Znaczenie czynnościowej chirurgii nosa w leczeniu obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS)

Znaczenie czynnoÊciowej chirurgii nosa w leczeniu obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS) The role of functional nasal surgery in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome Jaros∏aw Balcerzak, Kazimierz Niemczyk, Magdalena Arcimowicz, Tomasz Gotlib Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk

F Summary Introduction: Nasal obstruction is widely mentioned among the factors influencing pathophysiology of obstructed breathing disorders during sleep. However numerous observations confirms such relation, influence of nasal surgery on frequency and intensity of obstructive episodes during sleep remains modest and unpredictable in vast majority of cases. The aim of this study was to evaluate the role of functional nasal surgery in the treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). Material and methods: The study included 83 subjects with OSAS diagnosed by polysomnography and elevated nasal resistance due to different deformities of nasal skeleton. All patients underwent appropriate surgical treatment. Evaluation of day somnolence using Epworth Scale and subjective analysis of snoring and other sleep disturbances using linear scale was carried before and after surgery. Objective results of treatment were assessed by polysomnograpy performed 3 to 4 months after operation. Results: The results obtained in our group of patients showed a large discrepancy between the subjective estimation of the treatment indicated by the patients and the objective determinations of the polysomnographic test. The average day somnolence intensity was decreased approximately 2 times and 72 (86%) patients stated that snoring intensity as well as other night time symptoms of sleep apnea greatly diminished. Furthermore in the group of 19 patients who continued nCPAP therapy after surgery the side effects of this treatment diminished and lower therapeutic pressure could be provided. Conclusions: Correction of nasal obstruction have to be considered in all patients with OSAS because it may help relieve airway obstruction during sleep and improve the general quality of live at least in patients self estimation. Furthermore, an improvement of nasal patency diminishes the side effects of nCPAP therapy and provides lower therapeutic pressure. H a s ∏ a i n d e k s o w e : obturacyjny bezdech podczas snu, niedro˝noÊç nosa, czynnoÊciowa chirurgia nosa K e y w o r d s : obstructive sleep apnea syndrome, nasal obstruction, nasal surgery Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 80–84

© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi

F WST¢P UpoÊledzenie dro˝noÊci nosa powszechnie wymieniane jest wÊród czynników odgrywajàcych istotnà rol´ w powstawaniu obturacyjnych zaburzeƒ czynnoÊci oddechowej okresu snu, do których zaliczamy obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS), zespó∏ podwy˝szonego oporu dróg oddechowych oraz chrapanie [1]. Jeden z pionierów wspó∏czesnej rinologii, Maurice Cottle, wyró˝nia∏

zespó∏ objawów i dolegliwoÊci cz´sto obserwowanych u osób z obturacjà nosa (nasal nocturnal syndrome) odpowiadajàcy obrazowi klinicznemu OBPS [2]. Zwillich i wsp. [3] oraz Olsen i wsp. [4] udowodnili, ˝e u zdrowych ochotników, którym na czas snu obturowano nozdrza, mo˝na zarejestrowaç zaburzenia oddychania typowe dla OBPS. Badania populacyjne przeprowadzone na Uniwersytecie Wisconsin na grupie liczàcej blisko 5000 osób wykaza∏y, ˝e osoby z objawowym upoÊledzeniem

Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.

80

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Chirurgia nosa w leczeniu OBPS

dro˝noÊci nosa statystycznie cz´Êciej chrapià i cierpià z powodu nasilonej sennoÊci w ciàgu dnia, a pacjenci z alergicznym nie˝ytem b∏ony Êluzowej nosa niemal dwukrotnie cz´Êciej dotkni´ci sà zaburzeniami oddychania podczas snu ni˝ pozosta∏a cz´Êç badanej populacji [5]. Nie obserwowano jednak, by nasilenie pozostajàcych w domniemanym zwiàzku przyczynowo-skutkowym objawów wykazywa∏o jakàkolwiek zale˝noÊç liniowà. Wyniki innych badaƒ zaprzeczajà wr´cz istnieniu bezpoÊredniego wp∏ywu podwy˝szonych oporów w obr´bie nosa na dynamik´ przep∏ywu powietrza w drogach oddechowych, negujàc tym samym istnienie zwiàzku pomi´dzy stopniem niedro˝noÊci nosa a nasileniem OBPS [6]. Mechanizm, w jakim wzmo˝one opory nosowe mogà wp∏ywaç na pojawienie si´ obturacji dróg oddechowych u osoby Êpiàcej najcz´Êciej wyjaÊnia si´ na gruncie nast´pujàcych teorii: – zaburzeƒ dynamiki przep∏ywu powietrza w drogach oddechowych, – zmian w odruchowej regulacji czynnoÊci oddechowej. Zgodnie z za∏o˝eniami pierwszej z wymienionych teorii niedro˝noÊç nosa zmienia w sposób istotny dynamik´ przep∏ywu powietrza w ca∏ych drogach oddechowych, doprowadzajàc do powstania znacznych ró˝nic w normalnym rozk∏adzie ciÊnieƒ panujàcych w ich obr´bie. Nawet stosunkowo niewielki wzrost oporów nosowych w sposób istotny rzutuje na wartoÊç ca∏kowitego oporu dróg oddechowych, poniewa˝ w obr´bie nosa generowane jest oko∏o 50% jego wartoÊci. Wzrost oporu, jaki napotyka strumieƒ przep∏ywajàcego powietrza sprawia, ˝e dokonanie ka˝dego wdechu wymaga wytworzenia odpowiednio wi´kszej ró˝nicy ciÊnieƒ pomi´dzy wn´trzem p∏uc a otoczeniem. W tych warunkach ciÊnienie w obr´bie gard∏a Êrodkowego i dolnego w fazie wdechu mo˝e osiàgaç wartoÊci tak niskie, i˝ napi´cie mi´Êniówki ich Êcian, w najg∏´bszych fazach snu okazuje si´ niewystarczajàce dla zachowania dro˝noÊci [7]. Z czasem sta∏e utrzymywanie si´ tak niskich ciÊnieƒ wdechowych doprowadza do nasilenia hipotonii mi´Êniówki gard∏a oraz do pog∏´biania si´ zmian w tkankach mi´kkich jego Êcian, co zwi´ksza tendencje obturacyjne. Dodatkowo przep∏yw powietrza w drogach oddechowych mo˝e przybieraç w niektórych miejscach charakter turbulentny, z czym tak˝e zwiàzany jest spadek ciÊnienia w okreÊlonych obszarach gard∏a. Znaczne ró˝nice ciÊnieƒ i turbulentny charakter przep∏ywu powietrza wprowadzajà tkanki mi´kkie Êcian gard∏a w wibracje, którym towarzyszy charakterystyczny odg∏os

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

chrapania [8]. Meurice i wsp. zauwa˝yli, ˝e sam fakt koniecznoÊci oddychania przez otwarte usta, jaki obserwujemy przy braku dostatecznej dro˝noÊci nosa mo˝e tak˝e zwi´kszaç tendencje do zapadania si´ Êcian dróg oddechowych w wyniku cofni´cia si´ ku ty∏owi nasady j´zyka [9]. Z drugiej jednak strony, badania Rochestera i wsp. wykaza∏y, ˝e oddychanie poprzez usta przy ca∏kowitej niedro˝noÊci nosa nie musi wiàzaç si´ z jakimikolwiek zmianami ciÊnienia lub tendencjami do zapadania si´ któregokolwiek odcinka dróg oddechowych [10]. Teoria zaburzeƒ czynnoÊci odruchowej nosa zak∏ada znaczny udzia∏ odruchów nosowych w sterowaniu ca∏ym procesem oddychania. Prawid∏owy przep∏yw powietrza poprzez nos ma stanowiç naturalny bodziec, który te odruchy wyzwala, a zatem jest jednym z warunków niezb´dnych do ich w∏aÊciwego funkcjonowania. Cz´Êç aferentnà ∏uku odruchowego stanowià tu w∏ókna nerwu trójdzielnego, eferentnà zaÊ uk∏adu przywspó∏czulnego. Niektóre rodzaje stymulacji receptorów zlokalizowanych w b∏onie Êluzowej nosa inicjujà odruch wywo∏ujàcy obni˝enie podatnoÊci i wzrost autonomicznych oporów p∏uc, a w konsekwencji zmniejszenie wentylacji p´cherzyków p∏ucnych, które doprowadza do obni˝enia ciÊnienia parcjalnego tlenu we krwi. Wp∏yw sygna∏ów aferentnych, pochodzàcych ze stymulacji receptorów nosowych, na zmiany rytmu oddychania potwierdzony zosta∏ przez badania przeprowadzone przez White i wsp. [11]. Autorzy ci monitorowali czynnoÊç oddechowà osób, u których wyeliminowano bodêce aferentne poprzez zastosowanie Êrodków miejscowo znieczulajàcych. W porównaniu z grupà kontrolnà u pacjentów tych zarejestrowano statystycznie znamienny wzrost liczby zaburzeƒ czynnoÊci oddechowej zarówno o charakterze centralnym, jak i obwodowym. Wyniki badaƒ przeprowadzonych przez Ohki i wsp. nasuwajà przypuszczenie, ˝e próg wra˝liwoÊci receptorów nosowych u osób z OBPS mo˝e byç znacznie wy˝szy ni˝ u ludzi zdrowych, albowiem wi´kszoÊç tych pacjentów negowa∏a jakiekolwiek trudnoÊci w oddychaniu przez nos, mimo i˝ zarejestrowane u nich wartoÊci oporów nosowych znacznie przekracza∏y norm´ [12]. Istotnà rol´ w prawid∏owym przebiegu aktu oddychania odgrywa zsynchronizowane z ka˝dym wdechem odruchowe napi´cie mi´Êni zabezpieczajàcych Êciany dróg oddechowych przed zapadaniem si´. Dzi´ki badaniom elektromiograficznym wykazano, ˝e do grupy tej nale˝à tak˝e mi´Ênie rozszerzajàce nozdrza i kàt zastawki nosowej,

81

J. Balcerzak i inni

a wi´c wywierajàce wp∏yw na wartoÊç oporów nosowych [13]. Celem pracy by∏a próba sprecyzowania roli, jakà powinna odgrywaç czynnoÊciowa chirurgia nosa w leczeniu OBPS.

MATERIA¸ I METODA

WYNIKI

Badaniem obj´to 83 pacjentów z OBPS, u których wykonano operacje poprawiajàce dro˝noÊç nosa. Rozpoznania OBPS w ka˝dym przypadku dokonano na podstawie wyst´powania typowych objawów i dolegliwoÊci oraz rezultatów badania polisomnograficznego (PSG). Wskazania do leczenia operacyjnego oparto na wynikach pe∏nego badania laryngologicznego, endoskopii jam nosa i nosogard∏a, obiektywnych badaƒ dro˝noÊci nosa oraz analizie wyników tomografii komputerowej twarzoczaszki. Kryterium wykluczenia stanowi∏o przebyte w przesz∏oÊci leczenie operacyjne z powodu OBPS, wystàpienie powik∏aƒ oko∏ooperacyjnych, które mog∏y zadecydowaç o koƒcowym rezultacie leczenia oraz niezadowalajacy w ocenie operatora lub pacjenta wp∏yw przeprowadzonej operacji na dro˝noÊç nosa. W badanej grupie znalaz∏o si´ 58 m´˝czyzn i 25 kobiet w wieku od 20 do 68 lat (Êrednio 44). W leczeniu 32 pacjentów stosowano w przesz∏oÊci metod´ dodatniego ciÊnienia w drogach oddechowych (nCPAC). W ocenie nasilenia sennoÊci dziennej pos∏u˝ono si´ ankietà – skala sennoÊci dziennej Epworth. Zastosowanà przez autorów metodyk´ tego badania opisano w niedawno publikowanej pracy [14]. Po up∏ywie Êrednio 4 miesi´cy od operacji ka˝dy z pacjentów ponownie wype∏nia∏ t´ samà ankiet´ oraz mia∏ wykonywane kontrolne badanie polisomnograficzne. Ocen´ chrapania i innych niepokojàcych zaburzeƒ snu oparto na subiektywnych wra˝eniach pacjentów, których zadaniem by∏o zaznaczenie na przedstawionej poni˝ej skali liniowej zmian nasilenia tych objawów w porównaniu z okresem poprzedzajàcym operacje. -3

-2

-1

0

1

2

3

Na skali -3 oznacza∏o, ˝e chrapanie i inne niepokojàce objawy usta∏y ca∏kowicie, 0 oznacza∏o nasilenie chrapania i innych objawów takich jak przed operacjà, +3 – nasilenie chrapania i innych objawów znacznie wi´ksze ni˝ przed operacjà.

82

Do obliczeƒ statystycznych dotyczàcych wyników badaƒ polisomnograficznych wykorzystano test t-Studenta dla prób powiàzanych oraz niepowiàzanych. Za znamiennà przyj´to wartoÊç p < 0,05.

U obj´tych badaniem pacjentów wykonano 29 septoplastyk, 20 septoplastyk przeprowadzonych jednoczasowo z czynnoÊciowà chirurgià endoskopowà zatok przynosowych, 19 septokonchoplastyk, 8 septorynoplastyk oraz 7 septoplastyk po∏àczonych z plastykà zastawek nosowych. Ârednie dla ca∏ej grupy wartoÊci podstawowych parametrów badania polisomnograficznego wykonywanego przed i po przeprowadzonym leczeniu nie wykazywa∏y statystycznie znamiennych ró˝nic. Wspó∏czynnik bezdechów i okresów sp∏yconego oddychania (AHI) wynosi∏ odpowiednio przed i po zabiegu 49,5 ± 19,6 i 48 ± 20,7, Êrednie wysycenie krwi t´tniczej tlenem 87,9 ± 19 i 92,3 ± 3,1, a d∏ugoÊç trwania fazy REM 10,4 ± 4,8 oraz 9,2 ± 3,8. U 10 (12%) chorych uzyskano zmniejszenie wyjÊciowej wartoÊci AHI poni˝ej 20 i tych pacjentów uznano za wyleczonych. Ponadto u 3 (3,6%) pacjentów odnotowano ponad 50% obni˝enie wartoÊci tego wspó∏czynnika. Wyniki przeprowadzonych testów nasilenia sennoÊci dziennej Epworth w formie Êrednich dla ca∏ej grupy wartoÊci liczbowych wykonane przed leczeniem operacyjnym i po zakoƒczeniu leczenia operacyjnego wynosi∏y odpowiednio 20 ± 1,7 i 8 ± 1,8. Uzyskane wyniki Êwiadczà o radykalnym zmniejszeniu si´ nasilenia sennoÊci. Tak˝e wyniki ankiet dotyczàcych nasilenia chrapania i innych wyst´pujàcych podczas snu objawów niepokojàcych pacjenta i jego rodzin´ wskazujà na znamiennà popraw´. 31 (37,3%) ankietowanych oceni∏o uzyskany rezultat jako maksymalny wybierajàc na skali liniowej wartoÊç -3,27 (32,5%) wybra∏o wartoÊç -2, a kolejne 14 (16,8%) -1, co oznacza ˝e ∏àcznie 72 (86,7%) badanych odczu∏o popraw´ w zakresie ocenianych objawów obserwowanych podczas snu.

DYSKUSJA Przeprowadzone leczenie operacyjne zarówno w subiektywnej ocenie pacjenta, jak i operatora, da∏o satysfakcjonujàcy i optymalny rezultat. Wi´k-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Chirurgia nosa w leczeniu OBPS

szoÊç pacjentów stwierdza∏o istotnà popraw´ komfortu oddychania przez nos. Zmniejszenie nasilenia typowych dla OBPS objawów sennoÊci w ciàgu dnia oraz sta∏ego uczucia zm´czenia by∏o w ocenie prawie wszystkich pacjentów tak znaczne, ˝e wi´kszoÊç z nich uwa˝a∏a si´ za wyleczonych z OBPS. Poczucie to dodatkowo wzmacniane by∏o przez redukcj´ nasilenia chrapania oraz innych objawów obserwowanych podczas snu. Subiektywnà popraw´ jakoÊci snu oraz zmniejszenie nasilenia chrapania po operacjach poprawiajàcych dro˝noÊç nosa zaobserwowa∏o wielu autorów [15, 16]. Opracowania, w których post´p leczenia oceniano na podstawie zmiany parametrów badaƒ obiektywnych, sà zdecydowanie mniej liczne. Do po∏owy 2004 roku opublikowano zaledwie 12 prac przedstawiajàcych wyniki pe∏nego badania polisomnograficznego wykonanego przed chirurgicznym leczeniem, a nast´pnie po przeprowadzeniu chirurgicznego leczenia zaburzeƒ dro˝noÊci nosa [17]. Odsetek pozytywnych rezultatów definiowany jako co najmniej 50% redukcja wspó∏czynnika AHI i sprowadzenie jego wartoÊci poni˝ej 20 w ka˝dym z tych opracowaƒ nie przekroczy∏ 15–20%. Niektórzy autorzy w badanych przez siebie grupach odnotowujà nawet niewielkie pogorszenie parametrów badania PSG, które jest w ich ocenie konsekwencjà wyd∏u˝enia czasu trwania najg∏´bszych faz snu u operowanych pacjentów [18]. W badanej przez nas grupie podobny rezultat uzyskano w 12 (14,4%) przypadkach. Zdecydowanie lepsze wyniki uzyskiwano jedynie w ÊciÊle wyselekcjonowanych grupach chorych z izolowanymi zmianami obturacyjnymi w obr´bie nosa [19]. SpoÊród 32 pacjentów leczonych przed wykonaniem zabiegu metodà dodatniego ciÊnienia w drogach oddechowych (nCPAP) 19 (22,8%) kontynuowa∏o t´ form´ leczenia po operacji. Stwierdzono u nich znacznà redukcj´ objawów niepo˝àdanych obserwowanych bardzo cz´sto w grupie leczonych tà metodà [20]. W 13 przypadkach terapeutyczne wartoÊci dodatniego ciÊnienia by∏y ni˝sze o Êrednio 2,7 cm H2O w porównaniu ze stosowanymi przed przeprowadzonym leczeniem chirurgicznym.

WNIOSKI CzynnoÊciowa chirurgia nosa u pacjentów z OBPS przyczynia si´ do eliminacji lub zmniejszenia nasilenia dokuczliwych objawów, takich jak sennoÊç dzienna czy chrapanie oraz zwi´ksza stopieƒ akceptacji i zmniejsza nasilenie dzia∏aƒ niepo-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

˝àdanych zwiàzanych z zastosowaniem leczenia wykorzystujàcego ciàg∏e dodatnie ciÊnienie w drogach oddechowych (nCPAP). Zabiegi te nale˝y wykonywaç we wszystkich przypadkach OBPS, w których stwierdza si´ objawy podwy˝szonych oporów wewnàtrznosowych, pomimo wysokiego w tej grupie chorych ryzyka Êród- i oko∏ooperacyjnego oraz trudnego do przewidzenia wp∏ywu na wartoÊç parametrów badania polisomnograficznego stanowiàcego „z∏oty standard” w rozpoznawaniu i okreÊlaniu stopnia nasilenia OBPS.

PIÂMIENNICTWO 01. Mirza N, Lanza D. The nasal airway and obstructed breathing during sleep. Otolaryngol Clin N Am 1999; 32: 243–262. 02. Rhinology: The Collected Writings of Maurice H. Cottle. American Rhinologic Society: 1987. 03. Zwillich CW, Pickett C, Hanson FN, Weil JV. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal obstruction in normal men. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 158–160. 04. Olsen KD, Kern EB, Westerbrook PR. Sleep and breathing disturbance secondary to nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 804–810. 05. Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. The University of Wisconsin Sleep and Respiratory Research Group. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 757–762. 06. Miljeteig H, Savard P, Mateika S, i wsp. Snoring and nasal resistance during sleep. Laryngoscope 1993; 103: 918–923. 07. Park SS. Flow-regulatory function of upper airway in health and disease unified pathogenic view of sleep-disordered breathing. Lung 1993; 171: 311–333. 08. Lugaresi E, Mondini S, Zucconi M, i wsp. Staging of heavy snorersídisease. A proposal. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19: 590–594. 09. Maurice JC, Marc I, Carrier G, i wsp. Effects of mouth opening on upper airway collapsibility in normal sleeping subjects. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 255–259. 10. Rochester DF, Braun NT. The diaphragm and dyspnea. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 77–80. 11. Ohki M, Usui N, Kanazawa H, i wsp. Relationship between oral breathing and nasal obstruction in patients with obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol (Sztokholm) 1996; 523: 228–230. 12. Strohl KP, Hensley MJ, Hallet M, i wsp. Activation of upper respiratory muscles before onset of inspiration in normal humans. J Appl Physiol 1980; 49: 638–642. 13. Balcerzak J, Arcimowicz M, ByÊkiniewicz K, i wsp. Wp∏yw zaburzeƒ dro˝noÊci nosa na subiektywnà ocen´ jakoÊci snu u pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu. Pol Merkuriusz Lek 2005; 19(11): 286–287.

83

J. Balcerzak i inni

14. Fairbanks DN. Effects of nasal surgery on snoring. South Med J 1985; 78: 268–270. 15. Bertrand B, Eloy Ph, Collet S, i wsp. Effects of nasal valve surgery by open septorhinoplasty and lateral cartilage grafts (Spreader grafts) on snoring among a population of simple snorers. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica 2002; 56: 149–156. 16. Rombaux Ph, Liistro G, Hamoir M, i wsp. Nasal obstruction and its impact on sleep-related breathing disorders. Rhinology 2005; 43(4): 242–250. 17. Friedman M, Tanyeri H, Lim J, i wsp. Effects of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 56: 117–120. 18. Series F, St Pierre S, Carrier G. Surgical treatment of nasal obstruction in the treatment of mild sleep apnea: importence of cephalometry in predicting outcome. Thorax 1993; 48: 260–263.

84

19. Deron P, Volckaert A, Clement P. Nasal patency and sleep-related breathing disorders. Acta Oto-Rhino-Laryngol Belg 2002; 56: 149–156. 20. Blakley BW, Mahowald MW. Nasal resistance and sleep apnea. Laryngoscope 1987; 97: 752–754. 21. Whicker JH, Kern EB, Hyatt RE. Nasoplumonary reflex: evaluation in the non-paralysed and paralysed anesthetized dog. Ann Otol 1978; 87: 91–98.

Adres autora: dr n. med. Jaros∏aw Balcerzak ul. Jaspisowa 9 m. 3 05-500 Piaseczno Prac´ nades∏ano: 14.03.2006 r.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1