Actitud diagnóstica y tratamiento ante un dolor de cadera en el adulto



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Actitud diagnóstica y tratamiento ante un dolor de cadera en el adulto O. Vittecoq, T. Lequerré, P. Michelin, F. Dujardin Ante un dolor de cadera, la primera cuestión es saber si la articulación coxofemoral está implicada, ya que puede corresponder a la irradiación de una patología raquídea como un síndrome de la charnela toracolumbar. La anamnesis y la exploración física son etapas fundamentales. El manejo diagnóstico debe tener en cuenta la localización del dolor, su modo de aparición, su ritmo, la limitación o no de ciertos movimientos de la articulación así como los signos asociados. El dolor puede localizarse en el hueco inguinal o en el glúteo y/o en la región peritrocantérea y/o en el muslo. De topografía inguinal, el dolor puede ser agudo, de tipo inflamatorio (coxitis infecciosa que debe sugerirse en primer lugar, coxitis inflamatoria en el marco de una espondiloartritis en el paciente joven o de una condrocalcinosis en el anciano, coxartrosis rápidamente destructiva) o de tipo mecánico, que traduce un acceso congestivo de artrosis o una osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, incluso una fractura de estrés de la cabeza femoral. Para estas dos últimas etiologías, la resonancia magnética (RM) ocupa un lugar destacado, así como en la algoneurodistrofia de cadera. Cuando evoluciona de forma crónica, la primera hipótesis que hay que tener en cuenta es la de una coxartrosis; en el paciente joven deportista, se debe pensar en un compromiso anterior femoroacetabular. Cuando la localización del dolor no es inguinal, la etiología puede orientarse gracias a los datos obtenidos por la movilización activa y/o pasiva de la cadera. En ausencia de limitación de las amplitudes de movimiento, se puede sugerir una ciatalgia o una cruralgia. En caso de movilización activa dolorosa y de desencadenamiento del dolor en una sola maniobra, se sugiere una patología periarticular, en particular tendinosa. La más frecuente es la tendinobursitis trocantérea. Por último, se dedica un parágrafo específico al manejo del caso de una cadera protésica dolorosa. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Coxartrosis; Coxitis; Tendinobursitis trocantérea; Conflicto anterior femoroacetabular; Prótesis de cadera dolorosa; Osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral; Fractura de estrés de la cabeza femoral

 Introducción

Plan ■

Introducción

1

■

Actitud diagnóstica Dolor inguinal Dolor localizado en el glúteo y/o en el muslo Caso de cadera dolorosa con prótesis Estudio con pruebas de imagen ante una cadera dolorosa con radiografías normales

2 2 3 4

■

Tratamiento Dolor agudo de cadera Dolor crónico de cadera Dolor de cadera en relación con una patología extraarticular

5 5 5 6

■

Conclusión

6

EMC - Tratado de medicina Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)87875-2

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La palabra « cadera » presenta para el público un significado variable. Para algunas personas, se trata de los glúteos, en ocasiones de la región situada frente al trocánter mayor e incluso de la región lumbar. Otras personas hablan de « dolor de cadera » cuando afecta a la ingle o a la raíz del muslo. En algunos casos, el « mal de cadera » puede ser una proyección lateral de una lumbalgia. Aunque las pruebas de imagen puedan resultar necesarias en algunos casos, la anamnesis y la exploración física por regla general son suficientes para orientar el diagnóstico. Permiten descartar los dolores ligados a una patología traumática (fractura del cuello femoral en el anciano tras una caída, etc.) y algunos dolores no relacionados con una afectación de la articulación coxofemoral:

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dolor visceral irradiado (patología abdominal, en particular de la fosa ilíaca), dolor lumborradicular o troncular (afectación del nervio crural), dolor ligado a una lesión ósea cercana (osteítis, tumor benigno o maligno, fracturas de las ramas ilio e isquiopúbicas), o tendinopatía. Sin embargo, estas afectaciones pueden asociarse a una verdadera patología de la articulación coxofemoral o enmascararla. Esta patología de la articulación coxofemoral se traduce por un dolor casi siempre inguinal, que se suele irradiar a la cara anterior del muslo hasta la rodilla, que puede ser la única localización del dolor, que aparece o se exacerba con la marcha, acompa˜ nado de una limitación activa y pasiva de algunos movimientos de la articulación. La siguiente maniobra coxal suele producir dolor en las coxopatías: el dolor se reproduce cuando se extiende el miembro inferior a unos 30◦ por encima del plano de la camilla, se mantiene primero sin contrapresión y después contra resistencia de la presión del explorador sobre la cara anterior del muslo a 30◦ , a 20◦ y por último a 10◦ . La imposibilidad de levantar activamente el miembro inferior extendido por encima del plano de la camilla confirma el síndrome clinostático del miembro inferior. Esta seudoparálisis obliga a buscar una lesión ósea, como una fractura o una lesión maligna, incluso del cotilo [1] . Una vez confirmado el origen coxofemoral, se plantea otra cuestión: ¿por qué sufre la articulación? El modo de aparición del dolor es aquí fundamental. Frente a un dolor agudo, es urgente obtener la respuesta, ya que el origen puede ser infeccioso. Ante un dolor crónico de cadera, el médico dispone de más tiempo para

determinar la etiología. Para ello resultan útiles los datos conseguidos de la movilización pasiva. En caso de limitación dolorosa en varios movimientos, la articulación coxofemoral está generalmente implicada. Cuando se reproduce con una sola maniobra, orienta hacia una patología periarticular. Como ejemplo, una rotación externa dolorosa cuando el muslo está flexionado a 90◦ sugiere una tendinopatía del glúteo medio (medio o glúteo menor); una flexión con rotación interna del muslo doloroso sugiere un conflicto anterior femoroacetabular. El análisis de las radiografías simples de la cadera permite a menudo establecer u orientar el diagnóstico. En este caso, la afectación más frecuente es la coxartrosis.

 Actitud diagnóstica Se resume en la Figura 1. Tiene en cuenta ciertos elementos fundamentales: localización, modo de aparición y ritmo del dolor, limitación o no de algunos movimientos de la articulación coxofemoral y signos asociados.

Dolor inguinal El dolor es generalmente inguinocrural. En este punto, el manejo depende de los datos obtenidos de la exploración física. Se trata, por regla general, de una patología de la articulación coxofemoral (coxopatía), ya que el dolor se desencadena a la

Dolor de cadera

Dolor inguinal

Dolor glúteo y/o del muslo

- Movilización indolora - No existe rigidez

Dolor visceral irradiado

- Movilización dolorosa - Rigidez

Coxitis infecciosa

Lesión ósea: tumor, osteítis, etc.

Dolor agudo

Dolor crónico

CRP

Rx simples

- Fiebre - CRP aumentada

Punción articular

Tendinopatía

- No existe fiebre - CRP normal

Acceso de artrosis

- Coxitis microcristalina - Coxitis inflamatoria

Rx normales

Rx anormales

Dolor mecánico

- Osteonecrosis - Algoneurodistrofia - Fracturas de estrés

- Coxartrosis - Enfermedad de Paget

Radiculalgia

Dolor inflamatorio

RM

Coxitis infecciosa subaguda o inflamatoria

Biopsia sinovial Figura 1.

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Actitud diagnóstica ante un dolor de cadera en el adulto. Rx: radiografías; CRP: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética.

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Actitud diagnóstica y tratamiento ante un dolor de cadera en el adulto  E – 7-0390

Cuadro 1. Amplitud normal de los movimientos de la cadera (expresada en grados). Flexión

Extensión

Abducción

Aducción

Rotación externa

Rotación interna

140◦

10◦

45◦

30◦

45◦

30◦

movilización activa y pasiva de la cadera y se acompa˜ na de rigidez. El Cuadro 1 muestra la amplitud de los movimientos normales de la cadera.

Dolor agudo de cadera El dolor se asocia en general a una impotencia funcional importante del miembro inferior. En este caso, las radiografías simples suelen ser normales. A menudo es necesario buscar signos inflamatorios en los análisis de laboratorio; una determinación de la proteína C reactiva (CRP) y de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y un hemograma a la búsqueda de polimorfonucleares son suficientes. Dolor agudo inflamatorio El dolor aparece bruscamente. Es permanente, con reagudizana de rigidez matinal ciones nocturnas, y en ocasiones se acompa˜ prolongada: se trata de una coxitis. Por regla general, la CRP está aumentada. De forma prioritaria se debe descartar una coxitis infecciosa, en particular por gérmenes banales, sobre todo si existe un síndrome infeccioso; no existe entonces rigidez matinal [2] . La derivación a urgencias es indispensable para confirmar el diagnóstico con la realización de radiografías de la cadera (en decúbito) y sobre todo con una punción articular con análisis del líquido sinovial y toma de muestras bacteriológicas (hemocultivos, posible puerta de entrada, etc.). En ausencia de infección, este cuadro puede corresponder a una coxitis inflamatoria, preludio de una patología reumatológica inflamatoria y en particular de una espondiloartropatía (artritis reactiva, artritis psoriásica, etc.) en el adulto joven, o reveladora de una artritis microcristalina, en particular por depósitos de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis) en el anciano [3] . Por último, no se puede pasar por alto la coxartrosis rápidamente destructiva (5% de las coxartrosis), que se define radiológicamente como una artrosis con pinzamiento rápido de la interlínea articular de al menos 2 mm o mayor del no, sin reacción osteofítica. Se trata, no obstante, de 50% en un a˜ un diagnóstico que sólo debe plantearse tras descartar una coxitis séptica o inflamatoria [4] . Dolor agudo sobre todo mecánico Este caso sugiere de entrada un primer acceso de coxartrosis. Sin embargo, se debe pensar también en una lesión articular secundaria a una afectación ósea cercana, en particular de la cabeza femoral. Es el caso de la osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, patología bastante frecuente, que afecta casi siempre al varón (proporción por sexos varón/mujer: 4/1), se manifiesta con frecuencia, al menos durante las primeras semanas e incluso los primeros meses, por un dolor intenso seudofracturario. Casi siempre es primaria, y aparece en un contexto determinado, como el alcoholismo crónico. Pero puede ser secundaria, y se debe sugerir en un paciente en tratamiento con corticoides a altas dosis y/o de forma prolongada o con dislipidemia. Otras patologías pueden presentarse de forma idéntica, como las fracturas del cuello femoral en el anciano víctima de un traumatismo en ocasiones mínimo o pasado desapercibido y las fracturas de estrés de la cabeza femoral, en las cuales se debe pensar en la mujer menopáusica (fisura o fractura por insuficiencia ósea) o en el deportista (fractura de fatiga). Por último, la algoneurodistrofia de la cadera es también un diagnóstico en el que se debe pensar. Independientemente de la etiología, las radiografías simples son normales en este estadio, así como la CRP. Para confirmar estos diagnósticos, es necesario realizar otras pruebas de imagen más sensibles como la gammagrafía ósea con tecnecio o la resonancia magnética (RM), prueba más específica.

Dolor crónico de cadera El dolor a menudo se asocia a cojera, y en la exploración física se puede observar el signo de Trendelenburg (en posición EMC - Tratado de medicina

monopodal, el cuerpo se inclina del lado afectado), que traduce la insuficiencia del glúteo medio. Las radiografías simples generalmente suelen ser suficientes para establecer u orientar el diagnóstico. Dolor crónico mecánico La etiología más frecuente es la coxartrosis. Es bastante frenos de edad y afecta a cerca del 10% de la cuente a partir de los 40 a˜ nos [5] . Su diagnóstico positivo así como etiolópoblación de 70 a˜ gico (forma primaria o forma secundaria a una displasia de cadera) están basados fundamentalmente en las imágenes radiológicas (Cuadro 2). Se deben solicitar tres placas, realizadas en posición de pie: pelvis anteroposterior y falsos perfiles derecho e izquierdo comparativos. El pinzamiento de la interlínea anteroposterior es un signo precoz. Los otros signos radiológicos son la condensación subcondral, con frecuencia de inicio, los osteofitos y las geodas subcondrales, elementos inconstantes. Las demás pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC], RM) no resultan útiles en la coxartrosis. El análisis de las radiografías permite descartar las principales otras causas de coxopatía mecánica crónica, en particular la osteonecrosis de la cabeza femoral, pero también la coxopatía pagética. Por el contrario, suele ser insuficiente para identificar algunas patologías mucho más infrecuentes como las sinoviopatías, como la condromatosis sinovial o la sinovitis vellonodular. En estos casos es necesario entonces realizar una prueba de imagen complementaria (TC articular o RM). En ocasiones, se trata de un dolor radicular, de topografía D12-L1 en relación con una patología de la charnela dorsolumbar; la exploración de la columna es, por lo tanto, primordial. Frente a un dolor anterior de la ingle o del muslo, intermitente, que aparece durante la flexión o deflexión en un adulto nos, a menudo deportista (en particular deportes menor de 50 a˜ con flexión obligada como el remo, la gimnasia, los deportes de combate, pero también los deportes colectivos, en particular fútbol y balonmano), se debe pensar en un compromiso anterior femoroacetabular [6] . Está ligado a una dismorfia femoral y/o cotiloidea que es responsable de las lesiones del labrum y/o condrales. La flexión con rotación interna asociada permite reproducir el dolor. Algunos signos radiológicos de la placa lateral (Dunn en « rana » o de Ducroquet) permiten demostrar dismorfias favorecedoras. Las lesiones resultantes son objetivadas mediante la TC o la RM articulares. Este compromiso está a menudo incriminado en la génesis de los dolores cuando las radiografías están consideradas normales, mientras que existen con frecuencia lesiones artrósicas en las cuales otros factores de riesgo pueden estar implicados (trabajo que requiere fuerza, deportes de competición, etc.). Estos compromisos articulares pueden aparecer como elementos artrósicos debutantes, pero en ocasiones también como anomalías estructurales congénitas o secundarias a epifisiólisis de la adolescencia. Dolor crónico inflamatorio En este caso, las radiografías generalmente muestran signos de artritis (Cuadro 2). Aparece en dos casos: la coxopatía ha sobrevenido en el curso de una patología reumatológica inflamatoria crónica, casi siempre una artritis reumatoide, o se presenta de forma aislada. En este último caso, se puede tratar de una coxitis infecciosa subaguda por gérmenes lentos o por micobacterias; al ser a menudo insuficiente la punción articular, se debe realizar una biopsia sinovial. En ocasiones, se trata de una coxitis inaugural de una patología reumatológica inflamatoria, en particular de una espondiloartropatía [3] .

Dolor localizado en el glúteo y/o en el muslo Generalmente, la articulación coxofemoral no está implicada.

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Cuadro 2. Características radiológicas de las principales coxopatías. Coxitis

Coxartrosis

Osteonecrosis

Algodistrofia

Global

Localizado

Contorno epifisario impreciso

+

Desmineralización regional

+

0

0

0

0

0

Erosiones subcondrales

Moteada

+

0

0

0

- subcondral

0

+

0

0

- cabeza femoral

0

0

+

0

Geodas subcondrales

+

+

0

0

Osteofitosis

0

+

0

0

Interlinea articular Normal Pinzamiento Alargamiento Hueso yuxtaarticular

Condensación

0: ausente; +: presente.

Ausencia de limitación dolorosa a la movilización de la cadera Se debe sugerir un dolor radicular atípico. Se trata por regla general de una ciatalgia o de una cruralgia incompleta. En este caso la anamnesis también es esencial. Se deben buscar elementos a favor del carácter radicular del dolor: trayecto sistematizado a lo largo de un metámero, parestesias y en ocasiones en picos (en caso de conflicto discorradicular). Una exploración física completa (síndrome raquídeo, maniobra de Lasègue, exploración neurológica) contribuye también al diagnóstico. Sin embargo, en el anciano, la radiculalgia suele asociarse a una coxartrosis que, en algunos casos, es asintomática o poco invalidante. No es infrecuente que el dolor y la impotencia funcional sean atribuidos de forma errónea a esta coxopatía, lo que conduce a la colocación precipitada de una prótesis total de cadera. Por lo tanto, resulta útil, en algunos casos, realizar bajo amplificador de brillo una prueba anestésica de la cadera con el fin de diferenciar un dolor radicular de un dolor de cadera. En ausencia de causa neurógena, se debe también descartar una etiología vascular (arteriopatía, tromboflebitis profunda).

Movilización activa dolorosa de la cadera pero con movilización pasiva normal Se trata casi siempre de una tendinopatía. La búsqueda de puntos dolorosos y la reproducción del dolor al poner en tensión el tendón afectado contra resistencia permiten identificar el tendón implicado. La más frecuente es la del glúteo medio y/o menor (antiguamente medio glúteo). Se trata de la tendinobursitis trocantérea, nos [7] . El dolor, de apaque puede afectar a la mujer entre 50-80 a˜ rición progresiva, se localiza a nivel de la cara lateral de la cadera; puede irradiarse hacia la cara externa del muslo incluso hasta la pierna (seudoradiculalgia). El aumento o desencadenamiento del dolor al subir escaleras, con la marcha en terreno irregular, al paso de la postura sentada a la posición de pie, son características muy sugestivas. El dolor se reproduce con la rotación externa forzada sobre un muslo flexionado a 90◦ , con la desrotación externa contraria, en la posición de pie monopodal durante 30 segundos y con la abducción contraria a 0, 45 y a 90◦ de flexión del muslo en decúbito lateral así como con la presión de la región trocantérea. Las tendinopatías de los aductores (dolor en la cara interna del muslo y aducción contraria dolorosa) y del psoas (dolor inguinal por contracción contra resistencia), en decúbito dorsal (miembro inferior extendido entre 30-45◦ ) o en postura sentada (en el borde de la camilla, con la rodilla flexionada) son más infrecuentes y aparecen casi siempre en el deportista. Sin embargo, la bursitis del psoas ilíaco es una patología frecuente, a menudo observada en actividades que requieren flexiones repetidas de la cadera (en particular algunos deportes como el jogging, el atletismo, el remo, la danza clásica, etc.), que se traduce por un dolor inguinocrural

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exacerbado por la flexión, la abducción y la rotación externa contralateral de la cadera. En la exploración física, se pueden observar una tumefacción por fuera de los vasos femorales, un infiltrado edematoso inguinal, un defecto de extensión de la cadera o un flexo. Las pruebas de imagen (en particular la ecografía) permiten establecer el diagnóstico. Existe una patología que puede simular la bursitis del psoas ilíaco: se trata del quiste sinovial del psoas bajo tensión. En este caso, el líquido comunica con la articulación coxofemoral (coxopatía subyacente, en particular artrósica). Puede comprimir el nervio crural. Para confirmar el diagnóstico puede ser necesaria la realización de una TC asociada a una artrografía de la cadera. La ecografía también resulta útil en este caso para pinchar el quiste y guiar la infiltración de un corticoide. En ausencia de tendinopatía/tendinobursitis, se debe tener cuidado ante un dolor relacionado con una lesión ósea cercana: patología de la rama isquiopúbica (fractura, osteítis), tumor benigno (osteoma osteoide) o maligno (mieloma, metástasis óseas) del fémur, etc. Una entidad que no debe pasarse por alto es la cadera en resorte, que puede ser interna [8] . Produce una molestia al realizar ciertos movimientos de repetición como en la carrera de fondo. Está relacionada con un atrapamiento del psoas ilíaco y de su bolsa en la cresta iliopectínea de la rama iliopúbica. El resorte se reproduce de forma activa por el paciente durante el paso repetido de la rotación interna-extensión hacia la rotación externa-flexión. Puede también existir un resorte lateral ligado a un conflicto de espacio entre la fascia lata y el relieve del trocánter mayor. Aparece casi nas jóvenes, en ocasiones de forma espectacular, por siempre en ni˜ no decir dramática.

Caso de cadera dolorosa con prótesis La aparición de un dolor achacable a una prótesis de cadera, colocada recientemente o hace tiempo, debe siempre hacer sospechar un injerto séptico. Es importante establecer este diagnóstico, ya que su tratamiento adaptado precoz permite en ocasiones « salvar » la prótesis. El carácter inflamatorio del dolor, la elevación de los signos biológicos de la inflamación (VSG y CRP) y, radiológicamente, un despegamiento evolutivo marcado por la aparición de un ribete en las interfases hueso/vástago y/o hueso/cúpula, constituyen elementos sugerentes pero sin embargo insuficientes para confirmar o descartar la hipótesis diagnóstica, que sólo puede establecerse con la toma quirúrgica de muestras para análisis microbiológico. A pesar del carácter en ocasiones urgente del tratamiento, está absolutamente prohibida una antibioticoterapia a ciegas, ya que puede impedir, sin posibilidad de curación por sí misma, el germen identificado, esencial para el tratamiento. Otras etiologías pueden explicar el dolor tras la colocación de una prótesis total de cadera. Una sintomatología de aparición aguda puede traducir la existencia de una fractura más o menos espontánea cercana a las prótesis. Sin embargo, la causa más EMC - Tratado de medicina

Actitud diagnóstica y tratamiento ante un dolor de cadera en el adulto  E – 7-0390

Patología ósea (ONA, fractura de estrés, tumor, algodistrofia)

Patología articular

Cartilaginosa

Del labrum

Sinovial

Condromatosis sinovial primaria

Tomografía computarizada articular Figura 2.

Patología de tejidos blandos

Coxitis

Profundas

Superficiales

RM

Ecografía

Estudio con pruebas de imagen ante una cadera dolorosa con radiografías normales. ONA: osteonecrosis aséptica; RM: resonancia magnética.

frecuente es el « despegamiento » (que se traduce, como en las complicaciones sépticas, por un ribete claro en la interfase ósea), que corresponde al defecto del sistema de anclaje de las prótesis en el hueso. Este desplazamiento presenta varias causas (desgaste o grado de limitaciones) y marca el final de la validez de la nos tras su colocación, artroplastia, generalmente entre 10-20 a˜ en ocasiones incluso más. Cuando las radiografías no permiten establecer el diagnóstico etiológico del dolor, puede resultar útil la gammagrafía con tecnecio, que permite focalizar el estudio diagnóstico en la cadera. En ocasiones puede ser necesaria una TC para identificar un ribete alrededor de las cúpulas cotiloideas metálicas. Cuando el dolor aparece sin intervalo libre desde la intervención, con artroplastia dolorosa, se debe temer la existencia de un injerto séptico que comprometa el manejo diagnóstico y terapéutico adaptado. Este dolor posquirúrgico persistente puede también estar provocado por problemas técnicos, fractura o defecto en la intervención e incluso, en ocasiones, por un error de « objetivo »: el dolor inguinal que refiere el paciente, muy someramente analizado, no estaba provocado por la cadera y por una posible coxartrosis (a menudo muy leve en estos casos), sino por la irradiación de un dolor de origen lumborradicular. Por último, el psoas ilíaco puede estar implicado en algunos casos de dolor cuando existe un problema con la prótesis de cadera. El dolor puede aparecer de forma muy precoz, desde el primer mes. Este dolor se localiza a nivel de la ingle en los movimientos activos de flexión. Las placas convencionales permiten sospechar un defecto de anteversión de la cúpula protésica. La TC, que puede asociarse a la ecografía dinámica, permite en general confirmar el diagnóstico.

Estudio con pruebas de imagen ante una cadera dolorosa con radiografías normales La prueba de imagen debe elegirse en función de las hipótesis clínicas y por lo tanto de la estructura anatómica a estudio. Una TC simple puede resultar útil cuando las radiografías son normales [9] . El manejo queda resumido en la Figura 2.

 Tratamiento Dolor agudo de cadera

inmovilización del miembro inferior afectado con, por regla general, tracción continua con el fin de reducir la presión intraarticular, evitando de esta forma la destrucción del cartílago, introducir una antibioticoterapia adaptada, realizar una punción evacuadora con lavados articulares en caso necesario, así como la eliminación de una posible puerta de entrada.

Coxitis inflamatoria El tratamiento se basa fundamentalmente en el reposo y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son particularmente eficaces en caso de espondiloartropatía. En ausencia de mejoría, se puede recomendar una infiltración intraarticular de un corticoide bajo control radioscópico o ecográfico.

Osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral Es fundamental la descarga del miembro inferior durante 12 meses, asociada al tratamiento sintomático. A partir de los 6 meses puede ser necesaria la cirugía en casos refractarios. La cirugía puede ser conservadora en algunos casos (perforación, osteotomías o injertos) y en ocasiones artroplástica. No existe un tratamiento « preventivo » o susceptible de evitar una evolución nalar que la evolución clínica y funcional desfavorable. Cabe se˜ de las osteonecrosis asépticas (ONA) de la cadera es difícilmente evitable, ya que muchas necrosis, tras una fase de aparición en ocasiones brusca, se hacen quiescentes y espontáneamente bien toleradas durante un largo período de tiempo.

Dolor crónico de cadera Coxartrosis Salvo en casos de coxartrosis secundaria a una displasia de cadera, donde la cirugía correctora (técnica de tope óseo, osteotomía varizante) suele proponerse en el estadio inicial, el tratamiento de esta afección es ante todo médico y debe durar el mayor tiempo posible. Se basa en medidas farmacológicas (analgésicos, AINE, infiltración de corticoides, incluso de ácido hialurónico) y no farmacológicas. En cuanto al tratamiento quirúrgico (colocación de una prótesis total de cadera), sólo está indicado en caso de importante repercusión funcional.

Conflicto anterior de la cadera

En este contexto, es indispensable la descarga del miembro inferior. No se debe dudar a la hora de prescribir analgésicos mayores, en particular derivados opiáceos, si el dolor es intenso.

Cuando no existe duda alguna de la implicación de una dismorfia en el desencadenamiento del dolor, se pueden proponer una acetabuloplastia y/o una osteoplastia cervical. Se realizan bajo artroscopia y son sobre todo eficaces en ausencia de artrosis.

Coxitis infecciosa

Enfermedad de Paget localizada en la cadera

El tratamiento debe iniciarse rápidamente, en el hospital, tras aislamiento e identificación del agente infeccioso. Se basa en la

Se trata de una coxopatía pagética. Generalmente está indicado un tratamiento con bisfosfonatos si la cadera es dolorosa,

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aunque la evolución de los marcadores biológicos (aumento de las fosfatasas alcalinas) sea escasa o nula.

Coxitis inflamatoria en el marco de una enfermedad reumatológica crónica En ocasiones resulta insuficiente el tratamiento de la afección causal con un antiinflamatorio en ocasiones asociado a un tratamiento de base (metotrexato, etc.). Es necesario entonces realizar una sinoviortesis química (hexacetónido de triamcinolona) o isotópica en un centro especializado [3] .

Afecciones infrecuentes En caso de osteocondromatosis, se realiza artroscopia con extirnos. Muy a menudo es insuficiente. pación de los cuerpos extra˜ Muchos cirujanos prefieren de entrada realizar una limpieza articular. En presencia de sinovitis vellonodular, el tratamiento incluye una sinovectomía asociada con frecuencia a una sinoviortesis.

“ Puntos esenciales

Dolor de cadera en relación con una patología extraarticular El tratamiento es el de la patología causal: infiltración local de un corticoide en caso de tendinobursitis trocantérea asociado en ocasiones a fisioterapia, estiramientos pasivos y/o infiltración de corticoides en la bursa del psoas ilíaco en caso de resorte interno, tratamiento de una ciática, etc.

 Conclusión Las tres etapas fundamentales en el manejo diagnóstico de un dolor de cadera están representadas por la anamnesis, la exploración física y la realización de radiografías simples. Las dos primeras etapas permiten precisar el origen del dolor, coxofemoral o extraarticular, y generalmente orientar el diagnóstico. La tercera etapa permite con frecuencia establecer el diagnóstico. Sólo en caso de sospecha diagnóstica se realizan pruebas más específicas como la RM o la ecografía.

 Bibliografía

• Una gonalgia aislada puede traducir una coxopatía, así como una radiculalgia puede manifestarse con un dolor inguinocrural. • El diagnóstico de cadera dolorosa es ante todo clínico: una cadera dolorosa puede ser radiológicamente normal, y una cadera radiológicamente anormal puede ser asintomática. • Las caderas con dolor agudo, por afectación de la articulación coxofemoral, son casi siempre radiológicamente normales. No hay que olvidar la coxitis infecciosa. • Ante un dolor crónico aislado de la articulación coxofemoral, se debe descartar una infección crónica. • La aparición, precoz o tardía, de dolor tras colocación de prótesis de cadera debe ante todo hacer temer una complicación séptica que justifica una interconsulta especializada urgente.

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O. Vittecoq, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). T. Lequerré, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de rhumatologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. P. Michelin, Praticien hospitalier. Département de radiologie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. F. Dujardin, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’orthopédie, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vittecoq O, Lequerré T, Michelin P, Dujardin F. Actitud diagnóstica y tratamiento ante un dolor de cadera en el adulto. EMC - Tratado de medicina 2017;22(1):1-6 [Artículo E – 7-0390].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

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