- Email: [email protected]
Transfert ganglionnaire vascularisé par lambeau libre sous-mental
Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note technique
Transfert ganglionnaire vascularisé par lambeau libre sous-mental夽 P. Mazerolle a , K. Kolsi b , T. Meresse b , D. Gangloff b , A. Dupret-Bories c,∗ a
Chirurgie ORL et cervico-faciale, CHU Larrey, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France Chirurgie plastique et réparatrice, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, institut Claudius-Regaud, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France c Chirurgie ORL et cervico-faciale, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, institut Claudius-Regaud, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France b
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Lymphœdème Transfert ganglionnaire vascularisé Lambeau sous-mental
r é s u m é Le lymphœdème des membres est une situation fréquente chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie inguinale ou axillaire carcinologique. Il s’agit d’un état pathologique impactant fortement la qualité de vie de ces patients, par l’adipogénèse, la fibrose et les lymphangites et cellulites répétées qu’il engendre. En cas d’échec des mesures de pressothérapie, plusieurs types d’intervention chirurgicale ont été proposés, que ce soit à visée curative comme les anastomoses veino-lymphatiques ou symptomatique avec des lipoaspirations. Des techniques de transfert ganglionnaire vascularisé ont récemment été décrites, avec des résultats prometteurs. Parmi celles-ci, le transfert ganglionnaire par lambeau libre sous-mental semble la technique la plus fiable et la moins morbide. Sa technique de prélèvement présente des spécificités par rapport au lambeau sous-mental classique. Une bonne connaissance anatomique de la région cervicale est nécessaire, au sein d’une prise en charge souvent multimodale et multidisciplinaire. À partir d’un cas, nous décrivons ici la technique de base du transfert ganglionnaire vascularisé sous-mental pour le traitement du lymphœdème de membre. Il s’adresse aussi bien aux chirurgiens spécialistes de la région cervicale pouvant être amené à en réaliser le prélèvement, qu’aux chirurgiens plasticiens ou gynécologues prenant en charge ces patients au long court. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Le lymphœdème du membre inférieur est une situation fréquente après un curage ganglionnaire inguinal, ce d’autant plus chez les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie adjuvante. En effet, l’interruption de la principale voie de drainage lymphatique entraîne une accumulation interstitielle de liquide lymphatique, riche en protéines, au niveau des membres inférieurs. Ce mécanisme conduit à un état d’inflammation chronique, avec adipogénèse et fibrose, voire à des infections répétées (lymphangites ou cellulites), impactant fortement la qualité de vie de ces patients [1]. Actuellement, les seuls traitements proposés pour le lymphœdème des membres inférieurs sont symptomatiques, visant à réduire la sensation de gonflement et l’inconfort des patients, par le
biais de massages de drainage lymphatique ou de pressothérapie. En cas d’échec de ces thérapeutiques, plusieurs types d’intervention chirurgicale ont été proposés, comme les lipoaspirations ou la réalisation d’anastomoses veino-lymphatiques [2]. Depuis peu, les méthodes de transfert ganglionnaire vascularisé ont gagné en popularité. À ce titre, le transfert ganglionnaire au niveau de la cheville par lambeau libre sous-mental a montré des résultats encourageants [3,4]. Les ganglions transposés captent la lymphe interstitielle puis la drainent dans la circulation veineuse via le pédicule du lambeau [5]. Toutefois, la dissection de ce lambeau impose une bonne connaissance anatomique de la région sous-mento-sousmandibulaire afin d’en assurer un prélèvement fiable et sans risque de lésion des éléments vasculo-nerveux de voisinage ou de séquelle esthétique. 2. Technique
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.anorl.2019.11.004. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Dupret-Bories). https://doi.org/10.1016/j.aforl.2019.06.010 ´ ´ 1879-7261/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
2.1. Anatomie descriptive L’artère sous-mentale est une branche constante de l’artère faciale, naissant entre 5 et 6,5 centimètres de l’origine de cette
70
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
Fig. 1. Anatomie chirurgicale de la loge sous-mandibulaire. a : artère faciale ; b : veine faciale ; c : pédicule sous-mental ; 1 : rameau marginale mandibulaire du nerf facial (VII) ; 2 : nerf grand hypoglosse (XII) ; astérisques : ganglions lymphatiques.
dernière, en profondeur de la glande sous-mandibulaire. Elle chemine profondément sous le bord basilaire de la mandibulaire, au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, puis au-dessus ou au travers du ventre antérieur du muscle digastrique (Fig. 1). Elle se termine dans la région sous-mentale, où elle s’anastomose avec son homologue controlatérale. Lors de son trajet elle donne plusieurs branches perforantes à destination septo-cutanée, vascularisant également les tissus adipeux contenant les nœuds lymphatiques des aires sous-mentales (Ia) et sous-mandibulaires (Ib). L’artère faciale quant à elle, lors de sa dissection rétrograde, réalise une boucle en arrière ou au travers de la glande sous-mandibulaire, se poursuivant jusqu’à l’artère carotide externe d’où elle naît, en profondeur, sous le ventre postérieur du muscle digastrique. Le retour veineux s’effectue par la veine sous-mentale, se drainant dans la veine faciale, selon un trajet satellite de l’artère. La veine faciale se draine de manière inconstante dans le tronc veineux thyro-linguo-facial puis la veine jugulaire interne, en réalisant un trajet plus superficiel que l’artère faciale, généralement au-dessus du ventre postérieur du muscle digastrique. Lors de la dissection, une attention particulière doit être portée au rameau marginal mandibulaire du nerf facial, dont le trajet réalise une anse à la partie superficielle de la loge sous-mandibulaire, croisant l’artère faciale au-dessus de celle-ci [6]. Il convient de garder également à l’esprit la présence du nerf grand hypoglosse à la partie profonde de celle-ci, sous le ventre postérieur du muscle digastrique, à proximité de la naissance de l’artère faciale. 2.2. Repérage et dessin du lambeau Il est recommandé de réaliser une échographie cervicale préopératoire, afin de renseigner le côté présentant le plus grand nombre de ganglions et de plus grande taille dans les territoires Ia-Ib et au contact du pédicule facial. L’installation du patient se fait de manière classique en chirurgie cervico-faciale : tête en hyperextension et légèrement tournée du côté opposé. Il est possible de repérer le passage de l’artère faciale sur le rebord mandibulaire à la palpation ou à l’aide d’une sonde doppler, qui signe la limite de dissection supérieure. Un repérage des perforantes cutanées de l’artère sous-mentale peut être réalisé à l’aide de la sonde doppler, en particulier en cas de nécessité d’une palette cutanée de grande taille. Celle-ci est dessinée en forme d’ellipse ou de fuseau, horizontale, centrée sur la région sous-mentale, et peut atteindre une taille de 15 cm de grand axe transversal et 10 cm d’axe vertical, en s’assurant d’avoir une laxité suffisante pour permettre une fermeture du site en un temps. Sa limite supérieure doit se situer juste au ras du bord basilaire mandibulaire, afin de limiter les séquelles esthétiques. Le dessin
Fig. 2. Aspect du lambeau après dissection. Étoiles : ganglions supra-centimétriques en territoire Ib (étoile noire) et IIa (étoile jaune). Flèche blanche : pédicule sousmental.
de l’incision est prolongé latéralement jusqu’en regard de l’angle mandibulaire, dans un pli cutané. Il est recommandé de réaliser un monitorage du nerf facial par mise en place d’une électrode sur le muscle mentonnier, afin de prévenir tout risque de lésion du rameau marginal mandibulaire. 2.3. Levée du lambeau L’incision se fait jusqu’au platysma, d’abord à la partie latérale de la palette cutanée (Fig. 2). Une dissection prudente sous le muscle platysma au ras de celui-ci doit être réalisée vers le haut et vers le bas afin de largement exposer la région sous-mandibulaire. Le repérage du rameau marginal mandibulaire du nerf facial peut s’avérer long et fastidieux, sous le plan du fascia cervical superficiel. Néanmoins, cette étape est indispensable et une dissection prudente de cette branche nerveuse de petite taille doit être réalisée, afin de la récliner et permettre un accès sans risque à la loge sous-mandibulaire. Il convient de libérer le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien afin de repérer l’axe jugulocarotidien. Le ventre postérieur du muscle digastrique doit ensuite être disséqué, signant la limite postérieure du lambeau, en prenant soin de conserver un maximum de tissus adipeux au sein du lambeau (aire IIa et Ib postérieure). L’artère et la veine faciale sont ensuite disséquées en regard du bord inférieur de la mandibule. Le pédicule sous-mental naît environ 1 cm sous le bord basilaire mandibulaire. Ainsi, après repérage de celui-ci, le pédicule facial peut être lié distalement. L’artère sous-mentale est ensuite disséquée de son origine jusqu’en distalité, en poursuivant l’incision cutanée de la partie supérieure du lambeau. Le ventre antérieur du muscle digastrique peut être inclus dans le prélèvement afin de fiabiliser le lambeau. Lors de ce temps, une hémostase soigneuse doit être réalisée sur les branches perforantes musculaires, en profondeur. L’ensemble des tissus graisseux
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
71
Figure 3. Site donneur retro-malléolaire interne avant (gauche) et après (droite) la mise en place du lambeau sous-mental. À noter l’aspect légèrement engorgé du lambeau après sa mise en place, malgré la fermeture lâche.
jusqu’au ras du bord basilaire doit être inclus, afin de garder un maximum de ganglions dans le lambeau et de ne pas léser les perforantes à destination septo-cutanée. L’incision inférieure de la palette cutanée du lambeau est ensuite complétée, jusqu’au plan des muscles sus-hyoïdien, libérant complètement l’extrémité médiale du lambeau. Enfin, l’artère faciale et la veine faciale sont ensuite disséquées de manière rétrograde, au contact de la glande sous-mandibulaire, permettant d’inclure également l’ensemble du tissus graisseux de la loge sous-mandibulaire (Ib) et sous-digastrique (IIa). Cette dissection est poursuivie jusqu’à la veine jugulaire interne et l’artère carotide externe, où le pédicule facial pourra être lié au ras de ceuxci. Une précaution particulière doit être prise lors de la dissection de l’artère faciale dans son trajet sous-digastrique, puisque croise dans cette région le nerf grand hypoglosse. En fin de levée, le lambeau comprend donc les aires ganglionnaires Ia (sous la palette cutanée), Ib (sans la glande sous-mandibulaire) et IIa. La glande sous-mandibulaire se trouve ainsi presque totalement libérée, n’étant plus adhérente que par son bord inférieur et partiellement sa face profonde. La fermeture du site donneur s’effectue en première intention, avec mise en place d’un drain aspiratif. 2.4. Préparation du site donneur et mise en place du lambeau Le site receveur préférentiel se situe au niveau retro-malléolaire interne, par anastomoses sur le pédicule tibial postérieur (Fig. 3). Il est réalisé une incision sigmoïde, puis un décollement souscutané large, afin de réaliser une loge pour insérer le lambeau. Le pédicule vasculaire receveur est facilement identifiable dans le défilé retro-malléolaire interne. Les anastomoses s’effectuent en termino-terminal après libération des vaisseaux tibiaux postérieurs de leur gaine. La fermeture doit ensuite se faire sans aucune tension, afin de ne pas compromettre le drainage veineux du lambeau. Un système de drainage non aspiratif est mis en place au niveau du site receveur. En cas de nécessité d’une anastomose veineuse de plus grand calibre, la veine saphène interne, à la partie antérieure de l’incision, peut être utilisée. 2.5. Soins postopératoires Une surveillance clinique accrue doit être réalisée durant les quarante-huit premières heures, selon les protocoles de service locaux. Le risque principal est celui d’un défaut de drainage veineux, par excès de tension dans la loge receveuse. En cas d’aspect engorgé ou « veineux » du lambeau, une levée de la tension par lâchage des points doit être réalisée immédiatement, voire une révision des anastomoses au bloc opératoire. La surélévation du membre permet également de favoriser le retour veineux. L’ablation des systèmes de drainage s’effectue à partir du deuxième jour
postopératoire en fonction du volume recueilli. La reprise d’appui est autorisée dès le lendemain de l’intervention. Une anticoagulation préventive est mise en place durant deux à trois semaines, soit le temps de reprendre la marche de manière satisfaisante. La remise du bas de contention du côté opéré est fonction de la qualité du retour veineux du lambeau et peut nécessiter d’attendre l’autonomisation de celui-ci. 2.6. Cas clinique Nous présentons à titre d’illustration le cas d’un patient de 49 ans pris en charge par transfert ganglionnaire vascularisé sousmental dans le cadre d’un lymphœdème secondaire du membre inférieur droit. Ce patient avait bénéficié un an auparavant de l’exérèse d’un mélanome inguinal droit associée à un curage inguinal et ilio-obturateur, suivie d’une radiothérapie adjuvante (48 grays délivrés). Le résultat carcinologique était satisfaisant puisque considéré en rémission depuis la fin de cette séquence thérapeutique. Il a développé un lymphœdème progressif du membre inférieur, constaté dès le troisième mois postopératoire et d’aggravation progressive malgré la pressothérapie et les mesures hygiénodiététiques mises en œuvre. Après présentation et discussion avec le patient des différentes options thérapeutiques, nous nous sommes orientés vers la réalisation d’un transfert ganglionnaire vascularisé sous-mental, selon la technique décrite ci-dessus. Les suites opératoires ont été simples malgré un aspect engorgé du lambeau en postopératoire immédiat, qui a conservé toutefois une bonne recoloration et trophicité cutanée. Une diminution du lymphœdème a été observée et ressentie par le patient dès le deuxième jour postopératoire, avec une régression de 30 % de celui-ci à une semaine de l’intervention, pouvant avoir été favorisée par l’alitement péri-opératoire. Le patient a quitté le service au dixième jour postopératoire sans restriction quant à la déambulation. À 5 mois, le patient présente une diminution du périmètre maqué essentiellement à la partie distale i.e. passant à 20 cm en dessous du genou de 45 cm à 37 cm, de 61,5 cm à 60,8 cm à 20 cm au-dessus du genou (Fig. 4A et B). Le patient ressent une nette diminution de sa gêne fonctionnelle. Une lymphoscintigraphie réalisée à 5 mois postopératoire met en évidence le drainage lymphatique sur le versant interne de la cheville droite via les ganglions greffés (Fig. 4C et D). 3. Discussion Le lambeau sous-mental, bien que décrit depuis longtemps, présente des spécificités de prélèvement sous sa forme ganglionnaire, qu’il convient de respecter pour assurer le succès fonctionnel de l’intervention sur le lymphœdème. En effet, la régression de celuici est directement dépendante de la présence de ganglions au sein du lambeau, et du nombre de ceux-ci [7]. De plus, ce prélèvement
72
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
Fig. 4. Aspect du membre inférieur en préopératoire (A) et en postopératoire à 5 mois (B). Lymphoscintigraphie réalisée à 5 mois en postopératoire montrant un drainage lymphatique du membre inférieur droit sur le versant interne de la cheville droite par les ganglions greffés (C, D).
demeure difficile et exigeant sur le plan anatomique afin de respecter les structures en particulier nerveuses de voisinage et nécessite un praticien expérimenté en chirurgie cervicale, quelle que soit sa spécialité. Le prélèvement d’une palette cutanée sous-mentale présente plusieurs intérêts. En plus de permettre la surveillance de la bonne vitalité du lambeau, celle-ci est souvent nécessaire pour permettre la fermeture cutanée sans tension du site receveur, dans cette zone présentant peu de laxité avec souvent une fibrose importante des tissus cutanés et sous-cutanés consécutifs au lymphœdème prolongé. Il est également reconnu que les tissus cutanés sont riches en capillaires lymphatiques et peuvent, à ce titre, participer à un meilleur résultat sur le drainage du lymphœdème via le derme puis les ganglions du lambeau. Cette palette cutanée est généralement réséquée lors d’un deuxième temps opératoire, à distance, à visée esthétique, après régression de l’œdème. À l’avenir, des techniques de prélèvements sans palette cutanée pourraient être intéressantes afin de minimiser les séquelles esthétiques des sites donneurs et receveurs. Selon deux récentes revues de la littérature concernant les différents lambeaux de transfert ganglionnaire décrits, le lambeau sous-mental présente pour avantages la longueur de son pédicule (environ 5 cm), avec un diamètre artériel important (environ 3 mm), des nœuds lymphatiques constants avec une moyenne de 3 ganglions au sein du lambeau, soit un nombre de ganglions équivalent au lambeau inguinal, lambeau le plus utilisé aujourd’hui dans cette indication. Le lambeau sous-mental par ailleurs n’expose pas au risque de lymphœdème secondaire du site donneur, principal risque iatrogénique lors des prélèvements inguinaux ou axillaires. Le prélèvement sous-mental expose cependant au risque
de lésion du rameau marginal mandibulaire du nerf facial, ainsi qu’à une ranc¸on esthétique en lien avec une cicatrice cervicale visible [8,9]. Peu de données sont disponibles dans la littérature quant aux résultats à moyen et long terme de l’utilisation du lambeau sous-mental dans cette indication. Selon deux récentes études, le taux de succès est évalué entre 70 et 100 % de succès, définit par l’amélioration du lymphœdème [8,9]. Les techniques de transfert ganglionnaire ne font pas encore l’objet de consensus, que ce soit pour la sélection des patients ou le choix des sites donneur et receveur, en raison du faible niveau de preuve disponible (études rétrospectives de faible effectif) et de l’absence de parfaite compréhension des mécanismes d’action des ganglions transférés. Au niveau de l’extrémité céphalique, un transfert ganglionnaire par lambeau supra-claviculaire a également été décrit, mais l’inconstance des nœuds lymphatiques à ce niveau (aire Vb) rend le résultat de l’intervention plus incertain [10]. Il n’existe actuellement pas d’étude comparative dans le traitement du lymphœdème entre le transfert ganglionnaire vascularisé et les anastomoses veino-lymphatiques, principale autre technique disponible. Ainsi, si cette technique s’adresse préférentiellement à des chirurgiens de la sphère cervico-faciale, son indication doit être discutée avec les praticiens spécialistes de la prise en charge du lymphœdème qui reste multimodale, dans le cadre d’une stratégie globale de traitement de celui-ci [11]. De plus, une chirurgie en double équipe permet dans ce cadre un gain de temps en intervenant sur les deux sites de manière concomitante, en plus de l’apport de l’expertise du chirurgien cervico-facial et du chirurgien plasticien.
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
4. Conclusion Le transfert ganglionnaire vascularisé est aujourd’hui en plein essor et riche d’espoir pour le traitement du lymphœdème. L’utilisation du lambeau libre sous-mental devient aujourd’hui l’une des techniques préférentielles dans ce cadre, mais elle nécessite une bonne connaissance de la chirurgie cervico-faciale afin d’en assurer un prélèvement fiable et sans risque. À ce titre, il s’inscrit dans une démarche multidisciplinaire, où le choix et la motivation du patient prennent une place prépondérante. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Fanny Cros, Pauline Jeanneton. Références [1] Beesley V, Janda M, Eakin E, et al. Lymphedema after gynecological cancer treatment: prevalence, correlates, and supportive care needs. Cancer 2007;109:2607–14.
73
[2] Allen RJ, Cheng M-H. Lymphedema surgery: patient selection and an overview of surgical techniques. J Surg Oncol 2016;113:923–31. [3] Tourani SS, Taylor GI, Ashton MW. Vascularized lymph node transfer: a review of the current evidence. Plastic and Reconstructive Surgery 2016;137: 985–93. [4] Patel KM, Lin C-Y, Cheng M-H. A prospective evaluation of lymphedemaspecific quality-of-life outcomes following vascularized lymph node transfer. Ann Surg Oncol 2015;22:2424–30. [5] Cheng M-H, Huang J-J, Wu C-W, et al. The mechanism of vascularized lymph node transfer for lymphedema: natural lymphaticovenous drainage. Plast Reconstruct Surg 2014;133:192e–8e. [6] Righini CA, Petrossi J, Reyt E, et al. An original submandibular approach technique sparing the cervical branch of the facial nerve. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131:143–6. [7] Gustafsson J, Chu S-Y, Chan W-H, et al. Correlation between quantity of transferred lymph nodes and outcome in vascularized submental lymph node flap transfer for lower limb lymphedema. Plast Reconstruct Surg 2018;142:1056–63. [8] Pappalardo M, Patel K, Cheng M-H. Vascularized lymph node transfer for treatment of extremity lymphedema: an overview of current controversies regarding donor sites, recipient sites and outcomes. J Surg Oncol 2018;117:1420–31. [9] Scaglioni MF, Arvanitakis M, Chen Y-C, et al. Comprehensive review of vascularized lymph node transfers for lymphedema: outcomes and complications. Microsurgery 2018;38:222–9. [10] Steinbacher J, Tinhofer IE, Meng S, et al. The surgical anatomy of the supraclavicular lymph node flap: a basis for the free vascularized lymph node transfer. J Surg Oncol 2017;115:60–2. [11] Kung TA, Champaneria MC, Maki JH, et al. Current concepts in the surgical management of lymphedema. Plast Reconstruct Surg 2017;139:1003e–13e.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note technique
Transfert ganglionnaire vascularisé par lambeau libre sous-mental夽 P. Mazerolle a , K. Kolsi b , T. Meresse b , D. Gangloff b , A. Dupret-Bories c,∗ a
Chirurgie ORL et cervico-faciale, CHU Larrey, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France Chirurgie plastique et réparatrice, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, institut Claudius-Regaud, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France c Chirurgie ORL et cervico-faciale, institut universitaire du cancer de Toulouse Oncopole, institut Claudius-Regaud, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse, France b
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Lymphœdème Transfert ganglionnaire vascularisé Lambeau sous-mental
r é s u m é Le lymphœdème des membres est une situation fréquente chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie inguinale ou axillaire carcinologique. Il s’agit d’un état pathologique impactant fortement la qualité de vie de ces patients, par l’adipogénèse, la fibrose et les lymphangites et cellulites répétées qu’il engendre. En cas d’échec des mesures de pressothérapie, plusieurs types d’intervention chirurgicale ont été proposés, que ce soit à visée curative comme les anastomoses veino-lymphatiques ou symptomatique avec des lipoaspirations. Des techniques de transfert ganglionnaire vascularisé ont récemment été décrites, avec des résultats prometteurs. Parmi celles-ci, le transfert ganglionnaire par lambeau libre sous-mental semble la technique la plus fiable et la moins morbide. Sa technique de prélèvement présente des spécificités par rapport au lambeau sous-mental classique. Une bonne connaissance anatomique de la région cervicale est nécessaire, au sein d’une prise en charge souvent multimodale et multidisciplinaire. À partir d’un cas, nous décrivons ici la technique de base du transfert ganglionnaire vascularisé sous-mental pour le traitement du lymphœdème de membre. Il s’adresse aussi bien aux chirurgiens spécialistes de la région cervicale pouvant être amené à en réaliser le prélèvement, qu’aux chirurgiens plasticiens ou gynécologues prenant en charge ces patients au long court. ´ ´ es. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv
1. Introduction Le lymphœdème du membre inférieur est une situation fréquente après un curage ganglionnaire inguinal, ce d’autant plus chez les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie adjuvante. En effet, l’interruption de la principale voie de drainage lymphatique entraîne une accumulation interstitielle de liquide lymphatique, riche en protéines, au niveau des membres inférieurs. Ce mécanisme conduit à un état d’inflammation chronique, avec adipogénèse et fibrose, voire à des infections répétées (lymphangites ou cellulites), impactant fortement la qualité de vie de ces patients [1]. Actuellement, les seuls traitements proposés pour le lymphœdème des membres inférieurs sont symptomatiques, visant à réduire la sensation de gonflement et l’inconfort des patients, par le
biais de massages de drainage lymphatique ou de pressothérapie. En cas d’échec de ces thérapeutiques, plusieurs types d’intervention chirurgicale ont été proposés, comme les lipoaspirations ou la réalisation d’anastomoses veino-lymphatiques [2]. Depuis peu, les méthodes de transfert ganglionnaire vascularisé ont gagné en popularité. À ce titre, le transfert ganglionnaire au niveau de la cheville par lambeau libre sous-mental a montré des résultats encourageants [3,4]. Les ganglions transposés captent la lymphe interstitielle puis la drainent dans la circulation veineuse via le pédicule du lambeau [5]. Toutefois, la dissection de ce lambeau impose une bonne connaissance anatomique de la région sous-mento-sousmandibulaire afin d’en assurer un prélèvement fiable et sans risque de lésion des éléments vasculo-nerveux de voisinage ou de séquelle esthétique. 2. Technique
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.anorl.2019.11.004. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Dupret-Bories). https://doi.org/10.1016/j.aforl.2019.06.010 ´ ´ 1879-7261/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
2.1. Anatomie descriptive L’artère sous-mentale est une branche constante de l’artère faciale, naissant entre 5 et 6,5 centimètres de l’origine de cette
70
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
Fig. 1. Anatomie chirurgicale de la loge sous-mandibulaire. a : artère faciale ; b : veine faciale ; c : pédicule sous-mental ; 1 : rameau marginale mandibulaire du nerf facial (VII) ; 2 : nerf grand hypoglosse (XII) ; astérisques : ganglions lymphatiques.
dernière, en profondeur de la glande sous-mandibulaire. Elle chemine profondément sous le bord basilaire de la mandibulaire, au-dessus du muscle mylo-hyoïdien, puis au-dessus ou au travers du ventre antérieur du muscle digastrique (Fig. 1). Elle se termine dans la région sous-mentale, où elle s’anastomose avec son homologue controlatérale. Lors de son trajet elle donne plusieurs branches perforantes à destination septo-cutanée, vascularisant également les tissus adipeux contenant les nœuds lymphatiques des aires sous-mentales (Ia) et sous-mandibulaires (Ib). L’artère faciale quant à elle, lors de sa dissection rétrograde, réalise une boucle en arrière ou au travers de la glande sous-mandibulaire, se poursuivant jusqu’à l’artère carotide externe d’où elle naît, en profondeur, sous le ventre postérieur du muscle digastrique. Le retour veineux s’effectue par la veine sous-mentale, se drainant dans la veine faciale, selon un trajet satellite de l’artère. La veine faciale se draine de manière inconstante dans le tronc veineux thyro-linguo-facial puis la veine jugulaire interne, en réalisant un trajet plus superficiel que l’artère faciale, généralement au-dessus du ventre postérieur du muscle digastrique. Lors de la dissection, une attention particulière doit être portée au rameau marginal mandibulaire du nerf facial, dont le trajet réalise une anse à la partie superficielle de la loge sous-mandibulaire, croisant l’artère faciale au-dessus de celle-ci [6]. Il convient de garder également à l’esprit la présence du nerf grand hypoglosse à la partie profonde de celle-ci, sous le ventre postérieur du muscle digastrique, à proximité de la naissance de l’artère faciale. 2.2. Repérage et dessin du lambeau Il est recommandé de réaliser une échographie cervicale préopératoire, afin de renseigner le côté présentant le plus grand nombre de ganglions et de plus grande taille dans les territoires Ia-Ib et au contact du pédicule facial. L’installation du patient se fait de manière classique en chirurgie cervico-faciale : tête en hyperextension et légèrement tournée du côté opposé. Il est possible de repérer le passage de l’artère faciale sur le rebord mandibulaire à la palpation ou à l’aide d’une sonde doppler, qui signe la limite de dissection supérieure. Un repérage des perforantes cutanées de l’artère sous-mentale peut être réalisé à l’aide de la sonde doppler, en particulier en cas de nécessité d’une palette cutanée de grande taille. Celle-ci est dessinée en forme d’ellipse ou de fuseau, horizontale, centrée sur la région sous-mentale, et peut atteindre une taille de 15 cm de grand axe transversal et 10 cm d’axe vertical, en s’assurant d’avoir une laxité suffisante pour permettre une fermeture du site en un temps. Sa limite supérieure doit se situer juste au ras du bord basilaire mandibulaire, afin de limiter les séquelles esthétiques. Le dessin
Fig. 2. Aspect du lambeau après dissection. Étoiles : ganglions supra-centimétriques en territoire Ib (étoile noire) et IIa (étoile jaune). Flèche blanche : pédicule sousmental.
de l’incision est prolongé latéralement jusqu’en regard de l’angle mandibulaire, dans un pli cutané. Il est recommandé de réaliser un monitorage du nerf facial par mise en place d’une électrode sur le muscle mentonnier, afin de prévenir tout risque de lésion du rameau marginal mandibulaire. 2.3. Levée du lambeau L’incision se fait jusqu’au platysma, d’abord à la partie latérale de la palette cutanée (Fig. 2). Une dissection prudente sous le muscle platysma au ras de celui-ci doit être réalisée vers le haut et vers le bas afin de largement exposer la région sous-mandibulaire. Le repérage du rameau marginal mandibulaire du nerf facial peut s’avérer long et fastidieux, sous le plan du fascia cervical superficiel. Néanmoins, cette étape est indispensable et une dissection prudente de cette branche nerveuse de petite taille doit être réalisée, afin de la récliner et permettre un accès sans risque à la loge sous-mandibulaire. Il convient de libérer le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien afin de repérer l’axe jugulocarotidien. Le ventre postérieur du muscle digastrique doit ensuite être disséqué, signant la limite postérieure du lambeau, en prenant soin de conserver un maximum de tissus adipeux au sein du lambeau (aire IIa et Ib postérieure). L’artère et la veine faciale sont ensuite disséquées en regard du bord inférieur de la mandibule. Le pédicule sous-mental naît environ 1 cm sous le bord basilaire mandibulaire. Ainsi, après repérage de celui-ci, le pédicule facial peut être lié distalement. L’artère sous-mentale est ensuite disséquée de son origine jusqu’en distalité, en poursuivant l’incision cutanée de la partie supérieure du lambeau. Le ventre antérieur du muscle digastrique peut être inclus dans le prélèvement afin de fiabiliser le lambeau. Lors de ce temps, une hémostase soigneuse doit être réalisée sur les branches perforantes musculaires, en profondeur. L’ensemble des tissus graisseux
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
71
Figure 3. Site donneur retro-malléolaire interne avant (gauche) et après (droite) la mise en place du lambeau sous-mental. À noter l’aspect légèrement engorgé du lambeau après sa mise en place, malgré la fermeture lâche.
jusqu’au ras du bord basilaire doit être inclus, afin de garder un maximum de ganglions dans le lambeau et de ne pas léser les perforantes à destination septo-cutanée. L’incision inférieure de la palette cutanée du lambeau est ensuite complétée, jusqu’au plan des muscles sus-hyoïdien, libérant complètement l’extrémité médiale du lambeau. Enfin, l’artère faciale et la veine faciale sont ensuite disséquées de manière rétrograde, au contact de la glande sous-mandibulaire, permettant d’inclure également l’ensemble du tissus graisseux de la loge sous-mandibulaire (Ib) et sous-digastrique (IIa). Cette dissection est poursuivie jusqu’à la veine jugulaire interne et l’artère carotide externe, où le pédicule facial pourra être lié au ras de ceuxci. Une précaution particulière doit être prise lors de la dissection de l’artère faciale dans son trajet sous-digastrique, puisque croise dans cette région le nerf grand hypoglosse. En fin de levée, le lambeau comprend donc les aires ganglionnaires Ia (sous la palette cutanée), Ib (sans la glande sous-mandibulaire) et IIa. La glande sous-mandibulaire se trouve ainsi presque totalement libérée, n’étant plus adhérente que par son bord inférieur et partiellement sa face profonde. La fermeture du site donneur s’effectue en première intention, avec mise en place d’un drain aspiratif. 2.4. Préparation du site donneur et mise en place du lambeau Le site receveur préférentiel se situe au niveau retro-malléolaire interne, par anastomoses sur le pédicule tibial postérieur (Fig. 3). Il est réalisé une incision sigmoïde, puis un décollement souscutané large, afin de réaliser une loge pour insérer le lambeau. Le pédicule vasculaire receveur est facilement identifiable dans le défilé retro-malléolaire interne. Les anastomoses s’effectuent en termino-terminal après libération des vaisseaux tibiaux postérieurs de leur gaine. La fermeture doit ensuite se faire sans aucune tension, afin de ne pas compromettre le drainage veineux du lambeau. Un système de drainage non aspiratif est mis en place au niveau du site receveur. En cas de nécessité d’une anastomose veineuse de plus grand calibre, la veine saphène interne, à la partie antérieure de l’incision, peut être utilisée. 2.5. Soins postopératoires Une surveillance clinique accrue doit être réalisée durant les quarante-huit premières heures, selon les protocoles de service locaux. Le risque principal est celui d’un défaut de drainage veineux, par excès de tension dans la loge receveuse. En cas d’aspect engorgé ou « veineux » du lambeau, une levée de la tension par lâchage des points doit être réalisée immédiatement, voire une révision des anastomoses au bloc opératoire. La surélévation du membre permet également de favoriser le retour veineux. L’ablation des systèmes de drainage s’effectue à partir du deuxième jour
postopératoire en fonction du volume recueilli. La reprise d’appui est autorisée dès le lendemain de l’intervention. Une anticoagulation préventive est mise en place durant deux à trois semaines, soit le temps de reprendre la marche de manière satisfaisante. La remise du bas de contention du côté opéré est fonction de la qualité du retour veineux du lambeau et peut nécessiter d’attendre l’autonomisation de celui-ci. 2.6. Cas clinique Nous présentons à titre d’illustration le cas d’un patient de 49 ans pris en charge par transfert ganglionnaire vascularisé sousmental dans le cadre d’un lymphœdème secondaire du membre inférieur droit. Ce patient avait bénéficié un an auparavant de l’exérèse d’un mélanome inguinal droit associée à un curage inguinal et ilio-obturateur, suivie d’une radiothérapie adjuvante (48 grays délivrés). Le résultat carcinologique était satisfaisant puisque considéré en rémission depuis la fin de cette séquence thérapeutique. Il a développé un lymphœdème progressif du membre inférieur, constaté dès le troisième mois postopératoire et d’aggravation progressive malgré la pressothérapie et les mesures hygiénodiététiques mises en œuvre. Après présentation et discussion avec le patient des différentes options thérapeutiques, nous nous sommes orientés vers la réalisation d’un transfert ganglionnaire vascularisé sous-mental, selon la technique décrite ci-dessus. Les suites opératoires ont été simples malgré un aspect engorgé du lambeau en postopératoire immédiat, qui a conservé toutefois une bonne recoloration et trophicité cutanée. Une diminution du lymphœdème a été observée et ressentie par le patient dès le deuxième jour postopératoire, avec une régression de 30 % de celui-ci à une semaine de l’intervention, pouvant avoir été favorisée par l’alitement péri-opératoire. Le patient a quitté le service au dixième jour postopératoire sans restriction quant à la déambulation. À 5 mois, le patient présente une diminution du périmètre maqué essentiellement à la partie distale i.e. passant à 20 cm en dessous du genou de 45 cm à 37 cm, de 61,5 cm à 60,8 cm à 20 cm au-dessus du genou (Fig. 4A et B). Le patient ressent une nette diminution de sa gêne fonctionnelle. Une lymphoscintigraphie réalisée à 5 mois postopératoire met en évidence le drainage lymphatique sur le versant interne de la cheville droite via les ganglions greffés (Fig. 4C et D). 3. Discussion Le lambeau sous-mental, bien que décrit depuis longtemps, présente des spécificités de prélèvement sous sa forme ganglionnaire, qu’il convient de respecter pour assurer le succès fonctionnel de l’intervention sur le lymphœdème. En effet, la régression de celuici est directement dépendante de la présence de ganglions au sein du lambeau, et du nombre de ceux-ci [7]. De plus, ce prélèvement
72
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
Fig. 4. Aspect du membre inférieur en préopératoire (A) et en postopératoire à 5 mois (B). Lymphoscintigraphie réalisée à 5 mois en postopératoire montrant un drainage lymphatique du membre inférieur droit sur le versant interne de la cheville droite par les ganglions greffés (C, D).
demeure difficile et exigeant sur le plan anatomique afin de respecter les structures en particulier nerveuses de voisinage et nécessite un praticien expérimenté en chirurgie cervicale, quelle que soit sa spécialité. Le prélèvement d’une palette cutanée sous-mentale présente plusieurs intérêts. En plus de permettre la surveillance de la bonne vitalité du lambeau, celle-ci est souvent nécessaire pour permettre la fermeture cutanée sans tension du site receveur, dans cette zone présentant peu de laxité avec souvent une fibrose importante des tissus cutanés et sous-cutanés consécutifs au lymphœdème prolongé. Il est également reconnu que les tissus cutanés sont riches en capillaires lymphatiques et peuvent, à ce titre, participer à un meilleur résultat sur le drainage du lymphœdème via le derme puis les ganglions du lambeau. Cette palette cutanée est généralement réséquée lors d’un deuxième temps opératoire, à distance, à visée esthétique, après régression de l’œdème. À l’avenir, des techniques de prélèvements sans palette cutanée pourraient être intéressantes afin de minimiser les séquelles esthétiques des sites donneurs et receveurs. Selon deux récentes revues de la littérature concernant les différents lambeaux de transfert ganglionnaire décrits, le lambeau sous-mental présente pour avantages la longueur de son pédicule (environ 5 cm), avec un diamètre artériel important (environ 3 mm), des nœuds lymphatiques constants avec une moyenne de 3 ganglions au sein du lambeau, soit un nombre de ganglions équivalent au lambeau inguinal, lambeau le plus utilisé aujourd’hui dans cette indication. Le lambeau sous-mental par ailleurs n’expose pas au risque de lymphœdème secondaire du site donneur, principal risque iatrogénique lors des prélèvements inguinaux ou axillaires. Le prélèvement sous-mental expose cependant au risque
de lésion du rameau marginal mandibulaire du nerf facial, ainsi qu’à une ranc¸on esthétique en lien avec une cicatrice cervicale visible [8,9]. Peu de données sont disponibles dans la littérature quant aux résultats à moyen et long terme de l’utilisation du lambeau sous-mental dans cette indication. Selon deux récentes études, le taux de succès est évalué entre 70 et 100 % de succès, définit par l’amélioration du lymphœdème [8,9]. Les techniques de transfert ganglionnaire ne font pas encore l’objet de consensus, que ce soit pour la sélection des patients ou le choix des sites donneur et receveur, en raison du faible niveau de preuve disponible (études rétrospectives de faible effectif) et de l’absence de parfaite compréhension des mécanismes d’action des ganglions transférés. Au niveau de l’extrémité céphalique, un transfert ganglionnaire par lambeau supra-claviculaire a également été décrit, mais l’inconstance des nœuds lymphatiques à ce niveau (aire Vb) rend le résultat de l’intervention plus incertain [10]. Il n’existe actuellement pas d’étude comparative dans le traitement du lymphœdème entre le transfert ganglionnaire vascularisé et les anastomoses veino-lymphatiques, principale autre technique disponible. Ainsi, si cette technique s’adresse préférentiellement à des chirurgiens de la sphère cervico-faciale, son indication doit être discutée avec les praticiens spécialistes de la prise en charge du lymphœdème qui reste multimodale, dans le cadre d’une stratégie globale de traitement de celui-ci [11]. De plus, une chirurgie en double équipe permet dans ce cadre un gain de temps en intervenant sur les deux sites de manière concomitante, en plus de l’apport de l’expertise du chirurgien cervico-facial et du chirurgien plasticien.
P. Mazerolle et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 137 (2020) 69–73
4. Conclusion Le transfert ganglionnaire vascularisé est aujourd’hui en plein essor et riche d’espoir pour le traitement du lymphœdème. L’utilisation du lambeau libre sous-mental devient aujourd’hui l’une des techniques préférentielles dans ce cadre, mais elle nécessite une bonne connaissance de la chirurgie cervico-faciale afin d’en assurer un prélèvement fiable et sans risque. À ce titre, il s’inscrit dans une démarche multidisciplinaire, où le choix et la motivation du patient prennent une place prépondérante. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Fanny Cros, Pauline Jeanneton. Références [1] Beesley V, Janda M, Eakin E, et al. Lymphedema after gynecological cancer treatment: prevalence, correlates, and supportive care needs. Cancer 2007;109:2607–14.
73
[2] Allen RJ, Cheng M-H. Lymphedema surgery: patient selection and an overview of surgical techniques. J Surg Oncol 2016;113:923–31. [3] Tourani SS, Taylor GI, Ashton MW. Vascularized lymph node transfer: a review of the current evidence. Plastic and Reconstructive Surgery 2016;137: 985–93. [4] Patel KM, Lin C-Y, Cheng M-H. A prospective evaluation of lymphedemaspecific quality-of-life outcomes following vascularized lymph node transfer. Ann Surg Oncol 2015;22:2424–30. [5] Cheng M-H, Huang J-J, Wu C-W, et al. The mechanism of vascularized lymph node transfer for lymphedema: natural lymphaticovenous drainage. Plast Reconstruct Surg 2014;133:192e–8e. [6] Righini CA, Petrossi J, Reyt E, et al. An original submandibular approach technique sparing the cervical branch of the facial nerve. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131:143–6. [7] Gustafsson J, Chu S-Y, Chan W-H, et al. Correlation between quantity of transferred lymph nodes and outcome in vascularized submental lymph node flap transfer for lower limb lymphedema. Plast Reconstruct Surg 2018;142:1056–63. [8] Pappalardo M, Patel K, Cheng M-H. Vascularized lymph node transfer for treatment of extremity lymphedema: an overview of current controversies regarding donor sites, recipient sites and outcomes. J Surg Oncol 2018;117:1420–31. [9] Scaglioni MF, Arvanitakis M, Chen Y-C, et al. Comprehensive review of vascularized lymph node transfers for lymphedema: outcomes and complications. Microsurgery 2018;38:222–9. [10] Steinbacher J, Tinhofer IE, Meng S, et al. The surgical anatomy of the supraclavicular lymph node flap: a basis for the free vascularized lymph node transfer. J Surg Oncol 2017;115:60–2. [11] Kung TA, Champaneria MC, Maki JH, et al. Current concepts in the surgical management of lymphedema. Plast Reconstruct Surg 2017;139:1003e–13e.