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Valeur de l’éosinopénie dans le diagnostic des syndromes inflammatoires : un « vieux » marqueur revisité
La revue de médecine interne 24 (2003) 431–435 www.elsevier.com/locate/revmed
Article original
Valeur de l’éosinopénie dans le diagnostic des syndromes inflammatoires : un « vieux » marqueur revisité > Value of eosinopenia in inflammatory disorders: an “old” marker revisited H. Gil a,*, N. Magy a, F. Mauny b, J.-L. Dupond a, et les investigateurs du collège des internistes de Franche-Comté et Haute-Alsace a
Service de médecine interne, praticien hospitalier, centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, 25000 Besançon, France b Département d’information médicale, centre hospitalier universitaire Saint-Jacques, 25000 Besançon, France Reçu le 4 décembre 2002 ; accepté le 7 mars 2003
Résumé Propos. – La valeur de l’éosinopénie comme indicateur d’une infection bactérienne a été suggérée dès 1929 par Schilling. Nous avons vérifié le bien-fondé de cette affirmation par une étude prospective et multicentrique. Malades et méthodes. – Cent trente-huit patients ont été inclus (82 femmes et 56 hommes, âge moyen : 71,8 ans). Les diagnostics retenus étaient : 83 infections bactériennes, 38 maladies systémiques, 10 affections malignes et 7 affections classées diverses. Résultats. – La valeur moyenne des éosinophiles est de 72/mm3 au cours des infections bactériennes contre 214/mm3 au cours des maladies non bactériennes (p < 0,01). Lorsque les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3 et les éosinophiles inférieurs à 40/mm3, la valeur prédictive positive en faveur d’une infection bactérienne est de 100 % ainsi que la spécificité. Dans les mêmes conditions, pour une CRP supérieure à 100 mg l–1, la valeur prédictive positive est de seulement 85 % et la spécificité de 57 %. Conclusion. – Notre étude confirme que dans un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose, une éosinopénie inférieure à 40/mm3 est très en faveur d’une infection bactérienne. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Purpose. – The value of eosinopenia as a test in favour of an infectious disease was suggested by Schilling since 1929. We tried to verify this hypothesis with a prospective and multicentric study. Patients and methods. – One thousand and thirty-eight patients were included (82 females and 56 males, means age: 71.8 years). Diagnoses were: 83 infectious diseases, 38 systemic diseases, 10 neoplasia and 7 miscellaneous. Results. – The mean value of eosinophils was 72/mm3 in bacterial infectious diseases and 214/mm3 in non infectious diseases (p < 0.01). When leukocytes were higher than 10,000/mm3 and eosinophils counts less than 40/mm3, predictive value for an infectious bacterial disease was 100% as well as specificity. Under same conditions, when protein C reactive was higher than 100mg.l–1, the predictive value was 85% and the specificity was 57%. Conclusion. – Our study shows that an inflammatory syndrome associated with hyperleucocytosis above 10,000/mm3 and eosinophils counts under 40/mm3 seems strongly related to bacterial infectious diseases. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Éosinopénie ; Syndrome inflammatoire ; Hyperleucocytose ; Infections bactériennes Keywords: Eosinopenia; Inflammatory syndrome; Hyperleucocytosis; Bacterial infectious diseases
Travail présenté en communication orale lors du XXXXIIIe congrès de la SNFMI. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Gil). >
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0248-8663(03)00138-3
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Les anomalies portant sur la numération des éosinophiles circulants sont fréquentes. L’hyperéosinophilie est l’anomalie la plus courante. Elle s’observe habituellement dans les maladies allergiques [1], parasitaires [2], ainsi que dans certaines vascularites [3], néoplasies [4] ou dans le syndrome hyperéosinophilique primitif [5]. En revanche, peu d’attention est accordée à l’éosinopénie en dehors des conséquences de la corticothérapie [6]. Pourtant, Schilling, dès 1929, avait noté que les éosinophiles disparaissaient du sang lors des infections bactériennes [7] mais cette observation n’a jamais reçu de confirmation, à notre connaissance. Le but de cette étude a été de vérifier les affirmations de Schilling, en comparant les valeurs des éosinophiles chez des patients hospitalisés pour une infection bactérienne à celles observées chez des patients présentant un syndrome inflammatoire d’origine non bactérienne.
1. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective et multicentrique menée entre mars et septembre 2000 au sein du « Collège des internistes de Franche-Comté et Haute-Alsace ». Le critère d’inclusion était un syndrome inflammatoire défini par une protéine C réactive supérieure à 20 mg l–1 à deux examens successifs. Les patients présentant les critères suivants n’ont pas été inclus : corticothérapie à l’admission, terrain atopique, syndrome de Chusid, parasitose documentée, vascularite à éosinophiles, insuffisance surrénalienne, lymphome ou maladie de Hodgkin. Les diagnostics portés au cours de l’hospitalisation ont été classés en quatre groupes : infections bactériennes, néoplasies, maladies systémiques, divers. Le diagnostic d’infection bactérienne a reposé sur des critères cliniques et bactériologiques ainsi que sur l’efficacité d’un traitement antibiotique adapté. Le diagnostic de pneumopathie a été retenu en présence d’un foyer pulmonaire découvert par l’examen clinique et/ou radiologique.
Le diagnostic de maladie systémique a été porté en conformité avec les critères internationaux établis pour chaque affection. Le diagnostic d’affection maligne a reposé sur les résultats des examens anatomopathologiques. Chez tous les patients inclus, ont été recueillies les données suivantes : fièvre, numération des leucocytes, des polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes, des monocytes et les taux de la protéine C réactive sérique. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l’aide de tests non paramétriques (Kruskal-Wallis et MannWhitney). À partir de seuils déterminés a priori, les variables biologiques ont été discrétisées. Quatre indices ont ensuite été calculés : la sensibilité (pourcentage de sujets avec un test considéré positif parmi les sujets présentant la maladie étudiée), la spécificité (pourcentage de sujets négatifs parmi les sujets ne présentant pas la maladie étudiée), la valeur prédictive positive (pourcentage de sujets malades parmi les sujets positifs) et la valeur prédictive négative (pourcentage de sujets non malades parmi les sujets négatifs). Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Systat (version 8.0).
2. Résultats Cent trente-huit patients ont été inclus, d’âge moyen 71,8 ans (± 20,9). Il s’agissait de 82 femmes (59,2 %) et de 56 hommes (40,8 %). Les diagnostics retenus étaient les suivants (Tableau 1) : 83 infections bactériennes soit 60 % (groupe 1), 38 maladies systémiques soit 27,5 % (groupe 2), 10 affections malignes soit 7,4 % (groupe 3) et 7 affections diverses soit 5,1 % (groupe 4). Parmi les causes infectieuses, les infections bronchopulmonaires et urinaires représentaient 69 % des étiologies. La maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomélique représentaient 55 % des maladies systémiques. Les cancers digestifs et pulmonaires concernaient 60 % des causes néoplasiques. Enfin, parmi les causes diverses, la throm-
Tableau 1 Caractéristiques de la population selon les diagnostics Maladies bactériennes (n = 83) 36 infections pulmonaires 23 infections urinaires 7 érysipèles 6 septicémies 4 ostéoarthrites 4 infections digestives 2 sinusites aiguës 1 endocardite 1 leptospirose 1 pyosalpingite
Maladies systémiques (n = 38) 21 PPR et Horton 5 vascularités systémiques 3 sarcoïdoses 3 SPA 2 maladies de Crohn 1 Sharp 1 thyroïdite 1 RS3PE* 1 polyarthrite rhumatoïde
Affections malignes (n = 10) 3 cancers digestifs 3 cancers pulmonaires 1 cancer du sein 1 cancer de prostate 1 métastase hépatique 1 sarcome
Autres (n = 7) 4 phlébites ± EP 2 fécalomes 1 chondrocalcinose
PPR : pseudopolyarthrite rhizomélique ; SPA : spondylarthrite ankylosante ; EP : embolie pulmonaire ; * Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with pitting Edema.
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Tableau 2 Comparaison des paramètres biologiques en fonction des cadres étiologiques
Leucocytes (/mm3) Neutrophiles (/mm3) Éosinophiles (/mm3) CRP (mg l–1)
Maladies infectieuses
Maladies systémiques
Affections malignes
Divers
(n = 83) 12 673 (± 5670) 10 630 (± 5287) 72 (± 94) 201 (± 132)
(n = 38) 9667 (± 3316) 7021 (± 3069) 231 (± 197) 86 (± 60)
(n = 10) 10 777 (± 4075) 7955 (± 4240) 165 (± 129) 82 (± 41)
(n = 7) 7676 (± 3718) 5485 (± 3128) 171 (± 191) 74 (± 47)
Maladies non infectieuses$ (n = 55) 9576 (± 3549) 6958 (± 3325) 214 (± 183) 83 (± 55)
p#
0,01 < 10–5 < 10–5 < 10–5
# Maladies infectieuses vs maladies non infectieuses ; $ maladies non infectieuses = maladies systémiques + affections malignes + divers
bose veineuse profonde isolée était l’étiologie la plus fréquente. Une fièvre supérieure à 38,5 °C était présente à l’admission chez 59 patients soit 43,4 % de la population étudiée (groupe 1 : 60 %, groupe 2 : 18 %, groupe 3 : 10 %, groupe 4 : 14 %). Sa présence était significativement corrélée à l’existence d’une infection microbienne (p < 0,01). La valeur moyenne du nombre d’éosinophiles était de 72/mm3 au cours des infections microbiennes contre respectivement 165/mm3, 231/mm3 et 171/mm3 pour les affections néoplasiques, systémiques et diverses (p < 0,01) (Tableau 2). La comparaison des valeurs d’éosinophiles observées au cours des infections bactériennes et des maladies non bactériennes montre une différence statistiquement très significative de 72/mm3 contre 214/mm3 (p < 0,01). L’hyperleucocytose et la CRP étaient significativement corrélées à un processus infectieux. Lorsque la leucocytose était supérieure à 10 000/mm3, un taux d’éosinophile inférieur à 40/mm3 était en faveur d’une affection microbienne dans tous les cas (Tableau 3) alors que la valeur de la CRP n’était pas discriminante. Dans ces conditions, lorsque l’éosinopénie est inférieure à 40/mm3, la probabilité d’infection bactérienne est de 100 % (valeur
prédictive positive de 100 %). Tous les patients non infectés ont des éosinophiles supérieurs à 40/mm3 (spécificité de 100 %). Ces résultats sont moins discriminants lorsqu’ils portent sur l’ensemble de la population de l’étude même s’ils restent intéressants (valeur prédictive positive et spécificité de 92 %) (Tableau 4). A contrario, lorsque la valeur moyenne d’éosinophiles est supérieure à 200/mm3, la probabilité d’infection bactérienne est de 23 % (valeur prédictive positive) (Tableau 4).
3. Discussion L’hyperleucocytose est un paramètre biologique considéré comme classique dans le diagnostic d’une infection bactérienne alors que sa spécificité est très mauvaise. Nombreuses sont en effet les maladies inflammatoires non bactériennes qui comportent une hyperleucocytose : la maladie de Horton [8] les vascularites systémiques [9], la maladie de Still [10], les arthrites microcristallines [11], les fièvres récurrentes génétiques [12] sont parmi les exemples les plus connus. En outre, le nombre des leucocytes est également influencé par le stress [13], le tabac [14] et certains médicaments comme la corticothérapie [15].
Tableau 3 Diagnostics étiologiques en fonction de la leucocytose, du nombre d’éosinophiles et de la valeur de CRP
Infections (%) Maladies systémiques (%) Néoplasies (%) Autres (%)
Groupe de malades avec leucocytes > 10 000/mm3 (n = 73) CRP > 100 mg l–1 PNE < 40/mm3 (n = 35) (n = 54) 35 (100 %) 46 (85,2 %) – 6 (11,1 %) – 2 (3,7 %) – –
Ensemble de la population (n = 138) PNE < 40/mm3 (n = 52) 47 (92,2 %) 3 (5,9 %) 1 (1,9 %) 1 (1,9 %)
CRP > 100 mg l–1 (n = 78) 63 (80,8 %) 11 (14,1 %) 3 (3,8 %) 1 (1,3 %)
Tableau 4 Probabilité d’infections bactériennes en fonction de la leucocytose, du nombre d’éosinophiles et de la valeur de CRP
Sensibilité Spécificité VPP VPN
Groupe de malades avec leucocytes > 10 000/mm3 (n = 73) CRP > 100 mg l–1 PNE < 40/mm3 (n = 35) (n = 54) 64 % 85 % 100 % 57 % 100 % 85 % 50 % 57 %
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
Ensemble de la population (n = 138) PNE < 40/mm3 (n = 52) 56 % 92 % 92 % 57 %
CRP > 100 mg l–1 (n = 78) 75 % 72 % 81 % 64 %
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En revanche, l’éosinopénie inférieure à 40/mm3 paraît être dans notre étude un test discriminant en faveur d’une affection bactérienne dont la spécificité est supérieure à celle de la CRP (100 % vs 57 %). Nos résultats indiquent que les malades porteurs d’un syndrome inflammatoire inexpliqué avec une hyperleucocyte supérieure à 10 000/mm3 et une éosinopénie inférieure à 40/mm3, ont une forte probabilité d’être atteints d’une infection bactérienne. En d’autre terme, dans notre étude, ceci revient à considérer que près de 50 % des patients dans cette situation avaient rapidement une orientation étiologique de type infectieux. Nos résultats sont en accord avec ceux de Kaminski [16] qui a étudié les résultats de l’hémogramme chez 187 patients hospitalisés pour une pathologie abdominale, infectieuse ou non, par rapport à un groupe témoin. Ses résultats ont montré un taux d’éosinophiles significativement plus bas chez les patients atteints d’une pathologie infectieuse, essentiellement biliaire et urinaire. Le risque infectieux bactérien, dans son étude, a été évalué à 3 % lorsque les polynucléaires neutrophiles étaient inférieurs à 7000/mm3 et les éosinophiles et lymphocytes respectivement supérieurs à 100 et 1200/mm3. Notre étude prolonge et affine ces résultats en indiquant que, lorsque les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3, le risque d’infection est de 100 % si les éosinophiles sont inférieurs à 40/mm3 (spécificité 100 %) et peu probable si les éosinophiles sont supérieurs à 200/mm3. Pour mémoire, la spécificité de la procalcitonine pour une concentration sérique de 1 ng ml–1 est de 94 % [17]. Néanmoins, notre étude comporte des biais qui méritent être signalés. Tout d’abord, les patients ont été sélectionnés de façon non aléatoire et sans tirage au sort. Le diagnostic d’infection microbienne a varié de 20 à 80 % selon les centres hospitaliers participant à l’étude et la période d’inclusion a été de 7 mois, ce qui a vraisemblablement participé à la disparité du recrutement, en particulier en terme de pathologies infectieuses et plus particulièrement bronchopulmonaires lors de la période hivernale. Cette étude a néanmoins l’intérêt de redonner de l’intérêt à l’observation de Schilling près de 70 ans après sa publication. Elle souligne l’intérêt de l’examen de la numération des éosinophiles dans la démarche diagnostique devant tout syndrome inflammatoire. Dans la limite de nos critères d’exclusion et en cas de syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3, une valeur d’éosinophile inférieure à 40/mm3 est évocatrice d’une infection bactérienne indépendamment de la valeur de la CRP. Les mécanismes de l’éosinopénie sont pour le moment inconnus. Peu de données sont disponibles dans la littérature. Les causes d’éosinopénie les plus souvent citées sont les déficits immunitaires chez lesquels Freeman [18] a suggéré l’intervention d’anticorps de type IgG à activité antiéosinophile. Dans les infections microbiennes, le mécanisme de l’éosinopénie reste hypothétique. Bass [19] a suggéré l’intervention de chémokines à l’origine d’une margination des éosinophiles.
4. Conclusion Notre étude redonne de l’intérêt à un vieux test oublié depuis plus d’un demi-siècle. À l’heure où le dosage de la procalcitone sérique s’impose de plus en plus en pratique de routine dans les services hospitaliers pour le diagnostic d’infection bactérienne mais au prix d’un coût élevé [17], il semble bien que l’éosinopénie puisse faire presque aussi bien et à moindre frais, mais dans un registre plus limité, à savoir celui des maladies inflammatoires avec hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3.
Remerciements Remerciement aux autres membres du CIFHA (Collège des internistes de Franche-Comté et Haute-Alsace) : Dr Alexandre J.L. (Épinal), Dr Arnaudo J.P. (Épinal), Dr Attout H. (Montbéliard), Dr Bentz M.H. (Montbéliard), Dr Berthier S. (Besançon), Dr Brezovski V. (Belfort), Dr Cardey A. (Montbéliard), Dr Duchenne F. (Belfort), Dr Dupond A.S. (Monbéliard), Dr Faller J.P. (Belfort), Dr Jeanmaire H. (Épinal), Dr Jobard J.M. (Montbéliard), Dr Paratte Y. (Luxeuil Les Bains), Dr Simon G. (Belfort).
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Service de médecine interne, praticien hospitalier, centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, 25000 Besançon, France b Département d’information médicale, centre hospitalier universitaire Saint-Jacques, 25000 Besançon, France Reçu le 4 décembre 2002 ; accepté le 7 mars 2003
Résumé Propos. – La valeur de l’éosinopénie comme indicateur d’une infection bactérienne a été suggérée dès 1929 par Schilling. Nous avons vérifié le bien-fondé de cette affirmation par une étude prospective et multicentrique. Malades et méthodes. – Cent trente-huit patients ont été inclus (82 femmes et 56 hommes, âge moyen : 71,8 ans). Les diagnostics retenus étaient : 83 infections bactériennes, 38 maladies systémiques, 10 affections malignes et 7 affections classées diverses. Résultats. – La valeur moyenne des éosinophiles est de 72/mm3 au cours des infections bactériennes contre 214/mm3 au cours des maladies non bactériennes (p < 0,01). Lorsque les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3 et les éosinophiles inférieurs à 40/mm3, la valeur prédictive positive en faveur d’une infection bactérienne est de 100 % ainsi que la spécificité. Dans les mêmes conditions, pour une CRP supérieure à 100 mg l–1, la valeur prédictive positive est de seulement 85 % et la spécificité de 57 %. Conclusion. – Notre étude confirme que dans un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose, une éosinopénie inférieure à 40/mm3 est très en faveur d’une infection bactérienne. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Purpose. – The value of eosinopenia as a test in favour of an infectious disease was suggested by Schilling since 1929. We tried to verify this hypothesis with a prospective and multicentric study. Patients and methods. – One thousand and thirty-eight patients were included (82 females and 56 males, means age: 71.8 years). Diagnoses were: 83 infectious diseases, 38 systemic diseases, 10 neoplasia and 7 miscellaneous. Results. – The mean value of eosinophils was 72/mm3 in bacterial infectious diseases and 214/mm3 in non infectious diseases (p < 0.01). When leukocytes were higher than 10,000/mm3 and eosinophils counts less than 40/mm3, predictive value for an infectious bacterial disease was 100% as well as specificity. Under same conditions, when protein C reactive was higher than 100mg.l–1, the predictive value was 85% and the specificity was 57%. Conclusion. – Our study shows that an inflammatory syndrome associated with hyperleucocytosis above 10,000/mm3 and eosinophils counts under 40/mm3 seems strongly related to bacterial infectious diseases. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Éosinopénie ; Syndrome inflammatoire ; Hyperleucocytose ; Infections bactériennes Keywords: Eosinopenia; Inflammatory syndrome; Hyperleucocytosis; Bacterial infectious diseases
Travail présenté en communication orale lors du XXXXIIIe congrès de la SNFMI. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Gil). >
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0248-8663(03)00138-3
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H. Gil et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 431–435
Les anomalies portant sur la numération des éosinophiles circulants sont fréquentes. L’hyperéosinophilie est l’anomalie la plus courante. Elle s’observe habituellement dans les maladies allergiques [1], parasitaires [2], ainsi que dans certaines vascularites [3], néoplasies [4] ou dans le syndrome hyperéosinophilique primitif [5]. En revanche, peu d’attention est accordée à l’éosinopénie en dehors des conséquences de la corticothérapie [6]. Pourtant, Schilling, dès 1929, avait noté que les éosinophiles disparaissaient du sang lors des infections bactériennes [7] mais cette observation n’a jamais reçu de confirmation, à notre connaissance. Le but de cette étude a été de vérifier les affirmations de Schilling, en comparant les valeurs des éosinophiles chez des patients hospitalisés pour une infection bactérienne à celles observées chez des patients présentant un syndrome inflammatoire d’origine non bactérienne.
1. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective et multicentrique menée entre mars et septembre 2000 au sein du « Collège des internistes de Franche-Comté et Haute-Alsace ». Le critère d’inclusion était un syndrome inflammatoire défini par une protéine C réactive supérieure à 20 mg l–1 à deux examens successifs. Les patients présentant les critères suivants n’ont pas été inclus : corticothérapie à l’admission, terrain atopique, syndrome de Chusid, parasitose documentée, vascularite à éosinophiles, insuffisance surrénalienne, lymphome ou maladie de Hodgkin. Les diagnostics portés au cours de l’hospitalisation ont été classés en quatre groupes : infections bactériennes, néoplasies, maladies systémiques, divers. Le diagnostic d’infection bactérienne a reposé sur des critères cliniques et bactériologiques ainsi que sur l’efficacité d’un traitement antibiotique adapté. Le diagnostic de pneumopathie a été retenu en présence d’un foyer pulmonaire découvert par l’examen clinique et/ou radiologique.
Le diagnostic de maladie systémique a été porté en conformité avec les critères internationaux établis pour chaque affection. Le diagnostic d’affection maligne a reposé sur les résultats des examens anatomopathologiques. Chez tous les patients inclus, ont été recueillies les données suivantes : fièvre, numération des leucocytes, des polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes, des monocytes et les taux de la protéine C réactive sérique. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l’aide de tests non paramétriques (Kruskal-Wallis et MannWhitney). À partir de seuils déterminés a priori, les variables biologiques ont été discrétisées. Quatre indices ont ensuite été calculés : la sensibilité (pourcentage de sujets avec un test considéré positif parmi les sujets présentant la maladie étudiée), la spécificité (pourcentage de sujets négatifs parmi les sujets ne présentant pas la maladie étudiée), la valeur prédictive positive (pourcentage de sujets malades parmi les sujets positifs) et la valeur prédictive négative (pourcentage de sujets non malades parmi les sujets négatifs). Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Systat (version 8.0).
2. Résultats Cent trente-huit patients ont été inclus, d’âge moyen 71,8 ans (± 20,9). Il s’agissait de 82 femmes (59,2 %) et de 56 hommes (40,8 %). Les diagnostics retenus étaient les suivants (Tableau 1) : 83 infections bactériennes soit 60 % (groupe 1), 38 maladies systémiques soit 27,5 % (groupe 2), 10 affections malignes soit 7,4 % (groupe 3) et 7 affections diverses soit 5,1 % (groupe 4). Parmi les causes infectieuses, les infections bronchopulmonaires et urinaires représentaient 69 % des étiologies. La maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomélique représentaient 55 % des maladies systémiques. Les cancers digestifs et pulmonaires concernaient 60 % des causes néoplasiques. Enfin, parmi les causes diverses, la throm-
Tableau 1 Caractéristiques de la population selon les diagnostics Maladies bactériennes (n = 83) 36 infections pulmonaires 23 infections urinaires 7 érysipèles 6 septicémies 4 ostéoarthrites 4 infections digestives 2 sinusites aiguës 1 endocardite 1 leptospirose 1 pyosalpingite
Maladies systémiques (n = 38) 21 PPR et Horton 5 vascularités systémiques 3 sarcoïdoses 3 SPA 2 maladies de Crohn 1 Sharp 1 thyroïdite 1 RS3PE* 1 polyarthrite rhumatoïde
Affections malignes (n = 10) 3 cancers digestifs 3 cancers pulmonaires 1 cancer du sein 1 cancer de prostate 1 métastase hépatique 1 sarcome
Autres (n = 7) 4 phlébites ± EP 2 fécalomes 1 chondrocalcinose
PPR : pseudopolyarthrite rhizomélique ; SPA : spondylarthrite ankylosante ; EP : embolie pulmonaire ; * Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with pitting Edema.
H. Gil et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 431–435
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Tableau 2 Comparaison des paramètres biologiques en fonction des cadres étiologiques
Leucocytes (/mm3) Neutrophiles (/mm3) Éosinophiles (/mm3) CRP (mg l–1)
Maladies infectieuses
Maladies systémiques
Affections malignes
Divers
(n = 83) 12 673 (± 5670) 10 630 (± 5287) 72 (± 94) 201 (± 132)
(n = 38) 9667 (± 3316) 7021 (± 3069) 231 (± 197) 86 (± 60)
(n = 10) 10 777 (± 4075) 7955 (± 4240) 165 (± 129) 82 (± 41)
(n = 7) 7676 (± 3718) 5485 (± 3128) 171 (± 191) 74 (± 47)
Maladies non infectieuses$ (n = 55) 9576 (± 3549) 6958 (± 3325) 214 (± 183) 83 (± 55)
p#
0,01 < 10–5 < 10–5 < 10–5
# Maladies infectieuses vs maladies non infectieuses ; $ maladies non infectieuses = maladies systémiques + affections malignes + divers
bose veineuse profonde isolée était l’étiologie la plus fréquente. Une fièvre supérieure à 38,5 °C était présente à l’admission chez 59 patients soit 43,4 % de la population étudiée (groupe 1 : 60 %, groupe 2 : 18 %, groupe 3 : 10 %, groupe 4 : 14 %). Sa présence était significativement corrélée à l’existence d’une infection microbienne (p < 0,01). La valeur moyenne du nombre d’éosinophiles était de 72/mm3 au cours des infections microbiennes contre respectivement 165/mm3, 231/mm3 et 171/mm3 pour les affections néoplasiques, systémiques et diverses (p < 0,01) (Tableau 2). La comparaison des valeurs d’éosinophiles observées au cours des infections bactériennes et des maladies non bactériennes montre une différence statistiquement très significative de 72/mm3 contre 214/mm3 (p < 0,01). L’hyperleucocytose et la CRP étaient significativement corrélées à un processus infectieux. Lorsque la leucocytose était supérieure à 10 000/mm3, un taux d’éosinophile inférieur à 40/mm3 était en faveur d’une affection microbienne dans tous les cas (Tableau 3) alors que la valeur de la CRP n’était pas discriminante. Dans ces conditions, lorsque l’éosinopénie est inférieure à 40/mm3, la probabilité d’infection bactérienne est de 100 % (valeur
prédictive positive de 100 %). Tous les patients non infectés ont des éosinophiles supérieurs à 40/mm3 (spécificité de 100 %). Ces résultats sont moins discriminants lorsqu’ils portent sur l’ensemble de la population de l’étude même s’ils restent intéressants (valeur prédictive positive et spécificité de 92 %) (Tableau 4). A contrario, lorsque la valeur moyenne d’éosinophiles est supérieure à 200/mm3, la probabilité d’infection bactérienne est de 23 % (valeur prédictive positive) (Tableau 4).
3. Discussion L’hyperleucocytose est un paramètre biologique considéré comme classique dans le diagnostic d’une infection bactérienne alors que sa spécificité est très mauvaise. Nombreuses sont en effet les maladies inflammatoires non bactériennes qui comportent une hyperleucocytose : la maladie de Horton [8] les vascularites systémiques [9], la maladie de Still [10], les arthrites microcristallines [11], les fièvres récurrentes génétiques [12] sont parmi les exemples les plus connus. En outre, le nombre des leucocytes est également influencé par le stress [13], le tabac [14] et certains médicaments comme la corticothérapie [15].
Tableau 3 Diagnostics étiologiques en fonction de la leucocytose, du nombre d’éosinophiles et de la valeur de CRP
Infections (%) Maladies systémiques (%) Néoplasies (%) Autres (%)
Groupe de malades avec leucocytes > 10 000/mm3 (n = 73) CRP > 100 mg l–1 PNE < 40/mm3 (n = 35) (n = 54) 35 (100 %) 46 (85,2 %) – 6 (11,1 %) – 2 (3,7 %) – –
Ensemble de la population (n = 138) PNE < 40/mm3 (n = 52) 47 (92,2 %) 3 (5,9 %) 1 (1,9 %) 1 (1,9 %)
CRP > 100 mg l–1 (n = 78) 63 (80,8 %) 11 (14,1 %) 3 (3,8 %) 1 (1,3 %)
Tableau 4 Probabilité d’infections bactériennes en fonction de la leucocytose, du nombre d’éosinophiles et de la valeur de CRP
Sensibilité Spécificité VPP VPN
Groupe de malades avec leucocytes > 10 000/mm3 (n = 73) CRP > 100 mg l–1 PNE < 40/mm3 (n = 35) (n = 54) 64 % 85 % 100 % 57 % 100 % 85 % 50 % 57 %
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
Ensemble de la population (n = 138) PNE < 40/mm3 (n = 52) 56 % 92 % 92 % 57 %
CRP > 100 mg l–1 (n = 78) 75 % 72 % 81 % 64 %
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En revanche, l’éosinopénie inférieure à 40/mm3 paraît être dans notre étude un test discriminant en faveur d’une affection bactérienne dont la spécificité est supérieure à celle de la CRP (100 % vs 57 %). Nos résultats indiquent que les malades porteurs d’un syndrome inflammatoire inexpliqué avec une hyperleucocyte supérieure à 10 000/mm3 et une éosinopénie inférieure à 40/mm3, ont une forte probabilité d’être atteints d’une infection bactérienne. En d’autre terme, dans notre étude, ceci revient à considérer que près de 50 % des patients dans cette situation avaient rapidement une orientation étiologique de type infectieux. Nos résultats sont en accord avec ceux de Kaminski [16] qui a étudié les résultats de l’hémogramme chez 187 patients hospitalisés pour une pathologie abdominale, infectieuse ou non, par rapport à un groupe témoin. Ses résultats ont montré un taux d’éosinophiles significativement plus bas chez les patients atteints d’une pathologie infectieuse, essentiellement biliaire et urinaire. Le risque infectieux bactérien, dans son étude, a été évalué à 3 % lorsque les polynucléaires neutrophiles étaient inférieurs à 7000/mm3 et les éosinophiles et lymphocytes respectivement supérieurs à 100 et 1200/mm3. Notre étude prolonge et affine ces résultats en indiquant que, lorsque les leucocytes sont supérieurs à 10 000/mm3, le risque d’infection est de 100 % si les éosinophiles sont inférieurs à 40/mm3 (spécificité 100 %) et peu probable si les éosinophiles sont supérieurs à 200/mm3. Pour mémoire, la spécificité de la procalcitonine pour une concentration sérique de 1 ng ml–1 est de 94 % [17]. Néanmoins, notre étude comporte des biais qui méritent être signalés. Tout d’abord, les patients ont été sélectionnés de façon non aléatoire et sans tirage au sort. Le diagnostic d’infection microbienne a varié de 20 à 80 % selon les centres hospitaliers participant à l’étude et la période d’inclusion a été de 7 mois, ce qui a vraisemblablement participé à la disparité du recrutement, en particulier en terme de pathologies infectieuses et plus particulièrement bronchopulmonaires lors de la période hivernale. Cette étude a néanmoins l’intérêt de redonner de l’intérêt à l’observation de Schilling près de 70 ans après sa publication. Elle souligne l’intérêt de l’examen de la numération des éosinophiles dans la démarche diagnostique devant tout syndrome inflammatoire. Dans la limite de nos critères d’exclusion et en cas de syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3, une valeur d’éosinophile inférieure à 40/mm3 est évocatrice d’une infection bactérienne indépendamment de la valeur de la CRP. Les mécanismes de l’éosinopénie sont pour le moment inconnus. Peu de données sont disponibles dans la littérature. Les causes d’éosinopénie les plus souvent citées sont les déficits immunitaires chez lesquels Freeman [18] a suggéré l’intervention d’anticorps de type IgG à activité antiéosinophile. Dans les infections microbiennes, le mécanisme de l’éosinopénie reste hypothétique. Bass [19] a suggéré l’intervention de chémokines à l’origine d’une margination des éosinophiles.
4. Conclusion Notre étude redonne de l’intérêt à un vieux test oublié depuis plus d’un demi-siècle. À l’heure où le dosage de la procalcitone sérique s’impose de plus en plus en pratique de routine dans les services hospitaliers pour le diagnostic d’infection bactérienne mais au prix d’un coût élevé [17], il semble bien que l’éosinopénie puisse faire presque aussi bien et à moindre frais, mais dans un registre plus limité, à savoir celui des maladies inflammatoires avec hyperleucocytose supérieure à 10 000/mm3.
Remerciements Remerciement aux autres membres du CIFHA (Collège des internistes de Franche-Comté et Haute-Alsace) : Dr Alexandre J.L. (Épinal), Dr Arnaudo J.P. (Épinal), Dr Attout H. (Montbéliard), Dr Bentz M.H. (Montbéliard), Dr Berthier S. (Besançon), Dr Brezovski V. (Belfort), Dr Cardey A. (Montbéliard), Dr Duchenne F. (Belfort), Dr Dupond A.S. (Monbéliard), Dr Faller J.P. (Belfort), Dr Jeanmaire H. (Épinal), Dr Jobard J.M. (Montbéliard), Dr Paratte Y. (Luxeuil Les Bains), Dr Simon G. (Belfort).
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