- Email: [email protected]
Znaczenie Otwartego Dialogu w leczeniu osób chorujących na schizofrenię
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pin
Praca poglądowa/Review
Znaczenie Otwartego Dialogu w leczeniu osób chorujących na schizofrenię§ The place of Open Dialogue in the treatment of people suffering from schizophrenia§§ Piotr Błądziński 1, Andrzej Cechnicki 1,*, Józef Bogacz 2, Łukasz Cichocki 1 1 2
UJ CM Katedra Psychiatrii, Zakład Psychiatrii Środowiskowej, Kraków, Polska Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, Ambulatorium Terapii Rodzin, Kraków, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
The Open Dialogue Approach (ODA) has been continuously developed in Finland by
Otrzymano: 11.04.2014
a psychotherapist, Jakko Seikulla, and a psychiatrist, Brigitta Alakare, since the 1980s.
Zaakceptowano: 27.06.2014
The ODA is an extension of the Finnish National Schizophrenia Program introduced by
Dostępne online: 08.07.2014
Yrjö Alanen and further development of his model of the Need Adapted Treatment
Słowa kluczowe: schizofrenia
and, in consequence, to possibly minimize the frequency of inpatient hospitalization and
wyniki leczenia otwarty dialog
reduced relapse rate, maintaining employment, etc). The authors delineate the program
psychiatria zorientowana na
using this approach among patients with schizophrenic psychoses. In the final part of
(NATM). The ODA's purposes are to provide fast, home-based therapeutic interventions
osobę
the use of neuroleptics, as well as to improve treatment outcomes (in terms of e.g. objectives, principles and its development. They also summarize treatment outcomes the paper feasibility of this approach implementation in Poland is discussed. © 2014 Institute of Psychiatry and Neurology. Published by Elsevier Urban & Partner
Keywords: Schizophrenia
Sp. z o.o. All rights reserved.
Open Dialogue Approach (ODA) Person oriented psychiatry (POP) Treatment outcomes
Wprowadzenie Podejście Otwartego Dialogu (Open Dialogue Approach; ODA) próbują rozwinąć w Finlandii od lat 80. ubiegłego wieku §
psychoterapeuta Jakko Seikkula i psychiatra Brigitta Alakare [1, 2]. Idea ODA wywodzi się z leczenia dostosowanego do potrzeb pacjenta i jego rodziny wprowadzonego wcześniej przez Alanena i jego współpracowników [3]. ODA z szybką
Praca powstała w Krakowskiej Grupie Badawczej nad Przebiegiem Schizofrenii. This study was prepared by the Cracow Schizophrenia Research Group. * Adres do korespondencji: Zakład Psychiatrii Środowiskowej, Katedra Psychiatrii UJ CM, pl. Sikorskiego 2/8, 31-115 Kraków, Polska. Tel.: +48 12 421 51 17. Adres email: [email protected] (A. Cechnicki). http://dx.doi.org/10.1016/j.pin.2014.06.004 1230-2813/© 2014 Institute of Psychiatry and Neurology. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
§§
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
interwencją we wczesnej fazie leczenia, angażujące całą dostępną sieć gotowych do pomocy osób, miało stanowić alternatywę dla długotrwałych hospitalizacji psychiatrycznych. W niniejszej pracy postawiono sobie dwa cele: 1. Opis zasad podejścia Otwartego Dialogu do leczenia ostrej psychozy i porównanie tego podejścia z bardziej znanym podejściem systemowym. 2. Analizę skuteczności interwencji Otwartego Dialogu wobec osób chorujących na psychozy schizofreniczne. Ponieważ ODA budzi liczne kontrowersje, również w środowisku fińskich psychiatrów [4], podjęto też w dyskusji próbę odpowiedzi na praktyczne pytanie, czy jest możliwość wdrożenia doświadczeń fińskich w Polsce z pominięciem ważnego etapu, jakim powinien być, np. na wzór fińskiego, polski Narodowy Program Leczenia Schizofrenii.
ODA – teoria, hipotezy i zasady Jakko Seikkula będący obecnie liderem tego podejścia w Skandynawii stawia trzy tezy [1]. Pierwsza z nich, przypominająca podejście antypsychiatryczne, brzmi: ,,psychoza nie istnieje’’. Człowieka w psychozie należy rozumieć w kontekstach innych niż psychiatryczny. Druga teza zakłada, że objawy psychotyczne nie są symptomami choroby, lecz strategią umożliwiającą ,,umysłowi wcielonemu’’ (embodied mind) przetrwać niezwykłe doświadczenia. Psychoza nie jest chorobą, ale problemem. Taka definicja zjawiska pozwala na utrzymanie równej płaszczyzny pomiędzy uczestnikami w czasie sesji terapeutycznych ODA. Teza trzecia odnosi się do przebiegu psychozy i głosi, że długotrwałe zachowania psychotyczne są wynikiem niewłaściwego leczenia: leczenie rozpoczyna się zbyt późno i/lub nieadekwatne rozumienie natury problemu prowadzi do niewłaściwej reakcji otoczenia. Po kilku latach praktyki i w wyniku przeprowadzonych badań określono siedem zasad, które definiują ODA jako całościowo pomyślany system opieki psychiatrycznej [5]. 1. Natychmiastowa pomoc. Pierwsze spotkanie odbywa się w ciągu 24 godzin po informacji o kryzysie. Funkcjonujące całodobowo jednostki kryzysowe dają szansę na uniknięcie hospitalizacji. 2. Sieć społeczna. ODA organizuje spotkanie wszystkich osób, w tym służb psychiatrycznych, które mogą pomóc i są zaangażowane w sytuację kryzysu. Mobilizują całą dostępną terapeutom sieć społeczną. 3. Elastyczność i mobilność. Leczenie dostosowane jest do konkretnych i zmieniających się potrzeb pacjenta. Najlepszym miejscem spotkania jest jego dom. 4. Odpowiedzialność. Osoba z zespołu, z którą nawiązano pierwszy kontakt, jest odpowiedzialna za zorganizowanie pierwszego spotkania, bez możliwości odesłania do kogoś innego. Wszyscy lekarze z danego rejonu zobowiązani są świadczyć natychmiastową pomoc. 5. Zapewnienie ciągłości psychologicznej. Zachowana jest osobowa ciągłość, stały zespół terapeutyczny, także w przypadku koniecznej hospitalizacji stacjonarnej. 6. Tolerancja niepewności. Tolerancja niepewności oznacza w tym podejściu wytrzymałość terapeuty na wielość perspektyw i niejednoznaczność rozwiązań. Terapeuta
135
(zespół) pracujący w podejściu Otwartego Dialogu nie koncentruje się na chorobie, unika przedwczesnych decyzji np. pochopnej hospitalizacji i unika, o ile to możliwe, stosowania neuroleptyków. 7. Dialogowość. Terapię należy rozumieć bardziej jako dialog niż dążenie do zmiany.
Umiejscowienie Otwartego Dialogu w przestrzeni innych podejść terapeutycznych Jakko Seikkula, przedstawiając inspiracje, które doprowadziły go do stworzenia ODA, powołuje się przede wszystkim na koncepcje i praktykę terapii zorientowanej na potrzeby (Need Adapted Treatment; NATM) stworzonej w Turku przez zespół pracujący pod kierownictwem Yrjo Alanena pod koniec lat 70. XX wieku [3]. ODA, jako rozwinięcie tego podejścia, ma wiele punktów stycznych z koncepcjami wypracowanymi w ramach konstrukcjonizmu społecznego przez amerykańskich terapeutów Harlene Anderson i Harry'ego Goolishiana, norweskiego terapeutę Toma Andersena, działającego w Niemczech Klausa Deisslera i wielu innych [6–8]. Idee Seikkuli i społecznych konstrukcjonistów były tworzone w tym samym czasie, niezależnie od siebie. Podobieństwa między nimi dotyczą samych założeń, jak też sposobu prowadzenia terapii. Podobne w obu podejściach jest widzenie problemu, który według obu tych nurtów jest skonstruowany społecznie i ma naturę językową, co oznacza, że problemy nie istnieją poza językiem. Jeżeli dane zjawisko nie zostanie w języku pacjenta określone jako problem, nie jest problemem do terapii, choć w języku terapeuty może to wyglądać inaczej. Terapeuta pracujący w tym podejściu nie ma więc mandatu do orzekania, co jest problemem pacjenta, gdyż przyjmuje, że nie ma obiektywnych problemów. Analogiczne sytuacje życiowe mogą być przez jednych ludzi przeżywane jako problem, zaś przez innych nie, w zależności od indywidualnego języka, w którym opisywane są te sytuacje. Harlene Anderson [9] postuluje, by terapeuta przystępował do pracy z pacjentem, przyjmując postawę ,,niewiedzenia’’ (not-knowing stance), czyli bez z góry przyjętych założeń co do istoty problemu, jak i jego właściwych rozwiązań. Taka postawa umożliwia wsłuchiwanie się w to, co mają rozmówcy do powiedzenia. Gianfranco Cecchin, będący jednym z prekursorów zastosowania kontrukcjonizmu społecznego w praktyce terapeutycznej, mówił o zaciekawieniu, z którym terapeuta powinien przystępować do rozmowy [10]. Stąd podstawowe znaczenie w terapii ma rozwijanie i promowanie dialogu, dzięki któremu może powstać nowy opis sytuacji problemowej, znalezienie nowych słów na jej nazwanie, co w efekcie prowadzi do zmiany w rozumieniu sytuacji i tym samym do rozwiązania problemu [7]. Takie stanowisko pozostaje w opozycji do klasycznej terapii systemowej, gdzie zmiany w systemie rodzinnym są przeprowadzane poprzez interwencje terapeutyczne. Wspólne dla podejścia dialogicznego i konstrukcjonistycznego jest myślenie o roli terapeuty, opis zjawisk zachodzących w trakcie terapii, jak również pewne rozwiązania praktyczne związane z przebiegiem terapii. Istnieje też zgodność w widzeniu systemu terapeutycznego jako systemu
136
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
stworzonego wokół problemu i rozwiązującego się wraz z rozwiązaniem problemu [8]. Rolą terapeuty w tak powstałym systemie jest wykreowanie procesu i stworzenie przestrzeni, w których powstają relacje oparte na współpracy i rozmowy oparte na dialogu. Podobnie jak Tom Andersen, który twierdził, że w każdej rozmowie można wyodrębnić dialog zewnętrzny (ten słyszalny) i wewnętrzny (toczący się w każdym z uczestników spotkania) [11], Seikkula wyróżnia horyzontalną i wertykalną polifonię w dialogu terapeutycznym. Wspólna dla Toma Andersena oraz Seikkuli jest też wrażliwość na pozasłowne, cielesne wymiary spotkania terapeutycznego (embodied responses). Oryginalnym wkładem Andersena jest wykorzystanie teamu reflektującego w trakcie sesji terapeutycznej, kiedy to terapeuci na pewnym etapie spotkania wypowiadają swoje wrażenia, myśli i refleksje odnoszące się do toczącej się rozmowy. Dzięki temu dochodzi do zwielokrotnienia opisów i znaczeń odnoszących się do spraw/problemów, będących przedmiotem rozmowy terapeutycznej. Tę ideę podejmuje również Seikkula, pisząc o ,,refleksyjnych rozmowach w obrębie zespołu terapeutycznego’’ [1]. Przy wszystkich tych zbieżnościach istnieje też specyfika ODA. Podsumujmy: jest to podejście nastawione na terapię ostrych kryzysów psychicznych, co pociąga za sobą potrzebę ścisłego określenia zasad dotyczących m.in. czasu zwołania pierwszego spotkania, składu uczestników i reguł dotyczących udziału w spotkaniu. Wyraźny akcent jest położony na pracę z siecią społeczną. Na spotkania zapraszane są osoby nie tylko bliskie jednostce będącej w kryzysie, ale w jakiś sposób powiązane z sytuacją kryzysową. Tę ideę systemu problemowego zaczerpnął Seikkula od terapeutów systemowych. Ponieważ punktem wyjścia jest ostry kryzys, wymóg zapewnienia poczucia bezpieczeństwa jest określany jako pierwsze zadanie prowadzących spotkanie. Pomimo deklarowanej niechęci Seikkuli do terminu ,,interwencja’’, spotkania ODA stanowią pewien rodzaj interwencji w system osoby przeżywającej ostry kryzys psychiczny, czego trudno się dopatrzyć w pokrewnych mu podejściach wywodzących się z konstrukcjonizmu społecznego. Podejście systemowe w stosunku do pacjentów chorujących na psychozy schizofreniczne rozwija się w Polsce od wielu lat, a w niektórych ośrodkach jest wymaganym standardem w leczeniu [12, 13].
Wdrażanie Otwartego Dialogu Podejście Otwartego Dialogu powstało w latach 80. XX wieku w Zachodniej Laponii, w jej fińskiej części, w rejonie miasta Tornio. Teren ten zamieszkuje populacja około 70 tys. osób, a największe ośrodek miejski liczy ok. 20 tys. mieszkańców. ODA opracowano i zastosowano w regionie zamieszkanym przez rozproszoną, zajmującą małe skupiska populację. W pierwszym etapie, modyfikując fiński Narodowy Program Leczenia Schizofrenii, organizowano otwarte spotkania rodzinne zamiast systemowej terapii w trakcie hospitalizacji. W kolejnym powołano zespoły do spraw indywidualnych przypadków dla osób skierowanych do szpitala. Następnie utworzono mobilne zespoły interwencji kryzysowej. Równocześnie ze zmianą stosowanego podejścia terapeutycznego
postępowały zmiany systemowe w opiece psychiatrycznej [1]. Wydaje się, że kontekst kulturowy, społeczny i geograficzny nie jest czynnikiem decydującym o powodzeniu wdrożenia systemu ODA. Werner Schütze z podberlińskiej Kliniki w Neuen pracującej w podejściu ODA uważa, że model można rozwinąć w rejonie wchodzącym w skład wielkiej aglomeracji miejskiej [14]. Także w południowej Norwegii wdrożono system oparty na zasadach ODA [2]. Jednak analizując informacje portalu THL.fi (National Institute for Health and Welfare) o tym, jak sami Finowie postrzegają zmiany zachodzące we własnej opiece psychiatrycznej i w jakim kierunku je planują, odnajdujemy jedynie pojedyncze wzmianki dotyczące ODA, np. materiały konferencji ,,Care without coercion – a utopia?’’ [15] czy prezentacja Alakare na konferencji Mieli w 2009 [16].
Wyniki leczenia psychoz schizofrenicznych w podejściu ODA Pytanie dotyczące wyników leczenia sformułowane przez Jakko Seikkulę brzmi: ,,czy wyniki osiągane dzięki podejściu opartym na Otwartym Dialogu w przypadkach ostrej psychozy są zbyt zaskakujące, by traktować je poważnie?’’ [14]. Przykładowo wyniki mówiące o 81% pacjentów wracających po leczeniu w podejściu ODA do pracy przypominają czasy, kiedy w PRL wszyscy mieli obowiązek zatrudnienia, i daleko wyprzedzają dotychczasowe wyniki międzynarodowych badań opisujących zatrudnienie w tej grupie na poziomie około 8–35% [17]. Seikkula i współpracownicy opublikowali w trzech okresach badawczych szereg prac, odnosząc się w wynikach leczenia do pacjentów z diagnozą psychoz schizofrenicznych: API (Acute Psychosis Integrated Treatment) – od 1992 do końca 1993 roku, ODAP (Open Dialogue in Acute Psychosis) – od 1994 do 1997 oraz ODAP 2 prowadzony w latach 2003–2005 (Tab. I). Autorzy ODA podkreślają, że badania są opisowym studium przypadków w ich systemie leczenia, dotyczą konkretnego obszaru, nie są randomizowane i nie pozwalają wyciągać wniosków co do skuteczności metody w porównaniu z leczeniem tradycyjnym [5]. Jednocześnie wskazują na małą liczebność badanych grup chorujących na schizofrenię i argumentują ten fakt rzadkością występowania schizofrenii na badanym terenie. Jednakże w innym badaniu [18] sam Seikkula porównuje swoje wyniki z leczeniem tradycyjnym np. z 5-letnimi katamnezami badań sztokholmskich [19]. Próbę oceny stabilności uzyskiwanych wyników podjęto w 2010 roku [20]. Autorzy ODA opisali trzy różne badania: API z 1992 roku (Acute Psychosis Integrated Treatment), ODAP z 1994–97 (Open Dialog in Acute Psychosis) i ODAP z 2005. Te trzy badania obejmują krótką, dwuletnią katamnezę, a nie obserwację jednej grupy pacjentów badanych długoterminowo. Badacze przytaczają wyniki efektywności ODA w leczeniu pierwszorazowych pacjentów psychotycznych, nie tylko pacjentów chorujących na schizofrenię. Analiza grupy badanej ODAP (2005) pokazuje, że terapię rozpoczęło 27, a ukończyło 18 osób. Po 2 latach w leczeniu pozostało 67%, w tym 4 z diagnozą schizofrenii. Tak mała grupa pacjentów z diagnozą schizofrenii uniemożliwia ocenę porównawczą i ma jedynie wartość kazuistyczną. Duży ubytek w grupie
137
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Tabela I – Grupy pacjentów badane w opublikowanych pracach ODA Table I – The groups of patients studied in the published works of ODA rok publikacji
czas katamnezy
badana grupa
w tym osoby ze schizofrenią
2001 [21]
2 lata
n = 78
n = 32 (41%)
2003 [5]
2 lata
2006 [18]
2-letnia
API n = 22 ODAP n = 23 GrPor n = 14 API n = 34 ODAP n = 46 API n = 33 ODAP n = 42 API = 33; ODAP = 43; ODAP2 = 18
API n = 13 (59%) ODAP n = 19 (82%) GrPor n = 8 (57%) API n = 13 (38%) ODAP n = 19 (41%) b/d
5-letnia 2011 [20]
2 lata
API n = 13 (38%) ODAP n = 19 (41%) ODAP2 n = 4 (22%)
wynik dla schizofrenii nie podano; po wyliczeniu: korzystne – 53% niekorzystne – 47% nie podano
nie podano nie podano nie podano
ODAP = Otwarty Dialog w ostrej psychozie API = kompleksowy program leczenia ostrej psychozy GrPor = grupa porównawcza
badanej Seikkula tłumaczy emigracją i zmianami społecznymi. W cząstkowej analizie ODAP 2005 odnajdujemy informacje dotyczące czasu nieleczonej psychozy (Duration of Untreated Psychosis; DUP), który jest tu dłuższy w grupie ,,dropout’’. Można przypuszczać, że pacjenci z tej grupy, chorujący na schizofrenię o niekorzystnym przebiegu, częściej rezygnowali z leczenia. Skrócenie DUP było jednym z celów ODA. Seikkula i wsp. [20] opisują średni DUP w poszczególnych badaniach: API – 4,2 m-ca; ODAP 1995 – 3,3 m-ca; ODAP 2005 – 0,5 m-ca. Zasadne wydaje się być pytanie o kryteria diagnozowania schizofrenii w tej grupie oraz o definicję DUP. Stosując ODA, starano się unikać neuroleptyków w leczeniu. W dwóch wcześniejszych badaniach, tj. API 1992 i ODAP 1995 stosowano I generację neuroleptyków u 25% osób. W ostatnim badaniu (ODAP 2005) stosowano już II generację neuroleptyków u 50% pacjentów. W praktyce ODA w kolejnych latach zaczęto zatem częściej stosować neuroleptyki. W rezultacie chętniej stosowano neuroleptyki w grupie, w której dominowały krótkotrwałe psychozy. W ostatnim badanym okresie zwiększył się udział pacjentów z diagnozą tychże psychoz, a zmniejszył się udział pacjentów z diagnozą schizofrenii. Korzystne wyniki dotyczące powrotu do zatrudnienia, studiowania i nauki oraz braku nawrotów wśród pacjentów leczonych w podejściu ODA wynoszą około 80%. Z analizy danych przedstawionych przez Seikkulę i wsp. w innym artykule [21] wynika, że biorąc pod uwagę tylko pacjentów z diagnozą schizofrenii, rezultaty w leczeniu schizofrenii nie osiągają tak korzystnego poziomu. Badanie opisuje dwuletnią obserwację grupy n = 78. Niekorzystny wynik osiągnęła grupa N = 17, a korzystny wynik – N = 61. W całej grupie było 41% pacjentów ze schizofrenią (n = 32). Grupę ,,niekorzystny wynik’’ współtworzą pacjenci ze schizofrenią w 88%, a grupę ,,korzystny wynik’’ – w 28%. W analizie grupy pacjentów ze schizofrenią dane wskazują na ,,korzystny wynik’’ u 53% i ,,niekorzystny wynik’’ u 47% badanych, co nie odbiega od wyników obserwowanych w innych badaniach nad przebiegiem i leczeniem schizofrenii. W innej pracy z 2003 roku Seikkula i wsp. [5] porównują dwuletnie katamnezy API i ODAP z różnych okresów z grupą
porównawczą otrzymującą leczenie tradycyjne. Liczba badanych z diagnozą schizofrenii to w poszczególnych grupach: 13 (API), 19 (ODAP) i 8 osób (leczenie tradycyjne). Badanie budzi wątpliwości, ponieważ autorzy zastrzegali wcześniej, że porównanie wyników ODA z wynikami leczenia tradycyjnego nie pozwala na wyciąganie wniosków, a ponadto z artykułu wynika, że w ramach systemu ODA można też otrzymać tradycyjne leczenie. Jaki procent pacjentów w Tornio korzysta z takiej formy opieki, trudno jest ocenić. Czy jest to wymieniana w innym artykule grupa osób hospitalizowanych, ale wcześniej leczonych ODA, czy całkiem odrębna grupa, która np. nie zgadza się na terapię w podejściu Otwartego Dialogu? Pojawia się wątpliwość, czy mała liczba osób chorujących na schizofrenię w badaniach ODA nie jest spowodowana również tym, że ci pacjenci leczą się poza systemem ODA? W kolejnej pracy z 2006 roku Seikkula i wsp. opisują brak wyraźnych różnic po 2 i 5 latach leczenia świadczący o dużej stabilności uzyskanych wyników [18]. Przy próbie analizy porównawczej 3- i 7-letnich katamnez w badaniach krakowskich z ODA jako potencjalną formą leczenia w środowisku istotny jest fakt, że z tej najdłuższej, bo 5-letniej obserwacji nie sposób odczytać wyników dla samej tylko schizofrenii. Pacjentów z tą diagnozą w 2- i 5-letniej ocenie jest około 40%.
Omówienie Autorzy ODA publikują najczęściej w czasopismach terapii systemowej czy czasopismach psychoterapeutycznych. Pomimo że często odwołują się do opisywanej w artykułach metodologii badań jakościowych, brakuje klarownych ilościowych analiz wyników badań (zwłaszcza dla schizofrenii) i porównania z wynikami uzyskiwanymi przez innych badaczy. Krytyczne pytania dyskutowane są częściej na sympozjach i dotyczą kilku zagadnień, w szczególności stosowania neuroleptyków (a także sposobów reagowania na agresję i autoagresję oraz problem odpowiedzialności) i wyników w zakresie funkcjonowania społecznego oraz zawodowego pacjentów chorujących na psychozy schizofreniczne.
138
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Korzystne wyniki dotyczące powrotu do zatrudnienia, studiowania i nauki pacjentów leczonych w podejściu ODA wynoszą około 80%. Wyniki te utrzymują się na stabilnym poziomie, co potwierdziły 2-letnie obserwacje różnych grup badanych w 10-letnim okresie porównawczym. Badane grupy złożone były z pacjentów z diagnozami różnych psychoz, zatem wyniki ODA nie mogą być odnoszone tylko do schizofrenii. Krytyczne komentarze skupiają się na metodologii badań i wskazują na duże prawdopodobieństwo, że część trudnych pacjentów była równolegle leczona w tradycyjnych warunkach [22]. Wydaje się, że nie jest możliwe porównanie badań Seikkuli z innymi obserwacjami wieloletniego przebiegu schizofrenii, gdyż autorzy fińscy długoterminowo oceniają skuteczność systemu ODA, porównując wyniki w różnych okresach u różnych grup, natomiast nie badają wieloletniego przebiegu choroby u stałej grupy pacjentów. W katamnezach dla obszaru leczenia Otwartym Dialogiem wyniki pozostają stałe, ale Seikkula i jego współpracownicy w wieloletnich ocenach badają coraz mniejszą populację pacjentów chorujących na schizofrenię. Uważają, że jest to zasługą wieloletniego stosowania tego podejścia i skrócenia czasu nieleczonej psychozy do minimum. Od dekady rocznie przez terapię przewija się 5– 10% całej populacji tego terenu [1]. Ostatecznie program pełni funkcję profilaktyczną i nie dopuszcza do przedłużającego się w czasie rozwoju zaburzeń psychicznych. Zainteresowanie Zakładu Psychiatrii Środowiskowej podejściem Otwartego Dialogu wiąże się z pytaniem o znaczenie wprowadzenia ODA dla dużej grupy pacjentów chorujących psychicznie i z poszukiwaniem praktycznych sposobów jego implementacji w opiece środowiskowej. Artykuł pozwala na refleksję w obszarze dwóch praktycznych zagadnień. Czy w programie szkolenia psychoterapeutycznego i terapeutów środowiskowych nie należy wprowadzić podejścia Otwartego Dialogu? Czy w Polsce aplikacja ODA do terapii pierwszorazowych pacjentów psychotycznych jest możliwa na przykład przez wykorzystanie zespołów leczenia środowiskowego, ambulatorium i oddziałów dziennych, czyli zapisanego w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego tzw. Małego CZP? Krytyczna analiza przedstawionych badań pomaga zrozumieć ODA nie tylko jako podejście terapeutyczne, ale pod wieloma względami jako atrakcyjne organizacyjnie rozwiązanie systemowe. Z dokonanego przeglądu wynika, że grupa pierwszorazowych pacjentów psychotycznych ( first episode) może skorzystać w terapii ODA i być może w tej grupie znajduje się część osób chorujących na schizofrenię. Fiński model jest propozycją systemu opieki psychiatrycznej dążącego do deinstytucjonalizacji. W tym kontekście ODA jest bliski systemowi krakowskiemu, który jest multidyscyplinarnym programem opieki środowiskowej skierowanym na potrzeby osób chorujących na schizofrenię [23–26]. Czy w Polsce możliwa jest praca terapeutyczna w podejściu Otwartego Dialogu? Analizując potencjalne przeszkody we wdrażaniu w Polsce zasad Otwartego Dialogu, należy zaznaczyć, że poza ekonomicznymi, administracyjnymi i systemowymi, które istnieją obecnie, pojawia się także utrudnienie wiążące się z osobą psychiatry. ODA, jako system opieki, dotyczy w swoim założeniu wszystkich profesjonalistów pracujących na danym terenie. Mogą zatem wystąpić
trudności w dotarciu do profesjonalistów bardziej identyfikujących się z tzw. orientacją biologiczną. Tutaj warunek wypełnienia założeń Evidence Based Medicine jest konieczny do spełnienia. Seikkula i wsp. [1] podnoszą, że podejście terapeutyczne stosowane w interwencji kryzysowej od 10 lat na danym terenie wywołuje zmianę systemową i może prowadzić do szerszych zmian postaw społecznych. Tym tłumaczą tak małą grupę osób ze schizofrenią po 10 latach badań: szczególną rolą ODA w profilaktyce schizofrenii. Niska grupa osób chorujących na schizofrenię to także fenomen stwierdzany w Finlandii w ostatnich latach [27]. Jednak przez ponad 20 lat działania w Tornio w żadnym innym fińskim regionie nie wdrożono tego podejścia jako rozwiązania systemowego, chociaż jego założenia są spójne z fińskimi dążeniami do deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej.
Wnioski Rozwój modelu opartego na Otwartym Dialogu, jako zalecanego standardu leczenia w Polsce, powinien odbywać się poprzez kolejne fazy. W pierwszej części powinno to być kształcenie w tym podejściu kompetentnych kadr. Następnie, rozwijanie modelowych programów w wybranych powiatach, dzielnicach dużych miast lub w odniesieniu do pewnych grup pacjentów (np. młodzieżowych). W trzeciej fazie należałoby przeprowadzić poprawne metodologicznie badania oceniające skuteczność interwencji, a dopiero w kolejnym kroku wnioskować o powszechnym wprowadzeniu tego podejścia. Jednak uwzględniając program terapeutyczny dla młodzieży, rozwijany (zarówno w opiece stacjonarnej jak i pozaszpitalnej) we Wrocławiu w oparciu o ODA szkolenie w ODA nowych zespołów środowiskowych, które obejmują kilka powiatów (np. wielicki i nowotarski w woj. Małopolskim) i przygotowywany program badawczy porównujący ten typ podejścia z obowiązującym obecnie standardem leczenia, można uznać, że znajdujemy się obecnie w drugiej fazie opisywanego procesu [28]. Podsumowując, w podejściu ODA odnotowano wysoką skuteczność w ograniczeniu rozwoju i korzystnych wynikach leczenia psychoz nieafektywnych, która powinna być potwierdzona w kolejnych badaniach, w innych kontekstach terapeutycznych. Proponowane wówczas przez ODA rozwiązania mogłyby być zalecanym standardem leczenia pierwszego epizodu psychozy ujętym w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego.
Wkład autorów/Authors' contributions PB – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. AC – koncepcja pracy, interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji. JB – zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, przygotowanie literatury. ŁC – interpretacja danych, analiza statystyczna.
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Konflikt interesu/Conflict of interest [11]
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
[12] [13] [14]
Nie występuje. [15]
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
[16] [17]
[18]
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Seikkula J. Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life? Australian and New Zealand Journal of Family Therapy 2011;32(3):179–193. [2] Ulland D1, Andersen AJ, Larsen IB, Seikkula J. Generating Dialogical Practices in Mental Health: Experiences from Southern Norway, 1998-2008. Adm Policy Ment Health 2014;41(3):410–419. [3] Alanen YO. Schizofrenia: jej przyczyny i leczenie dostosowane do potrzeb. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa: IPiN; 2000. [4] Wahlbeck K. Policy and practice in mental health services: can research make the two meet? Verona: Wykład. Enmesh; 2013. [5] Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J, Holman J, Rasinkangas A, Lehtinen V. Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a two-year follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences and Services 2003;5(3):163–182. [6] Anderson H, Goolishian HA. Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Fam Proc 1990;29:145–155. [7] Goolishian HA, Anderson H. Strategy and intervention versus nonintervention: A matter of theory? J Mar Fam Ther 1992;18(1):5–15. [8] Deissler KG. Współ-myślenie. W: Deissler KG, red. Terapia systemowa jako dialog. Odkrywanie samego siebie?. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 1998. p. 64–91. [9] Anderson H. The Heart and Spirit of Collaborative Therapy: The Philosophical Stance – ,,A Way of Being’’ in Relationship and Conversation. W: Anderson H, Gehart D, reds. Collaborative Therapy. Relationship and Conversations that make a Difference. New York, London: Routledge; 2007. p. 43–59. [10] Cecchin G. Stawianie hipotez, cyrkularność i neutralność raz jeszcze: zachęta do ciekawości. W: Cecchin G, red.
[19]
[20]
[21]
[22] [23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
139
Mediolańska szkoła terapii rodzin. Wybór prac. Kraków: Collegium Medium UJ; 1995. Andersen T. The reflecting team. Dialogues and dialogues about the dialogues. New York: Borgmann; 1990. Barbaro de B. Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Kraków: Wydawnictwo UJ; 1999. Bogacz J, Wojnar M. Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychoterapia 1995;3(94):27–36. Schütze W, Grossniklaus M, Karwinkel U. A new treatment model for psychoses in Havelland. Psychiatrische Praxis 2011;38(4):205. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/d5136411-d2a9-4caa-ad8897fec31b87c2 (a). http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/8d1a1ced-6d71-4a76-b12168d43c37a1c9 (b). Gaite L, Vázquez-Barquero JL, Borra C, Ballesteros J, Schene A, Welcher B, et al. Quality of life in patients with schizophrenia in five European countries: the EPSILON study. Acta Psychiatr Scand 2002;105(4):283–292. Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Lehtinen K. Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research 2006;16(02):214–228. Svedberg B, Mesterton A, Cullberg J. First-episode nonaffective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Social Psychiatry 2001;36:332–337. Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. The Comprehensive OpenDialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis 2011;3(3):192–204. Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. Open dialogue in psychosis II: A comparison of good and poor outcome cases. Journal of Constructivist Psychology 2001;14(4):267–284. Friis S, Larsen TK, Melle I. Terapi ved psykoser. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:1393. Cechnicki A, Bielańska A. A Community Treatment Programme for People Suffering from Schizophrenia in Krakow. W: Gale J, et al., reds. Therapeutic Communities for Psychosis 334-56,. London: Routledge; 2008. p. 171–185. Cechnicki A. W stronę psychoterapeutycznie zorientowanej psychiatrii środowiskowej-30 lat doświadczeń krakowskich. Pro memoriam Professor Antoni Kępiński. Psychoterapia 2009;3(150):43–55. Cechnicki A. Schizofrenia–proces wielowymiarowy. Krakowskie prospektywne badania przebiegu, prognozy i wyników leczenia schizofrenii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2011. Błądziński P, Cechnicki A, Cichocki Ł, Kalisz A. Zatrudnienie a przebieg schizofrenii przez 20 lat. 44 Zjazd Psychiatrów Polskich ,,Między neurobiologią a środowiskiem’’, Lublin 27–29.06.2013. (poster). Salokangas R, Helminen M, Koivisto A-M, Rantanen H, Oja H, Pirkola S, et al. Incidence of hospitalised schizophrenia in Finland since1980: Decreasing and increasing again. Social Psychiatric Epidemiology 2011;46:343–350. Ciesielski R, Piróg B. Otwarty Dialog w praktyce oddziału zamkniętego. W: Wykład podczas XII Forum Psychiatrii Środowiskowej, Beneficjentów, Rodzin i Profesjonalistów ,,Umacnianie i zdrowienie’’; 2014.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pin
Praca poglądowa/Review
Znaczenie Otwartego Dialogu w leczeniu osób chorujących na schizofrenię§ The place of Open Dialogue in the treatment of people suffering from schizophrenia§§ Piotr Błądziński 1, Andrzej Cechnicki 1,*, Józef Bogacz 2, Łukasz Cichocki 1 1 2
UJ CM Katedra Psychiatrii, Zakład Psychiatrii Środowiskowej, Kraków, Polska Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, Ambulatorium Terapii Rodzin, Kraków, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
The Open Dialogue Approach (ODA) has been continuously developed in Finland by
Otrzymano: 11.04.2014
a psychotherapist, Jakko Seikulla, and a psychiatrist, Brigitta Alakare, since the 1980s.
Zaakceptowano: 27.06.2014
The ODA is an extension of the Finnish National Schizophrenia Program introduced by
Dostępne online: 08.07.2014
Yrjö Alanen and further development of his model of the Need Adapted Treatment
Słowa kluczowe: schizofrenia
and, in consequence, to possibly minimize the frequency of inpatient hospitalization and
wyniki leczenia otwarty dialog
reduced relapse rate, maintaining employment, etc). The authors delineate the program
psychiatria zorientowana na
using this approach among patients with schizophrenic psychoses. In the final part of
(NATM). The ODA's purposes are to provide fast, home-based therapeutic interventions
osobę
the use of neuroleptics, as well as to improve treatment outcomes (in terms of e.g. objectives, principles and its development. They also summarize treatment outcomes the paper feasibility of this approach implementation in Poland is discussed. © 2014 Institute of Psychiatry and Neurology. Published by Elsevier Urban & Partner
Keywords: Schizophrenia
Sp. z o.o. All rights reserved.
Open Dialogue Approach (ODA) Person oriented psychiatry (POP) Treatment outcomes
Wprowadzenie Podejście Otwartego Dialogu (Open Dialogue Approach; ODA) próbują rozwinąć w Finlandii od lat 80. ubiegłego wieku §
psychoterapeuta Jakko Seikkula i psychiatra Brigitta Alakare [1, 2]. Idea ODA wywodzi się z leczenia dostosowanego do potrzeb pacjenta i jego rodziny wprowadzonego wcześniej przez Alanena i jego współpracowników [3]. ODA z szybką
Praca powstała w Krakowskiej Grupie Badawczej nad Przebiegiem Schizofrenii. This study was prepared by the Cracow Schizophrenia Research Group. * Adres do korespondencji: Zakład Psychiatrii Środowiskowej, Katedra Psychiatrii UJ CM, pl. Sikorskiego 2/8, 31-115 Kraków, Polska. Tel.: +48 12 421 51 17. Adres email: [email protected] (A. Cechnicki). http://dx.doi.org/10.1016/j.pin.2014.06.004 1230-2813/© 2014 Institute of Psychiatry and Neurology. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
§§
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
interwencją we wczesnej fazie leczenia, angażujące całą dostępną sieć gotowych do pomocy osób, miało stanowić alternatywę dla długotrwałych hospitalizacji psychiatrycznych. W niniejszej pracy postawiono sobie dwa cele: 1. Opis zasad podejścia Otwartego Dialogu do leczenia ostrej psychozy i porównanie tego podejścia z bardziej znanym podejściem systemowym. 2. Analizę skuteczności interwencji Otwartego Dialogu wobec osób chorujących na psychozy schizofreniczne. Ponieważ ODA budzi liczne kontrowersje, również w środowisku fińskich psychiatrów [4], podjęto też w dyskusji próbę odpowiedzi na praktyczne pytanie, czy jest możliwość wdrożenia doświadczeń fińskich w Polsce z pominięciem ważnego etapu, jakim powinien być, np. na wzór fińskiego, polski Narodowy Program Leczenia Schizofrenii.
ODA – teoria, hipotezy i zasady Jakko Seikkula będący obecnie liderem tego podejścia w Skandynawii stawia trzy tezy [1]. Pierwsza z nich, przypominająca podejście antypsychiatryczne, brzmi: ,,psychoza nie istnieje’’. Człowieka w psychozie należy rozumieć w kontekstach innych niż psychiatryczny. Druga teza zakłada, że objawy psychotyczne nie są symptomami choroby, lecz strategią umożliwiającą ,,umysłowi wcielonemu’’ (embodied mind) przetrwać niezwykłe doświadczenia. Psychoza nie jest chorobą, ale problemem. Taka definicja zjawiska pozwala na utrzymanie równej płaszczyzny pomiędzy uczestnikami w czasie sesji terapeutycznych ODA. Teza trzecia odnosi się do przebiegu psychozy i głosi, że długotrwałe zachowania psychotyczne są wynikiem niewłaściwego leczenia: leczenie rozpoczyna się zbyt późno i/lub nieadekwatne rozumienie natury problemu prowadzi do niewłaściwej reakcji otoczenia. Po kilku latach praktyki i w wyniku przeprowadzonych badań określono siedem zasad, które definiują ODA jako całościowo pomyślany system opieki psychiatrycznej [5]. 1. Natychmiastowa pomoc. Pierwsze spotkanie odbywa się w ciągu 24 godzin po informacji o kryzysie. Funkcjonujące całodobowo jednostki kryzysowe dają szansę na uniknięcie hospitalizacji. 2. Sieć społeczna. ODA organizuje spotkanie wszystkich osób, w tym służb psychiatrycznych, które mogą pomóc i są zaangażowane w sytuację kryzysu. Mobilizują całą dostępną terapeutom sieć społeczną. 3. Elastyczność i mobilność. Leczenie dostosowane jest do konkretnych i zmieniających się potrzeb pacjenta. Najlepszym miejscem spotkania jest jego dom. 4. Odpowiedzialność. Osoba z zespołu, z którą nawiązano pierwszy kontakt, jest odpowiedzialna za zorganizowanie pierwszego spotkania, bez możliwości odesłania do kogoś innego. Wszyscy lekarze z danego rejonu zobowiązani są świadczyć natychmiastową pomoc. 5. Zapewnienie ciągłości psychologicznej. Zachowana jest osobowa ciągłość, stały zespół terapeutyczny, także w przypadku koniecznej hospitalizacji stacjonarnej. 6. Tolerancja niepewności. Tolerancja niepewności oznacza w tym podejściu wytrzymałość terapeuty na wielość perspektyw i niejednoznaczność rozwiązań. Terapeuta
135
(zespół) pracujący w podejściu Otwartego Dialogu nie koncentruje się na chorobie, unika przedwczesnych decyzji np. pochopnej hospitalizacji i unika, o ile to możliwe, stosowania neuroleptyków. 7. Dialogowość. Terapię należy rozumieć bardziej jako dialog niż dążenie do zmiany.
Umiejscowienie Otwartego Dialogu w przestrzeni innych podejść terapeutycznych Jakko Seikkula, przedstawiając inspiracje, które doprowadziły go do stworzenia ODA, powołuje się przede wszystkim na koncepcje i praktykę terapii zorientowanej na potrzeby (Need Adapted Treatment; NATM) stworzonej w Turku przez zespół pracujący pod kierownictwem Yrjo Alanena pod koniec lat 70. XX wieku [3]. ODA, jako rozwinięcie tego podejścia, ma wiele punktów stycznych z koncepcjami wypracowanymi w ramach konstrukcjonizmu społecznego przez amerykańskich terapeutów Harlene Anderson i Harry'ego Goolishiana, norweskiego terapeutę Toma Andersena, działającego w Niemczech Klausa Deisslera i wielu innych [6–8]. Idee Seikkuli i społecznych konstrukcjonistów były tworzone w tym samym czasie, niezależnie od siebie. Podobieństwa między nimi dotyczą samych założeń, jak też sposobu prowadzenia terapii. Podobne w obu podejściach jest widzenie problemu, który według obu tych nurtów jest skonstruowany społecznie i ma naturę językową, co oznacza, że problemy nie istnieją poza językiem. Jeżeli dane zjawisko nie zostanie w języku pacjenta określone jako problem, nie jest problemem do terapii, choć w języku terapeuty może to wyglądać inaczej. Terapeuta pracujący w tym podejściu nie ma więc mandatu do orzekania, co jest problemem pacjenta, gdyż przyjmuje, że nie ma obiektywnych problemów. Analogiczne sytuacje życiowe mogą być przez jednych ludzi przeżywane jako problem, zaś przez innych nie, w zależności od indywidualnego języka, w którym opisywane są te sytuacje. Harlene Anderson [9] postuluje, by terapeuta przystępował do pracy z pacjentem, przyjmując postawę ,,niewiedzenia’’ (not-knowing stance), czyli bez z góry przyjętych założeń co do istoty problemu, jak i jego właściwych rozwiązań. Taka postawa umożliwia wsłuchiwanie się w to, co mają rozmówcy do powiedzenia. Gianfranco Cecchin, będący jednym z prekursorów zastosowania kontrukcjonizmu społecznego w praktyce terapeutycznej, mówił o zaciekawieniu, z którym terapeuta powinien przystępować do rozmowy [10]. Stąd podstawowe znaczenie w terapii ma rozwijanie i promowanie dialogu, dzięki któremu może powstać nowy opis sytuacji problemowej, znalezienie nowych słów na jej nazwanie, co w efekcie prowadzi do zmiany w rozumieniu sytuacji i tym samym do rozwiązania problemu [7]. Takie stanowisko pozostaje w opozycji do klasycznej terapii systemowej, gdzie zmiany w systemie rodzinnym są przeprowadzane poprzez interwencje terapeutyczne. Wspólne dla podejścia dialogicznego i konstrukcjonistycznego jest myślenie o roli terapeuty, opis zjawisk zachodzących w trakcie terapii, jak również pewne rozwiązania praktyczne związane z przebiegiem terapii. Istnieje też zgodność w widzeniu systemu terapeutycznego jako systemu
136
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
stworzonego wokół problemu i rozwiązującego się wraz z rozwiązaniem problemu [8]. Rolą terapeuty w tak powstałym systemie jest wykreowanie procesu i stworzenie przestrzeni, w których powstają relacje oparte na współpracy i rozmowy oparte na dialogu. Podobnie jak Tom Andersen, który twierdził, że w każdej rozmowie można wyodrębnić dialog zewnętrzny (ten słyszalny) i wewnętrzny (toczący się w każdym z uczestników spotkania) [11], Seikkula wyróżnia horyzontalną i wertykalną polifonię w dialogu terapeutycznym. Wspólna dla Toma Andersena oraz Seikkuli jest też wrażliwość na pozasłowne, cielesne wymiary spotkania terapeutycznego (embodied responses). Oryginalnym wkładem Andersena jest wykorzystanie teamu reflektującego w trakcie sesji terapeutycznej, kiedy to terapeuci na pewnym etapie spotkania wypowiadają swoje wrażenia, myśli i refleksje odnoszące się do toczącej się rozmowy. Dzięki temu dochodzi do zwielokrotnienia opisów i znaczeń odnoszących się do spraw/problemów, będących przedmiotem rozmowy terapeutycznej. Tę ideę podejmuje również Seikkula, pisząc o ,,refleksyjnych rozmowach w obrębie zespołu terapeutycznego’’ [1]. Przy wszystkich tych zbieżnościach istnieje też specyfika ODA. Podsumujmy: jest to podejście nastawione na terapię ostrych kryzysów psychicznych, co pociąga za sobą potrzebę ścisłego określenia zasad dotyczących m.in. czasu zwołania pierwszego spotkania, składu uczestników i reguł dotyczących udziału w spotkaniu. Wyraźny akcent jest położony na pracę z siecią społeczną. Na spotkania zapraszane są osoby nie tylko bliskie jednostce będącej w kryzysie, ale w jakiś sposób powiązane z sytuacją kryzysową. Tę ideę systemu problemowego zaczerpnął Seikkula od terapeutów systemowych. Ponieważ punktem wyjścia jest ostry kryzys, wymóg zapewnienia poczucia bezpieczeństwa jest określany jako pierwsze zadanie prowadzących spotkanie. Pomimo deklarowanej niechęci Seikkuli do terminu ,,interwencja’’, spotkania ODA stanowią pewien rodzaj interwencji w system osoby przeżywającej ostry kryzys psychiczny, czego trudno się dopatrzyć w pokrewnych mu podejściach wywodzących się z konstrukcjonizmu społecznego. Podejście systemowe w stosunku do pacjentów chorujących na psychozy schizofreniczne rozwija się w Polsce od wielu lat, a w niektórych ośrodkach jest wymaganym standardem w leczeniu [12, 13].
Wdrażanie Otwartego Dialogu Podejście Otwartego Dialogu powstało w latach 80. XX wieku w Zachodniej Laponii, w jej fińskiej części, w rejonie miasta Tornio. Teren ten zamieszkuje populacja około 70 tys. osób, a największe ośrodek miejski liczy ok. 20 tys. mieszkańców. ODA opracowano i zastosowano w regionie zamieszkanym przez rozproszoną, zajmującą małe skupiska populację. W pierwszym etapie, modyfikując fiński Narodowy Program Leczenia Schizofrenii, organizowano otwarte spotkania rodzinne zamiast systemowej terapii w trakcie hospitalizacji. W kolejnym powołano zespoły do spraw indywidualnych przypadków dla osób skierowanych do szpitala. Następnie utworzono mobilne zespoły interwencji kryzysowej. Równocześnie ze zmianą stosowanego podejścia terapeutycznego
postępowały zmiany systemowe w opiece psychiatrycznej [1]. Wydaje się, że kontekst kulturowy, społeczny i geograficzny nie jest czynnikiem decydującym o powodzeniu wdrożenia systemu ODA. Werner Schütze z podberlińskiej Kliniki w Neuen pracującej w podejściu ODA uważa, że model można rozwinąć w rejonie wchodzącym w skład wielkiej aglomeracji miejskiej [14]. Także w południowej Norwegii wdrożono system oparty na zasadach ODA [2]. Jednak analizując informacje portalu THL.fi (National Institute for Health and Welfare) o tym, jak sami Finowie postrzegają zmiany zachodzące we własnej opiece psychiatrycznej i w jakim kierunku je planują, odnajdujemy jedynie pojedyncze wzmianki dotyczące ODA, np. materiały konferencji ,,Care without coercion – a utopia?’’ [15] czy prezentacja Alakare na konferencji Mieli w 2009 [16].
Wyniki leczenia psychoz schizofrenicznych w podejściu ODA Pytanie dotyczące wyników leczenia sformułowane przez Jakko Seikkulę brzmi: ,,czy wyniki osiągane dzięki podejściu opartym na Otwartym Dialogu w przypadkach ostrej psychozy są zbyt zaskakujące, by traktować je poważnie?’’ [14]. Przykładowo wyniki mówiące o 81% pacjentów wracających po leczeniu w podejściu ODA do pracy przypominają czasy, kiedy w PRL wszyscy mieli obowiązek zatrudnienia, i daleko wyprzedzają dotychczasowe wyniki międzynarodowych badań opisujących zatrudnienie w tej grupie na poziomie około 8–35% [17]. Seikkula i współpracownicy opublikowali w trzech okresach badawczych szereg prac, odnosząc się w wynikach leczenia do pacjentów z diagnozą psychoz schizofrenicznych: API (Acute Psychosis Integrated Treatment) – od 1992 do końca 1993 roku, ODAP (Open Dialogue in Acute Psychosis) – od 1994 do 1997 oraz ODAP 2 prowadzony w latach 2003–2005 (Tab. I). Autorzy ODA podkreślają, że badania są opisowym studium przypadków w ich systemie leczenia, dotyczą konkretnego obszaru, nie są randomizowane i nie pozwalają wyciągać wniosków co do skuteczności metody w porównaniu z leczeniem tradycyjnym [5]. Jednocześnie wskazują na małą liczebność badanych grup chorujących na schizofrenię i argumentują ten fakt rzadkością występowania schizofrenii na badanym terenie. Jednakże w innym badaniu [18] sam Seikkula porównuje swoje wyniki z leczeniem tradycyjnym np. z 5-letnimi katamnezami badań sztokholmskich [19]. Próbę oceny stabilności uzyskiwanych wyników podjęto w 2010 roku [20]. Autorzy ODA opisali trzy różne badania: API z 1992 roku (Acute Psychosis Integrated Treatment), ODAP z 1994–97 (Open Dialog in Acute Psychosis) i ODAP z 2005. Te trzy badania obejmują krótką, dwuletnią katamnezę, a nie obserwację jednej grupy pacjentów badanych długoterminowo. Badacze przytaczają wyniki efektywności ODA w leczeniu pierwszorazowych pacjentów psychotycznych, nie tylko pacjentów chorujących na schizofrenię. Analiza grupy badanej ODAP (2005) pokazuje, że terapię rozpoczęło 27, a ukończyło 18 osób. Po 2 latach w leczeniu pozostało 67%, w tym 4 z diagnozą schizofrenii. Tak mała grupa pacjentów z diagnozą schizofrenii uniemożliwia ocenę porównawczą i ma jedynie wartość kazuistyczną. Duży ubytek w grupie
137
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Tabela I – Grupy pacjentów badane w opublikowanych pracach ODA Table I – The groups of patients studied in the published works of ODA rok publikacji
czas katamnezy
badana grupa
w tym osoby ze schizofrenią
2001 [21]
2 lata
n = 78
n = 32 (41%)
2003 [5]
2 lata
2006 [18]
2-letnia
API n = 22 ODAP n = 23 GrPor n = 14 API n = 34 ODAP n = 46 API n = 33 ODAP n = 42 API = 33; ODAP = 43; ODAP2 = 18
API n = 13 (59%) ODAP n = 19 (82%) GrPor n = 8 (57%) API n = 13 (38%) ODAP n = 19 (41%) b/d
5-letnia 2011 [20]
2 lata
API n = 13 (38%) ODAP n = 19 (41%) ODAP2 n = 4 (22%)
wynik dla schizofrenii nie podano; po wyliczeniu: korzystne – 53% niekorzystne – 47% nie podano
nie podano nie podano nie podano
ODAP = Otwarty Dialog w ostrej psychozie API = kompleksowy program leczenia ostrej psychozy GrPor = grupa porównawcza
badanej Seikkula tłumaczy emigracją i zmianami społecznymi. W cząstkowej analizie ODAP 2005 odnajdujemy informacje dotyczące czasu nieleczonej psychozy (Duration of Untreated Psychosis; DUP), który jest tu dłuższy w grupie ,,dropout’’. Można przypuszczać, że pacjenci z tej grupy, chorujący na schizofrenię o niekorzystnym przebiegu, częściej rezygnowali z leczenia. Skrócenie DUP było jednym z celów ODA. Seikkula i wsp. [20] opisują średni DUP w poszczególnych badaniach: API – 4,2 m-ca; ODAP 1995 – 3,3 m-ca; ODAP 2005 – 0,5 m-ca. Zasadne wydaje się być pytanie o kryteria diagnozowania schizofrenii w tej grupie oraz o definicję DUP. Stosując ODA, starano się unikać neuroleptyków w leczeniu. W dwóch wcześniejszych badaniach, tj. API 1992 i ODAP 1995 stosowano I generację neuroleptyków u 25% osób. W ostatnim badaniu (ODAP 2005) stosowano już II generację neuroleptyków u 50% pacjentów. W praktyce ODA w kolejnych latach zaczęto zatem częściej stosować neuroleptyki. W rezultacie chętniej stosowano neuroleptyki w grupie, w której dominowały krótkotrwałe psychozy. W ostatnim badanym okresie zwiększył się udział pacjentów z diagnozą tychże psychoz, a zmniejszył się udział pacjentów z diagnozą schizofrenii. Korzystne wyniki dotyczące powrotu do zatrudnienia, studiowania i nauki oraz braku nawrotów wśród pacjentów leczonych w podejściu ODA wynoszą około 80%. Z analizy danych przedstawionych przez Seikkulę i wsp. w innym artykule [21] wynika, że biorąc pod uwagę tylko pacjentów z diagnozą schizofrenii, rezultaty w leczeniu schizofrenii nie osiągają tak korzystnego poziomu. Badanie opisuje dwuletnią obserwację grupy n = 78. Niekorzystny wynik osiągnęła grupa N = 17, a korzystny wynik – N = 61. W całej grupie było 41% pacjentów ze schizofrenią (n = 32). Grupę ,,niekorzystny wynik’’ współtworzą pacjenci ze schizofrenią w 88%, a grupę ,,korzystny wynik’’ – w 28%. W analizie grupy pacjentów ze schizofrenią dane wskazują na ,,korzystny wynik’’ u 53% i ,,niekorzystny wynik’’ u 47% badanych, co nie odbiega od wyników obserwowanych w innych badaniach nad przebiegiem i leczeniem schizofrenii. W innej pracy z 2003 roku Seikkula i wsp. [5] porównują dwuletnie katamnezy API i ODAP z różnych okresów z grupą
porównawczą otrzymującą leczenie tradycyjne. Liczba badanych z diagnozą schizofrenii to w poszczególnych grupach: 13 (API), 19 (ODAP) i 8 osób (leczenie tradycyjne). Badanie budzi wątpliwości, ponieważ autorzy zastrzegali wcześniej, że porównanie wyników ODA z wynikami leczenia tradycyjnego nie pozwala na wyciąganie wniosków, a ponadto z artykułu wynika, że w ramach systemu ODA można też otrzymać tradycyjne leczenie. Jaki procent pacjentów w Tornio korzysta z takiej formy opieki, trudno jest ocenić. Czy jest to wymieniana w innym artykule grupa osób hospitalizowanych, ale wcześniej leczonych ODA, czy całkiem odrębna grupa, która np. nie zgadza się na terapię w podejściu Otwartego Dialogu? Pojawia się wątpliwość, czy mała liczba osób chorujących na schizofrenię w badaniach ODA nie jest spowodowana również tym, że ci pacjenci leczą się poza systemem ODA? W kolejnej pracy z 2006 roku Seikkula i wsp. opisują brak wyraźnych różnic po 2 i 5 latach leczenia świadczący o dużej stabilności uzyskanych wyników [18]. Przy próbie analizy porównawczej 3- i 7-letnich katamnez w badaniach krakowskich z ODA jako potencjalną formą leczenia w środowisku istotny jest fakt, że z tej najdłuższej, bo 5-letniej obserwacji nie sposób odczytać wyników dla samej tylko schizofrenii. Pacjentów z tą diagnozą w 2- i 5-letniej ocenie jest około 40%.
Omówienie Autorzy ODA publikują najczęściej w czasopismach terapii systemowej czy czasopismach psychoterapeutycznych. Pomimo że często odwołują się do opisywanej w artykułach metodologii badań jakościowych, brakuje klarownych ilościowych analiz wyników badań (zwłaszcza dla schizofrenii) i porównania z wynikami uzyskiwanymi przez innych badaczy. Krytyczne pytania dyskutowane są częściej na sympozjach i dotyczą kilku zagadnień, w szczególności stosowania neuroleptyków (a także sposobów reagowania na agresję i autoagresję oraz problem odpowiedzialności) i wyników w zakresie funkcjonowania społecznego oraz zawodowego pacjentów chorujących na psychozy schizofreniczne.
138
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Korzystne wyniki dotyczące powrotu do zatrudnienia, studiowania i nauki pacjentów leczonych w podejściu ODA wynoszą około 80%. Wyniki te utrzymują się na stabilnym poziomie, co potwierdziły 2-letnie obserwacje różnych grup badanych w 10-letnim okresie porównawczym. Badane grupy złożone były z pacjentów z diagnozami różnych psychoz, zatem wyniki ODA nie mogą być odnoszone tylko do schizofrenii. Krytyczne komentarze skupiają się na metodologii badań i wskazują na duże prawdopodobieństwo, że część trudnych pacjentów była równolegle leczona w tradycyjnych warunkach [22]. Wydaje się, że nie jest możliwe porównanie badań Seikkuli z innymi obserwacjami wieloletniego przebiegu schizofrenii, gdyż autorzy fińscy długoterminowo oceniają skuteczność systemu ODA, porównując wyniki w różnych okresach u różnych grup, natomiast nie badają wieloletniego przebiegu choroby u stałej grupy pacjentów. W katamnezach dla obszaru leczenia Otwartym Dialogiem wyniki pozostają stałe, ale Seikkula i jego współpracownicy w wieloletnich ocenach badają coraz mniejszą populację pacjentów chorujących na schizofrenię. Uważają, że jest to zasługą wieloletniego stosowania tego podejścia i skrócenia czasu nieleczonej psychozy do minimum. Od dekady rocznie przez terapię przewija się 5– 10% całej populacji tego terenu [1]. Ostatecznie program pełni funkcję profilaktyczną i nie dopuszcza do przedłużającego się w czasie rozwoju zaburzeń psychicznych. Zainteresowanie Zakładu Psychiatrii Środowiskowej podejściem Otwartego Dialogu wiąże się z pytaniem o znaczenie wprowadzenia ODA dla dużej grupy pacjentów chorujących psychicznie i z poszukiwaniem praktycznych sposobów jego implementacji w opiece środowiskowej. Artykuł pozwala na refleksję w obszarze dwóch praktycznych zagadnień. Czy w programie szkolenia psychoterapeutycznego i terapeutów środowiskowych nie należy wprowadzić podejścia Otwartego Dialogu? Czy w Polsce aplikacja ODA do terapii pierwszorazowych pacjentów psychotycznych jest możliwa na przykład przez wykorzystanie zespołów leczenia środowiskowego, ambulatorium i oddziałów dziennych, czyli zapisanego w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego tzw. Małego CZP? Krytyczna analiza przedstawionych badań pomaga zrozumieć ODA nie tylko jako podejście terapeutyczne, ale pod wieloma względami jako atrakcyjne organizacyjnie rozwiązanie systemowe. Z dokonanego przeglądu wynika, że grupa pierwszorazowych pacjentów psychotycznych ( first episode) może skorzystać w terapii ODA i być może w tej grupie znajduje się część osób chorujących na schizofrenię. Fiński model jest propozycją systemu opieki psychiatrycznej dążącego do deinstytucjonalizacji. W tym kontekście ODA jest bliski systemowi krakowskiemu, który jest multidyscyplinarnym programem opieki środowiskowej skierowanym na potrzeby osób chorujących na schizofrenię [23–26]. Czy w Polsce możliwa jest praca terapeutyczna w podejściu Otwartego Dialogu? Analizując potencjalne przeszkody we wdrażaniu w Polsce zasad Otwartego Dialogu, należy zaznaczyć, że poza ekonomicznymi, administracyjnymi i systemowymi, które istnieją obecnie, pojawia się także utrudnienie wiążące się z osobą psychiatry. ODA, jako system opieki, dotyczy w swoim założeniu wszystkich profesjonalistów pracujących na danym terenie. Mogą zatem wystąpić
trudności w dotarciu do profesjonalistów bardziej identyfikujących się z tzw. orientacją biologiczną. Tutaj warunek wypełnienia założeń Evidence Based Medicine jest konieczny do spełnienia. Seikkula i wsp. [1] podnoszą, że podejście terapeutyczne stosowane w interwencji kryzysowej od 10 lat na danym terenie wywołuje zmianę systemową i może prowadzić do szerszych zmian postaw społecznych. Tym tłumaczą tak małą grupę osób ze schizofrenią po 10 latach badań: szczególną rolą ODA w profilaktyce schizofrenii. Niska grupa osób chorujących na schizofrenię to także fenomen stwierdzany w Finlandii w ostatnich latach [27]. Jednak przez ponad 20 lat działania w Tornio w żadnym innym fińskim regionie nie wdrożono tego podejścia jako rozwiązania systemowego, chociaż jego założenia są spójne z fińskimi dążeniami do deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej.
Wnioski Rozwój modelu opartego na Otwartym Dialogu, jako zalecanego standardu leczenia w Polsce, powinien odbywać się poprzez kolejne fazy. W pierwszej części powinno to być kształcenie w tym podejściu kompetentnych kadr. Następnie, rozwijanie modelowych programów w wybranych powiatach, dzielnicach dużych miast lub w odniesieniu do pewnych grup pacjentów (np. młodzieżowych). W trzeciej fazie należałoby przeprowadzić poprawne metodologicznie badania oceniające skuteczność interwencji, a dopiero w kolejnym kroku wnioskować o powszechnym wprowadzeniu tego podejścia. Jednak uwzględniając program terapeutyczny dla młodzieży, rozwijany (zarówno w opiece stacjonarnej jak i pozaszpitalnej) we Wrocławiu w oparciu o ODA szkolenie w ODA nowych zespołów środowiskowych, które obejmują kilka powiatów (np. wielicki i nowotarski w woj. Małopolskim) i przygotowywany program badawczy porównujący ten typ podejścia z obowiązującym obecnie standardem leczenia, można uznać, że znajdujemy się obecnie w drugiej fazie opisywanego procesu [28]. Podsumowując, w podejściu ODA odnotowano wysoką skuteczność w ograniczeniu rozwoju i korzystnych wynikach leczenia psychoz nieafektywnych, która powinna być potwierdzona w kolejnych badaniach, w innych kontekstach terapeutycznych. Proponowane wówczas przez ODA rozwiązania mogłyby być zalecanym standardem leczenia pierwszego epizodu psychozy ujętym w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego.
Wkład autorów/Authors' contributions PB – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. AC – koncepcja pracy, interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji. JB – zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, przygotowanie literatury. ŁC – interpretacja danych, analiza statystyczna.
postĘpy psychiatrii i neurologii 23 (2014) 134–139
Konflikt interesu/Conflict of interest [11]
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
[12] [13] [14]
Nie występuje. [15]
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
[16] [17]
[18]
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Seikkula J. Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life? Australian and New Zealand Journal of Family Therapy 2011;32(3):179–193. [2] Ulland D1, Andersen AJ, Larsen IB, Seikkula J. Generating Dialogical Practices in Mental Health: Experiences from Southern Norway, 1998-2008. Adm Policy Ment Health 2014;41(3):410–419. [3] Alanen YO. Schizofrenia: jej przyczyny i leczenie dostosowane do potrzeb. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa: IPiN; 2000. [4] Wahlbeck K. Policy and practice in mental health services: can research make the two meet? Verona: Wykład. Enmesh; 2013. [5] Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J, Holman J, Rasinkangas A, Lehtinen V. Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a two-year follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences and Services 2003;5(3):163–182. [6] Anderson H, Goolishian HA. Human systems as linguistic systems: Preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Fam Proc 1990;29:145–155. [7] Goolishian HA, Anderson H. Strategy and intervention versus nonintervention: A matter of theory? J Mar Fam Ther 1992;18(1):5–15. [8] Deissler KG. Współ-myślenie. W: Deissler KG, red. Terapia systemowa jako dialog. Odkrywanie samego siebie?. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 1998. p. 64–91. [9] Anderson H. The Heart and Spirit of Collaborative Therapy: The Philosophical Stance – ,,A Way of Being’’ in Relationship and Conversation. W: Anderson H, Gehart D, reds. Collaborative Therapy. Relationship and Conversations that make a Difference. New York, London: Routledge; 2007. p. 43–59. [10] Cecchin G. Stawianie hipotez, cyrkularność i neutralność raz jeszcze: zachęta do ciekawości. W: Cecchin G, red.
[19]
[20]
[21]
[22] [23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
139
Mediolańska szkoła terapii rodzin. Wybór prac. Kraków: Collegium Medium UJ; 1995. Andersen T. The reflecting team. Dialogues and dialogues about the dialogues. New York: Borgmann; 1990. Barbaro de B. Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny. Kraków: Wydawnictwo UJ; 1999. Bogacz J, Wojnar M. Terapia systemowa w grupie wielorodzinnej. Psychoterapia 1995;3(94):27–36. Schütze W, Grossniklaus M, Karwinkel U. A new treatment model for psychoses in Havelland. Psychiatrische Praxis 2011;38(4):205. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/d5136411-d2a9-4caa-ad8897fec31b87c2 (a). http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/8d1a1ced-6d71-4a76-b12168d43c37a1c9 (b). Gaite L, Vázquez-Barquero JL, Borra C, Ballesteros J, Schene A, Welcher B, et al. Quality of life in patients with schizophrenia in five European countries: the EPSILON study. Acta Psychiatr Scand 2002;105(4):283–292. Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Lehtinen K. Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research 2006;16(02):214–228. Svedberg B, Mesterton A, Cullberg J. First-episode nonaffective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Social Psychiatry 2001;36:332–337. Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. The Comprehensive OpenDialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis 2011;3(3):192–204. Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. Open dialogue in psychosis II: A comparison of good and poor outcome cases. Journal of Constructivist Psychology 2001;14(4):267–284. Friis S, Larsen TK, Melle I. Terapi ved psykoser. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:1393. Cechnicki A, Bielańska A. A Community Treatment Programme for People Suffering from Schizophrenia in Krakow. W: Gale J, et al., reds. Therapeutic Communities for Psychosis 334-56,. London: Routledge; 2008. p. 171–185. Cechnicki A. W stronę psychoterapeutycznie zorientowanej psychiatrii środowiskowej-30 lat doświadczeń krakowskich. Pro memoriam Professor Antoni Kępiński. Psychoterapia 2009;3(150):43–55. Cechnicki A. Schizofrenia–proces wielowymiarowy. Krakowskie prospektywne badania przebiegu, prognozy i wyników leczenia schizofrenii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2011. Błądziński P, Cechnicki A, Cichocki Ł, Kalisz A. Zatrudnienie a przebieg schizofrenii przez 20 lat. 44 Zjazd Psychiatrów Polskich ,,Między neurobiologią a środowiskiem’’, Lublin 27–29.06.2013. (poster). Salokangas R, Helminen M, Koivisto A-M, Rantanen H, Oja H, Pirkola S, et al. Incidence of hospitalised schizophrenia in Finland since1980: Decreasing and increasing again. Social Psychiatric Epidemiology 2011;46:343–350. Ciesielski R, Piróg B. Otwarty Dialog w praktyce oddziału zamkniętego. W: Wykład podczas XII Forum Psychiatrii Środowiskowej, Beneficjentów, Rodzin i Profesjonalistów ,,Umacnianie i zdrowienie’’; 2014.