Artérialisation veineuse distale et lambeau libre pour gangrène extensive

Recherche clinique Arte´rialisation veineuse distale et lambeau libre pour gangre`ne extensive Tadahiro Sasajima, Nobuyoshi Azuma, Hisashi Uchida, Hidenori Asada, Masashi Inaba, Nobuyuki Akasaka, Asahikawa, Japon

Rationnelle : Nous avons e´value´ les re´sultats a` moyen terme de l’arte´rialisation veineuse distale (AVD) et le roˆle d’un lambeau libre associe´ pour support de la revascularisation. Me´thodes : Au cours des 5 dernie`res anne´es, neuf patients avec une perte de substance e´tendue sans arte`res distales pontables ont eu une AVD. Il s’agissait de quatre AVD primaires, dont trois associe´es a` un lambeau libre, et de deux AVD adjuvantes pour des pontages distaux he´modynamiquement de´faillants. Apre`s neuf AVD primaires, trois AVD ite´ratives ont e´te´ faites pour e´chec pre´coce. Les e´tiologies e´taient quatre maladies de Buerger et cinq arte´rioscle´roses oblite´rantes, dont trois chez des dialyse´s. Re´sultats : Parmi les neuf cas d’AVD, il y eut cinq e´checs primaires : deux ont eu une amputation, deux ont eu un succe`s de l’AVD ite´rative, et le dernier n’a pas ne´cessite´ d’AVD ite´rative. La perme´abilite´ primaire, la perme´abilite´ secondaire, et les taux de sauvetage de membre e´taient respectivement de 44,4%, 55,6%, et 77,8%. Le suivi postope´ratoire e´tait de 136 mois (me´diane 12). L’angiographie a montre´ que l’AVD e´tait efficace pendant la pe´riode pre´coce, et que le de´veloppement de collate´rales ou d’un re´seau capillaire du lambeau libre remplac¸ait la fonction de l’AVD a` moyen terme. Conclusion : L’AVD peut eˆtre efficace comme proce´de´ de sauvetage de membre chez les patients sans arte`re distale pontable, et un lambeau libre associe´ est efficace et fonctionne comme teˆte de pont pour l’approvisionnement sanguin dans la zone ische´mique.

INTRODUCTION Dans le sauvetage de membre, il y a eu trois e´tapes dans le de´veloppement de la prise en charge chirurgicale. La premie`re e´tape e´tait le pontage para-malle´olaire, qui est l’ope´ration de choix pour DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.07.001. Pre´sente´ en partie au 4e`me Congre`s Germano-Japonais de Chirurgie Vasculaire, Nuremberg, Allemagne, 24 aouˆt 2006, et au 49e`me Congre`s du Colle`ge International d’Angiologie, Vancouver, Canada, 24 juillet 2007. Department of Surgery, Asahikawa Medical University, Asahikawa, Japon. Correspondance : Tadahiro Sasajima, MD, Department of Surgery, Asahikawa Medical University, 2-1 Midorigaoka-Higashi, Asahikawa 078-8510, Japon, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 373-381 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.012 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS

le sauvetage de pied chez les patients ayant une maladie de Buerger (thromboange´iite oblite´rante, TAO) ou une gangre`ne ische´mique diabe´tique; cette strate´gie agressive de pontage a e´te´ justifie´e par une diminution significative des taux d’amputation majeure.1,2 La deuxie`me e´volution e´tait l’application du transfert de lambeau libre associe´ a` un pontage distal,3 qui a e´galement contribue´ au sauvetage de membre chez les patients ayant une perte e´tendue de tissu. La dernie`re e´tape e´tait l’arte´rialisation veineuse distale (AVD), dans les cas vraiment indique´s, bien que les candidats soient limite´s. Quand l’angiographie montre l’absence d’arte`re distale pontable, l’AVD est possible en dernier recours pour sauver le membre. Taylor et coll.4 ont ame´liore´ les techniques et rapporte´ en 1999 un taux de re´ussite imme´diat e´leve´ de sauvetage de membre; cependant, selon une me´ta-analyse re´cente des rapports d’AVD, la perme´abilite´4-8 et les taux 407

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secondaires de sauvetage de pied a` 1 an e´taient seulement de 46% et 71%, indiquant que les re´sultats a` moyen terme ne sont pas acceptables. Sur ce fond e´volutif du sauvetage de membre, si un patient pre´sentant une perte de substance e´tendue n’a pas d’arte`re distale pontable, le patient est un candidat adapte´ pour une AVD associe´e a` un lambeau libre ; cependant, en raison du nombre limite´ de candidats a` l’AVD, ni les proce´dures combine´es ni le roˆle fonctionnel du lambeau libre n’ont e´te´ rapporte´s. Dans cette e´tude, nous rapportons les re´sultats de l’AVD avec ou sans lambeau libre chez des patients pre´sentant une perte de substance e´tendue sans arte`re distale pontable et discutons les re´sultats biologiques a` moyen terme de l’AVD et le roˆle des lambeaux libres comme apport du sauvetage de membre.

PATIENTS ET ME´THODES Patients De janvier 2003 a` juillet 2007, nous avons utilise´ l’AVD pour sauvetage de membre comme technique de dernier ressort. Les candidats a` l’AVD e´taient choisis en l’absence d’autre possibilite´, et il y avait neuf patients qui ont eu une AVD en l’absence d’arte`re distale pontable (Fig. 1A, Tableau I). Les neuf incluaient quatre TAO et cinq arte´rioscle´roses oblite´rantes (ASO), dont trois sur dialyse, qui se plaignaient de douleurs de repos rebelles, principalement controˆle´es par des analge´siques e´piduraux continus. Ils avaient une perte progressive de substance e´tendue avec exposition osseuse, et six avaient une infection virulente a` Staphylococcus aureus me´thicilline-re´sistant (MRSA), Escherichia coli, et/ou Pseudomonas aeruginosa. Les indications d’AVD e´taient une gangre`ne progressive due a` la progression de la maladie chez tous les patients ayant une TAO (Fig. 2A, B) et chez trois ASO en dialyse avec thrombose e´tendue des arte`res para-malle´olaires et du pied apre`s angioplastie percutane´e (Fig. 1A) ou syndrome des orteils bleus (Fig. 3A) par ASO. Les indications e´taient e´value´es par l’angiographie pre´ope´ratoire, mais quatre patients ASO ont eu une angiographie perope´ratoire de l’arte`re poplite´e sous articulaire pour la prise de de´cision finale. Chacun des cinq patients ASO n’avait aucun ante´ce´dent de pontage, tandis que tous les patients ayant une TAO avaient une longue histoire clinique, avec un seul ou plusieurs pontages ou une sympathectomie lombaire. Proce´dures AVD Parmi les neuf patients, il y avait quatre AVD primaires isole´es, trois AVD associe´es a` un lambeau libre, et

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deux AVD adjuvantes faites chez des dialyse´s lors d’une tentative de pontage en raison du bas de´bit du pontage ou de son e´chec he´modynamique (Tableau II). Apre`s ces neuf AVD primaires, dans un cas d’AVD avec lambeau libre, une AVD additionnelle a e´te´ faite pour cre´er un acce`s arte´riel pour le lambeau libre, et trois AVD ite´ratives ont e´te´ faites pour e´chec d’AVD. Technique ope´ratoire La veine cible a e´te´ choisie sur le sie`ge de la gangre`ne infecte´e et l’inte´reˆt anatomique d’un lambeau libre. Six fois sur neuf, nous avons utilise´ des veines plantaires ; dans les autres cas, nous avons choisi la veine dorsale du pied en raison de l’avantage pour un lambeau libre poste´rieur, mais une occlusion par thrombose s’est produite dans les 24hr, et la veine plantaire a e´te´ utilise´e pour refaire une AVD. Chez les deux autres patients, ni l’une ni l’autre veine n’e´tait disponible, et la veine superficielle dorsale de la vouˆte ou la veine tibiale ante´rieure ont e´te´ utilise´es. Apre`s administration intraveineuse d’he´parine, la veine plantaire commune e´tait ligature´e 2cm en amont de sa bifurcation et ouverte longitudinalement en aval de la ligature. Les valves proximales localise´s e´taient brise´es a` l’aveugle avec une sonde chirurgicale (Fig. 4A), puis des cathe´ters fins, tels qu’un cathe´ter a` ballonnet test avec un diame`tre exte´rieur de 0,75mm (Nipuro, Osaka, Japon), une sonde de Fogarty 2F (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, Etats-Unis), et/ou une sonde de Parsonnet (C.R. Bard, Murray Hill, NJ, Etats-Unis) avec un diame`tre exte´rieur de 1mm, e´taient passe´s vers le haut et place´s imme´diatement en amont de la bifurcation distale de la veine plantaire me´diale ou vers la veine de l’arche plantaire profonde de la veine plantaire late´rale pour la destruction distale des valves (Fig. 4B). Les fines valves distales e´taient facilement de´truites en passant doucement un cathe´ter a` travers sans la pousse´e ferme ne´cessaire pour les valves proximales, et une re´sistance faible pouvait eˆtre ressentie par le cathe´ter au moment de la destruction. Dans trois cas, nous avons employe´ un microangiofibroscope d’un diame`tre exte´rieur de 0,75mm (MicroendoscopeÒ ; Fibertech, Rochester, NY, Etats-Unis) pour confirmer la destruction des valves. A` la fin de la destruction des valves, une phle´bographie re´trograde e´tait faite par la phle´botomie pour confirmer la visualisation des veines me´tatarsiennes plantaires ou dorsales relie´es aux veines pe´dieuses plantaires ou dorsales (Fig. 1B). Seuls des pontages veineux ont e´te´ faits : quatre pontages saphe`nes in situ et huit pontages veineux

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Fig. 1. Femme de 74 ans avec une ASO, candidate a` une AVD. A L’angiographie perope´ratoire de l’arte`re poplite´e sous-articulaire montre l’occlusion des arte`res para-malle´olaires et du pied. B Phle´bographie apre`s destruction

valvulaire comple`te visualisant les veines de l’arche plantaire et me´tatarsiennes ( fle`ches). C Sept jours apre`s AVD, peau rose plutoˆt brune caracte´ristique. D quatre mois apre`s la plastie du pied.

inverse´s, dont trois pontages compile´s. Chez un patient TAO, un pontage en polyte´trafluoroe´thyle`ne expanse´ a e´te´ fait pour une AVD ite´rative. Pour l’anastomose proximale des pontages AVD, nous avons choisi l’arte`re fe´morale commune, l’arte`re fe´morale superficielle, l’arte`re poplite´e sous articulaire, ou un pontage fe´moro-tibial ante´rieur ou sur l’arte`re plantaire en e´chec he´modynamique. Les techniques anastomotiques e´taient les meˆmes que pour une revascularisation conventionnelle : la longueur de l’anastomose de e´tait 8-10mm, et toutes les anastomoses e´taient exe´cute´es avec des sutures continues de polypropyle`ne 8-0 en utilisant une loupe du rapport optique 3. Il y a beaucoup de connections entre les veines superficielles et les veines plantaires qui diminuent la pression du syste`me AVD, tandis que la ligature comple`te peut causer l’e´chec du pontage par un de´bit extreˆmement faible. Plusieurs branches provenant du segment proximal des veines plantaires

deviennent des fistules arte´rioveineuses (FAV), mais les petites branches provenant du segment distal des veines plantaires contribuent a` l’entretien du flux adapte´. Afin d’obtenir un de´bit optimal (2040mL/min), les branches localise´es en proximal e´taient ligature´es individuellement sous controˆle du de´bit du pontage (de´bitme`tre ultrasonore, VutterflyÒ ; Medi-Stim, Oslo, Norve`ge). Quand le de´bit du pontage diminuait au-dessous de 20mL/min apre`s ligature, la dernie`re branche n’e´tait pas ligature´e (Fig. 4C), et le de´bit apre`s ligature e´tait finalement controˆle´ a` 15-50mL/min (me´diane 40). Un lambeau libre e´tait indique´ pour perte tissulaire e´tendue avec exposition de l’os. Des trois malades ayant une AVD avec lambeau libre, un malade ayant une TAO a eu des gestes simultane´s et deux autres ont eu une cicatrisation assiste´e par pression ne´gative pour le controˆle de l’infection apre`s AVD, puis un lambeau libre comme deuxie`me temps ope´ratoire, avec des intervalles de 3 semaines a` 4 mois. Le type de

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Tableau I. Caracte´ristiques des malades Malades

AVD

No., age, sexe, maladie

Indications

Date op.

ICB

Perte tissulaire

Evolutivite´ Evolutivite´ Microathe´roembolisme

1/03 9/04 7/06

0,1 0 0,3

Moitie´ late´rale du pied Distale a` l’articulation de Lisfranc 1er-2e`me me´tatarsien

Thrombose Evolutivite´ Evolutivite´ Evolutivite´

6/06 3/06 5/07 4/07

0,4 0 0,4 inc.

Distale a` l’articulation de Chopart Avant pied jusqu’a` Chopart 2e`me orteil Plante/thrombose

Evolutivite´

8/06

inc.

Moitie´ late´rale du pied

Evolutivite´

7/07

inc.

Orteils 2-4, zone me´tatarsienne

AVD et lambeau libre associe´s 1, 64, M, TAO 2, 58, M, TAO 3, 60, M, ASO/D AVD primaire isole´e 4, 74, F, ASO 5, 51, M, TAO 6, 53, M, TAO 7, 58, F, ASO/D/ dialyse AVD adjuvante pour pontage distal he´modynamiquement inefficace 8, 48, M, ASO/D/ dialyse 9, 72, M, ASO/D/ dialyse

AVD, arte´rialisation veineuse distale ; TAO, thromboange´ite oblite´rante ; ASO, arte´rioscle´rose oblite´rante ; D, diabe`te ; Date op., date de l’AVD ; ICB, index cheville-bras; inc., arte`re incompressible.

lambeau libre e´tait choisi sur la taille de la perte tissulaire, l’e´paisseur du lambeau, l’appui sur la zone a` couvrir, et/ou l’avantage lie´ au site de pre´le`vement ; le lambeau de muscle grand droit de l’abdomen, le lambeau fascio-cutane´ scapulaire, ou le lambeau de muscle grand dorsal e´taient employe´s. Un lambeau libre e´tait pre´leve´ juste avant la transplantation, et l’arte`re libre du lambeau anastomose´e au site distal du pontage AVD en termino-late´ral. La veine du lambeau libre e´tait habituellement anastomose´e au segment proximal de la veine utilise´e pour l’AVD, telle que la veine tibiale poste´rieure terminale ou la veine dorsale du pied.

re´sultats de l’AVD. Dans sept cas avec sauvetage re´ussi de membre (deux AVD isole´es, trois AVD avec lambeau libre, et deux AVD adjuvantes pour pontage arte´riel distale he´modynamiquement de´faillant), trois cas avec le AVD primaire perme´able, un avec e´chec d’AVD et lambeau libre fonctionnel, et deux AVD ite´ratives e´taient disponibles pour l’e´valuation. Le cas restant a e´te´ exclu en raison de la pe´riode d’observation courte apre`s la chirurgie. Avec des pe´riodes d’observation s’e´tendant de 4 a` 36 mois (me´diane 12), des angiographies pe´riodiques ont e´te´ faites deux a` six fois par cas (total 19 fois) a` 1-30 mois apre`s DVA.

Traitement postope´ratoire

RE´SULTATS

Ni la pression de perfusion cutane´e ni la mesure de la pression d’orteil n’e´taient utilisables en raison de la gangre`ne e´tendue. Par conse´quent, la perfusion re´trograde efficace de l’AVD e´tait e´value´e par le changement de couleur de la peau vers un rose plutoˆt brun caracte´ristique. Les FAV nouvellement ouvertes e´taient le facteur le plus important de re´aggravation de l’ische´mie. Quand des souffles significatifs se de´veloppaient et lorsque l’occlusion manuelle de la FAV ame´liorait la couleur de la peau vers le rose, la ligature de la FAV e´tait effectue´e. Des anticoagulants postope´ratoires n’e´taient pas e´te´ donne´s, mais des statines ou de faibles doses d’aspirine, ou tous les deux, e´taient administre´es. Des angiographies pe´riodiques e´taient faites pour e´valuer des changements de l’apport sanguin et les

Malades avec AVD primaire isole´e ou adjuvante Des quatre malades qui ont eu une AVD isole´e primaire, deux ont eu un e´chec pre´coce de l’AVD duˆ a` la brie`vete´ du pontage ou a` des changements ische´miques irre´versibles aigus, ayant pour re´sultat l’amputation. Dans les autres deux cas (succe`s d’AVD ou AVD ite´rative pour premie`re thrombose), nous avons re´ussi a` sauver le membre. Le pied avec AVD retrouvait une peau caracte´ristiquement rose (Fig. 1C). L’ische´mie re´cidiva chez un malade 2 semaines apre`s AVD en raison d’une FAV tardive ; cependant, la couleur de la peau est imme´diatement revenue au rose apre`s ligature de la FAV. La plaie profonde fut graduellement couverte par le tissu de granulation, et une

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Fig. 2. Malade TAO de 56 ans ayant une AVD avec lambeau libre associe´ pour gangre`ne progressive : A 1 mois avant AVD ; B constatation pre´ope´ratoire d’une perte de substance extensive; C 6 mois apre`s lambeau libre.

Fig. 3. Malade ASO diabe´tique avec intervention en deux temps (AVD et lambeau libre) A Avant AVD, B lambeau libre fait 3 mois apre`s AVD, C apre`s 5 mois.

plastie du pied avec le tissu excessif survivant e´tait faite apre`s 4 mois (Fig. 1D). Dans l’intervalle, des arte`res collate´rales suffisantes s’e´taient de´veloppe´es tandis que l’AVD devenait dysfonctionnant, et le pontage veineux e´chouait he´modynamiquement sans aucun symptoˆme apre`s 6 mois. Des deux AVD adjuvantes d’un pontage, une a e´choue´ apre`s 5 mois et l’AVD ite´rative suivante a e´choue´ a` 3 mois ; cependant, une plaie avec perte e´tendue de tissu avait comple`tement gue´ri 7 mois apre`s AVD, et nous avons sauve´ le membre. Chez

l’autre malade, l’AVD a continue´ de fonctionner, et la moitie´ distale du pied avec perte e´tendue de tissu e´tait exclusivement nourrie par l’AVD ; cependant, le malade est mort d’infarctus du myocarde 2 mois apre`s la chirurgie. Malades avec AVD et lambeau libre associe´s Des trois patients qui ont eu une AVD et un lambeau libre associe´s (Figs. 2, 3), deux avec TAO avaient une

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Tableau II. Re´sultats de l’AVD avec ou sans lambeau libre AVD

Lambeau libre

No., procedure

Type pontage, fonction (suivi)

Type lambeau, fonction (Suivi)

GVI (veine du bras) E (1 mois) GVI (veine compile´e) P/Fon (36 mois) GVIS P/Fon (14 mo) GVI P/Fon (10 months)

RcAb P/Fon (26 mois) RcAb P/Fu (34 mois)

AVD et lambeau libre associe´ 1, Distal-VPM 2, AF-VPM 3, APS eVPM AVD-Adj, distal-VPD AVD primaire isole´e 4, APS-VPL 5, AF-VTA Redux AF-VPC 6, APS-VPD Re´vision de distal 7, APS-AD AVD-Adj. pour pontage distal he´modynamiquement de´faillant 8, distal adj.-VPC Redux distal adj.-VPD 9, Distal adj.-VPL

GVI P/greˆle (12 mo) GVI (veine compile´e) E (3 jours) ePTFE/6mm E (1 jour) GVIS E (1 jour) GVI (veine compile´e) P/Fon (4 mois) GVIS-GVI E (1 jour)

Anastomose directe E (5 mois) GVI veine du bras E (3 mois) GVIS-anastomose directe P/Fon (2 mois)

Re´sultat/e´tat

Cicatrise´/de´ce´de´ a` 26 mois Cicatrise´/ambulation

d Scpl P/Fon (10 mois)

Cicatrise´/ambulation

d

Cicatrise´ /de´ce´de´

d d

Amputation

d d

Cicatrise´ /re´habilitation

d

Amputation

d d

Cicatrise´ /re´habilitation

d

Cicatrisation/re´habilitation/ de´ce´de´

AVD, arte´rialisation veineuse distale ; Distal, pontage distal; VPM, veine plantaire me´diale ; AF, arte`re fe´morale ; APS, arte`re poplite´e sous-articulaire ; adj., AVD adjuvante ; VPD, veine pe´dieuse dorsale ; VPL, veine plantaire late´rale ; VTA, veine tibiale ante´rieure ; VPC, vaine plantaire commune ; AD, arche veineuse dorsale ; GVI, greffe veineuse inverse´e ; GVIS, greffe veineuse in situ ; ePTFE, polyte´trafluoroe´thyle`ne expanse´ ; E, e´chec ; P/Fon, perme´able/fonctionnel ; P, perme´able; RcAb, rectus abdominis; Scpl, fascio-cutane´ scapulaire.

peau rose plutoˆt brune caracte´ristique, et les douleurs de repos e´taient soulage´es apre`s 2-4 semaines. Un patient avec un pontage veineux compile´ a eu une ste´nose de pontage 18 mois apre`s la chirurgie. Puisqu’aucune veine n’e´tait disponible, une arte`re gastro-e´piploique droite de10 cm de long a e´te´ employe´e pour le remplacement du segment veineux. Le malade restant, qui avait une ASO, a eu une de´hiscence de cicatrice due a` une infection a` MRSA apre`s AVD ; cependant, l’angiographie a` 8 semaines montrait un syste`me veineux distal avec une perfusion re´trograde. Apre`s controˆle de l’infection, un pontage AVD adjuvant d’un lambeau libre a e´te´ place´ entre le pontage AVD initial et la veine dorsale

du pied, et un lambeau libre a e´te´ fait 3 mois apre`s l’AVD initiale (Fig. 3B, C). Changements de l’apport sanguin a` la zone ische´mique Chez les sept malades aux proce´dures efficaces avec sauvetage de membre, l’AVD e´tait fonctionnelle et efficace pendant la pe´riode postope´ratoire pre´coce ; cependant, les angiographies pe´riodiques pendant la pe´riode interme´diaire chez cinq malades montraient trois changements diffe´rents des modalite´s d’approvisionnement en sang, re´capitule´s comme suit : (1) AVD et lambeau libre fonctionnels sans

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Fig. 4. Technique de destruction des valves. A La veine plantaire commune est disse´que´e, ligature´e 2cm en amont de la bifurcation, et ouverte longitudinalement en aval de la ligature. Les valves proximales des veines plantaires me´diale et late´rale sont de´truites par une sonde chirurgicale. B Des cathe´ters fins sont inse´re´s vers

l’aval dans la veine plantaire pour la destruction des petites valves. C Les veines me´tatarsiennes plantaires sont visualise´es par phle´bographie, puis l’anastomose entre la greffe veineuse et la veine plantaire commune est faite.

de´veloppement de collate´rales, chez un malade (Fig. 5A) ; (2) e´chec d’AVD sans de´veloppement de collate´rales et lambeau libre fonctionnel avec pe´ne´tration vasculaire de la zone ische´mique environnante, chez deux malades (Fig. 5B) ; (3) AVD dysfonctionnant ou ayant e´choue´ avec de´veloppement de nombreuses collate´rales, chez deux malades (Fig. 5C). En (1), il y avait un re´tre´cissement de la greffe veineuse et du syste`me veineux de l’AVD, probablement duˆ a` l’arte´rialisation, mais l’AVD et le lambeau libre nourrissaient leurs territoires respectifs du pied. En (2), le syste`me veineux de l’AVD s’est atrophie´ et a e´choue´ mais le lambeau libre relie´ a` la greffe de l’AVD a continue´ de fonctionner avec un re´seau d’approvisionnement en sang vers la zone ische´mique, avec une augmentation de calibre de l’arte`re libre du lambeau. En (3), la correction comple`te de l’ische´mie critique de membre a e´te´ atteinte, alors que l’AVD devenait maigre, devenant uns simple FAV, avant d’e´chouer.

du lambeau. Sept malades avec sauvetage de membre ont commence´ la re´adaptation 3-20 semaines apre`s AVD ou plastie du pied. Des sept, cinq avaient passe´ 12 mois apre`s l’AVD et re´cupe´re´ une fonction de marche satisfaisante sans prothe`se pour des promenades courtes apre`s 5-8 mois (me´diane 3). Les taux primaires et secondaires de perme´abilite´ des AVD e´taient de 44,4% (4/9) et 55,6% (5/9), avec sauvetage de membre chez sept des neuf malades (77,8%) avec un suivi de 2-36 mois (me´diane 12).

Taux de perme´abilite´ des AVD et sauvetage de membre Chez neuf malades, les dure´es du se´jour a` l’hoˆpital e´taient de 1 semaine a` 3 mois (me´diane 3 semaines), avec une a` trois proce´dures (me´diane 2). Parmi les neuf AVD, il y avait cinq e´checs primaires, dont deux ont eu comme conse´quence l’amputation ; deux ont eu une re´vision re´ussie ou une nouvelle chirurgie ; le malade restant, qui avait un lambeau libre, n’a pas ne´cessite´ d’AVD ite´rative en raison de l’ame´lioration de l’ische´mie par la microangioge´ne`se

DISCUSSION Les re´sultats fonctionnels postope´ratoires apre`s amputation majeure de´pendent de l’e´tat pre´ope´ratoire et du niveau de l’amputation, et un e´ventail large (16-96%) dans la capacite´ ambulatoire apre`s amputation majeure a e´te´ rapporte´.9 Chez les sujets jeunes, muscle´s avec ou sans maladie arte´rielle pe´riphe´rique ayant une amputation majeure, les re´sultats fonctionnels e´taient semblables a` ce qui pourrait eˆtre pre´vu apre`s une revascularisation re´ussie. Re´ciproquement, les re´sultats fonctionnels et la mortalite´ sont mauvais apre`s une amputation majeure chez des malades ayant une ambulation pre´ope´ratoire limite´e, aˆge´s, ou ayant une maladie vasculaire e´volue´e.10 En cas d’ische´mie critique de membre, 30% des ampute´s sont morts en 2 ans et 30% ont duˆ eˆtre re´ampute´s ou ampute´s de l’autre coˆte´,11 et plusieurs e´tudes ont montre´ qu’une revascularisation re´ussie ame´liore la qualite´

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Fig. 5. Modalite´s d’approvisionnement en sang du pied pendant la pe´riode interme´diaire apre`s AVD avec ou sans lambeau libre. A AVD ( fle`ches G1, G2 : veines d’AVD primaire et secondaire) et lambeau libre ( fle`che F) fonctionnels vus dans le cas de la Figure 3 (10 mois apre`s AVD). B Echec d’AVD mais pontage veineux perme´able ( fle`che G) avec lambeau libre fonctionnel ( fle`che F) avec

pe´ne´tration vasculaire supple´mentaire et approvisionnement en sang de la zone ische´mique environnante, cas de la Figure 2 (30 mois apre`s AVD). C Echec de l’AVD ( fle`che G) et de´veloppement des collate´rales des arte`res proximales natives dans le cas de la Figure 1 (5 mois apre`s AVD).

de vie.12,13 Dans cette perspective, nous souhaitons clarifier l’efficacite´ de l’AVD et des lambeaux libres associe´s comme solution pour le sauvetage de membre et avons se´lectionne´ neuf malades comme candidats a` une AVD, qui repre´sentent 3,9% des malades ayant un pontage pour ische´mie critique de membre dans la meˆme pe´riode. Tous les malades avaient accepte´ un plan de traitement a` long terme avec des proce´dures multiples qui pourraient permettre le sauvetage de membre. Pour e´valuer l’efficacite´ du sauvetage de membre, il est ne´cessaire de diffe´rencier les effets de l’intervention de ceux qui sont dus a` une ame´lioration spontane´e. L’ische´mie peut induire une microangioge´ne`se, et 25% des ische´mies critiques de membre s’ame´liorent naturellement.11 Cependant, si la gangre`ne est e´volutive, il est ne´cessaire de re´aliser un traitement de´finitif pour arreˆter la progression. Chez nos candidats, l’ame´lioration normale n’e´tait pas pre´vue parce que la gangre`ne e´tait manifestement e´volutive, et la progression s’est arreˆte´e apre`s AVD seule ou AVD avec lambeau libre. Taylor et al.4 ont spe´cule´ qu’une ne´ovascularisation avait lieu en re´ponse a` la FAV avec le de´veloppement de nouvelles arte`res et, en raison du de´veloppement des collate´rales, le sauvetage de membre peut eˆtre obtenu meˆme apre`s l’e´chec du pontage, et Root et Cruz14 signalaient qu’une FAV pe´riphe´rique peut eˆtre un stimulus efficace au de´veloppement de la collate´ralisation arte´rielle et veineuse. Ne´anmoins, si l’AVD est re´ellement efficace, le flux

sanguin re´trograde doit atteindre un niveau suffisamment distal de la microcirculation, et il s’ave`re que le sauvetage de membre est obtenu par diffe´rents me´canismes pendant les phases aigue¨s et interme´diaires. A la phase aigue¨, l’alimentation par diffusion est conside´re´e comme le me´canisme principal. Comme des rapports pre´ce´dents concernant la diffusion l’ont sugge´re´,15 les parois arte´rielles de moins de 0,5mm d’e´paisseur doivent eˆtre nourris entie`rement par diffusion de la lumie`re ou des vaisseaux adventitiaux, et l’efficacite´ de la diffusion est augmente´e par l’arte´rialisation du syste`me veineux aux parois plus minces. Dans l’AVD, donc, un secteur ische´mique au dela` de 500mm doit eˆtre nourri par seule diffusion, meˆme si le sang oxyge´ne´ n’atteint pas les capillaires. A la phase interme´diaire, les taux de perme´abilite´ des pontages AVD sont mauvais, et le me´canisme du dysfonctionnement des AVD demeure peu clair. Afin de clarifier les raisons de l’e´chec de l’AVD et le me´canisme de l’ame´lioration clinique de chaque cas de succe`s, nous avons fait des angiographies re´pe´te´es, qui ont clairement de´montre´ des changements de la zone de perfusion de l’AVD et des arte`res dominantes de la perfusion. Nous avons trouve´ trois mode`les angiographiques et avons conclu qu’une AVD pouvait continuer a` fonctionner tant que des collate´rales significatives ne se de´veloppent pas, alors que le syste`me veineux de l’AVD diminue graduellement et passe en dysfonctionnement en

Arte´rialisation veineuse distale 415

Vol. 24, No. 3, 2010

association avec la pe´ne´tration vasculaire du lambeau libre ou le de´veloppement des collate´rales natives. En outre, les me´canismes menant au sauvetage de membre sont conside´re´s comme diffe´rents selon qu’il s’agit d’une AVD isole´e ou avec un lambeau libre. En cas d’AVD isole´e, le de´veloppement des collate´rales progresse pendant plusieurs mois puis le flux ante´rograde devient dominant, alors que le flux re´trograde par l’interme´diaire de l’AVD diminue graduellement et devient finalement un FAV simple. D’autre part, dans les AVD avec lambeau libre, un re´seau capillaire entre les microvaisseaux du lambeau libre et le tissu ische´mique est e´tabli en environ 3 semaines.16 Ensuite, le flux ante´rograde du lambeau libre devient graduellement dominant comme pour l’AVD isole´e. Dans les AVD, la destruction correcte des valves dans la veine cible et son syste`me distal est importante, et les olives me´talliques,6 les sondes de Parsonnet,4 les cathe´ters de Fogarty, et/ou des guides17 ont e´te´ employe´s. Les valves localise´es en proximal peuvent eˆtre de´truites chirurgicalement, mais l’incompe´tence des microvalves n’est obtenue que par la tension e´leve´e de la paroi veineuse produite par la pressurisation arte´rielle. Les FAV principales volent non seulement le flux sanguin du syste`me veineux distal mais re´duisent e´galement la tension de la paroi, supprimant l’incompe´tence des valves distales. Comme dans les cas pre´sente´s, l’ouverture tardive d’une FAV significative aggravait nettement l’ische´mie. Historiquement, Szilagyi et al.18 ont essaye´ l’AVD de la veine fe´morale superficielle dans neuf cas, mais il n’y avait aucune re´ponse. L’utilisation de l’arcade veineuse superficielle du pied, de la veine saphe`ne distale17,19,20 ou de la veine saphe`ne crurale21 a e´te´ rapporte´e. Comme de petites veines superficielles des orteils gagnent l’arcade veineuse dorsale qui se continue avec les veines saphe`nes, l’AVD utilisant les veines superficielles est the´oriquement faisable ; cependant, il n’est pas facile de de´truire les valves de l’arcade veineuse dorsale, et l’arcade dorsale a beaucoup de branches communicantes, ce qui aboutit a` une FAV importante. Ainsi, nous concluons que les venae comitans des arte`res plantaires me´diales et/ou late´rales sont les veines de choix pour l’AVD dans la mesure ou` ces secteurs ne sont pas atteints par la gangre`ne ou l’infection. Les branches proximales de ces veines pre`s de l’anastomose entraıˆnent une FAV importante et doivent ge´ne´ralement eˆtre ligature´es, mais la ligature des branches distales exige un controˆle du de´bit du pontage. En raison d’une contradiction entre un flux suffisant produit par les FAV et la haute pression dans le syste`me veineux des AVD, nous effectuons en routine des ligatures de FAV en

mesurant le de´bit du pontage, avec 40mL/min comme valeur adapte´e garante de la perme´abilite´ du pontage veineux. La re´duction du de´bit signifie non seulement la re´duction d’une FAV excessive mais aussi le maintien d’une tension veineuse parie´tale plus e´leve´e. Afin d’assurer le sauvetage de membre a` long terme, un lambeau libre comme source alternative d’approvisionnement en sang apre`s l’e´chec de l’AVD est ne´cessaire. L’angiographie dans la pre´sente e´tude a montre´ qu’un lambeau libre associe´ a` l’AVD non seulement couvre une plaie qui a expose´ l’os mais joue e´galement le roˆle d’une teˆte de pont pour l’approvisionnement en sang de la zone ische´mique. Mimoun et al.16 ont rapporte´ le concept de lambeau nutritif et ont souligne´ les trois fonctions suivantes du lambeau libre : (1) il fournit le flux sanguin supple´mentaire aux zones ische´miques, (2) il aide le drainage veineux dans les re´gions d’insuffisance veineuse, et (3) il induit la formation d’un re´seau capillaire. Dans l’ische´mie critique de membre, l’afflux de sang arte´riel efficace imme´diat est ne´cessaire pour empeˆcher la ne´crose imminente. Sunar et al.22 ont rapporte´ une technique de lambeau libre utilisant un shunt arte´rioveineux pour le sauvetage de membre ; cependant, puisqu’un lambeau libre a besoin de 3 semaines pour e´tablir la pe´ne´tration capillaire du tissu environnant, il ne sera pas efficace pour arreˆter la progression de la gangre`ne ; en outre, le sang traversant un shunt arte´rioveineux peut aggraver l’ische´mie. Par conse´quent, meˆme dans les cas associe´s a` un lambeau libre, l’AVD, pas un shunt arte´rioveineux, est essentielle jusqu’a` la formation des connexions vasculaires avec les tissus environnants.

CONCLUSIONS Chez les malades sans arte`res distales pontables, l’AVD peut eˆtre le proce´de´ du choix pour le sauvetage de membre ; cependant, parce que la longe´vite´ a` long terme est limite´e, une technique adjuvante d’approvisionnement en sang est ne´cessaire pour le dysfonctionnement pre´visible. Quand de tels malades ont une perte de substance e´tendue, un lambeau libre associe´ a` l’AVD est efficace pour la couverture de la plaie, maintient la perme´abilite´ du pontage veineux, et continue sa fonction de lambeau nutritif, avec des re´sultats plus satisfaisants que l’AVD isole´e dans le sauvetage de membre. Les auteurs remercient le Professeur J. Patrick Barron de l’International Medical Communications Center of Tokyo Medical University pour sa revue du manuscrit.

416 Sasajima et al.

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