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Utilización de cadáveres para la enseñanza de la intubación orotraqueal
Rev Esp Med Legal. 2017;43(4):162---165
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal Alejandro González-Castro ∗ , Francisco Javier Adín Ibarra, Francisco Cubas, Adela Alberdi, María Jesús Cuesta, Montse González García, Matilde Hernando, Ana Lobato, Sergio Zubillaga y José Miguel Polo Esteban Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espa˜ na Recibido el 10 de junio de 2017; aceptado el 20 de agosto de 2017 Disponible en Internet el 9 de octubre de 2017
PALABRAS CLAVE Bioética; Cadáveres; Prácticas; Formación
KEYWORDS Bioethics; Corpses; Practices; Training
∗
Resumen A propósito de una consulta realizada por un profesional, relacionada con la práctica de intubación orotraqueal de cadáveres con fines formativos, el Comité de Ética Asistencial (CAE) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ha considerado de especial relevancia la contextualización del proceso, tanto a nivel temporal como de infraestructura (tipo de centro sanitario); y sus principales reflexiones y conclusiones, se pretenden dar a conocer. Primero, que existe un vacío legal a este respecto, que provoca interpretaciones legales sin base fundada. Segundo, se recomienda que atendiendo al principio de autonomía de las personas, así como a la dignidad de las mismas, se debiera obtener un consentimiento informado para la realización de dichas prácticas; y, en el caso de no poder obtenerse, se recomienda que el alumno se abstenga de realizar el procedimiento. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Use of corpses for teaching orotracheal intubation Abstract With regard to a query raised by a professional, related to the practice of the orotracheal intubation of bodies for training purposes, the Healthcare Ethics Committee (HEC) of the Hospital Universitario Marqués de Valdecilla has considered the contextualisation of the process to be particularly relevant, both in terms of time and infrastructure (type of health centre); and it is intended to publicise its main reflections and conclusions. First, there is a legal loophole in this respect, leading to legal interpretations which are not well-founded. Second, it is recommended that by following the principle of individual autonomy and the dignity of individuals, it should be possible to obtain informed consent to carry out
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. González-Castro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.08.001 0377-4732/© 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal
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such practices. In the event that the informed consent cannot be obtained, it is recommended that students refrain from performing the procedure. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La utilización de los cadáveres en medicina con fines docentes es una actividad que viene realizándose desde hace mucho tiempo1 . En su amparo, se promueve que el contacto con los cadáveres supone para los futuros médicos una experiencia vital de primera magnitud y probablemente su primer contacto con la muerte2 . A propósito de una consulta realizada por un profesional, el Comité de Ética Asistencial (CAE) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ha debatido el marco ético que delimita las prácticas realizadas en los recién fallecidos. Concretamente, en el caso de la intubación orotraqueal de cadáveres con fines formativos. A raíz del debate suscitado, el CAE ha considerado de especial relevancia la contextualización del proceso, tanto a nivel temporal como de infraestructura (tipo de centro sanitario); y sus principales reflexiones y conclusiones, se pretenden dar a conocer.
¿Existe una base legal que ampare dichas prácticas? Desde un punto de vista estrictamente legal, en nuestro país la utilización de cadáveres está regulada mediante el reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria3 y las sucesivas reglamentaciones de las comunidades autónomas, donde se especifica que el destino final de todo cadáver o resto humano procedente de fallecimientos, abortos, mutilaciones, operaciones quirúrgicas o autopsias será el enterramiento en lugar autorizado, la incineración o la inmersión en alta mar. No existe una normativa específica sobre la donación de cuerpos para su uso en docencia o investigación anatómica, a diferencia de las normativas referentes a la donación de órganos o autopsias clínicas. Sin embargo, en la actualidad, las leyes de la mayor parte de los países de nuestro entorno obligan y permiten el uso de cadáveres de personas que previamente han donado su cuerpo para fines docentes4 . En este contexto, el marco legal que regula la realización de prácticas en los recién fallecidos resulta ambiguo. Concretamente, el artículo 19 del Reglamento de la Policía Sanitaria Mortuoria menciona que: «la autopsia no judicial con fines de investigación científica, y la utilización de cadáveres para la ense˜ nanza, sólo se podrá realizar en los casos de circunstancias previstos de las disposiciones vigentes. No se entenderán incluidas en el párrafo anterior las exploraciones anatómicas y quirúrgicas realizadas sobre el cadáver dentro del plazo de las 24 horas del fallecimiento, a
fines exclusivos de determinación de la causa de la muerte, por los servicios de la institución hospitalaria en que haya ocurrido la defunción y siempre que no conste la oposición de la familia o no exista previa intervención judicial»3 . Este vacío legal ha llevado a la interpretación de que las prácticas en cadáver para la ense˜ nanza son similares a las de la donación de órganos en tanto que, si no existe un documento escrito por el paciente en el que exprese su disconformidad, o si la familia durante las horas siguientes al fallecimiento del paciente no se expresa en contra de dichos procedimientos, legalmente se pueden ejecutar dichas prácticas5 .
¿Cuáles son los pilares del debate bioético? Al margen de las interpretaciones legales, el análisis bioético del uso de los recién fallecidos en el entrenamiento de técnicas medicoquirúrgicas ha sido una cuestión muy debatida históricamente, siendo la intubación orotraqueal un tema recurrente en este sentido6,7 . Es una realidad que conseguir la habilidad necesaria en diferentes técnicas, por parte de los médicos en formación, no se consigue únicamente con el estudio de libros, las sesiones clínicas o el aprendizaje «online». Este dato ha llevado tradicionalmente a considerar las prácticas en cadáveres un modo de aprendizaje de técnicas terapéuticas como la intubación orotraqueal. Esta consideración rutinaria ha conseguido obviar la complejidad ética del proceso a médicos y estudiantes8 . Clásicamente, los principales argumentos esgrimidos en la defensa de la realización de técnicas en personas recién fallecidas han sido: en primer lugar, considerar al recién fallecido un modelo anatómico ideal y fácilmente accesible, lejos de las posibilidades que ofrece la tecnología en este campo9 ; y en segundo lugar, considerar que a un cadáver no sería posible causarle un da˜ no físico, psicológico o emocional adicional (no maleficencia)10 . Estos dos puntos confluirían en la defensa del principio bioético de justicia para promover la realización de esta práctica, entendiendo que se obtendría un beneficio general para la sociedad de este aprendizaje con el uso racional de estos recursos disponibles5 . En el mismo contexto, hay que establecer que existen las obligaciones de justicia que tienen los usuarios de un hospital público, para la formación del personal sanitario. ¿Podrían negarse a que un profesional sin experiencia realizase la primera práctica en su persona? ¿Qué pasaría si todos los usuarios hiciesen lo mismo? Seguramente el absurdo de que los profesionales sanitarios no podrían coger la experiencia necesaria para
164 desarrollarse como profesionales de la salud. Sin embargo, parece razonable matizar esta interpretación del principio de justicia en base al carácter del centro hospitalario: público o privado; en base al tipo de profesional sanitario, su especialidad, su momento de formación, etc. En este sentido, habría que recordar que los simuladores médicos (maniquíes, simuladores a escala real) fueron introducidos en la práctica de clínicas médicas a mediados del siglo XX11 , y que esta tecnología ha ido creciendo exponencialmente hasta convertirse en parte esencial de la práctica médica contemporánea. Actualmente, la incorporación de simuladores a la educación de los médicos en formación es la regla, no la excepción, permitiendo a los estudiantes enfrentarse a situaciones de urgencia y prepararse para la práctica real12 . De hecho, esta tecnología permite practicar una técnica tantas veces como sea necesaria, detectar y corregir errores en el momento en el que se produzcan, mejorando de esta forma el proceso de aprendizaje y sin causar da˜ no o desfiguración de un cadáver13 . Complementariamente, la introducción de programas de entrenamiento en situaciones de urgencia, basados en la simulación clínica, ha reducido el número de escenarios donde no es posible conseguir la intubación o la ventilación de un paciente ----requiriendo, por tanto, la vía aérea quirúrgica---- a 0,5-2,5 casos por cada 10.000 sucesos14,15 . Parecen superados los resultados de aquellos estudios que demostraban que el personal médico entrenado exclusivamente en maniquíes conseguía menor porcentaje de éxito en intubación frente a aquellos entrenados en modelos animales o cadáveres16,17 . Es evidente que la realización de técnicas en un cadáver puede ocasionar nuevos da˜ nos físicos a un cuerpo, y por lo tanto la familia tener la percepción que se ha realizado un procedimiento innecesario, o en casos extremos dudar si el procedimiento pudo ser un desencadenante o la causa última de un fallecimiento18,19 . Por otro lado, en algunas ocasiones se desconocen las confesiones religiosas del difunto, las creencias en la resurrección del cuerpo, los valores espirituales, etc.8 . Esto, sin querer entrar a valorar si una prohibición basada en una creencia religiosa del individuo debe o no debe tener su impacto en el conjunto de la sociedad, complica el problema. No obstante, una buena formación previa (maniquíes), la tutorización durante el acto formativo y la no mutilación al cadáver podrían, en estos casos, reducir la maleficencia al cadáver a una mínima expresión o considerarse nula. Por lo tanto, parece razonable, a su vez, considerar que hay razones de justicia que apoyan la tesis de no pedir consentimiento informado en esta situación, siempre que se asegure la no maleficencia al cadáver. En la otra vertiente del debate encontramos dos preceptos fundamentales. En primer lugar, entendida la beneficencia como la obligación de procurar el máximo beneficio al paciente5 , no encontramos que la realización de prácticas en el cadáver redunde en este fundamento. En segundo lugar, entendiendo el principio de autonomía como la libertad que tiene el paciente para tomar sus propias decisiones, en un enfermo fallecido, a no ser que disponga de un documento de voluntades anticipadas, consideramos que deben ser los familiares los que van a representar la escala de valores del paciente bajo el principio de beneficencia. En este punto, la obtención del consentimiento informado
A. González-Castro et al. para la realización de técnicas en el recién fallecido es el camino que mejor garantiza el respeto por la autonomía, la dignidad, los valores culturales, tradiciones y creencias religiosas de los enfermos una vez fallecidos9 . No podemos olvidar que el fin nunca justifica los medios y que no es ética la utilización en docencia e investigación de cuerpos u órganos no procedentes de donación o sin autorización para su uso. Del mismo modo, hay que tener siempre presente que los límites éticos se podrían traspasar fácilmente al no existir freno al uso de seres humanos para investigación y experimentación4 . Por último, efectivamente, es un hecho que existen autores que han justificado la realización de técnicas en cadáveres sin consentimiento por los beneficios que el adiestramiento de los médicos en formación pudiese ofrecer a futuros pacientes6,20 , pudiendo constituirse en una excepción a la doctrina del consentimiento informado. Sin embargo consideramos que, en nuestro medio y en la actualidad, no solo podría infringirse una norma moral, sino que incluso podría vulnerarse la ley de autonomía del paciente21 .
Conclusiones Actualmente y en el contexto que nos ocupa, atendiendo al principio de autonomía de las personas, así como a la dignidad de las mismas, se debiera recomendar la obtención de un consentimiento informado por parte de familiares o mediante disposiciones previas del paciente, y en el caso de que no pueda obtenerse dicho consentimiento, se recomienda que el alumno se abstenga de realizar el procedimiento. Considerando que hay médicos que tienen que saber realizar, al menos potencialmente, esta técnica para desempe˜ nar adecuadamente su trabajo, creemos que se debería potenciar el aprendizaje por otros sistemas que no colisionen con la ética o la legalidad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Dyer GSM, Thorndike MEL. Quidne mortui vivos docent? The evolving purpose of human dissection in medical education. Acad Med. 2000;75:969---79. 2. Horne DJL, Tiller JWG, Eizenberg N, Tashevska M, Biddle N. Reactions of first-year medical students to their initial encounter with a cadaver in the dissecting room. Acad Med. 1990;65:645---6. 3. Decreto 2263/1974, de 20 de julio (Gobernación), por el que se aprueba el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.(BOE núm. 197 de 17 de agosto de 1974: 17000-17006). 4. González-López E, Cuerda-Galindo E. La utilización de cadáveres y órganos en la investigación y docencia médica. Lecciones de la historia. Med Clin (Barc). 2012;138:441---4. 5. Solsona Durán JF, Sucarrats Farré A. Practices with cadavers for teaching. Should informed consent be requested? Med Clin (Barc). 2001;117:351---2. 6. Orlowski JP, Kanoti GA, Mehlman MJ. The ethics of using newly dead patients for teaching and practicing intubation techniques. N Engl J Med. 1988;319:439---41.
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal 7. Denny CJ, Kollek D. Practicing procedures on the recently dead. J Emerg Med. 1999;17:949---52. 8. Gomes AP, Rego S, Palácios M, Siqueira-Batista R. Bioethical analysis of the use of newly dead patients in medical learning. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:11---6. 9. Makowski AL. The ethics of using the recently deceased to instruct residents in cricothyrotomy. Ann Emerg Med. 2015;66:403---8. 10. Coller BS. The newly dead as research subjects. Clin Res. 1989;37:487---94. 11. Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Qual Saf Health Care. 2004;13:11---8. 12. Hutton IA, Kenealy H, Wong C. Using simulation models to teach junior doctors how to insert chest tubes: A brief and effective teaching module. Intern Med J. 2008;38:887---91. 13. Gaiser RR. Teaching airway management skills: How and what to learn and teach. Crit Care Clinics. 2000;16:1515---25. 14. Bair A, Filbin MR, Kulkarni RG, Walls RM. The failed intubation attempt in the emergency department: Analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. 2002;23:131---40.
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15. Latif R, Chhabra N, Ziegler C, Turan A, Carter MB. Teaching the surgical airway using fresh cadavers and confirming placement nonsurgically. J Clin Anesth. 2010;22:598---602. 16. Iserson KV. Postmortem procedures in the emergency department: Using the recently dead to practise and teach. J Med Ethics. 1993;19:92---8. 17. Ardagh M. May we practice endotracheal intubation on the newly dead? J Med Ethics. 1997;23:289---94. 18. McNamara RM, Monti S, Kelly JJ. Requesting consent for an invasive procedure in newly deceased adults. JAMA. 1995;274:128---9. 19. Moskop JC. Informed consent and refusal of treatment: Challenges for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am. 2006;24:605---18. 20. Benfield DG, Flaksman RJ, Lin TH, Kantak AD, Kokomoor FW, Vollman JH. Teaching intubation skills using newly deceased infants. JAMA. 1991;265:2360---3. 21. García Ortega C, Cózar Murillo V, Almenara Barrios J. La autonomía del paciente y los derechos en materia de información y documentación clínica en el contexto de la Ley 41/2002. Rev Esp Salud Publica. 2004;78: 469---79.
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ARTÍCULO ESPECIAL
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal Alejandro González-Castro ∗ , Francisco Javier Adín Ibarra, Francisco Cubas, Adela Alberdi, María Jesús Cuesta, Montse González García, Matilde Hernando, Ana Lobato, Sergio Zubillaga y José Miguel Polo Esteban Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espa˜ na Recibido el 10 de junio de 2017; aceptado el 20 de agosto de 2017 Disponible en Internet el 9 de octubre de 2017
PALABRAS CLAVE Bioética; Cadáveres; Prácticas; Formación
KEYWORDS Bioethics; Corpses; Practices; Training
∗
Resumen A propósito de una consulta realizada por un profesional, relacionada con la práctica de intubación orotraqueal de cadáveres con fines formativos, el Comité de Ética Asistencial (CAE) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ha considerado de especial relevancia la contextualización del proceso, tanto a nivel temporal como de infraestructura (tipo de centro sanitario); y sus principales reflexiones y conclusiones, se pretenden dar a conocer. Primero, que existe un vacío legal a este respecto, que provoca interpretaciones legales sin base fundada. Segundo, se recomienda que atendiendo al principio de autonomía de las personas, así como a la dignidad de las mismas, se debiera obtener un consentimiento informado para la realización de dichas prácticas; y, en el caso de no poder obtenerse, se recomienda que el alumno se abstenga de realizar el procedimiento. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Use of corpses for teaching orotracheal intubation Abstract With regard to a query raised by a professional, related to the practice of the orotracheal intubation of bodies for training purposes, the Healthcare Ethics Committee (HEC) of the Hospital Universitario Marqués de Valdecilla has considered the contextualisation of the process to be particularly relevant, both in terms of time and infrastructure (type of health centre); and it is intended to publicise its main reflections and conclusions. First, there is a legal loophole in this respect, leading to legal interpretations which are not well-founded. Second, it is recommended that by following the principle of individual autonomy and the dignity of individuals, it should be possible to obtain informed consent to carry out
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. González-Castro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2017.08.001 0377-4732/© 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal
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such practices. In the event that the informed consent cannot be obtained, it is recommended that students refrain from performing the procedure. © 2017 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La utilización de los cadáveres en medicina con fines docentes es una actividad que viene realizándose desde hace mucho tiempo1 . En su amparo, se promueve que el contacto con los cadáveres supone para los futuros médicos una experiencia vital de primera magnitud y probablemente su primer contacto con la muerte2 . A propósito de una consulta realizada por un profesional, el Comité de Ética Asistencial (CAE) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla ha debatido el marco ético que delimita las prácticas realizadas en los recién fallecidos. Concretamente, en el caso de la intubación orotraqueal de cadáveres con fines formativos. A raíz del debate suscitado, el CAE ha considerado de especial relevancia la contextualización del proceso, tanto a nivel temporal como de infraestructura (tipo de centro sanitario); y sus principales reflexiones y conclusiones, se pretenden dar a conocer.
¿Existe una base legal que ampare dichas prácticas? Desde un punto de vista estrictamente legal, en nuestro país la utilización de cadáveres está regulada mediante el reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria3 y las sucesivas reglamentaciones de las comunidades autónomas, donde se especifica que el destino final de todo cadáver o resto humano procedente de fallecimientos, abortos, mutilaciones, operaciones quirúrgicas o autopsias será el enterramiento en lugar autorizado, la incineración o la inmersión en alta mar. No existe una normativa específica sobre la donación de cuerpos para su uso en docencia o investigación anatómica, a diferencia de las normativas referentes a la donación de órganos o autopsias clínicas. Sin embargo, en la actualidad, las leyes de la mayor parte de los países de nuestro entorno obligan y permiten el uso de cadáveres de personas que previamente han donado su cuerpo para fines docentes4 . En este contexto, el marco legal que regula la realización de prácticas en los recién fallecidos resulta ambiguo. Concretamente, el artículo 19 del Reglamento de la Policía Sanitaria Mortuoria menciona que: «la autopsia no judicial con fines de investigación científica, y la utilización de cadáveres para la ense˜ nanza, sólo se podrá realizar en los casos de circunstancias previstos de las disposiciones vigentes. No se entenderán incluidas en el párrafo anterior las exploraciones anatómicas y quirúrgicas realizadas sobre el cadáver dentro del plazo de las 24 horas del fallecimiento, a
fines exclusivos de determinación de la causa de la muerte, por los servicios de la institución hospitalaria en que haya ocurrido la defunción y siempre que no conste la oposición de la familia o no exista previa intervención judicial»3 . Este vacío legal ha llevado a la interpretación de que las prácticas en cadáver para la ense˜ nanza son similares a las de la donación de órganos en tanto que, si no existe un documento escrito por el paciente en el que exprese su disconformidad, o si la familia durante las horas siguientes al fallecimiento del paciente no se expresa en contra de dichos procedimientos, legalmente se pueden ejecutar dichas prácticas5 .
¿Cuáles son los pilares del debate bioético? Al margen de las interpretaciones legales, el análisis bioético del uso de los recién fallecidos en el entrenamiento de técnicas medicoquirúrgicas ha sido una cuestión muy debatida históricamente, siendo la intubación orotraqueal un tema recurrente en este sentido6,7 . Es una realidad que conseguir la habilidad necesaria en diferentes técnicas, por parte de los médicos en formación, no se consigue únicamente con el estudio de libros, las sesiones clínicas o el aprendizaje «online». Este dato ha llevado tradicionalmente a considerar las prácticas en cadáveres un modo de aprendizaje de técnicas terapéuticas como la intubación orotraqueal. Esta consideración rutinaria ha conseguido obviar la complejidad ética del proceso a médicos y estudiantes8 . Clásicamente, los principales argumentos esgrimidos en la defensa de la realización de técnicas en personas recién fallecidas han sido: en primer lugar, considerar al recién fallecido un modelo anatómico ideal y fácilmente accesible, lejos de las posibilidades que ofrece la tecnología en este campo9 ; y en segundo lugar, considerar que a un cadáver no sería posible causarle un da˜ no físico, psicológico o emocional adicional (no maleficencia)10 . Estos dos puntos confluirían en la defensa del principio bioético de justicia para promover la realización de esta práctica, entendiendo que se obtendría un beneficio general para la sociedad de este aprendizaje con el uso racional de estos recursos disponibles5 . En el mismo contexto, hay que establecer que existen las obligaciones de justicia que tienen los usuarios de un hospital público, para la formación del personal sanitario. ¿Podrían negarse a que un profesional sin experiencia realizase la primera práctica en su persona? ¿Qué pasaría si todos los usuarios hiciesen lo mismo? Seguramente el absurdo de que los profesionales sanitarios no podrían coger la experiencia necesaria para
164 desarrollarse como profesionales de la salud. Sin embargo, parece razonable matizar esta interpretación del principio de justicia en base al carácter del centro hospitalario: público o privado; en base al tipo de profesional sanitario, su especialidad, su momento de formación, etc. En este sentido, habría que recordar que los simuladores médicos (maniquíes, simuladores a escala real) fueron introducidos en la práctica de clínicas médicas a mediados del siglo XX11 , y que esta tecnología ha ido creciendo exponencialmente hasta convertirse en parte esencial de la práctica médica contemporánea. Actualmente, la incorporación de simuladores a la educación de los médicos en formación es la regla, no la excepción, permitiendo a los estudiantes enfrentarse a situaciones de urgencia y prepararse para la práctica real12 . De hecho, esta tecnología permite practicar una técnica tantas veces como sea necesaria, detectar y corregir errores en el momento en el que se produzcan, mejorando de esta forma el proceso de aprendizaje y sin causar da˜ no o desfiguración de un cadáver13 . Complementariamente, la introducción de programas de entrenamiento en situaciones de urgencia, basados en la simulación clínica, ha reducido el número de escenarios donde no es posible conseguir la intubación o la ventilación de un paciente ----requiriendo, por tanto, la vía aérea quirúrgica---- a 0,5-2,5 casos por cada 10.000 sucesos14,15 . Parecen superados los resultados de aquellos estudios que demostraban que el personal médico entrenado exclusivamente en maniquíes conseguía menor porcentaje de éxito en intubación frente a aquellos entrenados en modelos animales o cadáveres16,17 . Es evidente que la realización de técnicas en un cadáver puede ocasionar nuevos da˜ nos físicos a un cuerpo, y por lo tanto la familia tener la percepción que se ha realizado un procedimiento innecesario, o en casos extremos dudar si el procedimiento pudo ser un desencadenante o la causa última de un fallecimiento18,19 . Por otro lado, en algunas ocasiones se desconocen las confesiones religiosas del difunto, las creencias en la resurrección del cuerpo, los valores espirituales, etc.8 . Esto, sin querer entrar a valorar si una prohibición basada en una creencia religiosa del individuo debe o no debe tener su impacto en el conjunto de la sociedad, complica el problema. No obstante, una buena formación previa (maniquíes), la tutorización durante el acto formativo y la no mutilación al cadáver podrían, en estos casos, reducir la maleficencia al cadáver a una mínima expresión o considerarse nula. Por lo tanto, parece razonable, a su vez, considerar que hay razones de justicia que apoyan la tesis de no pedir consentimiento informado en esta situación, siempre que se asegure la no maleficencia al cadáver. En la otra vertiente del debate encontramos dos preceptos fundamentales. En primer lugar, entendida la beneficencia como la obligación de procurar el máximo beneficio al paciente5 , no encontramos que la realización de prácticas en el cadáver redunde en este fundamento. En segundo lugar, entendiendo el principio de autonomía como la libertad que tiene el paciente para tomar sus propias decisiones, en un enfermo fallecido, a no ser que disponga de un documento de voluntades anticipadas, consideramos que deben ser los familiares los que van a representar la escala de valores del paciente bajo el principio de beneficencia. En este punto, la obtención del consentimiento informado
A. González-Castro et al. para la realización de técnicas en el recién fallecido es el camino que mejor garantiza el respeto por la autonomía, la dignidad, los valores culturales, tradiciones y creencias religiosas de los enfermos una vez fallecidos9 . No podemos olvidar que el fin nunca justifica los medios y que no es ética la utilización en docencia e investigación de cuerpos u órganos no procedentes de donación o sin autorización para su uso. Del mismo modo, hay que tener siempre presente que los límites éticos se podrían traspasar fácilmente al no existir freno al uso de seres humanos para investigación y experimentación4 . Por último, efectivamente, es un hecho que existen autores que han justificado la realización de técnicas en cadáveres sin consentimiento por los beneficios que el adiestramiento de los médicos en formación pudiese ofrecer a futuros pacientes6,20 , pudiendo constituirse en una excepción a la doctrina del consentimiento informado. Sin embargo consideramos que, en nuestro medio y en la actualidad, no solo podría infringirse una norma moral, sino que incluso podría vulnerarse la ley de autonomía del paciente21 .
Conclusiones Actualmente y en el contexto que nos ocupa, atendiendo al principio de autonomía de las personas, así como a la dignidad de las mismas, se debiera recomendar la obtención de un consentimiento informado por parte de familiares o mediante disposiciones previas del paciente, y en el caso de que no pueda obtenerse dicho consentimiento, se recomienda que el alumno se abstenga de realizar el procedimiento. Considerando que hay médicos que tienen que saber realizar, al menos potencialmente, esta técnica para desempe˜ nar adecuadamente su trabajo, creemos que se debería potenciar el aprendizaje por otros sistemas que no colisionen con la ética o la legalidad.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Dyer GSM, Thorndike MEL. Quidne mortui vivos docent? The evolving purpose of human dissection in medical education. Acad Med. 2000;75:969---79. 2. Horne DJL, Tiller JWG, Eizenberg N, Tashevska M, Biddle N. Reactions of first-year medical students to their initial encounter with a cadaver in the dissecting room. Acad Med. 1990;65:645---6. 3. Decreto 2263/1974, de 20 de julio (Gobernación), por el que se aprueba el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.(BOE núm. 197 de 17 de agosto de 1974: 17000-17006). 4. González-López E, Cuerda-Galindo E. La utilización de cadáveres y órganos en la investigación y docencia médica. Lecciones de la historia. Med Clin (Barc). 2012;138:441---4. 5. Solsona Durán JF, Sucarrats Farré A. Practices with cadavers for teaching. Should informed consent be requested? Med Clin (Barc). 2001;117:351---2. 6. Orlowski JP, Kanoti GA, Mehlman MJ. The ethics of using newly dead patients for teaching and practicing intubation techniques. N Engl J Med. 1988;319:439---41.
Utilización de cadáveres para la ense˜ nanza de la intubación orotraqueal 7. Denny CJ, Kollek D. Practicing procedures on the recently dead. J Emerg Med. 1999;17:949---52. 8. Gomes AP, Rego S, Palácios M, Siqueira-Batista R. Bioethical analysis of the use of newly dead patients in medical learning. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:11---6. 9. Makowski AL. The ethics of using the recently deceased to instruct residents in cricothyrotomy. Ann Emerg Med. 2015;66:403---8. 10. Coller BS. The newly dead as research subjects. Clin Res. 1989;37:487---94. 11. Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Qual Saf Health Care. 2004;13:11---8. 12. Hutton IA, Kenealy H, Wong C. Using simulation models to teach junior doctors how to insert chest tubes: A brief and effective teaching module. Intern Med J. 2008;38:887---91. 13. Gaiser RR. Teaching airway management skills: How and what to learn and teach. Crit Care Clinics. 2000;16:1515---25. 14. Bair A, Filbin MR, Kulkarni RG, Walls RM. The failed intubation attempt in the emergency department: Analysis of prevalence, rescue techniques, and personnel. J Emerg Med. 2002;23:131---40.
165
15. Latif R, Chhabra N, Ziegler C, Turan A, Carter MB. Teaching the surgical airway using fresh cadavers and confirming placement nonsurgically. J Clin Anesth. 2010;22:598---602. 16. Iserson KV. Postmortem procedures in the emergency department: Using the recently dead to practise and teach. J Med Ethics. 1993;19:92---8. 17. Ardagh M. May we practice endotracheal intubation on the newly dead? J Med Ethics. 1997;23:289---94. 18. McNamara RM, Monti S, Kelly JJ. Requesting consent for an invasive procedure in newly deceased adults. JAMA. 1995;274:128---9. 19. Moskop JC. Informed consent and refusal of treatment: Challenges for emergency physicians. Emerg Med Clin North Am. 2006;24:605---18. 20. Benfield DG, Flaksman RJ, Lin TH, Kantak AD, Kokomoor FW, Vollman JH. Teaching intubation skills using newly deceased infants. JAMA. 1991;265:2360---3. 21. García Ortega C, Cózar Murillo V, Almenara Barrios J. La autonomía del paciente y los derechos en materia de información y documentación clínica en el contexto de la Ley 41/2002. Rev Esp Salud Publica. 2004;78: 469---79.