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Arthrite fébrile: un diagnostic bien difficile…
f?az Mid fnferne 1997; 18(Suppl @ Elsevier. Paris
3):349s-350s
Arthrite
fdbrile : un diagnostic bien difficile.. .
S Rivikre, A Konatk, E Oziol, A Le Quellec, AJ Ciurana
LES FAITS CLINIQUES M D, 36 ans, est hospitalisk le 24 avril 1996 pour arthrite fkbrile. Le 9 avril, il s’itait plaint d’une dysphagie fkbrile, rkvklatrice d’un phlegmon de l’amygdale gauche trait6 par Augmentin@ et Solupred@. En l’absence d’amklioration, l’Augmentin@ a &k remplaci par de la PtYlacine@(I 200 mg/j) le 12 avril. Le 14 avril, une diarrhke aqueuse (7 selles/j) apparaissait sans douleur abdominale. Un traitement par Ultra Levure@ et Smecta@ fut inefficace. Le 19 avril, la dysphagie disparut mais la fikvre et la diarrhke persistkrent, associies & une douleur basithoracique gauche augmentant 2 l’inspiration profonde sans toux ni dyspnke. La Pkflacine@ fut rempiacie par la Rock phine@, 1 g/j. Le 20 avril, il s’ktait plaint d’une dyspnke, d’une impotence fonctionnelle du genou droit, de myalgies diffuses, de rachialgies cervicodorsales et d’une douleur spontanke du tendon d’Achille droit. Le 24 avril, on observe : fi&re h 39 ‘C, TA 2 13/8, pouls h 1OO/min, frkquence respiratoire 2 30 cycles par minute, cripitants fins aux bases, arthrite du genou droit, douleur et empstement h la palpation du tendon d’Achille droit. Le reste de l’examen est sans particulark5 Examens complkmentaires : VS 55, CRP 393 mg/L, fibrinogkne 7 g/L, leucocytes 20 OOO/mm3, polynucleaires neutrophiles 75 %, hkmocultures et examen cytobactkriologique des urines nkgatifs. Dans le liquide synovial du genou : leucocytes 14 200/mm3 dont 98 % de polynuclkaires neutrophiles dont certains aIt&+, protides 5 33 g/L. II n’y avait pas de germe ni de cristaux. Gaz du sang : PO* 64 mmHg, PCO1 33 mmHg, pH 7,49, HCOX- 25 mmol/L. Les Ddim&es sont kgatifs. Les examens suivants sont normaux : radiographie pulmonaire, kchographie-doppler veineux des membres infkieurs, scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion, angioscanner spiralk du poumon, radiographie du genou et kchographie cardiaque. Un examen est demand6 qui permet le diagnostic...
DkMARCHE
DIAGNOSTIQUE
La premikre partie de la prise en charge vise ti kliminer une endocardite avec localisations septiques disskmikes, articulaires et pulmonaires. Ensuite, nous avons recherchd une localisation embolique secondaire 2 une thrombose qui aurait &t! like 2 l’alitement prolong& la dkshydratation secondaire 2 la fi&re et l’immobilisation du membre infkrieur droit, due ti l’arthrite. Parallklement, la diarrhke est explorke par coproculture et rectosigmo’idoscopie, dans l’hypothkse d’une maladie inflammatoire digestive avec arthrite rkactive. La coproculture revient positive 2 Clostridium dificik (CD) (cultures et toxines) et l’endoscopie digestive r&kle une colite aigui? congestive avec un enduit blanchhtre kvoquant une colite pseudo-membraneuse. La recherche d’antigtine HLA B27 est positive. Un traitement par vancomycine per 0s permettra la disparition de la fikvre, la r&solution de la diarrhke et la rigression de l’arthrite. La tendinopathie achillkenne droite qui persiste plus longtemps est mise sur le compte du traitement par quinolones. Les signes pulmonaires initiaux ont &k interprktks comme conskcutifs h une phase septique aigu& les symptemes disparaissant dks le dkbut de l’apyrexie. Le diagnostic retenu est : arthrite rkactive i une colite h Clostridium difficile et tendinopathie induite par les quinolones.
DISCUSSION Les arthrites kactives secondaires h CD (ARCD) sont rares mais d&rites depuis longtemps [l-3]. La prkdominance masculine observke dans les autres arthrites rkactives (AR) n’est pas retrouvbe dans les ARCD. 11n’y pas d’intervalle libre entre l’infection causale et la riaction articulaire, contrairement & ce qui est noti dans les AR h Yersiniu. Le dklai habituel entre le dkbut des signes digestifs et l’arthrite
350s
Les PI-intemp\
de la midecine
est de 10 jours, comme c’est le cas dans notre observation. La prevalence de l’antigene HLA B27 est nette puisque notee cinq fois sur sept [4], C’est la toxine du CD qui semble impliquee dans la survenue de l’arthrite reactive car une antitoxine serique a pu etre mise en evidence dans deux cas d’ARCD, alors qu’elle n*a pas et6 trouvee dans les infections a CD saris arthrite. En revanche, l’antitoxine n’a pas pu etre isolee dans le liquide articulaire.
mterne
REFERENCES I Fait-weather SD, George RH. Keighley MRB. Youngs D, Burden DW. Aflhritis in pseudomembranous colitis associated with an antibody to Ch~ridhm ~~@c~/e toxin, .I R kc A4ed 1980;73:5265 2 Eastmond CJ, U di/$ci/e as possible cause of reactive arthritis (letter), Scud J Rhwm~fo~ 1989: 18:443 3 Atkinson MH. McLeod BD. Reactive arthritis associated with Chrridium d$jci/e enteritis. ./ Rhwfo/ l988:15:520-2 4 Hannonen P, Hakola M, MGttGnen T. Oka M. Reactive oligoaithritis associated with Chfridim d(ffic/k colitis. &and J Rhea-
3):349s-350s
Arthrite
fdbrile : un diagnostic bien difficile.. .
S Rivikre, A Konatk, E Oziol, A Le Quellec, AJ Ciurana
LES FAITS CLINIQUES M D, 36 ans, est hospitalisk le 24 avril 1996 pour arthrite fkbrile. Le 9 avril, il s’itait plaint d’une dysphagie fkbrile, rkvklatrice d’un phlegmon de l’amygdale gauche trait6 par Augmentin@ et Solupred@. En l’absence d’amklioration, l’Augmentin@ a &k remplaci par de la PtYlacine@(I 200 mg/j) le 12 avril. Le 14 avril, une diarrhke aqueuse (7 selles/j) apparaissait sans douleur abdominale. Un traitement par Ultra Levure@ et Smecta@ fut inefficace. Le 19 avril, la dysphagie disparut mais la fikvre et la diarrhke persistkrent, associies & une douleur basithoracique gauche augmentant 2 l’inspiration profonde sans toux ni dyspnke. La Pkflacine@ fut rempiacie par la Rock phine@, 1 g/j. Le 20 avril, il s’ktait plaint d’une dyspnke, d’une impotence fonctionnelle du genou droit, de myalgies diffuses, de rachialgies cervicodorsales et d’une douleur spontanke du tendon d’Achille droit. Le 24 avril, on observe : fi&re h 39 ‘C, TA 2 13/8, pouls h 1OO/min, frkquence respiratoire 2 30 cycles par minute, cripitants fins aux bases, arthrite du genou droit, douleur et empstement h la palpation du tendon d’Achille droit. Le reste de l’examen est sans particulark5 Examens complkmentaires : VS 55, CRP 393 mg/L, fibrinogkne 7 g/L, leucocytes 20 OOO/mm3, polynucleaires neutrophiles 75 %, hkmocultures et examen cytobactkriologique des urines nkgatifs. Dans le liquide synovial du genou : leucocytes 14 200/mm3 dont 98 % de polynuclkaires neutrophiles dont certains aIt&+, protides 5 33 g/L. II n’y avait pas de germe ni de cristaux. Gaz du sang : PO* 64 mmHg, PCO1 33 mmHg, pH 7,49, HCOX- 25 mmol/L. Les Ddim&es sont kgatifs. Les examens suivants sont normaux : radiographie pulmonaire, kchographie-doppler veineux des membres infkieurs, scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion, angioscanner spiralk du poumon, radiographie du genou et kchographie cardiaque. Un examen est demand6 qui permet le diagnostic...
DkMARCHE
DIAGNOSTIQUE
La premikre partie de la prise en charge vise ti kliminer une endocardite avec localisations septiques disskmikes, articulaires et pulmonaires. Ensuite, nous avons recherchd une localisation embolique secondaire 2 une thrombose qui aurait &t! like 2 l’alitement prolong& la dkshydratation secondaire 2 la fi&re et l’immobilisation du membre infkrieur droit, due ti l’arthrite. Parallklement, la diarrhke est explorke par coproculture et rectosigmo’idoscopie, dans l’hypothkse d’une maladie inflammatoire digestive avec arthrite rkactive. La coproculture revient positive 2 Clostridium dificik (CD) (cultures et toxines) et l’endoscopie digestive r&kle une colite aigui? congestive avec un enduit blanchhtre kvoquant une colite pseudo-membraneuse. La recherche d’antigtine HLA B27 est positive. Un traitement par vancomycine per 0s permettra la disparition de la fikvre, la r&solution de la diarrhke et la rigression de l’arthrite. La tendinopathie achillkenne droite qui persiste plus longtemps est mise sur le compte du traitement par quinolones. Les signes pulmonaires initiaux ont &k interprktks comme conskcutifs h une phase septique aigu& les symptemes disparaissant dks le dkbut de l’apyrexie. Le diagnostic retenu est : arthrite rkactive i une colite h Clostridium difficile et tendinopathie induite par les quinolones.
DISCUSSION Les arthrites kactives secondaires h CD (ARCD) sont rares mais d&rites depuis longtemps [l-3]. La prkdominance masculine observke dans les autres arthrites rkactives (AR) n’est pas retrouvbe dans les ARCD. 11n’y pas d’intervalle libre entre l’infection causale et la riaction articulaire, contrairement & ce qui est noti dans les AR h Yersiniu. Le dklai habituel entre le dkbut des signes digestifs et l’arthrite
350s
Les PI-intemp\
de la midecine
est de 10 jours, comme c’est le cas dans notre observation. La prevalence de l’antigene HLA B27 est nette puisque notee cinq fois sur sept [4], C’est la toxine du CD qui semble impliquee dans la survenue de l’arthrite reactive car une antitoxine serique a pu etre mise en evidence dans deux cas d’ARCD, alors qu’elle n*a pas et6 trouvee dans les infections a CD saris arthrite. En revanche, l’antitoxine n’a pas pu etre isolee dans le liquide articulaire.
mterne
REFERENCES I Fait-weather SD, George RH. Keighley MRB. Youngs D, Burden DW. Aflhritis in pseudomembranous colitis associated with an antibody to Ch~ridhm ~~@c~/e toxin, .I R kc A4ed 1980;73:5265 2 Eastmond CJ, U di/$ci/e as possible cause of reactive arthritis (letter), Scud J Rhwm~fo~ 1989: 18:443 3 Atkinson MH. McLeod BD. Reactive arthritis associated with Chrridium d$jci/e enteritis. ./ Rhwfo/ l988:15:520-2 4 Hannonen P, Hakola M, MGttGnen T. Oka M. Reactive oligoaithritis associated with Chfridim d(ffic/k colitis. &and J Rhea-