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Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras
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ANNPLA-1033; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras Forearm osteomusculocutaneous free filet flap for arm reconstruction after amputation as an alternative to shoulder disarticulation E. Gachie a,*, J.-M. Alet a, P. Nguyen b, C. Della Volpe b, D. Casanova b a
´ s, Centre Franc¸ois-Xavier-Michelet, ho ˆ pital Pellegrin, CHU de Bordeaux, ˆ le Service de chirurgie plastique-bru ´ lie-Raba-Le ´ on, 33076 Bordeaux cedex, France place Ame b ´ tique, ho ˆ pital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Service de chirurgie plastique, reconstructive et esthe Marseille cedex 20, France Rec¸u le 1er avril 2014 ; accepte´ le 30 mai 2014
MOTS CLÉS Lambeau libre antébrachial radial ; Membre banque ; Désarticulation d’épaule ; Neurofibromatose ; Sarcome
Résumé Nous rapportons le cas d’une patiente de 55 ans atteinte d’une neurofibromatose de type I ou maladie de Recklinghausen. Elle présentait un schwannosarcome du nerf médian, de haut grade de malignité, à l’union des tiers supérieur et moyen du bras, au contact de l’humérus. Le traitement carcinologique de cette tumeur imposait une amputation du bras au niveau du col chirurgical de l’humérus, et donc une désarticulation d’épaule. Dans le but d’améliorer la fonction résiduelle du membre supérieur, et afin de créer une pince latéro-thoracique, nous avons décidé de réaliser un lambeau libre total d’avant-bras banque. Ce lambeau composite a été composé du radius, de la totalité des muscles de l’avant-bras, ainsi que de la peau de la face antérieure de l’avant-bras, prélevée avec le pédicule radial proximal. Il a été anastomosé en proximal à l’artère axillaire après ostéosynthèse huméro-radiale par plaque. Le lambeau a permis à cette patiente active d’obtenir un moignon fonctionnel, rétablissant la fonction du bras et permettant une action de pince. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Gachie). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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E. Gachie et al.
KEYWORDS Free filet flap; Shoulder disarticulation; Forearm free flap; Neurofibromatosis; Sarcoma
Summary We report the case of a 55-year-old woman suffering from a type I neurofibromatosis (also known as Von Recklinghausen neurofibromatosis) who was diagnosed with a high-grade schwannosarcoma of the median nerve, between the upper third and the medium third of the arm, upon contact with the humerus, invading the humeral vessels. The oncologic treatment of this tumour consisted in the amputation of the arm through the surgical neck of the humerus. In order to create a laterothoracic claw, to bring a partial function of the upper limb back, we decided to realize a free fillet forearm flap. This composite flap was composed of the radius and the ulna, all the forearm muscles and the skin of the anterior side of the forearm. A humeroradial plate osteosynthesis was done and the flap was then harvested with the radial pedicle, and anastomosed to the axillar artery. This procedure gave our patient a functional stump, giving back the arm functionality, especially the claw movement. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La neurofibromatose de type I ou maladie de Recklinghausen est une maladie génétique à transmission autosomique dominante. Les patients qui en sont atteints développent de multiples tumeurs, essentiellement bénignes, de type fibrome ou neurofibrome. Elles sont parfois malignes de type neurofibrome malin ou schwannosarcome, souvent de grade élevé, nécessitant un traitement chirurgical agressif. Nous présentons ici le cas d’un schwannosarcome de haut grade de malignité développé au niveau de la face antérieure du bras, ayant nécessité une résection massive et une couverture par lambeau libre antébrachial dans le même temps opératoire. Cette prise en charge chirurgicale lourde était une alternative à une désarticulation d’épaule. Une désarticulation était un geste techniquement plus simple mais délabrant, et nous paraissait inenvisageable chez une patiente jeune et active.
Cas clinique Nous présentons le cas d’une patiente de 55 ans atteinte d’une neurofibromatose de type I. Cette patiente en parfait état général présentait dans ses antécédents chirurgicaux de nombreuses exérèses de fibromes douloureux s’étant révélés bénins, notamment au niveau du cuir chevelu. Elle avait subi des résections itératives d’un neurofibrome volumineux et récidivant du creux axillaire droit, avec une période libre de plus de dix ans sans récidive.
Figure 1
Examen clinique initial.
Elle présentait des antécédents de neurofibrome cervical opéré en neurochirurgie, pour lequel l’évolution locale était satisfaisante. Elle consultait pour une masse non douloureuse, d’évolution rapide, située à la face antérieure du bras. L’examen clinique ne retrouvait pas de troubles neurologiques ni vasculaires d’aval (Fig. 1). L’imagerie par résonance magnétique mettait en évidence une tumeur d’allure tissulaire développée à la face antérieure du tiers moyen du bras, au contact de l’humérus, mal limitée, avec envahissement vasculaire (Fig. 2). L’électromyogramme retrouvait une atteinte des fibres sensitives du nerf médian. Enfin, une biopsie chirurgicale nous a permis de conclure au diagnostic de neurofibrosarcome de haut grade de malignité. La stratégie thérapeutique a été mise en place après concertation multidisciplinaire spécialisée. Elle a consisté en trois cures de chimiothérapie néo-adjuvante associant Holoxan1—Deticene1—Doxorubicine1—Cardioxane1. Celle-ci n’a permis qu’une amélioration très partielle des symptômes. Le traitement chirurgical imposait alors une amputation très haute, au niveau du col chirurgical de l’humérus. Une résection monobloc emportant la tumeur et les éléments adjacents envahis, interrompant les axes vasculaires et nerveux a été réalisée. L’humérus a été amputé au niveau de son col chirurgical. Seules les masses musculaires et la peau de la face postérieure du bras ont été conservées dans un but de fermeture cutanée. Un lambeau libre total d’avant-bras banque a été réalisé dans le même temps opératoire. Il a été prélevé avant interruption vasculaire haute. Il était composé de la peau, des axes vasculaires de la face antérieure de l’avant-bras, ainsi que les deux os, radius et ulna, fixés ensemble par un vis radio-ulnaire proximale. Seuls la main et les téguments de la face postérieure de l’avant-bras ont été sacrifiés (Fig. 3). Ce lambeau composite a été prélevé sur le pédicule radial disséqué jusqu’au pli du coude. Après ostéosynthèse proximale huméro-radiale par plaque, des anastomoses microchirurgicales termino-terminales ont été réalisées entre les vaisseaux axillaires interrompus et le pédicule du lambeau (Fig. 4 et 5). Les suites post-opératoires ont été marquées par une souffrance veineuse de l’extrémité distale du lambeau cutané brachial postérieur. Après parage chirurgical suivi
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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Figure 2
3
a : IRM coupe horizontale ; b : IRM coupe coronale.
de pansements aspiratifs par VAC1, une greffe de peau mince a été réalisée. La cicatrisation a été obtenue à un mois. L’analyse histologique définitive de la tumeur a confirmé le diagnostic de schwannosarcome du nerf médian. Toutes les coupes d’exérèse étaient saines. La patiente a bénéficié ensuite d’une radiothérapie complémentaire au niveau du site d’exérèse. Seize mois après son intervention chirurgicale, la radiographie montrait une consolidation osseuse. La patiente présentait des amplitudes articulaires correctes au niveau de l’épaule. Elle a pu être appareillée, gardant ainsi une pince latéro-thoracique, avec un aspect cosmétique tout à fait satisfaisant (Fig. 6). Malheureusement, la patiente a présenté 4 ans plus tard une récidive de son neurofibrome cervical, avec compression médullaire. Une chimiothérapie palliative a été instaurée. La patiente est décédée quelques mois plus tard.
Discussion
Ils peuvent être utilisés pédiculés, en îlots ou libres, selon la classification de Kuntscher et al. [2] Ils sont fasciocutanés, musculo-cutanés, ou ostéo-musculo-cutanés [3]. Ils permettent une couverture immédiate de pertes de substance exposant des éléments nobles, vasculo-nerveux ou viscéraux [4,5]. Ils sont classiquement utilisés au membre supérieur pour couvrir des pertes de substance thoraciques après résection de tumeurs de la racine du bras nécessitant une désarticulation d’épaule [4,6]. Ils peuvent également être utilisés en traumatologie, pour la couverture urgente ou différée de pertes de substances [1,7]. Il faut alors s’assurer de l’absence de microtraumatismes vasculaires du pédicule, surtout lors de traumatismes à haute cinétique [7]. Au membre inférieur, le lambeau libre de membre banque le plus fréquemment utilisé est composite. Il s’agit du lambeau libre ostéo-cutané de calcaneum, utilisé pour les allongements de moignons courts d’amputations de jambes [8] ou de cuisses [9].
Les lambeaux libres de membres banques font leur apparition dans la littérature des années 90. Il s’agit de lambeaux axiaux prélevés à partir de tissus provenant de membres amputés ou non fonctionnels, et utilisés pour la couverture de pertes de substance [1]. Ils mettent en application le spare-part concept [2].
Figure 3
Prélèvement du lambeau.
Figure 4
Résultat post-opératoire précoce
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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E. Gachie et al.
Figure 5
Radiographie post-opératoire.
Des lambeaux cutanéo-musculaires circonférentiels de jambe sont décrits et utilisés pour couvrir des pertes de substance après résection de tumeurs extensives de la racine de la cuisse nécessitant une désarticulation de hanche [10]. Le lambeau antébrachial radial libre permet la couverture de pertes de substance de l’épaule après résection tumorale [6]. Il peut être disséqué sans contingent osseux [11,12] ou avec son support osseux, ce qui a été réalisé chez notre patiente. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas similaire, où l’ensemble du lambeau ostéo-musculo-cutané était prélevé. Dans le cas de notre patiente, le but était de conserver l’articulation de l’épaule et de rétablir une longueur suffi-
Figure 6
Résultat clinique tardif.
sante au membre supérieur, afin de permettre un appareillage correct. Cette notion est retrouvée dans la littérature. Il ne s’agit pas d’augmenter la survie du patient, mais d’améliorer sa qualité de vie [4]. L’amputation proximale à la résection tumorale paraissait être l’intervention la plus simple. Le moignon aurait été extrêmement court, possiblement instable, mais surtout non fonctionnel, inesthétique et non appareillable. Ceci nous paraissait carcinologiquement satisfaisant, mais inacceptable pour cette patiente jeune et active. Il a donc été décidé d’utiliser le résidu d’amputation, représenté ici par l’avant-bras banque. Ceci nous a conduit à une amputation avec allongement du moignon par apport de tissus vascularisés. Nous avons choisi de réaliser ce type de reconstruction en considérant des critères généraux (patiente en bon état général, sans autres comorbidités telles que le diabète ou le tabagisme actif), et des critères locaux (pas de radiothérapie antérieure, vaisseaux de bonne qualité, pas d’infection ou d’œdème locaux, marges d’exérèse saines). La réalisation d’un lambeau implique une longue durée opératoire. Cette patiente jeune sans comorbidité ne présentait toutefois pas de contre-indication à une anesthésie générale longue. Ceci a permis d’apporter un support osseux solide, de bonnes dimensions, ainsi que des tissus mous vascularisés, donc une viabilité et une cicatrisation fiables. L’articulation de l’épaule a pu être conservée, permettant de conserver une longueur de moignon satisfaisante. La préservation d’une articulation est un des principaux buts de la réalisation d’un lambeau banque [7]. La dissection du lambeau et de son pédicule a été réalisée dans le premier temps opératoire, permettant de diminuer le temps d’ischémie du lambeau. L’idéal est de travailler à deux équipes [10]. Quand le lambeau est utilisé pédiculé, une anastomose vasculaire supplémentaire après rotation du lambeau peut être réalisée afin d’augmenter la vascularisation du lambeau (cas des lambeaux « superchargés ») [6]. Le lambeau antébrachial radial est rapide à prélever et de grande fiabilité vasculaire. Le pédicule est de longueur satisfaisante, avec des veines de bon calibre, permettant des anastomoses microchirurgicales aisées [11]. Nous disposions également d’une bonne quantité de tissus, conduisant à un matelassage satisfaisant du membre amputé. Le lambeau antébrachial apporte une grande palette cutanée et un volume musculaire important, permettant de couvrir de larges pertes de substances [11]. Il est par ailleurs décrit que l’on peut théoriquement utiliser la totalité des tissus mous de l’avant-bras en se branchant sur l’artère radiale [13]. L’ensemble des tissus mous et osseux de l’avant-bras réalise une véritable unité ostéo-cutanéo-musculaire vascularisée par l’artère radiale [11]. Le lambeau prélevé avec son contingent osseux permet une dissection moindre, et ainsi une plus grande fiabilité vasculaire [10,11]. Cette intervention n’entraîne aucune morbidité du site donneur, celui-ci faisant partie du membre amputé. Elle laisse la possibilité de prélever éventuellement d’autres lambeaux, en vue d’une reconstruction ultérieure, car elle épargne tout autre site [4,7]. Ici le lambeau n’a pas été ré-innervé, comme il est possible de le faire [7,9]. Il reste donc insensible. L’absence de ré-innervation des lambeaux peut être responsable de
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras douleurs fantômes [14]. Dans le cas de notre patiente, la priorité était de couvrir la perte de substance. Elle a reçu un traitement post-opératoire par antalgiques tricycliques, prévenant ainsi les douleurs neuropathiques. Le lambeau libre de membre banque est prélevé à partir de tissus situés à distance de la zone de résection tumorale initiale. Les patients atteints d’une tumeur nécessitant de tels gestes chirurgicaux ont dans la majorité des cas subi plusieurs séances de radiothérapie en pré-opératoire. Les tissus avoisinants la tumeur sont donc inexploitables pour la couverture de la perte de substance créée par la tumorectomie. Il est carcinologiquement plus fiable d’utiliser des tissus situés à distance de la tumeur, d’autant plus que ces tissus ne correspondent pas à une zone radique [4,10].
Conclusion Le lambeau libre utilisé à partir d’un membre banque permet d’apporter une bonne quantité de tissus vascularisés pour la reconstruction de larges pertes de substance, sans morbidité du site donneur. Dans le cas de notre patiente, ce type de reconstruction a permis d’avoir un moignon relativement long, stable et appareillable. Sa pathologie impliquait un geste de désarticulation. La décision chirurgicale était difficile. Le choix se posait entre un geste délabrant qui aurait entraîné un handicap fonctionnel majeur, et un geste de couverture par lambeau libre. Ce dernier a largement contribué à maintenir une utilité de son membre supérieur, et à améliorer la qualité de vie de la patiente. Après une souffrance cutanée de l’extrémité distale du lambeau postérieur, qui a nécessité des gestes de parage et de couverture cutanée supplémentaire, la patiente a cicatrisé. Elle a retrouvé de bonnes amplitudes articulaires et une possibilité de pince du membre supérieur droit. La patiente est cependant décédée quelques années plus tard d’une récidive cervicale d’un neurofibrosarcome.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
5
Références [1] Keklikçi K, Cengiz Bayram UF, Cilli FF. Free-fillet flap harvested in ‘‘severe, high-energy landmine explosion’’ injuries of lower extremity: a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63(1):e58—61. [2] Küntscher MV, Homann ED, Steinau HH, Levin HU, Germann SLG. The concept of fillet flaps: classification, indications, and analysis of their clinical value. Plast Reconstr Surg 2001;108(4):885—96. [3] McKnight AJ, Rhines LV, Hanasono LDMM. Femur-fibula-fillet of leg chimeric free flap for sacral-pelvic reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;66(12):1784—7. [4] Tran NV, Kroll EG, Miller SS, Reece MJ, Ainsle GP, Robb NGL. Free filet extremity flap: indications and options for reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000;105(1):99—104. [5] Machol JA, 4th FR, Matloub HS. The free fillet flap after traumatic amputation: a review of literature and case report. Hand 2013;8(4):487—90. [6] Cordeiro PG, Hidalgo SED. The role of microsurgery in reconstruction of oncologic chest wall defects. Plast Reconstr Surg 2001;108(7):1924—30. [7] Oliveira IC, Ferreira BR, Silva PC, Choupina PN, Silva MP, Reis AM, et al. The use of forearm free fillet flap in traumatic upper extremity amputations. Microsurgery 2009;29(1):8—15. [8] Januszkiewicz JS, Brown MOGE. Calcaneal fillet flap: a new osteocutaneous free tissue transfer for emergency salvage of traumatic below-knee amputation stumps. Plast Reconstr Surg 1996;98(3):538—41. [9] Werner CM, Dumont EGCE. Free vascularised osteocutaneous filet flap for covering, that permitted sensitive terminal weightbearing by a thigh stump after transfemoral amputation. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2006;40(5):315—7. [10] KJT, EBT. Free filet leg flap. Clin Orthop Relat Res 2001;385: 182—5. [11] Cordeiro PG, Burt CS, Brennan MMF. The total volar forearm musculocutaneous free flap for reconstruction of extended forequarter amputations. Ann Plast Surg 1998;40(4): 388—96. [12] Baek RM, Heo ES, Baek CYSM. Amputation stump salvage using a free forearm flap from the amputated part. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62(10):e398—400. [13] AC M, A G. Atlas des lambeaux de l’appareil locomoteur, 2003. [14] Ver Halen JP, Skoracki YP, Chang RJDW. Reconstruction of massive oncologic defects using free fillet flaps. Plast Reconstr Surg 2010;125(3):913—22.
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras Forearm osteomusculocutaneous free filet flap for arm reconstruction after amputation as an alternative to shoulder disarticulation E. Gachie a,*, J.-M. Alet a, P. Nguyen b, C. Della Volpe b, D. Casanova b a
´ s, Centre Franc¸ois-Xavier-Michelet, ho ˆ pital Pellegrin, CHU de Bordeaux, ˆ le Service de chirurgie plastique-bru ´ lie-Raba-Le ´ on, 33076 Bordeaux cedex, France place Ame b ´ tique, ho ˆ pital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Service de chirurgie plastique, reconstructive et esthe Marseille cedex 20, France Rec¸u le 1er avril 2014 ; accepte´ le 30 mai 2014
MOTS CLÉS Lambeau libre antébrachial radial ; Membre banque ; Désarticulation d’épaule ; Neurofibromatose ; Sarcome
Résumé Nous rapportons le cas d’une patiente de 55 ans atteinte d’une neurofibromatose de type I ou maladie de Recklinghausen. Elle présentait un schwannosarcome du nerf médian, de haut grade de malignité, à l’union des tiers supérieur et moyen du bras, au contact de l’humérus. Le traitement carcinologique de cette tumeur imposait une amputation du bras au niveau du col chirurgical de l’humérus, et donc une désarticulation d’épaule. Dans le but d’améliorer la fonction résiduelle du membre supérieur, et afin de créer une pince latéro-thoracique, nous avons décidé de réaliser un lambeau libre total d’avant-bras banque. Ce lambeau composite a été composé du radius, de la totalité des muscles de l’avant-bras, ainsi que de la peau de la face antérieure de l’avant-bras, prélevée avec le pédicule radial proximal. Il a été anastomosé en proximal à l’artère axillaire après ostéosynthèse huméro-radiale par plaque. Le lambeau a permis à cette patiente active d’obtenir un moignon fonctionnel, rétablissant la fonction du bras et permettant une action de pince. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Gachie). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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KEYWORDS Free filet flap; Shoulder disarticulation; Forearm free flap; Neurofibromatosis; Sarcoma
Summary We report the case of a 55-year-old woman suffering from a type I neurofibromatosis (also known as Von Recklinghausen neurofibromatosis) who was diagnosed with a high-grade schwannosarcoma of the median nerve, between the upper third and the medium third of the arm, upon contact with the humerus, invading the humeral vessels. The oncologic treatment of this tumour consisted in the amputation of the arm through the surgical neck of the humerus. In order to create a laterothoracic claw, to bring a partial function of the upper limb back, we decided to realize a free fillet forearm flap. This composite flap was composed of the radius and the ulna, all the forearm muscles and the skin of the anterior side of the forearm. A humeroradial plate osteosynthesis was done and the flap was then harvested with the radial pedicle, and anastomosed to the axillar artery. This procedure gave our patient a functional stump, giving back the arm functionality, especially the claw movement. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La neurofibromatose de type I ou maladie de Recklinghausen est une maladie génétique à transmission autosomique dominante. Les patients qui en sont atteints développent de multiples tumeurs, essentiellement bénignes, de type fibrome ou neurofibrome. Elles sont parfois malignes de type neurofibrome malin ou schwannosarcome, souvent de grade élevé, nécessitant un traitement chirurgical agressif. Nous présentons ici le cas d’un schwannosarcome de haut grade de malignité développé au niveau de la face antérieure du bras, ayant nécessité une résection massive et une couverture par lambeau libre antébrachial dans le même temps opératoire. Cette prise en charge chirurgicale lourde était une alternative à une désarticulation d’épaule. Une désarticulation était un geste techniquement plus simple mais délabrant, et nous paraissait inenvisageable chez une patiente jeune et active.
Cas clinique Nous présentons le cas d’une patiente de 55 ans atteinte d’une neurofibromatose de type I. Cette patiente en parfait état général présentait dans ses antécédents chirurgicaux de nombreuses exérèses de fibromes douloureux s’étant révélés bénins, notamment au niveau du cuir chevelu. Elle avait subi des résections itératives d’un neurofibrome volumineux et récidivant du creux axillaire droit, avec une période libre de plus de dix ans sans récidive.
Figure 1
Examen clinique initial.
Elle présentait des antécédents de neurofibrome cervical opéré en neurochirurgie, pour lequel l’évolution locale était satisfaisante. Elle consultait pour une masse non douloureuse, d’évolution rapide, située à la face antérieure du bras. L’examen clinique ne retrouvait pas de troubles neurologiques ni vasculaires d’aval (Fig. 1). L’imagerie par résonance magnétique mettait en évidence une tumeur d’allure tissulaire développée à la face antérieure du tiers moyen du bras, au contact de l’humérus, mal limitée, avec envahissement vasculaire (Fig. 2). L’électromyogramme retrouvait une atteinte des fibres sensitives du nerf médian. Enfin, une biopsie chirurgicale nous a permis de conclure au diagnostic de neurofibrosarcome de haut grade de malignité. La stratégie thérapeutique a été mise en place après concertation multidisciplinaire spécialisée. Elle a consisté en trois cures de chimiothérapie néo-adjuvante associant Holoxan1—Deticene1—Doxorubicine1—Cardioxane1. Celle-ci n’a permis qu’une amélioration très partielle des symptômes. Le traitement chirurgical imposait alors une amputation très haute, au niveau du col chirurgical de l’humérus. Une résection monobloc emportant la tumeur et les éléments adjacents envahis, interrompant les axes vasculaires et nerveux a été réalisée. L’humérus a été amputé au niveau de son col chirurgical. Seules les masses musculaires et la peau de la face postérieure du bras ont été conservées dans un but de fermeture cutanée. Un lambeau libre total d’avant-bras banque a été réalisé dans le même temps opératoire. Il a été prélevé avant interruption vasculaire haute. Il était composé de la peau, des axes vasculaires de la face antérieure de l’avant-bras, ainsi que les deux os, radius et ulna, fixés ensemble par un vis radio-ulnaire proximale. Seuls la main et les téguments de la face postérieure de l’avant-bras ont été sacrifiés (Fig. 3). Ce lambeau composite a été prélevé sur le pédicule radial disséqué jusqu’au pli du coude. Après ostéosynthèse proximale huméro-radiale par plaque, des anastomoses microchirurgicales termino-terminales ont été réalisées entre les vaisseaux axillaires interrompus et le pédicule du lambeau (Fig. 4 et 5). Les suites post-opératoires ont été marquées par une souffrance veineuse de l’extrémité distale du lambeau cutané brachial postérieur. Après parage chirurgical suivi
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras
Figure 2
3
a : IRM coupe horizontale ; b : IRM coupe coronale.
de pansements aspiratifs par VAC1, une greffe de peau mince a été réalisée. La cicatrisation a été obtenue à un mois. L’analyse histologique définitive de la tumeur a confirmé le diagnostic de schwannosarcome du nerf médian. Toutes les coupes d’exérèse étaient saines. La patiente a bénéficié ensuite d’une radiothérapie complémentaire au niveau du site d’exérèse. Seize mois après son intervention chirurgicale, la radiographie montrait une consolidation osseuse. La patiente présentait des amplitudes articulaires correctes au niveau de l’épaule. Elle a pu être appareillée, gardant ainsi une pince latéro-thoracique, avec un aspect cosmétique tout à fait satisfaisant (Fig. 6). Malheureusement, la patiente a présenté 4 ans plus tard une récidive de son neurofibrome cervical, avec compression médullaire. Une chimiothérapie palliative a été instaurée. La patiente est décédée quelques mois plus tard.
Discussion
Ils peuvent être utilisés pédiculés, en îlots ou libres, selon la classification de Kuntscher et al. [2] Ils sont fasciocutanés, musculo-cutanés, ou ostéo-musculo-cutanés [3]. Ils permettent une couverture immédiate de pertes de substance exposant des éléments nobles, vasculo-nerveux ou viscéraux [4,5]. Ils sont classiquement utilisés au membre supérieur pour couvrir des pertes de substance thoraciques après résection de tumeurs de la racine du bras nécessitant une désarticulation d’épaule [4,6]. Ils peuvent également être utilisés en traumatologie, pour la couverture urgente ou différée de pertes de substances [1,7]. Il faut alors s’assurer de l’absence de microtraumatismes vasculaires du pédicule, surtout lors de traumatismes à haute cinétique [7]. Au membre inférieur, le lambeau libre de membre banque le plus fréquemment utilisé est composite. Il s’agit du lambeau libre ostéo-cutané de calcaneum, utilisé pour les allongements de moignons courts d’amputations de jambes [8] ou de cuisses [9].
Les lambeaux libres de membres banques font leur apparition dans la littérature des années 90. Il s’agit de lambeaux axiaux prélevés à partir de tissus provenant de membres amputés ou non fonctionnels, et utilisés pour la couverture de pertes de substance [1]. Ils mettent en application le spare-part concept [2].
Figure 3
Prélèvement du lambeau.
Figure 4
Résultat post-opératoire précoce
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
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E. Gachie et al.
Figure 5
Radiographie post-opératoire.
Des lambeaux cutanéo-musculaires circonférentiels de jambe sont décrits et utilisés pour couvrir des pertes de substance après résection de tumeurs extensives de la racine de la cuisse nécessitant une désarticulation de hanche [10]. Le lambeau antébrachial radial libre permet la couverture de pertes de substance de l’épaule après résection tumorale [6]. Il peut être disséqué sans contingent osseux [11,12] ou avec son support osseux, ce qui a été réalisé chez notre patiente. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas similaire, où l’ensemble du lambeau ostéo-musculo-cutané était prélevé. Dans le cas de notre patiente, le but était de conserver l’articulation de l’épaule et de rétablir une longueur suffi-
Figure 6
Résultat clinique tardif.
sante au membre supérieur, afin de permettre un appareillage correct. Cette notion est retrouvée dans la littérature. Il ne s’agit pas d’augmenter la survie du patient, mais d’améliorer sa qualité de vie [4]. L’amputation proximale à la résection tumorale paraissait être l’intervention la plus simple. Le moignon aurait été extrêmement court, possiblement instable, mais surtout non fonctionnel, inesthétique et non appareillable. Ceci nous paraissait carcinologiquement satisfaisant, mais inacceptable pour cette patiente jeune et active. Il a donc été décidé d’utiliser le résidu d’amputation, représenté ici par l’avant-bras banque. Ceci nous a conduit à une amputation avec allongement du moignon par apport de tissus vascularisés. Nous avons choisi de réaliser ce type de reconstruction en considérant des critères généraux (patiente en bon état général, sans autres comorbidités telles que le diabète ou le tabagisme actif), et des critères locaux (pas de radiothérapie antérieure, vaisseaux de bonne qualité, pas d’infection ou d’œdème locaux, marges d’exérèse saines). La réalisation d’un lambeau implique une longue durée opératoire. Cette patiente jeune sans comorbidité ne présentait toutefois pas de contre-indication à une anesthésie générale longue. Ceci a permis d’apporter un support osseux solide, de bonnes dimensions, ainsi que des tissus mous vascularisés, donc une viabilité et une cicatrisation fiables. L’articulation de l’épaule a pu être conservée, permettant de conserver une longueur de moignon satisfaisante. La préservation d’une articulation est un des principaux buts de la réalisation d’un lambeau banque [7]. La dissection du lambeau et de son pédicule a été réalisée dans le premier temps opératoire, permettant de diminuer le temps d’ischémie du lambeau. L’idéal est de travailler à deux équipes [10]. Quand le lambeau est utilisé pédiculé, une anastomose vasculaire supplémentaire après rotation du lambeau peut être réalisée afin d’augmenter la vascularisation du lambeau (cas des lambeaux « superchargés ») [6]. Le lambeau antébrachial radial est rapide à prélever et de grande fiabilité vasculaire. Le pédicule est de longueur satisfaisante, avec des veines de bon calibre, permettant des anastomoses microchirurgicales aisées [11]. Nous disposions également d’une bonne quantité de tissus, conduisant à un matelassage satisfaisant du membre amputé. Le lambeau antébrachial apporte une grande palette cutanée et un volume musculaire important, permettant de couvrir de larges pertes de substances [11]. Il est par ailleurs décrit que l’on peut théoriquement utiliser la totalité des tissus mous de l’avant-bras en se branchant sur l’artère radiale [13]. L’ensemble des tissus mous et osseux de l’avant-bras réalise une véritable unité ostéo-cutanéo-musculaire vascularisée par l’artère radiale [11]. Le lambeau prélevé avec son contingent osseux permet une dissection moindre, et ainsi une plus grande fiabilité vasculaire [10,11]. Cette intervention n’entraîne aucune morbidité du site donneur, celui-ci faisant partie du membre amputé. Elle laisse la possibilité de prélever éventuellement d’autres lambeaux, en vue d’une reconstruction ultérieure, car elle épargne tout autre site [4,7]. Ici le lambeau n’a pas été ré-innervé, comme il est possible de le faire [7,9]. Il reste donc insensible. L’absence de ré-innervation des lambeaux peut être responsable de
Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007
+ Models
ANNPLA-1033; No. of Pages 5
Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras douleurs fantômes [14]. Dans le cas de notre patiente, la priorité était de couvrir la perte de substance. Elle a reçu un traitement post-opératoire par antalgiques tricycliques, prévenant ainsi les douleurs neuropathiques. Le lambeau libre de membre banque est prélevé à partir de tissus situés à distance de la zone de résection tumorale initiale. Les patients atteints d’une tumeur nécessitant de tels gestes chirurgicaux ont dans la majorité des cas subi plusieurs séances de radiothérapie en pré-opératoire. Les tissus avoisinants la tumeur sont donc inexploitables pour la couverture de la perte de substance créée par la tumorectomie. Il est carcinologiquement plus fiable d’utiliser des tissus situés à distance de la tumeur, d’autant plus que ces tissus ne correspondent pas à une zone radique [4,10].
Conclusion Le lambeau libre utilisé à partir d’un membre banque permet d’apporter une bonne quantité de tissus vascularisés pour la reconstruction de larges pertes de substance, sans morbidité du site donneur. Dans le cas de notre patiente, ce type de reconstruction a permis d’avoir un moignon relativement long, stable et appareillable. Sa pathologie impliquait un geste de désarticulation. La décision chirurgicale était difficile. Le choix se posait entre un geste délabrant qui aurait entraîné un handicap fonctionnel majeur, et un geste de couverture par lambeau libre. Ce dernier a largement contribué à maintenir une utilité de son membre supérieur, et à améliorer la qualité de vie de la patiente. Après une souffrance cutanée de l’extrémité distale du lambeau postérieur, qui a nécessité des gestes de parage et de couverture cutanée supplémentaire, la patiente a cicatrisé. Elle a retrouvé de bonnes amplitudes articulaires et une possibilité de pince du membre supérieur droit. La patiente est cependant décédée quelques années plus tard d’une récidive cervicale d’un neurofibrosarcome.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Gachie E, et al. Utilisation d’un lambeau libre ostéo-musculo-cutané total d’avant-bras. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.05.007