Wie sieht das optimale perioperative Vorgehen bei alkoholkranken Patienten aus?

ARTICLE IN PRESS

Periop. Med. 1, (2009) 107–111

C. Langelotz, E. Viviano

How should surgical patients with alcohol use disorders be ideally treated? Summary Patients with alcohol use disorders are a particular challenge in perioperative medicine. The frequency of alcohol use disorders in perioperative medicine is approximately 20% of medical and surgical in-patients. This determines a 2- to 4-times higher perioperative morbidity. In the present contribution we discuss the necessity of using validated screening methods, short interventions, perioperative withdrawal prophylaxis, adapted anesthesia care and postoperative assessment of delirium. Key words Alcohol – Withdrawal – Delirium – Perioperative therapy

www.elsevier.de/periop doi: 10.1016/j.periop.2008.11.006

PERIOPTIMAL – VON JUNGEN FU¨R JUNGE

Wie sieht das optimale perioperative Vorgehen bei alkoholkranken Patienten aus? Corinna Langelotz1, Edoardo Viviano2 1 Universita¨tsklinik fu¨r Allgemein-, Visceral-, Gefa¨ß- und Thoraxchirurgie, Charite´ – Universita¨tsmedizin Berlin, Campus Mitte, Charite´platz 1, D-10117 Berlin 2 Universita¨tsklinik fu¨r Ana¨sthesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charite´ – Universita¨tsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Charite´ Mitte, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin

Zusammenfassung Alkoholkranke Patienten stellen in der perioperativen Medizin ein Hoch-Risiko-Kollektiv dar. Im operativ-chirurgischen Bereich besteht eine hohe Pra¨valenz von alkoholbezogenen Sto¨rungen. Bei stationa¨ren Patienten sind es ca. 20% mit einem scha¨dlichen Gebrauch oder einer Abha¨ngigkeit (ICD-10). Dies geht mit einer 2- bis 4-fach erho¨hten perioperativen Morbidita¨t einher. Validierte Screening-Fragebo¨gen, Kurzinterventionen, perioperative Entzugsprophylaxe, bedarfsangepasste Ana¨sthesie sowie postoperatives Delir-Monitoring werden hier diskutiert. Sachwo¨rter Alkohol – Entzug – Delir – Perioperative Therapie

Kasuistik

I

n alkoholisiertem Zustand schluckte dieser Mann, 45 Jahre alt, die Klinge eines Messers (Abb. 1). Wenige Stunden spa¨ter stellte er sich mit erheblichen Beschwerden in der Rettungsstelle vor. Glu¨cklicherweise konnte interdisziplina¨r mit Hilfe der HNO die Klinge u¨ber eine starre Endoskopie ohne weitere Scha¨den geborgen werden. Was muss man nun periinterventionell bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Alkoholabusus beachten?

Diskussion Alkoholkranke Patienten stellen in der perioperativen Medizin eine besondere Herausforderung dar. Vorurteile und fehlende fachliche Kompetenzen seitens des medizinischen Personals sind noch weit verbreitet und ko¨nnen zur Stigmatisierung von alkoholkranken Patienten fu¨hren und eine ada¨quate perioperative Betreuung dieser Patientengruppe erheblich erschweren. Im operativ-chirurgischen Bereich besteht eine hohe Pra¨valenz von alkoholbezogenen Sto¨rungen. Bei

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stationa¨ren Patienten sind es ca. 20% mit einem nach ICD-10 scha¨dlichen Gebrauch oder einer Alkoholabha¨ngigkeit. Als klinisch relevanter Missbrauch von Alkohol im operativen Bereich ist ein Alkoholkonsum ab einer ta¨glichen Trinkmenge von 60 g Alkohol definiert worden, da ab diesem Grenzbereich die postoperativen Komplikationen signifikant erho¨ht sind. Nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation oder anderer Einrichtungen liegt ein riskanter Konsum schon ab 20–40 g/Tag beim Mann und 20 g/ Tag bei der Frau vor (100 ml Bier enthalten ca. 4 bis 5 g Reinalkohol). Ein Konsum von 60 g Alkohol pro Tag geht mit einer 2- bis 4-fach erho¨hten perioperativen Morbidita¨t einher, die sich am ha¨ufigsten als

Infektion, kardiopulmonale Insuffizienz, Blutung bzw. Entzugssyndrom manifestiert. Hinzu kommt eine verla¨ngerte Behandlungsdauer, die zu erheblichen Kosten fu¨hren kann. Die Diagnose der Alkoholkrankheit basiert auf einer gezielten Anamnese und einer klinischen Untersuchung sowie obligat der Verwendung von validierten Screening-Fragebo¨gen. Unter den alkoholismusrelevanten Fragebo¨gen hat sich der ‘‘CAGE’’ etabliert und wird zur Detektion von Abha¨ngigkeit eingesetzt (Tabelle 1). Um auch andere Formen von alkoholbezogenen Sto¨rungen wie z.B. einen riskanten Konsum zu detektieren, wird der ‘‘Alcohol Use Disorders Identification Test’’ (AUDIT) empfohlen (Tabelle 2). Im Rahmen einer standar-

Abbildung 1 Ro¨ntgenaufnahme des Patienten.

disierten Lebensstilerfassung stellt ein Qualita¨tsmanagement Projekt der DGAI eine webbasierte Software zur professionellen Erhebung der Alkoholkrankheit zur Verfu¨gung (Zugang erha¨ltlich unter [email protected]). Labordiagnostik sollte nur dann erga¨nzend eingesetzt werden (Tabelle 3), wenn Patienten den Lebensstilfragebogen nicht beantworten ko¨nnen und eine dringliche Indikation zur Intervention besteht. Durch eine Kombination aus CAGE, CDT und GGT ko¨nnen pra¨operativ 72% der alkoholkranken Patienten identifiziert werden, neuere Metaboliten des Alkohols – wie der chronische Marker Phosphatidylethanol oder der subakute Marker Ethylglucuronid – werden in Zukunft sogar eine noch exaktere LaborDiagnose ermo¨glichen. Durch die Verwendung von validierten Screening-Fragebo¨gen in der Anamnese oder gesundheitsorientierte Gespra¨chsfu¨hrung ko¨nnen auch la¨ngerfristige A¨nderungen der Motivation bezu¨glich eines riskanten Verhaltens erreicht werden. Kurzinterventionen sind Beratungsgespra¨che, die mit einem nichtkonfrontativen, Ambivalenz akzeptierenden aber direktiven Stil gefu¨hrt werden. Sie ko¨nnen bei Patienten mit alkoholbezogenen Sto¨rungen perioperativ angeboten werden und zu einer signifikanten Reduktion des Alkoholkonsums fu¨hren. Dazu ist aber ein Setting erforderlich, dass diese Interventionen auch geschult durchfu¨hren kann. Dieses ist in den meisten Krankenha¨usern heutzutage nicht implementiert. Alkoholabha¨ngigen Patienten (nach ICD-10) mu¨ssen eine gezielte medikamento¨se Prophylaxe zur Pra¨vention des perioperativen Alkoholent-

Tabelle 1. CAGE-Fragebogen zur Detektion von Alkoholabha¨ngigkeit. Cut down Annoyed Guilty Eye-opener

Haben Haben Haben Haben

Sie Sie Sie Sie

schon mal daran gedacht, ihre Trinkmenge zu reduzierten? sich jemals u¨ber die Kritik anderer Personen an ihrem Trinkverhalten gea¨rgert? sich je wegen Ihres Trinkverhaltens schuldig gefu¨hlt? morgens Alkohol getrunken, um wach zu werden oder sich konzentrieren zu ko¨nnen?

Ein CAGE 42 Punkte ist als pathologisch zu werten.

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C. Langelotz, E. Viviano / Periop. Med. 1 (2009) 107–111 Tabelle 2. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). 1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getra¨nk zu sich? Nie 0 Punkte 1  im Monat oder weniger 1 Punkt 2–4  im Monat 2 Punkte 2–4  in der Woche 3 Punkte 4  oder mehr die Woche 4 Punkte

6. Wie oft brauchten Sie wa¨hrend der letzten 12 Monate am Morgen ein alkoholisches Getra¨nk, um sich nach einem Abend mit viel Alkoholgenuss wieder fit zu fu¨hlen? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

2. Wenn Sie alkoholische Getra¨nke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? 1 oder 2 0 Punkte 3 oder 4 1 Punkt 5 oder 6 2 Punkte 7–9 3 Punkte 10 oder mehr 4 Punkte

7. Wie oft hatten Sie wa¨hrend der letzten 12 Monate wegen Ihrer Trinkgewohnheiten Schuldgefu¨hle oder Gewissensbisse? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gla¨ser Alkohol bei einer Gelegenheit? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

8. Wie oft haben Sie sich wa¨hrend der letzten 12 Monate nicht mehr an den vorangegangenen Abend erinnern ko¨nnen, weil Sie getrunken hatten? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

4. Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt, dass Sie nicht mehr mit dem Trinken aufho¨ren konnten, nachdem Sie einmal begonnen hatten? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

9. Haben Sie sich oder eine andere Person unter Alkoholeinfluss schon einmal verletzt? Nein 0 Punkte Ja, aber nicht im letzten Jahr 2 Punkte Ja, wa¨hrend des letzten Jahres 4 Punkte

5. Wie oft passierte es in den letzten 12 Monaten, dass Sie wegen des Trinkens Erwartungen, die man an Sie in der Familie, im Freundeskreis und im Berufsleben hat, nicht mehr erfu¨llen konnten? Nie 0 Punkte weniger als einmal im Monat 1 Punkt einmal im Monat 2 Punkte einmal in der Woche 3 Punkte ta¨glich oder fast ta¨glich 4 Punkte

10. Hat ein Verwandter, Freund oder auch ein Arzt schon einmal Bedenken wegen Ihres Trinkverhaltens gea¨ußert oder vorgeschlagen, dass Sie Ihren Alkoholkonsum einschra¨nken? Nein 0 Punkte Ja, aber nicht im letzten Jahr 2 Punkte Ja, wa¨hrend des letzten Jahres 4 Punkte

Eine Punktzahl von 8 (bzw. 5 bei Frauen) oder mehr weist auf einen gefa¨hrlichen und scha¨dlichen Alkoholkonsum hin. Auch eine Punktzahl von 5 oder mehr bei Ma¨nnern kann unter Umsta¨nden mit einem erho¨hten Risiko einhergehen.

Tabelle 3. Labordiagnostik. Akute Alkoholintoxikation

Chronischer Alkoholkonsum

 Ethanolkonzentration im Blut

 Kohlenhydrat-defiziente Transferrin (CDT)

 Ethanolkonzentration in der Ausatemluft  Ethanolkonzentration im Urin

 Mittleres korpuskula¨res Volumen der Erythrozyten (MCV)

 Ethylglucuronid im Urin

 Gamma-Glutamyltransferase (gGT).

zugssyndroms erhalten. Eine Pra¨medikation mit langwirksamen Benzodiazepinen (z.B. Flunitrazepam) bei

ju¨ngeren Patienten und eine Prophylaxe mit Haloperidol bei a¨lteren Patienten hat sich als wirksam er-

wiesen. Sowohl Prophylaxe als auch Therapie des perioperativen Alkoholentzugssyndroms sollten immer

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zeitnah und symptomorientiert durchgefu¨hrt werden (Tabelle 4). Intraoperativ ist auf eine bedarfsangepasste Ana¨sthesieform zu achten. Eine TIVA-gesteuerte Narkose ist insbesondere in Bezug auf das Verha¨ltnis der IL-6/IL-10 Ratio einer Isofluran-Narkose u¨berlegen. Da eine unmittelbar postoperativ erniedrigte IL-6/IL-10 Ratio mit einer spa¨teren Infektion assoziiert ist, sollte die Narkoseform gegenu¨ber dem Risiko des Patienten abgewogen werden. Die Prophylaxe von Entzugssymptomen soll pra¨operativ begonnen und intraoperativ fortgefu¨hrt werden. Zur intraoperativen Prophylaxe von vegetativen Symptomen hat sich zusa¨tzlich zu den oben genannten Pra¨ventionsoptionen die kontinuierliche Clonidininfusion bewa¨hrt.

Fu¨r die postoperative U¨berwachung von alkoholkranken Patienten haben sich neben der U¨berwachung der Vitalparameter verschiedene Monitoring-Instrumente zur Delirdetektion etabliert. Hier sollen einerseits der CIWA-Ar (Tabelle 5), der speziell fu¨r alkoholkranke Patienten entwickelt wurde, sowie andere Delirmonitoringverfahren (Nu-Desc, CAM, CAMICU, ICDSC, DDS-ICU) genannt werden, die sich beim hypo- und hyperaktiven Delir bewa¨hrt haben. Der Einsatz von Monitoring-Instrumenten erfordert eine Schulung des perioperativ ta¨tigen Personals, kann aber ohne großen technischen und finanziellen Aufwand implementiert werden. Besonders schwierig gestaltet sich im postoperativen Verlauf die Diagnosestellung des Alkoholentzugs-

Tabelle 4. Perioperative Entzugsprophylaxe bei Alkoholkranken (modifiziert nach [1]). Medikament der ersten Wahl: Benzodiazepine Diazepam i.v. oder p.o. alle 6 h, titrieren in Schritten von 1–2,5–10 mg Lorazepan i.v. oder p.o. 0,25–2 mg alle 8 bis 24 h

syndroms. Das Alkoholentzugsdelir ist eine Ausschlussdiagnose, vorher mu¨ssen alle anderen Differentialdiagnosen zu¨gig ausgeschlossen werden. In Tabelle 6 sind im Merkspruch ‘‘I WATCH DEATH’’ die wichtigsten Differentialdiagnosen des Entzugsdelirs zusammengefasst. Durch eine eng abgestimmte interdisziplina¨re Zusammenarbeit, insbesondere zwischen Chirurgie, Ana¨sthesiologie und Pflege, kann die hohe Inzidenz von alkoholbezogenen Komplikationen deutlich reduziert werden. In diesem multimodalen Konzept sind aber neben den genannten Partnern auch der Hausarzt sowie das soziale Umfeld des Patienten und in erster Linie der informierte Patient selbst als Teilnehmer und Entscheider mit einzubeziehen.

Merke  Die Alkoholkrankheit ist ha¨ufig: Jeder fu¨nfte Patient, der in einem Krankenhaus aufgenommen wird, ist alkoholkrank.  Die Alkoholanamnese im pra¨operativen Gespra¨ch (CAGE-Fragen-

Adjuvante Medikation: Bei vegetativen Symptomen Clonidin (initial 0,15–0,3 mg) Bei produktiv-psychotischen Symptomen Haloperidol (initial 5–10 mg)

Tabelle 5. Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar). 1. War Ihnen u¨bel oder mussten Sie sich u¨bergeben? 2. Zitterten Sie? 3. Hatten Sie Schweißausbru¨che? 4. Waren Sie nervo¨s oder a¨ngstlich? 5. Waren Sie unruhig und ruhelos? 6. Hatten Sie merkwu¨rdige Empfindungen auf Ihrer Haut? (Kribbeln, Jucken, Brennen, Ameisenlaufen etc.) 7. Waren Sie gera¨uschempfindlicher als u¨blich? Gera¨usche erscheinen lauter als sonst; Erschrecken) 8. Waren Sie lichtempfindlicher als u¨blich? (Licht erscheint greller, Farben intensiver, opt. Halluzinationen) 9. Hatten Sie Kopfschmerzen/ein Druckgefu¨hl im Kopf? 10. Waren Sie verwirrt oder desorientiert?

0–7 0–7 0–7 0–7 0–7 0–7 0–7 0–7 0–7 0–4

Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte Punkte

Item 1 bis 9 werden von 0 ( ¼ nicht vorhanden) bis 7 ( ¼ extrem stark) eingestuft und Item 10 von 0 ( ¼ orientiert) bis 4 ( ¼ desorientiert bezu¨glich Ort und/oder Person). Bei einem WertX10 Punkte ist eine antidelirante Therapie indiziert, bei einem WertX20 Punkte die Aufnahme auf eine Intensivstation.

Tabelle 6. Differentialdiagnosen des Alkoholentzugssyndroms.      

Infektionen Withdrawal (Entzug) Akute metabolische Ursache Trauma CNS (ZNS) Hypoxie

 Deficiences (Mangelerscheinungen)    

Endokrinopathien Akute vaskula¨re Ursache Toxine/Drogen Heavy metals (Schwermetalle)

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katalog oder AUDIT webbasiert) ist von entscheidender Bedeutung.  Seitens Chirurgie, Ana¨sthesiologie und Pflege soll eine fru¨hzeitige, gemeinsame, auf den Patienten abgestimmte Planung der perioperativen Entzugsprophylaxe erfolgen.  Wenn ein alkoholkranker Patient pra¨ventiv behandelt wird, bessert sich sein Outcome.

Danksagung Unter freundlicher Mitwirkung von Claudia Spies (Universita¨tsklinik fu¨r Ana¨sthesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Berlin).

Literatur [1] Spies C, Rommelspacher H. Alcohol withdrawal in the surgical patient: prevention and treatment. Anesth Analg. 1999; 88:946–54.

111 Sander M, Neumann T, von Dossow V, Scho¨nfeld H, Lau A, Eggers V, Spies C. Alkoholabusus Risikofaktoren fu¨r die Ana¨sthesie und Intensivmedizin. Internist (Berl). 2006; 47:332–41. Tonnesen H, Kehlet H. Preoperative alcoholism and postoperative morbidity. Br J Surg. 1999; 86:869–74.

Weiterfu¨hrende Literatur Bisson J, Nadeau L, Demers A. The validity of the CAGE scale to screen for heavy drinking and drinking problems in a general population survey. Addiction. 1999; 94: 715–22. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gautam S, Bernard G, Inouye S. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001; 29:1370–9.

Korrespondenzadresse: Edoardo Viviano Universita¨tsklinik fu¨r Ana¨sthesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Charite´ – Universita¨tsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum und Campus Charite´ Mitte Augustenburger Platz 1 D-13353 Berlin E-Mail: [email protected]

BUCHBESPRECHUNG L. A. Fleisher (Herausgeber): Evidenzbasierte Ana¨sthesie, 1. Auflage Elsevier Urban & Fischer Verlag, Jena Mu¨nchen, 2007. 632 Seiten, 29 Abbildungen und 90 Tabellen, Preis: 99,95 h. ISBN: 978-3-437-24410-0

Evidenzbasierte Medizin ist zu einem Modewort geworden, welches fu¨r a¨rztliche Strategien und medizinische Prozesse zunehmend an Bedeutung gewinnt. Die American Society of Anesthesiologists hat seit Jahren mit der Entwicklung von Leitlinien und Handlungsanweisungen einen entscheidenden Schritt in Richtung evidenzbasierte Medizin unternommen. Da in diesen Leitlinien das Augenmerk auf die Strenge der methodischen Verfahren gelegt wird, v.a. auf randomisierte Studien Bezug genommen wird, ist konsekutiv die thematische Breite eingeschra¨nkt. Ziel dieses Werkes war es, zu relevanten Fragestellungen des ana¨sthesiologischen Managements zuerst einen umfassenden U¨berblick darzu-

stellen, anschließend Behandlungsmo¨glichkeiten aufzuzeigen, die Evidenz zu pru¨fen, Unsicherheiten zu adressieren, vorhandene Leitlinien zu benennen und abschließend dem Leser eigene Empfehlungen des Autors an die Hand zu geben. Insgesamt wurden in diesem Werk 70 ana¨sthesiologische Aspekte aus den Teilbereichen pra¨operative Vorbereitung, perioperatives Management, Regionalana¨sthesie, Monitoring, kardiovaskula¨re Ana¨sthesie, neurochirurgische Ana¨sthesie, geburtshilfliche Ana¨sthesie, pa¨diatrische Ana¨sthesie und Akutschmerztherapie nach diesem Konzept u¨berpru¨ft. Dem Leser wird somit zu den einzelnen Fragestellungen ein umfassender systematischer U¨berblick pra¨sentiert, besonders die abschießenden Autorenempfehlungen du¨rften fu¨r den ana¨sthesiologischen Alltag von Nutzen sein. Den Mehrwert des Werkes einschra¨nkend ist zu bedenken, dass es auf dem Orginaltitel ‘‘Evidencebased practice of anesthesiology’’ beruht, welcher 2004 erschienen ist.

Da Leitlinien und praktische Empfehlungen immer nur den aktuellen medizinischen Wissensstand repra¨sentieren ko¨nnen und bisweilen im 5-Jahresabstand u¨berarbeitet werden, empfiehlt der Rezensent dem anglophilen Leser den Originaltitel, der im Fru¨hjahr 2009 in seiner na¨chsten Ausgabe erscheinen wird. Besonders bei so wichtigen Themen, wie der schwierige Atemweg erwartet der Rezensent eine weitgreifende U¨berarbeitung. Daru¨ber hinaus ist es immer lohnenswert die Web-Seite der ASA zu Guidelines, Standards and Statements zu u¨berpru¨fen: http://www. asahq.org/publicationsAndServices/ sgstoc.htm PD Dr. M.U. Gerbershagen, MBA Lehrstuhl II fu¨r Ana¨sthesiologie der Universita¨t Witten/Herdecke Leitender Oberarzt der Klinik fu¨r Ana¨sthesiologie und operative Intensivmedizin Krankenhaus Ko¨ln Merheim Kliniken der Stadt Ko¨ln gGmbH Ostmerheimer Str. 200 51109 Ko¨ln E-Mail: [email protected]