Vaccin antigrippal actuel et utilisation

Arch P&jiatr 2000 ; 7 Suppl3 : 508-l 1 0 2000 Editions scientifiques et mCdicales Elsevier SAS. Tow droits rtservts

La grippe

Vaccin antigrippal

actuel et utilisation

B. Quinet H@ital

d’enfants

Armand-Trousseau,

26, avenue

Dans l’attente d’un traitement antiviral curatif ou preventif, facilement administrable, bien tolere, actif sur tous les virus grippaux, le vaccin antigrippal actuel garde toute son importance chez l’enfant a risque de complications jusqu’a la mise a disposition de nouveaux types de vaccins. La vaccin actuel est un vaccin tue qui reste tres proche du vaccin Clabore en 1943 et utilise tres largement dans l’armee americaine d&s 1944. 11 s’agissait au debut d’un vaccin tres reactogene [ 11. Ce vaccin a ttC introduit en France en 1953, mais son utilisation est restee tres limitee jusqu’a la pandemic de 1969. Le vaccin actuellement utilise en France est un vaccin inactive par le formaldehyde, prepare a partir de souches virales selectiontrees chaque annee et mises en culture sur ceuf embryonnes de 11 jours. Selon les annees et les souches, une dose de vaccin necessite entre un et quatre mufs. Le traitement par le formaldehyde d&wit l’infectivite du virus en conservant son immunogenicite [ 1, 21. Par rapport aux premiers vaccins, l’amelioration a surtout port6 sur une purification plus raffinee du virus et une elimination soigneuse des elements annexes. Dans les vaccins actuels il ne doit plus y avoir d’albumine d’ceuf, mais il peut rester des proteines cellulaires de poulet incorporees au virion. Selon les fabricants, le vaccin est compose, apres action d’un detergent qui dissout les lipides, soit de virus fragment6 (plit virus), soit de sous-unites, c’esta-dire uniquement des antigenes de surface, neuramidinase et hemagglutinine purifiees. 11n’est pas certain qu’on conserve la m&me immunogCnicitC en purifiant a l’extreme le produit. Les vaccins utilises sont fabriques en France ou ailleurs en Europe. Quel que soit le type de vaccin (virus fragment6 ou splitte’ et vaccins 5 sous-unites ou a antigene de surface), chaque dose vaccinale de 0,5 mL contient un representant de chacun des trois types et sous-types en circulation (vaccin trivalent) : deux representants de la grippe A, HlNl et H3N2, un representant de la grippe B.

du Dr-Arnold-Netter;

75571

Paris

cedex

12, France

Chaque valence comprend au moins 15 pg d’hemagglutinine pour une dose vaccinante. Les virus en circulation se modifiant saris cesse, le vaccin est revise chaque annee en fonction des donnees epidemiologiques, et sa composition est arrCtCe par un comite d’experts OMS de l’hemisphere Nord vers le mois de f&tier. Les delais restants pour la fabrication, le controle, les essais et le depot d’autorisation de mise sur le marche (AMM) sont t&s courts, chaque campagne de vaccination commen$ant debut octobre. EFFICACITI?

DU VACCIN

GRIPPAL

L’efficacite du vaccin grippal peut &tre CvaluCe de deux faGons : soit par des etudes serologiques, soit par des etudes cliniques. Dans ce type de vaccination, I’interpretation des resultats serologiques est rendue difficile par la possibilitd d’une rencontre anterieure avec le virus de la grippe et necessite deux prelevements a un mois d’intervalle. L’efficacitt vaccinale est presumbe positive (seroconversion) lorsque le titre des anticorps postvaccinaux est quatre fois superieur au titre prevaccinal. Quelles que soient les etudes, la reponse CtudiCe est le titre serique d’anticorps anti-hemagglutinine. Un taux d’anticorps superieur ou Cgal a l/40 est en general consid& comme protecteur. kvaluation

sbrologique

de 1’effkacitC

vaccinale

La plupart des travaux comparent l’efficacite des vactins inactives a celle des nouveaux vaccins attenues. Les etudes russes [3, 41, deja un peu anciennes, utilisent un vaccin inactive entier, qui est particulierement reactogbne et n’est plus commercialise en France. La montee des anticorps est plus importante chez les enfants n’ayant pas d’anticorps prevaccinaux. La periode de l’ttude a CtC marquee par une Cpidemie

Vaccin

antigrippal

de grippe B : le pourcentage d’infection grippale Ctait de 48 % darts le groupe d’enfants ayant reCu un placebo, 26 % dans le groupe vaccine par un vaccin vivant et 18,5 % dans le groupe vaccin inactive. Chez les tres jeunes nourrissons, la reponse serologique peut Ctre retardee quatre a six semaines aprbs l’injection [5]. A l’inverse des vaccins vivants attenues administres par voie locale (gouttes ou spray nasal), les vaccins inactives inject& par voie intramusculaire n’entra’inent pas de production locale d’IgA [6]. La reponse serologique depend de l’age. Dans l’etude de Gruber et al., il existe une seroconversion chez plus de 80 % des enfants de plus de 6 ans [7] ; elle n’est que de 40 a 60 % selon les souches aprbs une seule dose chez les enfants de 3 a 5 ans ; les auteurs en concluent qu’une seule dose est suffisante apres 6 ans. La seroconversion depend de la souche vaccinale et est toujours plus faible pour la grippe B [8]. Une excellente seroconversion a Cgalement CtC demontree chez les enfants drepanocytaires [9]. Chez de trbs jeunes nourrisssons de 6 a 48 mois, vaccines par deux demi-doses de vaccin a virus fragment6 a un mois d’intervalle, les antecedents de prematurite s’accompagnent d’une moins bonne seroconversion [lo]. Des la vingtieme semaine apt-es la vaccination, il existe deja une baisse significative des anticorps chez tous les nourrissons [ 111. Les nourrissons et les jeunes enfants (9-44 mois) ont une reponse strologique globale moins bonne avec un vaccin t&s purifie a antigene de surface qu’avec un vaccin fragment& alors que la tolerance locale et generale est identique [ 121. Des resultats serologiques contradictoires sont apportes par l’ttude de Daubeney et al. 1131. Les enfants qui ont subi une transplantation d’organes, soumis a un traitement immunosuppresseur, ont une reponse serologique identique a celle de leur fratrie immunocompetente apres un vaccin fragmente. Chez tous ces enfants, la reponse est meilleure pour le virus A que pour le B [ 141. EffkacitC

clinique

des vaccins inactivk

L’evaluation clinique de l’efficacite vaccinale est diffitile a mener. Les series d’enfants vaccines sont souvent petites (quelques dizaines de patients) et ciblees le plus souvent sur des groupes a risque. L’efficacite clinique peut &tre estimee par la difference du taux d’attaque entre groupe controle et groupe vaccine, rapport6 au taux d’attaque darts le groupe controle. Chez l’enfant, l’efficacite vaccinale sur la morbiditt est de l’ordre de 70 % [ 151. Des Cchecs de vaccination peuvent tgalement &tre attribues a des differences antigeniques importantes entre le virus sauvage et la souche vaccinale.

actuel

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TOLlkANCE ET EFFETS SECONDAIRES DES VACCINS INACTIVtiS Ces vaccins sont inject& par voie sous-cutanee profonde ou par voie intramusculaire. Les essais d’efficacite serologique sont toujours completes par des etudes de tolerance prenant en compte de facon large tout effet secondaire survenant dans les 15 jours suivant l’injection. Les reactions les plus importantes ont ttC enregistrees avec les vaccins entiers, pour lesquels, dans la moitie des cas, on enregistrait une rougeur et une induration locale de moins de 2,5 cm [4]. Le pourcentage d’effets secondaires varie beaucoup d’une etude a l’autre. Groothuis et al. ne rapportent aucune reaction locale ou g&&ale significative chez 43 nourrissons de 9 a 44 mois, qu’ils soient vaccines avec un vaccin fragment6 ou un vaccin a sous-unites [ 121. Piedra et al. ne trouvent pas de difference de reaction locale entre l’injection d’un placebo ou celle d’un vaccin trivalent fragment& et rapportent une seule reaction febrile a 38,2 “C survenue 24 heures apres une deuxibme injection du vaccin [5]. En revanche, dans cette m&me tranche d’age, aprbs un vaccin a sous-unites, Daubeney et al. rapportent 23 % de reactions locales au point d’injection et 48 % de reactions systemiques, a type de fibvre ou d’irritabilite [ 131 ; les reactions restent mineures et disparaissent en quelques jours. Dans des etudes plus importantes citees par Zahranik et Cherry et portant sur 813 enfants de 6 mois a 5 ans, il n’a jamais ett constate de convulsions febriles en rapport avec la vaccination grippale, que ce soit avec un vaccin entier ou un vaccin fragment6 [2]. La surveillance americaine n’a pas montre d’augmentation du risque de survenue du syndrome de GuillainBarre [2]. Chez l’asthmatique, il semblerait preferable d’utiliser des vaccins a sous-unites plus purifies plutot que les vaccins fragment&, en raison d’une augmentation possible de l’hyperreactivite bronchique en rapport avec les quelques nucleoproteines contenues encore dans les vaccins fragment& [ 151. La contre-indication unique du vaccin inactive est l’allergie vraie aux oeufs, aux proteines du poulet, ou a l’un des composants du vaccin. James et al. rapportent une etude de tolerance de ce vaccin chez 83 enfants allergiques vrais a l’ceuf (histoire clinique plus test cutane positif) : seuls quatre enfants ont un test cutant positif aux composants du vaccin grippal [16] ; le vaccin est administre par voie intramusculaire, d’abord l/10 de la dose, suivi 30 minutes plus tard des 9110 restants ; seuls huit enfants ont eu une reaction, mineure, de resolution spontanee, n’empechant pas l’injection de la deuxieme dose. Les auteurs concluent qu’avec ce protocole en deux doses, la vaccination des

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allergiques 2 l’aeuf est possible, B condition que la prkparation vaccinale contienne moins de 1,2 pg/mL de protkine d’ceuf. STRATkGIES

Ctre rkpCtCe annuellement. Un effort important doit Ctre fait pour vacciner plus largement les enfants & risque, trop souvent oubliks lors des campagnes de vaccination [30, 3 11.

VACCINALES CONCLUSION

Les enfants reprksentent le plus important groupe de dissemination du virus grippal [17-211. Des essais de vaccination large des enfants ont CtC men& au Japon, pays qui avait dtveloppk une politique de vaccination gtnCralisCe dans les Ccoles pendant une dizaine d’annkes [22]. Le taux de vaccination a progressivement dimin&. au fil des annCes, pour atteindre 20 % des enfants seulement, alors qu’une couverture vaccinale de 50 & 70 % des enfants d’gge scolaire serait nkcessaire pour enrayer la diffusion de l’kpidkmie [15]. D’autres essais de vaccination gCnCralisCe dans ce groupe d’gge ne sont pas t&s concluants [23, 241. Dans 1’Ctat actuel du vaccin, vaccin injectable et injection annuelle, la vaccination de tous les enfants ne semble pas rkalisable [25, 261. En France, la stratkgie actuelle de la vaccination grippale est de prodger individuellement les groupes B risque, qui concernent les enfants comme les adultes. Les groupes & risque proposCs par le Conseil suptrieur d’hygikne sont les suivants [27] : diabkte insulinodkpendant, nkphropathie chronique grave, syndrome nkphrotique, affections neuromusculaires, pathologie cardiovasculaire chronique, pathologie respiratoire chronique grave, hkmoglobinopathies, dont la d&panocytose. L’AcadCmie am&Caine de pkdiatrie [28, 291 ajoute B cette liste les pathologies nkcessitant un traitement au long tours par l’aspirine, l’asthme, I’immunodkpression et le VIH, les maladies mCtaboliques chroniques, les femmes enceintes aprks 14 semaines d’amknorrhCe, les personnes - y compris les enfants - contacts proches de patients a risque. MODALIT&

DE LA VACCINATION

Le vaccin se prksente dans une seringue unidose prgremplie de 0,5 mL de vaccin. La dose recommandCe est de 0,25 mL chez les nourrissons de 6 B 36 mois, de 0,5 mL au-delk 11 n’existe plus de prksentation spkifiquement adaptke au nourrisson. Chez les enfants de moins de 8 ans n’ayant pas Ctk vaccinks auparavant, ou n’ayant pas Cd infect& par le virus sauvage, une seconde dose (0,25 ou 0,5 mL selon l’sge) doit &tre injectke aprbs un dClai d’au moins quatre semaines. L’injection se fait par voie intramusculaire (tous les essais) ou par voie sous-cutanke profonde. Une infection intercurrente fkbrile contre-indique momentan ment le vaccin. Chez les enfants et les adolescents appartenant 2 des groupes a risque, la vaccination doit

Le vaccin grippal inactivk actuel est un vaccin efficace et stir qui assure une protection individuelle d’environ 70 %. 11 oblige B pratiquer deux injections chez l’enfant i< ndif >>pour le virus grippal ou la vaccination. Enfin, la variation des souches virales ntcessite un rkajustement annuel de sa composition, et done une revaccination annuelle. L’enfant dit iz risque est peu ou ma1 vaccin6 actuellement contre la grippe, et on peut espkrer avec les nouveaux et les futurs vaccins une meilleure compliance [32, 331. RI?FI?RENCES Couch RB, Keitel WA, Cate TR. Improvment of inactivated influenza virus vaccines. J Infect Dis 1997 ; 176 Suppl 1 : S3844. Zahradnik JM, Cherry JD. Influenza viruses. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 1709-29. Rudenko LG, Slepushkin AN, Monto AS, Kendal AP, Grogorieva EP, Burtseva EP, et al. Efficacy of live attenuated and inactivated influenza vaccines in schoolchildren and their unvaccinated contacts in Novgorod, Russia. J Infect Dis 1993 ; 168 : 881-7. Slepushkin AN, Obrosova-Serova NP, Burtseva EI, Rudenko LG, Govorkova EA, Vartanyan RV, et al. Comparison of live attenuated and inactivated influenza vaccines in schoolchildren in Russia: I. Safety and efficacy in two Moscow schools, 1987/ 1988. Vaccine 1993 ; 11 : 323-8. Piedra PA, Glezen WP, Mbawuike I, Gruber WC, Baxter BD, Boland FJ, et al. Studies on reactogenicity of attenuated bivalent cold recombinant influenza type A (CRA) and inactivated trivalent influenza virus (TI) vaccines in infants and young children. Vaccine 1993 ; 11 : 718-24.

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Vaccin

antigrippal

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