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Vaccination des patients atteints de mucoviscidose
Article
Prises en charge spécifiques
Vaccination des patients atteints de mucoviscidose Vaccination of cystic fibrosis patients L. Iordache1, J. Gaudelus2, D. Hubert3, O. Launay1,* Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
1 Université Paris Descartes, Inserm CIC BT505, Centre d’Investigation Clinique de Vaccinologie Cochin-Pasteur, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France. 2 Service de Pédiatrie, Hôpital Jean Verdier, AP-HP, Bondy, France. 3 CRCM et Service de Pneumologie, Hôpital Cochin, AP-HP, 27 rue du Faubourg Saint Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Summary Vaccination guidelines in patients with cystic fibrosis associate the usual vaccination schedule with specific recommendations concerning influenza, Pneumococcus, viral hepatitis A and B and varicella. Live attenuated vaccines are not contra-indicated but must be administered before pulmonary transplantation. Clinical studies evaluating vaccine efficacy in this population are still necessary. Development of new vaccines against respiratory infections (Staphylococcus aureus, Pseudmonas aeruginosa and Syncitial Respiratory Virus in particular) is an important challenge for the medical management of these patients. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
S36 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19: S36-S39
Résumé Les recommandations vaccinales chez les patients atteints de mucoviscidose comportent les vaccins du calendrier vaccinal et des recommandations particulières concernant les vaccinations contre la grippe, le pneumocoque, les hépatites A et B, et la varicelle. Les vaccins vivants atténués ne sont pas contre-indiqués, mais doivent être réalisés avant une éventuelle transplantation pulmonaire. Le développement de nouveaux vaccins contre les infections à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Virus respiratoire syncitial (VRS) représente un enjeu important pour ces patients. Des études d’évaluation de l’efficacité vaccinale dans cette population de patients restent nécessaires. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vaccination des patients atteints de mucoviscidose
1. Introduction Au cours de la mucoviscidose, l’atteinte pulmonaire est caractérisée par un état d’inflammation chronique [1] et une colonisation bactérienne précoce [2] qui favorisent la survenue d’infections actives. Une atteinte digestive est très souvent associée, responsable à des degrés divers de malabsorption, de troubles du métabolisme glucidique et d’une atteinte hépatique. L’immunogénicité et la tolérance des vaccins chez les patients atteints de mucoviscidose ont été peu étudiées. Certaines anomalies du système immunitaire, en particulier du nombre et de la fonction des lymphocytes T CD4 helper [3] et des sous-classes d’immunoglobulines [4] pourraient être responsables d’une moindre efficacité vaccinale mais ne constituent pas une contre-indication à la vaccination. Le diabète, l’insuffisance hépatique ou la dénutrition, fréquents chez ces patients, peuvent aussi être responsables d’une diminution de l’immunogénicité vaccinale.
2. Données disponibles et recommandations vaccinales pour les patients atteints de mucoviscidose (Tableau 1) 2.1. Les vaccins inactivés et sous-unitaires 2.1.1. Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite Les patients atteints de mucoviscidose ne sont pas plus à risque de présenter la diphtérie, le tétanos ou la poliomyélite que la population générale. La réponse vaccinale n’est pas différente de celle de sujets sains appariés sur l’âge et le sexe [5].
2.1.2. Vaccination contre la coqueluche Les recommandations récentes de l’OMS rappellent que la vaccination des nourrissons représente le principal moyen de protection contre les formes sévères de coqueluche [6]. Il n’existe pas de données concernant plus particulièrement les patients atteints de mucoviscidose.
2.1.3. Vaccination contre les infections à Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae colonise fréquemment les voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose, avec une prévalence des Haemophilus non typables en augmentation [7]. La vaccination contre Haemophilus influenzae de type b [8] a montré son efficacité dans la prévention des infections invasives. Aucune étude n’a évalué son bénéfice dans le cadre de la mucoviscidose.
2.1.4. Vaccination contre les infections à pneumocoque Le pneumocoque représente la 4e bactérie la plus fréquemment isolée des prélèvements respiratoires réalisés chez les patients atteints de mucoviscidose, après Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus ; néanmoins, les infections invasives à pneumocoque restent rares chez ces patients [9]. En 2012, deux vaccins anti-pneumococciques sont disponibles : un vaccin polyosidique non conjugué immunisant contre 23 sérotypes de pneumocoque et un vaccin conjugué 13 valents. Le vaccin non conjugué n’est pas immunogène avant l’âge de 2 ans, n’induit pas de réponse mémoire et a une efficacité limitée aux infections invasives à pneumocoque. Le vaccin conjugué [10] offre l’avantage d’induire une réponse immune mémoire et est efficace sur le portage des souches et la survenue de pneumonies chez l’enfant [11]. Ces vaccins n’ont pas été évalués au cours de la mucoviscidose.
piratoires [12,13] et la colonisation par Pseudomonas aeruginosa [14]. Les études réalisées avec le vaccin inactivé [15-17] montrent une immunogénicité proche de celle observée dans la population générale mais pas d’effet protecteur sur le nombre d’épisodes d’exacerbation respiratoire. Le vaccin antigrippal vivant atténué administré par voie nasale est recommandé en France pour les enfants âgés de 2 à 17 ans inclus. Outre sa facilité d’administration, il a montré une meilleure efficacité [18] que le vaccin inactivé chez les enfants. Il n’a pas été évalué chez les patients atteints de mucoviscidose.
2.1.6. Vaccination contre les hépatites A et B Une atteinte hépatique est présente chez 50 % à 68 % [19] des enfants atteints de mucoviscidose, avec une cirrhose biliaire [20] secondaire cliniquement symptomatique dans 5 % des cas à l’âge de 15 ans. Les traitements administrés ou une stéatose associée au déficit en acides gras essentiels [21] y participent. Elle constitue un facteur pronostique pour ces patients [22] et pourrait par ailleurs favoriser la survenue de complications hépatiques sévères en cas d’exposition aux virus des hépatites A ou B, ce qui justifie la réalisation de ces vaccins.
2.1.7. Vaccination contre les infections à papillomavirus humain (HPV) Les infections à HPV constituent un facteur de risque de cancer du col de l’utérus d’autant plus important qu’il existe une immunodépression comme après une transplantation d’organe. Cette vaccination n’a pas été évaluée chez les patientes atteintes de mucoviscidose. Elle peut être réalisée dès l’âge de 9 ans chez les filles devant bénéficier d’une transplantation.
2.1.8. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque du groupe C Il n’existe pas d’étude ayant évalué cette vaccination dans le cadre de la mucoviscidose.
2.2. Les vaccins vivants Les vaccins vivants ne sont pas contre-indiqués chez les patients atteints de mucoviscidose en l’absence de traitement immunosuppresseur ; en cas de transplantation pulmonaire, ils devront être réalisés avant celle-ci.
2.2.1. Le vaccin BCG Alors que la présence de mycobactéries non tuberculeuses est mise en évidence dans 7 à 13 % des prélèvements respiratoires réalisés chez les patients suivis pour une mucoviscidose, les infections par M tuberculosis sont rares [23, 24] dans les pays industrialisés. Le BCG reste actuellement recommandé chez les enfants à risque d’être exposés au bacille tuberculeux ; en raison d’une certaine efficacité sur les mycobactéries non tuberculeuses, il devrait être réalisé systématiquement chez les enfants atteints de mucoviscidose.
2.2.2. Le vaccin contre la varicelle La varicelle peut se compliquer d’une atteinte pulmonaire à la fois chez l’adulte et chez l’enfant [25]. En l’absence d’antécédent de varicelle, on peut proposer cette vaccination dès l’âge de un an [26].
2.2.3. Le vaccin contre la rougeole, oreillons, rubéole La rougeole peut se compliquer de pneumonies, ce qui justifie de s’assurer de la réalisation complète de la vaccination par le ROR dans cette population de patients.
2.1.5. Vaccination contre la grippe
2.2.4. Le vaccin contre les infections à rotavirus
La grippe participe à la détérioration de la fonction respiratoire des patients atteints de mucoviscidose en favorisant les exacerbations res-
Cette vaccination qui concerne les nourrissons âgés de moins de 6 mois n’est pas recommandée en France de façon systématique [27].
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L. Iordache, et al.
Archives de Pédiatrie 2012;19: S36-S39
Tableau I Recommandation de vaccination dans la population générale et chez des patients atteints de mucoviscidose.
Schémas vaccinaux dans la population générale
Recommandations concernant les patients atteints de mucoviscidose
Diphtérie, tétanos, poliomyélite Coqueluche Haemophilus influenzae de type b Pneumocoque
M2, M3, M4, M16-M18, 6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans, puis tous les 10 ans M2, M3, M4, M16-M18, 11-13 ans, puis 1 rappel à l’âge adulte M2, M3, M4, M16-M18
Mêmes recommandations
Prevenar 13 : 2 doses à M2 et M4 et rappel à l’âge de 12 mois ;
Hépatite B Rougeole, oreillons, rubéole
M2, M3, M16-M18, rattrapage jusqu’à 16 ans révolus 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle, la première à l’âge de 12 mois À l’âge de 14 ans et en rattrapage entre 15 et 23 ans ; - vaccin quadrivalent : 3 injections (0, 2, 6 mois) - vaccin bivalent : 3 injections (0, 1, 6 mois) Entre 1 et 2 ans et en rattrapage jusqu’à 24 ans : une injection unique Une injection, possible dès la naissance jusqu’à l’âge de 15 ans dans les groupes à risque
Prevenar 13 : 3 doses M2, M3, et M4 et rappel entre 12 et 15 mois Pneumo 23 : une dose à l’âge de 24 mois au moins 2 mois après la dernière injection de Prevenar Mêmes recommandations Contre-indiqué après transplantation
Vaccins du calendrier vaccinal
Papillomavirus humain (HPV) Méningocoque du groupe C BCG
Mêmes recommandations Mêmes recommandations
Si possible avant transplantation (dès l’age de 9 ans) Mêmes recommandations Contre-indiqué avant et après transplantation
Vaccins recommandés Grippe
Pas de vaccination généralisée
Hépatite A
Pas de vaccination généralisée
Varicelle
Adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas); Femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué); Femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse dans les suites d’une première grossesse; Adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (le contrôle de la sérologie est facultatif), dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption
Rotavirus
Pas de recommandation généralisée
3. Perspectives Certaines infections fréquemment associées [28,29] à une altération de la fonction respiratoire au cours de la mucoviscidose font l’objet d’un développement vaccinal : infection à Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, ou virus respiratoire syncitial (VRS).
3.1. Pseudomonas aeruginosa La colonisation et les infections chroniques à Pseudomonas aeruginosa peuvent concerner jusqu’à 80 % des patients atteints de mucoviscidose à l’âge adulte. Leur traitement est rendu difficile par
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Vaccination annuelle à partir de l’âge de 6 mois (vaccination de l’entourage) Vaccination recommandée à partir de l’âge de 1 an : une injection et un rappel 6 à 12 mois plus tard Vaccination à partir de 12 mois (2 doses à au moins 4 semaines d’intervalle Enfants non immunisés, dans les 6 mois précédant une transplantation d’organes : 2 doses de vaccin à un mois d’intervalle + surveillance du taux d’anticorps après la transplantation Contre-indiqué après transplantation
Mêmes recommandations l’apparition de résistances aux antibiotiques. Les résultats concernant l’efficacité d’un vaccin conjugué polyvalent anti-Pseudomonas [30,31] sont pour l’instant controversés.
3.2. Staphylococcus aureus La prevalence de Staphylococcus aureus très fréquemment en cause [32] dans la colonisation des voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose est en augmentation [33], tout comme celle des souches résistantes à la méthicilline [34]. Plusieurs développements vaccinaux sont en cours [35,36].
Vaccination des patients atteints de mucoviscidose
3.3. VRS Les infections à VRS peuvent contribuer à aggraver la fonction respiratoire des enfants atteints de mucoviscidose. Des essais vaccinaux [37] ont été réalisés, mais il n’existe pas encore de vaccin disponible.
4. Conclusion La vaccination est efficace pour la prévention des infections et doit être utilisée chez les patients atteints de mucoviscidose en particulier pour la prévention des infections respiratoires et des hépatites virales. Outre les vaccins du calendrier vaccinal [38] dont il faut vérifier la bonne application, la vaccination contre la grippe, le pneumocoque et les hépatites A et B sont fortement recommandées chez ces patients. Les vaccins vivants (plus particulièrement les vaccins contre la varicelle et la rougeole) doivent être réalisés avant une éventuelle transplantation pulmonaire. Des études d’évaluation de l’efficacité immunologique et clinique des vaccins dans cette population particulière de patients restent nécessaires.
Déclarations d’intérêts Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.
Références [1]
Ratjen FA. Cystic fibrosis: pathogenesis and future treatment strategies. Resp Care 2009;54:595-602. [2] May JR, Herrick NC, Thompson D. Bacterial Infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1972;47:908-13. [3] Knutsen AP, Slavin RG, Roodman ST, et al. Decreased T helper cell function in patients with cystic fibrosis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988;85:208-12. [4] Garside JP, Kerrin DP, Brownlee KG, et al. Low Gammaglobulin Subclass 2 Levels in Paediatric Cystic Fibrosis Patients Followed Over a 2-Year Period. Pediatr Pulmonol 2007;42:125-30. [5] Lucidi V, Fiore L, Caniglia M, et al. Poliomyelitis and tetanus immunization: antibody responses in patients with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:914-6. [6] Pertussis vaccines: WHO position paper – Recommendations. Vaccine 2011;29:2355-6. [7] Razvi S, Quittell L, Sewall A, et al. Respiratory microbiology of patients with cystic fibrosis in the United States, 1995 to 2005. Chest 2009;136:1554-60. [8] Malfroot A, Adam G, Ciofu O, et al. Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2005;4:77-87. [9] Lahiri T, Waltz DA. Preimmunization anti-pneumococcal antibody levels are protective in a majority of patients with cystic Fibrosis. Pediatrics 2001;108:E62. [10] Shinefield HR, Black S. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large scale field trials. Pediatr Infect Dis J 2000;19:394-7. [11] Grijalva CC, Nuorti JP, Arboagst PG, et al. Decline in pneumonia adimssions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007;369:1179-86.
[12] Ortiz JR, Neuzil KM, Victor JC, et al. Influenza-associated cystic fibrosis pulmonary exacerbations. Chest 2010;137:852-60. [13] Conway SP, Simmonds EJ, Littlewood JM. Acute severe deterioration in cystic fibrosis associated with influenza A virus infection. Thorax 1992;47:112-4. [14] Johansen HK, Hoiby N. Seasonal onset of initial colonisation and chronic infection with Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis in Denmark. Thorax 1992;47:109-11. [15] Ong ELC, Biton D, Abbott J, et al. Influenza vaccination in adults with cystic fibrosis. BMJ 1991;303:557. [16] Dharmaraj P, Smyth RL. Vacines for preventing influenza in people with cystic fibrosis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001753. [17] Wat D, Gelder C, Hibbitts S, et al. Is there a role for influenza vaccination in cystic fibrosis? J Cyst Fibrosis 2008;7:85-8. [18] Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, et al. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007;356:685-96. [19] Ling SC, Wilkinson JD, Hollman AS, et al. The evolution of liver disease in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1999;81:129-32. [20] O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;373:1891-904. [21] Lindblad A, Glaumann H, Strandvik B. Natural history of liver disease in cystic fibrosis. Hepatology 1999;30:1151-8. [22] Corbett K, Kelleher S, Rowland M, et al. Cystic fibrosis-associated liver disease: a population-based study. J Pediatr 2004;145:327-32. [23] Morand PC, Burgel PR, Carlotti A, et al. Mediastinal tuberculosis in an adult pPatient with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 2011;49:750-1. [24] Asherova IK, Feigelson J, Vasilyeva LA, et al. Cystic fibrosis complicated by multiresistant tuberculosis. Acta Paediatr 2006;95:1513-4. [25] Ong ELC, Mulvenna P, Webb KA. Varicella-zoster Infection in Adults with Cystic Fibrosis: Role of Acyclovir. Scand J Infect Dis 1991;23:283-5. [26] Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2008;16-17:137. [27] Avis du Haut Conseil de la Santé Publique relatif à la vaccination contre les rotavirus des nourrissons de moins de 6 mois du 28 mai 2010. [28] Pillarisetti N, Williamson E, Linnane B, et al. Infection, inflammation and lung function decline in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:75-81. [29] Sagel SD, Gibson RL, Emerson J, et al. Impact of pseudomonas and staphylococcal infection on inflammation and clinical status in young children with cystic fibrosis. J Pediatr 2009;154:183-8. [30] Lang AB, Rüdeberg A, Schöni MH, et al. Vaccination of cystic fibrosis patients against pseudomonas aeruginosa reduces the proportion of patients infected and delays time to infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23:504-10. [31] Johansen HK, Gøtzsche PC. Vaccines for preventing infection with Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD001399. [32] Kahl BC. Impact of Staphylococcus aureus on the pathogenesis of chronic cystic fibrosis lung disease. Int J Med Microbiol 2010;300:514-9. [33] LiPuma JJ. The changing microbial epidemiology in cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 2010;23:299-323. [34] Dasenbrook EC, Checkley W, Merlo CA, et al. Association between respiratory tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus and survival in cystic fibrosis. JAMA 2010;303:2386-92. [35] Huda T, Nair H, Theodoratou E, et al. An evaluation of the emerging vaccines and immunotherapy against staphylococcal pneumonia in children. BMC Public Health 2011;11:S27. [36] Fattom AI, Horwith G, Fuller S, et al. Developement of StaphVAX, a polysaccharide conjugate vaccine against S. aureus infection: from the lab bench to phase III clinical trials. Vaccine 2004;22:880-7. [37] Piedra PA, Cron SG, Jewell A, et al. Immunogenicity of a new purified fusion protein vaccine to respiratory syncytial virus: a multi-center trial in children with cystic fibrosis. Vaccine 2003;21:2448-60. [38] Bell SC, Robinson PJ. Exacerbations in cystic fibrosis: prevention. Thorax 2007;62:723-32.
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Vaccination des patients atteints de mucoviscidose Vaccination of cystic fibrosis patients L. Iordache1, J. Gaudelus2, D. Hubert3, O. Launay1,* Disponible en ligne sur
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1 Université Paris Descartes, Inserm CIC BT505, Centre d’Investigation Clinique de Vaccinologie Cochin-Pasteur, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris, France. 2 Service de Pédiatrie, Hôpital Jean Verdier, AP-HP, Bondy, France. 3 CRCM et Service de Pneumologie, Hôpital Cochin, AP-HP, 27 rue du Faubourg Saint Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Summary Vaccination guidelines in patients with cystic fibrosis associate the usual vaccination schedule with specific recommendations concerning influenza, Pneumococcus, viral hepatitis A and B and varicella. Live attenuated vaccines are not contra-indicated but must be administered before pulmonary transplantation. Clinical studies evaluating vaccine efficacy in this population are still necessary. Development of new vaccines against respiratory infections (Staphylococcus aureus, Pseudmonas aeruginosa and Syncitial Respiratory Virus in particular) is an important challenge for the medical management of these patients. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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S36 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19: S36-S39
Résumé Les recommandations vaccinales chez les patients atteints de mucoviscidose comportent les vaccins du calendrier vaccinal et des recommandations particulières concernant les vaccinations contre la grippe, le pneumocoque, les hépatites A et B, et la varicelle. Les vaccins vivants atténués ne sont pas contre-indiqués, mais doivent être réalisés avant une éventuelle transplantation pulmonaire. Le développement de nouveaux vaccins contre les infections à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Virus respiratoire syncitial (VRS) représente un enjeu important pour ces patients. Des études d’évaluation de l’efficacité vaccinale dans cette population de patients restent nécessaires. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vaccination des patients atteints de mucoviscidose
1. Introduction Au cours de la mucoviscidose, l’atteinte pulmonaire est caractérisée par un état d’inflammation chronique [1] et une colonisation bactérienne précoce [2] qui favorisent la survenue d’infections actives. Une atteinte digestive est très souvent associée, responsable à des degrés divers de malabsorption, de troubles du métabolisme glucidique et d’une atteinte hépatique. L’immunogénicité et la tolérance des vaccins chez les patients atteints de mucoviscidose ont été peu étudiées. Certaines anomalies du système immunitaire, en particulier du nombre et de la fonction des lymphocytes T CD4 helper [3] et des sous-classes d’immunoglobulines [4] pourraient être responsables d’une moindre efficacité vaccinale mais ne constituent pas une contre-indication à la vaccination. Le diabète, l’insuffisance hépatique ou la dénutrition, fréquents chez ces patients, peuvent aussi être responsables d’une diminution de l’immunogénicité vaccinale.
2. Données disponibles et recommandations vaccinales pour les patients atteints de mucoviscidose (Tableau 1) 2.1. Les vaccins inactivés et sous-unitaires 2.1.1. Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite Les patients atteints de mucoviscidose ne sont pas plus à risque de présenter la diphtérie, le tétanos ou la poliomyélite que la population générale. La réponse vaccinale n’est pas différente de celle de sujets sains appariés sur l’âge et le sexe [5].
2.1.2. Vaccination contre la coqueluche Les recommandations récentes de l’OMS rappellent que la vaccination des nourrissons représente le principal moyen de protection contre les formes sévères de coqueluche [6]. Il n’existe pas de données concernant plus particulièrement les patients atteints de mucoviscidose.
2.1.3. Vaccination contre les infections à Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae colonise fréquemment les voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose, avec une prévalence des Haemophilus non typables en augmentation [7]. La vaccination contre Haemophilus influenzae de type b [8] a montré son efficacité dans la prévention des infections invasives. Aucune étude n’a évalué son bénéfice dans le cadre de la mucoviscidose.
2.1.4. Vaccination contre les infections à pneumocoque Le pneumocoque représente la 4e bactérie la plus fréquemment isolée des prélèvements respiratoires réalisés chez les patients atteints de mucoviscidose, après Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus ; néanmoins, les infections invasives à pneumocoque restent rares chez ces patients [9]. En 2012, deux vaccins anti-pneumococciques sont disponibles : un vaccin polyosidique non conjugué immunisant contre 23 sérotypes de pneumocoque et un vaccin conjugué 13 valents. Le vaccin non conjugué n’est pas immunogène avant l’âge de 2 ans, n’induit pas de réponse mémoire et a une efficacité limitée aux infections invasives à pneumocoque. Le vaccin conjugué [10] offre l’avantage d’induire une réponse immune mémoire et est efficace sur le portage des souches et la survenue de pneumonies chez l’enfant [11]. Ces vaccins n’ont pas été évalués au cours de la mucoviscidose.
piratoires [12,13] et la colonisation par Pseudomonas aeruginosa [14]. Les études réalisées avec le vaccin inactivé [15-17] montrent une immunogénicité proche de celle observée dans la population générale mais pas d’effet protecteur sur le nombre d’épisodes d’exacerbation respiratoire. Le vaccin antigrippal vivant atténué administré par voie nasale est recommandé en France pour les enfants âgés de 2 à 17 ans inclus. Outre sa facilité d’administration, il a montré une meilleure efficacité [18] que le vaccin inactivé chez les enfants. Il n’a pas été évalué chez les patients atteints de mucoviscidose.
2.1.6. Vaccination contre les hépatites A et B Une atteinte hépatique est présente chez 50 % à 68 % [19] des enfants atteints de mucoviscidose, avec une cirrhose biliaire [20] secondaire cliniquement symptomatique dans 5 % des cas à l’âge de 15 ans. Les traitements administrés ou une stéatose associée au déficit en acides gras essentiels [21] y participent. Elle constitue un facteur pronostique pour ces patients [22] et pourrait par ailleurs favoriser la survenue de complications hépatiques sévères en cas d’exposition aux virus des hépatites A ou B, ce qui justifie la réalisation de ces vaccins.
2.1.7. Vaccination contre les infections à papillomavirus humain (HPV) Les infections à HPV constituent un facteur de risque de cancer du col de l’utérus d’autant plus important qu’il existe une immunodépression comme après une transplantation d’organe. Cette vaccination n’a pas été évaluée chez les patientes atteintes de mucoviscidose. Elle peut être réalisée dès l’âge de 9 ans chez les filles devant bénéficier d’une transplantation.
2.1.8. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque du groupe C Il n’existe pas d’étude ayant évalué cette vaccination dans le cadre de la mucoviscidose.
2.2. Les vaccins vivants Les vaccins vivants ne sont pas contre-indiqués chez les patients atteints de mucoviscidose en l’absence de traitement immunosuppresseur ; en cas de transplantation pulmonaire, ils devront être réalisés avant celle-ci.
2.2.1. Le vaccin BCG Alors que la présence de mycobactéries non tuberculeuses est mise en évidence dans 7 à 13 % des prélèvements respiratoires réalisés chez les patients suivis pour une mucoviscidose, les infections par M tuberculosis sont rares [23, 24] dans les pays industrialisés. Le BCG reste actuellement recommandé chez les enfants à risque d’être exposés au bacille tuberculeux ; en raison d’une certaine efficacité sur les mycobactéries non tuberculeuses, il devrait être réalisé systématiquement chez les enfants atteints de mucoviscidose.
2.2.2. Le vaccin contre la varicelle La varicelle peut se compliquer d’une atteinte pulmonaire à la fois chez l’adulte et chez l’enfant [25]. En l’absence d’antécédent de varicelle, on peut proposer cette vaccination dès l’âge de un an [26].
2.2.3. Le vaccin contre la rougeole, oreillons, rubéole La rougeole peut se compliquer de pneumonies, ce qui justifie de s’assurer de la réalisation complète de la vaccination par le ROR dans cette population de patients.
2.1.5. Vaccination contre la grippe
2.2.4. Le vaccin contre les infections à rotavirus
La grippe participe à la détérioration de la fonction respiratoire des patients atteints de mucoviscidose en favorisant les exacerbations res-
Cette vaccination qui concerne les nourrissons âgés de moins de 6 mois n’est pas recommandée en France de façon systématique [27].
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L. Iordache, et al.
Archives de Pédiatrie 2012;19: S36-S39
Tableau I Recommandation de vaccination dans la population générale et chez des patients atteints de mucoviscidose.
Schémas vaccinaux dans la population générale
Recommandations concernant les patients atteints de mucoviscidose
Diphtérie, tétanos, poliomyélite Coqueluche Haemophilus influenzae de type b Pneumocoque
M2, M3, M4, M16-M18, 6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans, puis tous les 10 ans M2, M3, M4, M16-M18, 11-13 ans, puis 1 rappel à l’âge adulte M2, M3, M4, M16-M18
Mêmes recommandations
Prevenar 13 : 2 doses à M2 et M4 et rappel à l’âge de 12 mois ;
Hépatite B Rougeole, oreillons, rubéole
M2, M3, M16-M18, rattrapage jusqu’à 16 ans révolus 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle, la première à l’âge de 12 mois À l’âge de 14 ans et en rattrapage entre 15 et 23 ans ; - vaccin quadrivalent : 3 injections (0, 2, 6 mois) - vaccin bivalent : 3 injections (0, 1, 6 mois) Entre 1 et 2 ans et en rattrapage jusqu’à 24 ans : une injection unique Une injection, possible dès la naissance jusqu’à l’âge de 15 ans dans les groupes à risque
Prevenar 13 : 3 doses M2, M3, et M4 et rappel entre 12 et 15 mois Pneumo 23 : une dose à l’âge de 24 mois au moins 2 mois après la dernière injection de Prevenar Mêmes recommandations Contre-indiqué après transplantation
Vaccins du calendrier vaccinal
Papillomavirus humain (HPV) Méningocoque du groupe C BCG
Mêmes recommandations Mêmes recommandations
Si possible avant transplantation (dès l’age de 9 ans) Mêmes recommandations Contre-indiqué avant et après transplantation
Vaccins recommandés Grippe
Pas de vaccination généralisée
Hépatite A
Pas de vaccination généralisée
Varicelle
Adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas); Femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué); Femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse dans les suites d’une première grossesse; Adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l’histoire est douteuse (le contrôle de la sérologie est facultatif), dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption
Rotavirus
Pas de recommandation généralisée
3. Perspectives Certaines infections fréquemment associées [28,29] à une altération de la fonction respiratoire au cours de la mucoviscidose font l’objet d’un développement vaccinal : infection à Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, ou virus respiratoire syncitial (VRS).
3.1. Pseudomonas aeruginosa La colonisation et les infections chroniques à Pseudomonas aeruginosa peuvent concerner jusqu’à 80 % des patients atteints de mucoviscidose à l’âge adulte. Leur traitement est rendu difficile par
S38
Vaccination annuelle à partir de l’âge de 6 mois (vaccination de l’entourage) Vaccination recommandée à partir de l’âge de 1 an : une injection et un rappel 6 à 12 mois plus tard Vaccination à partir de 12 mois (2 doses à au moins 4 semaines d’intervalle Enfants non immunisés, dans les 6 mois précédant une transplantation d’organes : 2 doses de vaccin à un mois d’intervalle + surveillance du taux d’anticorps après la transplantation Contre-indiqué après transplantation
Mêmes recommandations l’apparition de résistances aux antibiotiques. Les résultats concernant l’efficacité d’un vaccin conjugué polyvalent anti-Pseudomonas [30,31] sont pour l’instant controversés.
3.2. Staphylococcus aureus La prevalence de Staphylococcus aureus très fréquemment en cause [32] dans la colonisation des voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose est en augmentation [33], tout comme celle des souches résistantes à la méthicilline [34]. Plusieurs développements vaccinaux sont en cours [35,36].
Vaccination des patients atteints de mucoviscidose
3.3. VRS Les infections à VRS peuvent contribuer à aggraver la fonction respiratoire des enfants atteints de mucoviscidose. Des essais vaccinaux [37] ont été réalisés, mais il n’existe pas encore de vaccin disponible.
4. Conclusion La vaccination est efficace pour la prévention des infections et doit être utilisée chez les patients atteints de mucoviscidose en particulier pour la prévention des infections respiratoires et des hépatites virales. Outre les vaccins du calendrier vaccinal [38] dont il faut vérifier la bonne application, la vaccination contre la grippe, le pneumocoque et les hépatites A et B sont fortement recommandées chez ces patients. Les vaccins vivants (plus particulièrement les vaccins contre la varicelle et la rougeole) doivent être réalisés avant une éventuelle transplantation pulmonaire. Des études d’évaluation de l’efficacité immunologique et clinique des vaccins dans cette population particulière de patients restent nécessaires.
Déclarations d’intérêts Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.
Références [1]
Ratjen FA. Cystic fibrosis: pathogenesis and future treatment strategies. Resp Care 2009;54:595-602. [2] May JR, Herrick NC, Thompson D. Bacterial Infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1972;47:908-13. [3] Knutsen AP, Slavin RG, Roodman ST, et al. Decreased T helper cell function in patients with cystic fibrosis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988;85:208-12. [4] Garside JP, Kerrin DP, Brownlee KG, et al. Low Gammaglobulin Subclass 2 Levels in Paediatric Cystic Fibrosis Patients Followed Over a 2-Year Period. Pediatr Pulmonol 2007;42:125-30. [5] Lucidi V, Fiore L, Caniglia M, et al. Poliomyelitis and tetanus immunization: antibody responses in patients with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:914-6. [6] Pertussis vaccines: WHO position paper – Recommendations. Vaccine 2011;29:2355-6. [7] Razvi S, Quittell L, Sewall A, et al. Respiratory microbiology of patients with cystic fibrosis in the United States, 1995 to 2005. Chest 2009;136:1554-60. [8] Malfroot A, Adam G, Ciofu O, et al. Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2005;4:77-87. [9] Lahiri T, Waltz DA. Preimmunization anti-pneumococcal antibody levels are protective in a majority of patients with cystic Fibrosis. Pediatrics 2001;108:E62. [10] Shinefield HR, Black S. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large scale field trials. Pediatr Infect Dis J 2000;19:394-7. [11] Grijalva CC, Nuorti JP, Arboagst PG, et al. Decline in pneumonia adimssions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007;369:1179-86.
[12] Ortiz JR, Neuzil KM, Victor JC, et al. Influenza-associated cystic fibrosis pulmonary exacerbations. Chest 2010;137:852-60. [13] Conway SP, Simmonds EJ, Littlewood JM. Acute severe deterioration in cystic fibrosis associated with influenza A virus infection. Thorax 1992;47:112-4. [14] Johansen HK, Hoiby N. Seasonal onset of initial colonisation and chronic infection with Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis in Denmark. Thorax 1992;47:109-11. [15] Ong ELC, Biton D, Abbott J, et al. Influenza vaccination in adults with cystic fibrosis. BMJ 1991;303:557. [16] Dharmaraj P, Smyth RL. Vacines for preventing influenza in people with cystic fibrosis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001753. [17] Wat D, Gelder C, Hibbitts S, et al. Is there a role for influenza vaccination in cystic fibrosis? J Cyst Fibrosis 2008;7:85-8. [18] Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, et al. Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. N Engl J Med 2007;356:685-96. [19] Ling SC, Wilkinson JD, Hollman AS, et al. The evolution of liver disease in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1999;81:129-32. [20] O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;373:1891-904. [21] Lindblad A, Glaumann H, Strandvik B. Natural history of liver disease in cystic fibrosis. Hepatology 1999;30:1151-8. [22] Corbett K, Kelleher S, Rowland M, et al. Cystic fibrosis-associated liver disease: a population-based study. J Pediatr 2004;145:327-32. [23] Morand PC, Burgel PR, Carlotti A, et al. Mediastinal tuberculosis in an adult pPatient with cystic fibrosis. J Clin Microbiol 2011;49:750-1. [24] Asherova IK, Feigelson J, Vasilyeva LA, et al. Cystic fibrosis complicated by multiresistant tuberculosis. Acta Paediatr 2006;95:1513-4. [25] Ong ELC, Mulvenna P, Webb KA. Varicella-zoster Infection in Adults with Cystic Fibrosis: Role of Acyclovir. Scand J Infect Dis 1991;23:283-5. [26] Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2008;16-17:137. [27] Avis du Haut Conseil de la Santé Publique relatif à la vaccination contre les rotavirus des nourrissons de moins de 6 mois du 28 mai 2010. [28] Pillarisetti N, Williamson E, Linnane B, et al. Infection, inflammation and lung function decline in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:75-81. [29] Sagel SD, Gibson RL, Emerson J, et al. Impact of pseudomonas and staphylococcal infection on inflammation and clinical status in young children with cystic fibrosis. J Pediatr 2009;154:183-8. [30] Lang AB, Rüdeberg A, Schöni MH, et al. Vaccination of cystic fibrosis patients against pseudomonas aeruginosa reduces the proportion of patients infected and delays time to infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23:504-10. [31] Johansen HK, Gøtzsche PC. Vaccines for preventing infection with Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD001399. [32] Kahl BC. Impact of Staphylococcus aureus on the pathogenesis of chronic cystic fibrosis lung disease. Int J Med Microbiol 2010;300:514-9. [33] LiPuma JJ. The changing microbial epidemiology in cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 2010;23:299-323. [34] Dasenbrook EC, Checkley W, Merlo CA, et al. Association between respiratory tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus and survival in cystic fibrosis. JAMA 2010;303:2386-92. [35] Huda T, Nair H, Theodoratou E, et al. An evaluation of the emerging vaccines and immunotherapy against staphylococcal pneumonia in children. BMC Public Health 2011;11:S27. [36] Fattom AI, Horwith G, Fuller S, et al. Developement of StaphVAX, a polysaccharide conjugate vaccine against S. aureus infection: from the lab bench to phase III clinical trials. Vaccine 2004;22:880-7. [37] Piedra PA, Cron SG, Jewell A, et al. Immunogenicity of a new purified fusion protein vaccine to respiratory syncytial virus: a multi-center trial in children with cystic fibrosis. Vaccine 2003;21:2448-60. [38] Bell SC, Robinson PJ. Exacerbations in cystic fibrosis: prevention. Thorax 2007;62:723-32.
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