pour C1 inhibiteur ne présente pas d’anomalie. Des mutations faux-sens sur le gène F12 auraient pour conséquence une forte augmentation de l’activité du facteur Hageman et de la prékallicréine (impliqués dans le pouvoir kininoformateur du système de contact), en réponse à de hauts niveaux d’estrogènes [1]. L’AOH-III se caractérise par une activité protéase plasmatique élevée vis-à-vis d’un kininogène, comme l’illustre notre observation. Cette activité devient autonome et insensible aux contrôles physiologiques. Cependant, des données récentes font paraître moins de 30 % d’anomalie moléculaire du gène F12, suggérant l’existence d’autres mutations dans le gène F12 ou dans d’autres gènes de susceptibilité pour l’AOH-III [2]. Les patients présentant un OAH-III peuvent être sensibles au traitement par l’acide tranexamique. Conclusion.– L’influence des estrogènes est importante dans l’AOHIII mais une forte imprégnation n’est pas toujours nécessaire. Des cas masculins d’OAH-III ont d’ailleurs été rapportés. De nombreuses inconnues persistent dans l’AOH-III et nécessitent des investigations supplémentaires. Références [1] Farsetti A, Misiti S, Citarella F, Felici A, Andreoli M, Fantoni A, et al. Molecular basis of estrogen regulation of Hageman factor XII gene expression. Endocrinology 1995;136: 5076–83. [2] Drouet C, Ponard D, Monnier N, Lunardi J, Bosson JL. Classification et diagnostic biologique des angio-œdèmes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:441–6. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.124
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.125
CA040
Ascite révélatrice d’un angio-œdème héréditaire de type II et son évolution sur une décennie (lupus et grossesse. . .) Jaussaud a ,
par une ascite abondante, ce qui en l’absence d’histoire familiale connue peut parfois retarder le diagnostic. Patients et méthodes.– Nous rapportons l’observation d’un AO de type II à révélation abdominale et son histoire naturelle au cours de presque une décennie. Cas clinique.– Une patiente âgée de 20 ans qui présenta dans le courant de l’année 2001, 2 mois après l’instauration d’une contraception estroprogestative, 4 épisodes de douleurs abdominales pseudochirurgicales ayant occasionné à 2 reprises la réalisation d’une cœlioscopie. Celle-ci permettait à chaque fois l’évacuation d’un liquide d’ascite (1 et 2 L, acellulaire et riche en protides). L’interrogatoire orienté retrouvait la notion d’un AO d’un doigt alors que le visage et le larynx n’avaient jamais été touchés. Le complément sérique était effondré (C4 = 0,04 g/L, CH50 41 unités) ainsi que le dosage fonctionnel de l’inhibiteur de la C1 estérase (C1 Inh) (< 29 %) alors que le dosage antigénique était élevé (646 mg/L). L’activité fonctionnelle du C1 Inh mesurée par sa capacité à se lier au C1r était anormale et venait confirmer le diagnostic d’AO de type II. Le séquenc¸age direct des exons 3 et 8 de SERPING1 mettait en évidence une mutation ponctuelle de l’Arginine en position 444. L’enquête familiale (père, mère et frère) ne retrouvait pas d’anomalie du complément. L’arrêt de la contraception OP, un traitement par acide tranexamique permettaient de juguler des accès douloureux abdominaux modérés sans devoir recourir au traitement par concentré de C1 Inh alors seul disponible. Trois ans plus tard, un lupus subaigu responsable de manifestations cutanées des zones photo-exposées et d’arthrites des IPP et des MCP était diagnostiqué (biopsie cutanée et anti-SSA) puis traité par hydroxychloroquine. Une première grossesse s’est déroulée en 2009 jusqu’à son terme compliquée au cours du dernier semestre de crises mensuelles d’AO abdominales traitées par acide tranexamique. L’accouchement, réalisé sous couvert d’une prophylaxie par injection de concentré de C1 Inh, n’a pas entraîné de complication tant obstétricale que néonatale. Le traitement curatif d’éventuelles nouvelles crises est maintenant assuré soit par l’acide tranexamique et/ou l’icatibant. Discussion.– Le diagnostic d’AO bradykinique doit être systématiquement évoqué devant des douleurs abdominales et/ou une ascite récidivantes. Son origine héréditaire (AOH) ne doit pas être écartée et ce même en l’absence d’histoire familiale connue d’AOH. Le dosage du complément sérique et du C1 Inh (quantitatif et fonctionnel) doit alors être proposé. Les formes de type II, liées à la production de C1 Inh non fonctionnel, sont les moins fréquentes (15 % des cas). L’apparition des crises quelques semaines après l’instauration d’une contraception OP illustre bien le rôle joué par les estrogènes dans le déclenchement de cette pathologie. Un lupus est la complication auto-immune la plus fréquemment associée à ces AO. La grossesse peut se compliquer comme dans notre observation dans un tiers des cas d’une plus grande fréquence de crises d’AO. Conclusion.– Une ascite récurrente peut être le symptôme révélateur d’un AOH et doit faire doser le complément sérique et le C1 Inh. Pour en savoir plus [1] Zuraw BL. N Engl J Med 2008;359:1027–36. [2] Khan S, et al. Clin Immunol 2007;123:14–7.
Servettaz a ,
Tabary b ,
Noel a ,
Cohen b
R. A. T. V. J. Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, hôpital Robert-Debré, Reims, France b Laboratoire d’immunologie, hôpital Robert-Debré, Reims, France
a
CA041
Les antileukotriènes, une option dans le traitement de l’urticaire avec angio-œdème chronique idiopathique résistant aux antihistaminiques ? M. Barral a , S. Trad a , J. Prinseau b , A. Baglin b , T. Hanslik b Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France
a
Introduction.– Les angio-œdèmes (AO) bradykiniques se compliquent souvent de douleurs abdominales. Ils sont parfois révélés
régressif en 48 heures. Le scanner abdominal montrait un œdème de la paroi grêlique et une ascite abondante. On notait comme antécédents en 1998 un AVC avec une hémiplégie gauche d’évolution spontanément favorable en 72 heures, un épisode abdominal identique en 1995 ayant motivé une laparotomie et, depuis l’introduction de l’insuline, des œdèmes localisés aux points d’injection d’une durée de 48 heures. Le bilan étiologique montrait un taux normal de C3 et indosable de C4. La suspicion d’œdème angioneurotique était confirmée par la présence d’un taux abaissé de C1 inhibiteur (0,11 g/L) et d’un effondrement de son activité, d’une fraction inactive du C1 inhibiteur et d’un anticorps anti-C1 inhibiteur d’isotype IgM. Le dosage du C1q était normal. La recherche d’une hémopathie et d’une maladie dysimmunitaire (anticorps antinucléaires, anti-DNA, anti-ENA, anti-GAD, anti-IA2,) était négative mais une IgM kappa monoclonale de signification indéterminée était découverte. Un cancer du rein gauche était mis en évidence au scanner abdominal mais son exérèse ultérieure ne modifiait pas le taux de l’anticorps anti-C1 inhibiteur. Discussion.– L’angio-œdème acquis de type II (présence d’un anticorps anti-C1 inhibiteur bloquant l’activité de C1 inhibiteur ou accélérant son catabolisme) est souvent associé à une dysglobulinémie d’origine indéterminée, à une hémopathie ou à une maladie dysimmunitaire. De rares cas d’association à des tumeurs solides, surtout digestives, ont été rapportés sans qu’un lien formel n’ait pu être prouvé. Dans notre observation, l’exérèse de la tumeur n’a d’ailleurs pas modifié le cours de l’angio-œdème. En revanche, les angio-œdèmes associés à un défaut de catabolisme des kinines sont assez fréquents, de l’ordre de 1 % des patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion. Les patients les plus exposés se présentent avec une faible activité kininase portée par l’aminopeptidase P (APP) [1]. Le polymorphisme spécifique présenté par ces patients (c.-2399C>A dans la région 5’ du gène XPNPEP2 codant pour l’APP membranaire) et la diminution de l’activité de l’APP qui s’y associe sont considérés comme un facteur de sévérité des angio-œdèmes héréditaires [2] mais il n’a pas été rapporté comme tel dans la littérature au cours des angio-œdèmes acquis. Conclusion.– Cette observation montre qu’une association d’angioœdèmes de type différent est possible et que la survenue d’un angio-œdème lors de la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ne doit jamais être banalisée et doit entraîner un bilan étiologique. Références [1] Drouet C, Ponard D, Monnier N, Lunardi J, Bosson JL. Classification et diagnostic biologique des angioedèmes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:441–6. [2] Drouet C, Désormeaux A, Robillard J, Ponard D, Bouillet L, Martin L, et al. Metallopeptidase activities in hereditary angioedema: effect of androgen prophylaxis on plasma aminopeptidase P. J Allergy Clin Immunol 2008;2:429–33. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.122
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l’acide tranéxamique après le 1er trimestre et l’inhibiteur de la C1 estérase (Berinert© ) en cas de crise grave. Le Berinert© est en principe un traitement de la crise, son utilisation en prophylaxie n’est pas validée. Nous rapportons le cas d’une tentative de traitement prophylactique par inhibiteur de la C1 estérase (Berinert© ) chez une patiente de 31 ans ayant aggravé sa symptomatologie œdémateuse au cours d’une grossesse. Patients et méthodes.– Une femme de 31 ans présente un antécédent personnel mais également familial (mère) d’ABH de type I. Elle est porteuse de la mutation Thr372Pro. Sous danazol (100 mg/j), elle a environ 4 crises abdominales par an, nécessitant 1 ou 2 jours d’arrêt de travail. Devant un désir de grossesse, il est décidé d’arrêter ce traitement. Observation.– Dix jours après l’interruption, la patiente se plaint de douleurs abdominales diffuses et d’œdèmes non inflammatoires des deux avant-bras. Elle est apyrétique et l’examen clinique s’avère normal. Le C1inh est dosé à 0,04 g/L (0,21–0,39). Après injection i.v. de Berinert© (1000 UI), l’évolution est favorable. Mais la patiente se plaint rapidement de crises hebdomadaires nécessitant la réintroduction de son traitement de fond. Une seconde tentative d’arrêt du danazol est effectuée 3 mois après. Une prophylaxie par Berinert© est alors programmée tous les 15 jours. Après 2 cures, la patiente débute sa grossesse. Rapidement, les cures bimensuelles s’avèrent insuffisantes car la patiente se plaint de crises douloureuses abdominales tous les 5 à 6 jours. Le délai des injections est raccourci à une injection par semaine. Ce choix thérapeutique est bien toléré et permet la régression des poussées en quelques heures. Malheureusement, il s’avère inefficace en termes de prophylaxie puisque la patiente refait régulièrement des accès douloureux (entre 4 et 6 jours après la dernière perfusion). Il est décidé de continuer cette option thérapeutique hebdomadaire. L’évolution sera finalement favorable, l’accouchement se déroulant sans complication. Discussion.– L’aggravation des crises dès la conception peut poser des problèmes thérapeutiques majeurs compte tenu des limitations d’utilisation des différents médicaments. Le Berinert© garde son efficacité, mais son utilisation en prophylaxie est problématique compte tenu de la voie d’administration (i.v.), de la demi-vie courte (< 48 h) et d’un coût élevé. Cependant, l’auto-utilisation des traitements d’urgence pourrait être une alternative au traitement de fond dans certains cas rares et notamment la grossesse avec aggravation des crises. L’icatibant sous-cutané pourrait être une solution privilégiée (sauf en cas de grossesse !). Le Berinert© i.v. serait alors la seule alternative, mais celle-ci nécessiterait que le patient (ou son entourage) apprenne l’autoperfusion. Conclusion.– Notre observation suggère que la grossesse peut être une période à risque pour ces patientes (1/3 d’aggravation) et que la prophylaxie par Berinert© semble peu efficace dans ces cas d’aggravation gestationnelle. L’autoperfusion des traitements d’urgence pourrait être une alternative au traitement de fond en cas de crises fréquentes. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.123
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Angio-œdème bradykinique héréditaire et grossesse : que faire en cas d’aggravation des crises ? E. Bui a , S. Vinzio b , M.-C. Taquet c , P. Bilbault d , F. Grunenberger a , J.-L. Schlienger b , B. Goichot a a Service de médecine interne, CHU Hautepierre, Strasbourg, France b Service de médecine interne et nutrition, CHU Hautepierre, Strasbourg, France c Service de médecine interne, CHRU de Strasbourg, Strasbourg, France d Service d’urgences médicales, CHU Hautepierre, Strasbourg, France Introduction.– L’évolution de l’ABH au cours de la grossesse suit classiquement la règle des 3 tiers (1/3 d’amélioration, 1/3 d’aggravation, 1/3 sans changement). Tous les traitements de l’ABH sont en principe contre-indiqués pendant la grossesse, sauf
CA039
Un angio-œdème familial de type III non influencé par les estrogènes M.-P. Massoure , P. Carassou , G. Cinquetti , F. Banal , D. Andriamanantena , B. Graffin Service de médecine interne, HIA Legouest, Metz, France Introduction.– Les angio-œdèmes héréditaires de type III (AOH-III) sont nettement favorisés par l’imprégnation estrogénique au cours des grossesses et lors de la prise de pilules contraceptives estroprogestatives. Cependant, cette influence estrogénique n’est parfois pas évidente et cette situation ne doit pas pour autant faire récuser le diagnostic d’OAH-III. Patients et méthodes.– Nous rapportons l’observation de deux sœurs présentant un angio-œdème de type III sans influence nette des estrogènes.
S100
Abstract / La Revue de médecine interne 31S (2010) S84–S193
Observation.– Une jeune fille de 17 ans, sans antécédent ni contraception estroprogestative, consultait pour un œdème palpébral supérieur gauche itératif. Une cause allergique ou infectieuse ainsi qu’une obstruction des voies lacrymales avaient été écartées. La présence associée d’une douleur abdominale répétée depuis plusieurs mois faisait suspecter un angio-œdème. Le dosage de C3 était normal et celui de C4 était à la limite inférieure de la norme (0,16 g/L). Le dosage pondéral et l’activité de C1 inhibiteur étaient normaux ainsi que le dosage de C1q. L’exploration des kininases (aminopeptidase P, carboxypeptidase N, enzyme de conversion de l’angiotensine) était normale mais celle des kininogénases révélait une augmentation de l’activité kininogénase spontanée (17 nmol/min/mL) et un potentiel de proenzymes activables à la limite inférieure de la norme (2643 nmol/min/mL). La sœur de ce cas index, âgée de 14 ans, sans contraception estroprogestative, présentait depuis plusieurs mois des douleurs abdominales répétées et inexpliquées. Le bilan biologique était similaire avec une augmentation de l’activité kininogénase spontanée à 15,1 nmol/min/mL. Les autres membres de la famille (un frère de 10 ans, les parents et grand-parents) sont asymptomatiques. Le criblage des gènes de susceptibilité est en cours pour l’ensemble de la famille. Discussion.– L’identification de l’AOH-III est récente et reposait initialement sur l’hypothèse de l’influence des estrogènes sur la survenue d’angio-œdèmes par diminution du taux de C1 inhibiteur et par augmentation de l’activité du facteur Hageman et de la prékallicréine. Plus précisément, l’AOH-III s’associe, le plus souvent, à une anomalie du gène F12 codant pour le facteur Hageman. La fonction de C1 inhibiteur est normale et le gène SERPING1 codant pour C1 inhibiteur ne présente pas d’anomalie. Des mutations faux-sens sur le gène F12 auraient pour conséquence une forte augmentation de l’activité du facteur Hageman et de la prékallicréine (impliqués dans le pouvoir kininoformateur du système de contact), en réponse à de hauts niveaux d’estrogènes [1]. L’AOH-III se caractérise par une activité protéase plasmatique élevée vis-à-vis d’un kininogène, comme l’illustre notre observation. Cette activité devient autonome et insensible aux contrôles physiologiques. Cependant, des données récentes font paraître moins de 30 % d’anomalie moléculaire du gène F12, suggérant l’existence d’autres mutations dans le gène F12 ou dans d’autres gènes de susceptibilité pour l’AOH-III [2]. Les patients présentant un OAH-III peuvent être sensibles au traitement par l’acide tranexamique. Conclusion.– L’influence des estrogènes est importante dans l’AOHIII mais une forte imprégnation n’est pas toujours nécessaire. Des cas masculins d’OAH-III ont d’ailleurs été rapportés. De nombreuses inconnues persistent dans l’AOH-III et nécessitent des investigations supplémentaires. Références [1] Farsetti A, Misiti S, Citarella F, Felici A, Andreoli M, Fantoni A, et al. Molecular basis of estrogen regulation of Hageman factor XII gene expression. Endocrinology 1995;136: 5076–83. [2] Drouet C, Ponard D, Monnier N, Lunardi J, Bosson JL. Classification et diagnostic biologique des angio-œdèmes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:441–6. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.124
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.125
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Ascite révélatrice d’un angio-œdème héréditaire de type II et son évolution sur une décennie (lupus et grossesse. . .) Jaussaud a ,
par une ascite abondante, ce qui en l’absence d’histoire familiale connue peut parfois retarder le diagnostic. Patients et méthodes.– Nous rapportons l’observation d’un AO de type II à révélation abdominale et son histoire naturelle au cours de presque une décennie. Cas clinique.– Une patiente âgée de 20 ans qui présenta dans le courant de l’année 2001, 2 mois après l’instauration d’une contraception estroprogestative, 4 épisodes de douleurs abdominales pseudochirurgicales ayant occasionné à 2 reprises la réalisation d’une cœlioscopie. Celle-ci permettait à chaque fois l’évacuation d’un liquide d’ascite (1 et 2 L, acellulaire et riche en protides). L’interrogatoire orienté retrouvait la notion d’un AO d’un doigt alors que le visage et le larynx n’avaient jamais été touchés. Le complément sérique était effondré (C4 = 0,04 g/L, CH50 41 unités) ainsi que le dosage fonctionnel de l’inhibiteur de la C1 estérase (C1 Inh) (< 29 %) alors que le dosage antigénique était élevé (646 mg/L). L’activité fonctionnelle du C1 Inh mesurée par sa capacité à se lier au C1r était anormale et venait confirmer le diagnostic d’AO de type II. Le séquenc¸age direct des exons 3 et 8 de SERPING1 mettait en évidence une mutation ponctuelle de l’Arginine en position 444. L’enquête familiale (père, mère et frère) ne retrouvait pas d’anomalie du complément. L’arrêt de la contraception OP, un traitement par acide tranexamique permettaient de juguler des accès douloureux abdominaux modérés sans devoir recourir au traitement par concentré de C1 Inh alors seul disponible. Trois ans plus tard, un lupus subaigu responsable de manifestations cutanées des zones photo-exposées et d’arthrites des IPP et des MCP était diagnostiqué (biopsie cutanée et anti-SSA) puis traité par hydroxychloroquine. Une première grossesse s’est déroulée en 2009 jusqu’à son terme compliquée au cours du dernier semestre de crises mensuelles d’AO abdominales traitées par acide tranexamique. L’accouchement, réalisé sous couvert d’une prophylaxie par injection de concentré de C1 Inh, n’a pas entraîné de complication tant obstétricale que néonatale. Le traitement curatif d’éventuelles nouvelles crises est maintenant assuré soit par l’acide tranexamique et/ou l’icatibant. Discussion.– Le diagnostic d’AO bradykinique doit être systématiquement évoqué devant des douleurs abdominales et/ou une ascite récidivantes. Son origine héréditaire (AOH) ne doit pas être écartée et ce même en l’absence d’histoire familiale connue d’AOH. Le dosage du complément sérique et du C1 Inh (quantitatif et fonctionnel) doit alors être proposé. Les formes de type II, liées à la production de C1 Inh non fonctionnel, sont les moins fréquentes (15 % des cas). L’apparition des crises quelques semaines après l’instauration d’une contraception OP illustre bien le rôle joué par les estrogènes dans le déclenchement de cette pathologie. Un lupus est la complication auto-immune la plus fréquemment associée à ces AO. La grossesse peut se compliquer comme dans notre observation dans un tiers des cas d’une plus grande fréquence de crises d’AO. Conclusion.– Une ascite récurrente peut être le symptôme révélateur d’un AOH et doit faire doser le complément sérique et le C1 Inh. Pour en savoir plus [1] Zuraw BL. N Engl J Med 2008;359:1027–36. [2] Khan S, et al. Clin Immunol 2007;123:14–7.
Servettaz a ,
Tabary b ,
Noel a ,
Cohen b
R. A. T. V. J. Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, hôpital Robert-Debré, Reims, France b Laboratoire d’immunologie, hôpital Robert-Debré, Reims, France
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Les antileukotriènes, une option dans le traitement de l’urticaire avec angio-œdème chronique idiopathique résistant aux antihistaminiques ? M. Barral a , S. Trad a , J. Prinseau b , A. Baglin b , T. Hanslik b Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France
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Introduction.– Les angio-œdèmes (AO) bradykiniques se compliquent souvent de douleurs abdominales. Ils sont parfois révélés