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Veille et sécurité sanitaire des toxiques – organisation nationale
Congrès STC 2014 Conclusion Ces 3 cas confirment les risques associés à l’administration de médicaments à l’occasion de circoncisions réalisées en ambulatoire. La Société franc ¸aise d’anesthésie et de réanimation a d’ailleurs récemment proposé que ce type de geste soit préférentiellement réalisé en milieu hospitalier. Toutefois la prise en charge médicale d’une circoncision pour motif religieux est un sujet difficile et sensible, rendant toute communication autour des thérapeutiques très délicate. Des pistes de travail sont actuellement explorées avec l’ARS. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.012 11
Décès d’une patiente démente suite à l’ingestion d’une dosette hydrosoluble de lessive pour le linge en machine A.M. Patat a,∗ , P.M. Wey b , C. Pulce a , J.M. Sapori a , T. Vial a Centre antipoison et de toxicovigilance, pharmacovigilance, addictovigilance, CHU de Lyon, Lyon, France b Service de réanimation, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.M. Patat)
a
Introduction Les dosettes hydrosolubles de lessive pour le linge en machine (DHS) sont la source d’intoxications accidentelles, principalement chez les jeunes enfants. Des complications respiratoires et oculaires, parfois sévères, sont régulièrement décrites. Néanmoins, les décès en lien avec ces produits restent exceptionnels. Nous rapportons le cas d’une patiente démente ayant développé dans les suites de l’ingestion d’une DHS un syndrome de détresse respiratoire aiguë évoluant vers le décès. Cette observation est à notre connaissance le premier cas de décès rapporté en France. Observation Il s’agit d’une patiente de 73 ans affectée d’une démence évoluée et vivant à domicile. Elle ingère une DHS et un morceau d’éponge. Rapidement, en raison de vomissements et d’un encombrement bronchique, elle est adressée aux urgences hospitalières. L’examen clinique retrouve une polypnée à 30/min, un encombrement bronchique avec des ronchi diffus à l’auscultation pulmonaire, une désaturation et une somnolence. La radiographie pulmonaire objective des opacités alvéolaires des deux bases. Il existe une acidose lactique avec pH à 7,20, lactates à 12 mmol/L. La patiente s’aggrave en quelques heures sur le plan respiratoire, nécessitant le recours à la ventilation mécanique puis l’admission en service de réanimation. Devant l’existence d’un collapsus cardiovasculaire, un traitement par Noradrénaline est effectué. L’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants bilatéraux. Il n’y a pas d’argument clinique ou échographique en faveur d’une cause cardiogénique. L’acidose métabolique décompensée va se résoudre avec l’optimisation des paramètres ventilatoires et hémodynamiques. Une nouvelle radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral avec des opacités franches des bases pulmonaires, confirmées au scanner. Aucun germe n’est initialement retrouvé. La trachée et les bronches ne sont le siège d’aucune lésion caustique en fibroscopie. L’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (paO2 /FiO2 < 100), impose le recours à des séances de ventilation en décubitus ventral. Le décès survient dans un contexte de choc septique compliqué d’une insuffisance rénale terminale après 22 jours de réanimation. Discussion Les DHS se présentent sous la forme de capsule de 30—40 mL entourée d’un film hydrosoluble. Ce film protecteur est facilement dissout en milieux humides (eau, salive, mains mouillées). Le contenu sous tension et la faible résistance du film lors de la manipulation de la capsule favorisent son éclatement et la projection du produit. Les DHS, comme les lessives liquides
127 classiques (LLC), sont à base de tensioactifs, composés irritants et moussants. Du fait du faible volume des DHS, la concentration est environ trois fois plus élevée que dans les LLC. Leur contenu présente aussi une viscosité plus importante. Du fait de la pression, du caractère irritant et de la viscosité, l’éclatement dans la bouche peut provoquer des vomissements souvent répétés, un « tapissage » de la muqueuse pharyngée et/ou laryngée qui renforce l’irritation avec risque d’œdème ou de spasme laryngé. Les fausses routes sont susceptibles d’induire une destruction du surfactant et/ou une atteinte de la barrière épithéliale bronchique, évoluant parfois vers une détresse respiratoire et des pneumopathies d’inhalation. Conclusion Les intoxications accidentelles, parfois graves, en lien avec les DHS, ont été validées par un rapport des centres antipoison franc ¸ais [http://www.centres-antipoison.net/CCTV/ Rapport CCTV Dosettes Hydrosolubles vf.pdf]. Elles sont classiquement l’apanage des enfants. L’ingestion accidentelle par un patient présentant un trouble cognitif peut-elle aussi être responsable d’un tableau clinique sévère du fait de la fréquence des fausses routes dans cette population avec un risque de détresse respiratoire aiguë, de pneumopathie d’inhalation et de décès. Ce constat doit interpeller les fabricants et l’entourage des patients pour mettre en place des mesures de prévention adaptées. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.013 12
Veille et sécurité sanitaire des toxiques — organisation nationale C. Paul , P. Bretin ∗ Direction générale de la santé, sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation, bureau de l’environnement extérieur et des produits chimiques, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bretin) La direction générale de la santé (DGS) joue un rôle majeur dans la gestion des évènements sanitaires et la prise des décisions. Elle organise et assure la gestion des situations d’urgence sanitaire et participe à la préparation des réponses aux risques et menaces sanitaires, en particulier par l’élaboration de plans nationaux de protection de la santé. Elle vérifie leur déclinaison aux niveaux départemental et zonal. Elle les teste régulièrement en organisant des exercices. Sur un plan opérationnel, les questions liées à la réponse à l’alerte sanitaire sont traitées au sein de la DGS par le département des urgences sanitaires (DUS), qui joue un rôle d’interface avec les agences de sécurité sanitaire, les autres sous-directions de la DGS, les autres ministères et le cabinet du ministre. Le DUS, et plus particulièrement le Centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (Corruss) est le point de convergence, non seulement des alertes sanitaires mais aussi de signaux et alertes dont la transmission est nécessaire à son rôle de gestion nationale ou à la bonne information du ministre. Ces signaux peuvent être régionaux émanant notamment des ARS, nationaux (agences de sécurité sanitaires et autres administrations) ou internationaux. Les signaux internationaux émanent notamment de la Commission européenne ou des États membres de l’Union Européenne, via Early Warning and Response System (EWRS), et de l’Organisation mondiale de la santé dans le cadre du règlement sanitaire international. Par ailleurs, le DUS assure également les missions du pôle de défense et de sécurité sanitaire du Haut Fonctionnaire de défense et de sécurité, notamment l’élaboration des plans de réponses aux menaces sanitaires, la déclinaison
128 ministérielle des plans gouvernementaux de vigilance, de prévention et de protection face aux risques et menaces (notamment NRBC) et la définition et la mise en place des outils de gestion de crise. Hors alerte sanitaire, la DGS est aussi destinataire d’informations ou de rapports qui mettent en évidence des risques qui nécessitent des actions de gestion de fond et de prévention. Celles-ci sont pilotées par les sous-directions techniques de la DGS. Dans le domaine des toxiques, hors produits de santé, l’intervenant est la sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation. Elle peut entreprendre différentes actions : information du public, saisine d’une agence pour évaluation ou mise en place d’une surveillance spécifique, actions de contrôle de la bonne application des textes, amélioration de la réglementation. . . Le plus souvent, la gestion du problème nécessite la collaboration avec d’autres départements ministériels qui disposent de corps de contrôle et sont en charge de l’action réglementaire : consommation, travail, environnement, agriculture. . . Si des mesures réglementaires sont envisagées, elles nécessitent le plus souvent la mise en œuvre de procédures définies par des règlements européens : REACH, CLP, produits biocides, produits phytopharmaceutiques. . . Le rôle du ministère de la santé est ainsi de faire émerger les problèmes de santé grâce au dispositif de veille sanitaire et de défendre les intérêts de la santé publique dans les discussions interministérielles et européennes face à des intérêts qui peuvent être divergents, voire de porter les sujets au niveau international auprès des instances de l’ONU. La veille sanitaire s’appuie notamment sur les systèmes de vigilance. En matière de produits toxiques, les centres antipoison ont une position privilégiée pour la collecte d’évènements indésirables de santé du fait de leur activité de réponse téléphonique à l’urgence toxicologique. Ils participent à plusieurs systèmes de vigilance réglementaire et sont spécifiquement chargés de la toxicovigilance. Les évolutions organisationnelles en projet et l’amélioration des systèmes d’information devraient permettre de mieux valoriser les informations qu’ils recueillent. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.014 13
Toxicité cardiaque du lithium : à propos d’un cas de bradycardie sinusale C. Payen 1,∗ , M. Boudinaud 2 , A. Johanny 2 , R. Grobost 2 , T. Vial 1 Centre Antipoison — Centre de Pharmacovigilance, 69003 Lyon, France 2 Service anesthésie et réanimation, Hôpital Henri-Mondor, 15000 Aurillac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Payen) 1
Introduction Les organes cibles de la toxicité du lithium sont principalement le cerveau et le rein. Bien qu’au cours des intoxications, des modifications électrocardiographiques soient fréquentes et traduisent des troubles de la repolarisation (aplatissement de l’onde T et allongement du QT), les troubles du rythme ventriculaire, pouvant s’accompagner d’un collapsus, marquent essentiellement le stade terminal des intoxications sévères avec coma prolongé. Des dysfonctionnements du nœud sinusal et des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ont déjà été décrits mais ils sont très rares. Nous rapportons le cas d’une bradycardie sinusale prolongée au cours d’une intoxication volontaire modérée par lithium chez une patiente traitée pour une psychose maniaco-dépressive (PMD). Observation Une patiente de 50 ans (65 kg ; 1,70 m), aux antécédents d’anévrisme de la branche ophtalmique de la carotide (sous
Congrès STC 2014 Aspégic et Plavix après pose d’un stent) et de plusieurs intoxications médicamenteuses volontaires dans un contexte de PMD traitée par escitalopram (10 mg/j), rispéridone (6 mg/j), prazépam (20 mg/j), Lepticur (10 mg/j), Gutron (2,5 mg/j) et Téralithe LP 400 (depuis de nombreuses années), ingère volontairement 25 comprimés de Téralithe LP 400. À la prise en charge initiale (H + 1,5), elle est asymptomatique ; sa fréquence cardiaque est de 80/min et l’ECG est sans particularité ; la fonction rénale est normale (créatinémie 66 mol/L ; urée 5,98 mmol/L) ; l’ionogramme est sans particularité (sodium 138 mmol/L ; potassium 3,9 mmol/L ; calcium 2,33 mmol/L). Elle bénéficie d’un lavage gastrique (18 L) ramenant des résidus médicamenteux. Une perfusion de sérum salé (3 L/24 heures) est débutée puis elle est mutée en réanimation pour surveillance. Au cours du transport, elle présente des vomissements. À l’admission en réanimation (H + 6), la patiente est parfaitement consciente et ne présente qu’un tremblement des extrémités et une bradycardie sinusale isolée à 45—50/min avec des complexes fins, sans allongement de PR ni allongement du QTc ; la fonction thyroïdienne, la natrémie et la kaliémie sont normales ; la lithémie s’est élevée de 1,76 (H + 3) à 3,1 mmol/L (valeurs thérapeutiques : 0,6—1,2 mmoles/L). À H + 11, alors que la fréquence cardiaque est à 35/min, elle présente un bref épisode hypotensif à 80 spontanément régressif ; la lithémie est recontrôlée à 2,56 mmoles/L. La poursuite de la diurèse salée va permettre une décroissante rapide de la lithémie avec des taux respectivement à 0,99 mmol/L (j + 2) puis à 0,45 mmol/L (j + 3). La bradycardie sinusale bien supportée (TA 130/80) va persister à 35—40/min (avec PR à 0,198 et QTc à 0,445) et son amélioration à 57/min ne sera obtenue qu’à j + 3. La patiente est alors transférée en psychiatrie où le lithium sera réintroduit quelques jours plus tard. La lithémie intraérythrocytaire n’a pas été mesurée. À j + 20, la FC se maintient à 74/min. Discussion Le mécanisme d’action du lithium sur la fonction sinusale n’est pas connu. Une compétition avec le transport transmembranaire des ions sodium, potassium, magnésium et calcium est très probable. Sa traduction électrophysiologique est celle d’un bloc sino-auriculaire. Plusieurs observations soulèvent la question d’une interaction avec la carbamazépine fréquemment associée (à taux thérapeutique), et qui de par ses propriétés stabilisantes de membrane, interfère sur la conduction cardiaque. Aucune des coprescriptions impliquées dans notre observation n’exerce ce type d’action. Si les tracés de surface reviennent progressivement à la normale, parallèlement à la baisse de la lithémie, une évolution anormalement prolongée peut témoigner d’une accumulation intracellulaire justifiant de mesurer la lithémie intra-érythrocytaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.015 14
Intoxications sévères à la colchicine d’après les données issues des centres antipoison et de toxicovigilance franc ¸ais de janvier 2000 à juin 2011 C. Pulce a,∗ , C. Tournoud b , R. Garnier c , C. Picot d , P. Saviuc e a Centre Antipoison et de Toxicovigilance, pharmacovigilance, addictovigilance, CHU de Lyon, Lyon, France b Centre Antipoison et de Toxicovigilance, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France c Centre Antipoison et de Toxicovigilance, CHU de Paris, Paris, France d ANSM, Saint-Denis, France e Unité d’hygiène hospitalière, CHU de Grenoble, Grenoble, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Pulce)
Décès d’une patiente démente suite à l’ingestion d’une dosette hydrosoluble de lessive pour le linge en machine A.M. Patat a,∗ , P.M. Wey b , C. Pulce a , J.M. Sapori a , T. Vial a Centre antipoison et de toxicovigilance, pharmacovigilance, addictovigilance, CHU de Lyon, Lyon, France b Service de réanimation, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.M. Patat)
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Introduction Les dosettes hydrosolubles de lessive pour le linge en machine (DHS) sont la source d’intoxications accidentelles, principalement chez les jeunes enfants. Des complications respiratoires et oculaires, parfois sévères, sont régulièrement décrites. Néanmoins, les décès en lien avec ces produits restent exceptionnels. Nous rapportons le cas d’une patiente démente ayant développé dans les suites de l’ingestion d’une DHS un syndrome de détresse respiratoire aiguë évoluant vers le décès. Cette observation est à notre connaissance le premier cas de décès rapporté en France. Observation Il s’agit d’une patiente de 73 ans affectée d’une démence évoluée et vivant à domicile. Elle ingère une DHS et un morceau d’éponge. Rapidement, en raison de vomissements et d’un encombrement bronchique, elle est adressée aux urgences hospitalières. L’examen clinique retrouve une polypnée à 30/min, un encombrement bronchique avec des ronchi diffus à l’auscultation pulmonaire, une désaturation et une somnolence. La radiographie pulmonaire objective des opacités alvéolaires des deux bases. Il existe une acidose lactique avec pH à 7,20, lactates à 12 mmol/L. La patiente s’aggrave en quelques heures sur le plan respiratoire, nécessitant le recours à la ventilation mécanique puis l’admission en service de réanimation. Devant l’existence d’un collapsus cardiovasculaire, un traitement par Noradrénaline est effectué. L’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants bilatéraux. Il n’y a pas d’argument clinique ou échographique en faveur d’une cause cardiogénique. L’acidose métabolique décompensée va se résoudre avec l’optimisation des paramètres ventilatoires et hémodynamiques. Une nouvelle radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral avec des opacités franches des bases pulmonaires, confirmées au scanner. Aucun germe n’est initialement retrouvé. La trachée et les bronches ne sont le siège d’aucune lésion caustique en fibroscopie. L’évolution vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (paO2 /FiO2 < 100), impose le recours à des séances de ventilation en décubitus ventral. Le décès survient dans un contexte de choc septique compliqué d’une insuffisance rénale terminale après 22 jours de réanimation. Discussion Les DHS se présentent sous la forme de capsule de 30—40 mL entourée d’un film hydrosoluble. Ce film protecteur est facilement dissout en milieux humides (eau, salive, mains mouillées). Le contenu sous tension et la faible résistance du film lors de la manipulation de la capsule favorisent son éclatement et la projection du produit. Les DHS, comme les lessives liquides
127 classiques (LLC), sont à base de tensioactifs, composés irritants et moussants. Du fait du faible volume des DHS, la concentration est environ trois fois plus élevée que dans les LLC. Leur contenu présente aussi une viscosité plus importante. Du fait de la pression, du caractère irritant et de la viscosité, l’éclatement dans la bouche peut provoquer des vomissements souvent répétés, un « tapissage » de la muqueuse pharyngée et/ou laryngée qui renforce l’irritation avec risque d’œdème ou de spasme laryngé. Les fausses routes sont susceptibles d’induire une destruction du surfactant et/ou une atteinte de la barrière épithéliale bronchique, évoluant parfois vers une détresse respiratoire et des pneumopathies d’inhalation. Conclusion Les intoxications accidentelles, parfois graves, en lien avec les DHS, ont été validées par un rapport des centres antipoison franc ¸ais [http://www.centres-antipoison.net/CCTV/ Rapport CCTV Dosettes Hydrosolubles vf.pdf]. Elles sont classiquement l’apanage des enfants. L’ingestion accidentelle par un patient présentant un trouble cognitif peut-elle aussi être responsable d’un tableau clinique sévère du fait de la fréquence des fausses routes dans cette population avec un risque de détresse respiratoire aiguë, de pneumopathie d’inhalation et de décès. Ce constat doit interpeller les fabricants et l’entourage des patients pour mettre en place des mesures de prévention adaptées. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.013 12
Veille et sécurité sanitaire des toxiques — organisation nationale C. Paul , P. Bretin ∗ Direction générale de la santé, sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation, bureau de l’environnement extérieur et des produits chimiques, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bretin) La direction générale de la santé (DGS) joue un rôle majeur dans la gestion des évènements sanitaires et la prise des décisions. Elle organise et assure la gestion des situations d’urgence sanitaire et participe à la préparation des réponses aux risques et menaces sanitaires, en particulier par l’élaboration de plans nationaux de protection de la santé. Elle vérifie leur déclinaison aux niveaux départemental et zonal. Elle les teste régulièrement en organisant des exercices. Sur un plan opérationnel, les questions liées à la réponse à l’alerte sanitaire sont traitées au sein de la DGS par le département des urgences sanitaires (DUS), qui joue un rôle d’interface avec les agences de sécurité sanitaire, les autres sous-directions de la DGS, les autres ministères et le cabinet du ministre. Le DUS, et plus particulièrement le Centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (Corruss) est le point de convergence, non seulement des alertes sanitaires mais aussi de signaux et alertes dont la transmission est nécessaire à son rôle de gestion nationale ou à la bonne information du ministre. Ces signaux peuvent être régionaux émanant notamment des ARS, nationaux (agences de sécurité sanitaires et autres administrations) ou internationaux. Les signaux internationaux émanent notamment de la Commission européenne ou des États membres de l’Union Européenne, via Early Warning and Response System (EWRS), et de l’Organisation mondiale de la santé dans le cadre du règlement sanitaire international. Par ailleurs, le DUS assure également les missions du pôle de défense et de sécurité sanitaire du Haut Fonctionnaire de défense et de sécurité, notamment l’élaboration des plans de réponses aux menaces sanitaires, la déclinaison
128 ministérielle des plans gouvernementaux de vigilance, de prévention et de protection face aux risques et menaces (notamment NRBC) et la définition et la mise en place des outils de gestion de crise. Hors alerte sanitaire, la DGS est aussi destinataire d’informations ou de rapports qui mettent en évidence des risques qui nécessitent des actions de gestion de fond et de prévention. Celles-ci sont pilotées par les sous-directions techniques de la DGS. Dans le domaine des toxiques, hors produits de santé, l’intervenant est la sous-direction de la prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation. Elle peut entreprendre différentes actions : information du public, saisine d’une agence pour évaluation ou mise en place d’une surveillance spécifique, actions de contrôle de la bonne application des textes, amélioration de la réglementation. . . Le plus souvent, la gestion du problème nécessite la collaboration avec d’autres départements ministériels qui disposent de corps de contrôle et sont en charge de l’action réglementaire : consommation, travail, environnement, agriculture. . . Si des mesures réglementaires sont envisagées, elles nécessitent le plus souvent la mise en œuvre de procédures définies par des règlements européens : REACH, CLP, produits biocides, produits phytopharmaceutiques. . . Le rôle du ministère de la santé est ainsi de faire émerger les problèmes de santé grâce au dispositif de veille sanitaire et de défendre les intérêts de la santé publique dans les discussions interministérielles et européennes face à des intérêts qui peuvent être divergents, voire de porter les sujets au niveau international auprès des instances de l’ONU. La veille sanitaire s’appuie notamment sur les systèmes de vigilance. En matière de produits toxiques, les centres antipoison ont une position privilégiée pour la collecte d’évènements indésirables de santé du fait de leur activité de réponse téléphonique à l’urgence toxicologique. Ils participent à plusieurs systèmes de vigilance réglementaire et sont spécifiquement chargés de la toxicovigilance. Les évolutions organisationnelles en projet et l’amélioration des systèmes d’information devraient permettre de mieux valoriser les informations qu’ils recueillent. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.014 13
Toxicité cardiaque du lithium : à propos d’un cas de bradycardie sinusale C. Payen 1,∗ , M. Boudinaud 2 , A. Johanny 2 , R. Grobost 2 , T. Vial 1 Centre Antipoison — Centre de Pharmacovigilance, 69003 Lyon, France 2 Service anesthésie et réanimation, Hôpital Henri-Mondor, 15000 Aurillac, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Payen) 1
Introduction Les organes cibles de la toxicité du lithium sont principalement le cerveau et le rein. Bien qu’au cours des intoxications, des modifications électrocardiographiques soient fréquentes et traduisent des troubles de la repolarisation (aplatissement de l’onde T et allongement du QT), les troubles du rythme ventriculaire, pouvant s’accompagner d’un collapsus, marquent essentiellement le stade terminal des intoxications sévères avec coma prolongé. Des dysfonctionnements du nœud sinusal et des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ont déjà été décrits mais ils sont très rares. Nous rapportons le cas d’une bradycardie sinusale prolongée au cours d’une intoxication volontaire modérée par lithium chez une patiente traitée pour une psychose maniaco-dépressive (PMD). Observation Une patiente de 50 ans (65 kg ; 1,70 m), aux antécédents d’anévrisme de la branche ophtalmique de la carotide (sous
Congrès STC 2014 Aspégic et Plavix après pose d’un stent) et de plusieurs intoxications médicamenteuses volontaires dans un contexte de PMD traitée par escitalopram (10 mg/j), rispéridone (6 mg/j), prazépam (20 mg/j), Lepticur (10 mg/j), Gutron (2,5 mg/j) et Téralithe LP 400 (depuis de nombreuses années), ingère volontairement 25 comprimés de Téralithe LP 400. À la prise en charge initiale (H + 1,5), elle est asymptomatique ; sa fréquence cardiaque est de 80/min et l’ECG est sans particularité ; la fonction rénale est normale (créatinémie 66 mol/L ; urée 5,98 mmol/L) ; l’ionogramme est sans particularité (sodium 138 mmol/L ; potassium 3,9 mmol/L ; calcium 2,33 mmol/L). Elle bénéficie d’un lavage gastrique (18 L) ramenant des résidus médicamenteux. Une perfusion de sérum salé (3 L/24 heures) est débutée puis elle est mutée en réanimation pour surveillance. Au cours du transport, elle présente des vomissements. À l’admission en réanimation (H + 6), la patiente est parfaitement consciente et ne présente qu’un tremblement des extrémités et une bradycardie sinusale isolée à 45—50/min avec des complexes fins, sans allongement de PR ni allongement du QTc ; la fonction thyroïdienne, la natrémie et la kaliémie sont normales ; la lithémie s’est élevée de 1,76 (H + 3) à 3,1 mmol/L (valeurs thérapeutiques : 0,6—1,2 mmoles/L). À H + 11, alors que la fréquence cardiaque est à 35/min, elle présente un bref épisode hypotensif à 80 spontanément régressif ; la lithémie est recontrôlée à 2,56 mmoles/L. La poursuite de la diurèse salée va permettre une décroissante rapide de la lithémie avec des taux respectivement à 0,99 mmol/L (j + 2) puis à 0,45 mmol/L (j + 3). La bradycardie sinusale bien supportée (TA 130/80) va persister à 35—40/min (avec PR à 0,198 et QTc à 0,445) et son amélioration à 57/min ne sera obtenue qu’à j + 3. La patiente est alors transférée en psychiatrie où le lithium sera réintroduit quelques jours plus tard. La lithémie intraérythrocytaire n’a pas été mesurée. À j + 20, la FC se maintient à 74/min. Discussion Le mécanisme d’action du lithium sur la fonction sinusale n’est pas connu. Une compétition avec le transport transmembranaire des ions sodium, potassium, magnésium et calcium est très probable. Sa traduction électrophysiologique est celle d’un bloc sino-auriculaire. Plusieurs observations soulèvent la question d’une interaction avec la carbamazépine fréquemment associée (à taux thérapeutique), et qui de par ses propriétés stabilisantes de membrane, interfère sur la conduction cardiaque. Aucune des coprescriptions impliquées dans notre observation n’exerce ce type d’action. Si les tracés de surface reviennent progressivement à la normale, parallèlement à la baisse de la lithémie, une évolution anormalement prolongée peut témoigner d’une accumulation intracellulaire justifiant de mesurer la lithémie intra-érythrocytaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2015.04.015 14
Intoxications sévères à la colchicine d’après les données issues des centres antipoison et de toxicovigilance franc ¸ais de janvier 2000 à juin 2011 C. Pulce a,∗ , C. Tournoud b , R. Garnier c , C. Picot d , P. Saviuc e a Centre Antipoison et de Toxicovigilance, pharmacovigilance, addictovigilance, CHU de Lyon, Lyon, France b Centre Antipoison et de Toxicovigilance, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France c Centre Antipoison et de Toxicovigilance, CHU de Paris, Paris, France d ANSM, Saint-Denis, France e Unité d’hygiène hospitalière, CHU de Grenoble, Grenoble, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Pulce)