Aspergillose bronchique à A nidulans après traitement par fludarabine d'un lymphome de bas grade

Rev M&d Interne

1997;18:235-6

0 Elsevier. Paris

Communication

b&e

Aspergillose bronchique ii A nzkhlans aprks traitement par fludarabine d’un lymphome de bas grade F Peyradel, ABoscaglil, ‘Service d’hematologie-medecine

interne,

M Real, B Taillanl, M Gary-Toussain2, P Dujardinl ‘laboratoire

de parasitologic,

h&pita1 de Cimiez, BP 179, 06003 Nice cedex 01. France

(ReGu le 27 aoQt 1996 ; accept& le 6 dtcembre 1996)

Rbume -L’aspergillose pulmonaire est une complication classique chez le patient neutropknique. Aspergillus,fumigatus est le plus frkquemment responsable de ces infections. Now rapportons ici un cas d’aspergillose pulmonaire invasive compliquant un traitement par fludarabine. Aspergillus nidulans n’a et? rapporte que dew fois dam des pneumopathies humaines (une aspergillose pulmonaire cbronique necrosante, un aspergillome). La fludarabine induit une lymphopknie CD4+ a l’origine d’infections opportunistes. II s’agit du premier cas d’aspergillose apres traitement par fludarabine dont la connaissance est importante dam la precocite de la prise en charge therapeutique. aspergillose

I fludarabine

Summary - Bronchial aspergillosis after fludarabine therapy. Pulmonary aspergillosis is a common complication in neufropenic patients. The most importantfungus is Aspergillus fumigants. We report a case of invasivepulmonarv aspergillosis due to Aspergillus nidulans secondarT to fludarabine therapy. There are few cases of pulmonary aspergillosis due to Aspergillus nidulans (one chronic necrotizing pulmonary: aspergillosis, one aspergilloma). Fludarabine induces a marked decreased of CD4 lymphocyte count responsible for opportunistic infections. It is the first case of aspergillosis afterfkiarabine therapy and the occurrence of such infection must be considered afterpurine analog therapy. aspergillosis

/ fludarabine

Les aspergillosespulmonairessont descomplications infectieusesclassiqueschez le patient neutropenique. Nous rapportonsun nouveaucasd’aspergillosepulmonaire invasive secondaire& une especerare : Aspergillus

nidulans.

OBSERVATION Le patient est hospitalise le 29avril 1996pour syndrome febrile avec toux quinteuse Cvoluant depuis plusieurs jours. Ce patient est suivi depuis 1989 pour lymphome de bas grade de maligniti detypelymphocytiqueaveclocalisation mkdullaire et presence d’adenopathies SW- et sous-diaphragmatiques. 11a suivi de 1989 B 1993 un traitement par chloratninophkne puis un traitement

associant cyclophosphamide, adriamycine, vincristine,prednisone(CHOP) secondaire a une reprisetumorale.L’absence d’amelioration indiquela reahsation detroiscyclesdefludarabinealadosede25mg/m’/jsur5jours,quipermettent d’obtenir unereponse partielle.Le tauxde lymphocytes CD4+CvaIuC a cetteoccasion estde280.Le29avrill996lepatientesthospitalise

pour dyspnte avec hyperthermie a 40 “C. L.e bilan etiologique est negatifet une association ceftazidime-amikacine ne per-

metpasd’obtenirl’apyrexie.La fibroscopiepulmonairepermetd’isolerau direct,puisdamlesculturesla presence d’un Aspergillus detypenidulans. Soixante-douze heures d’amphotericineB &ladosede1mg/kgnepermettent pasd’obtenirl’apyrexie.L’antifongigramme surmilieusemi-solide (bio-Menieux) confirme cette resistanceclinique (CM1 de la fungizone> 8 mg/mL).L’introductionde l’itraconazole(gelulesa 100mg)ala dosede600mgconduital’apyrexieaprb 4jours detraitementavecdiminutiondela CRPa 110.Malheureusementle 10mai 1996un processus hemorragique intracr3nien conduitaude&s du patient.Damle contexte,unemetastase septique aspergillaire ne pouvait &tre formellement Climinke.

COMMENTAIRE representeplus de 95 % desinfections aspergillaires.Les trois autresespecesd’Aspergillus sont A niger, A terreus, et A nidulans dont nousrapportons A fumigatus

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F Peyrade et al

ici un cas suppltmentaire [ 11. Les cas d’aspergilloses pulmonaires dus aA niduluns sont exceptionnels [2]. 11 est trouve responsable d’un cas d’aspergillose sur tuberculose et d’une aspergillose pulmonaire chronique necrosante [2]. Outre le poumon, A nidulans peut Cgalement atteindre les sinus (un cas), 1’0s (un cas) ou le cerveau (un cas) [2]. Compte tenu de la rarete de l’affection, le diagnostic d’aspergillose a A nidulans peut etre diflicile et demander plusieurs jours pour l’identification. Ce delai peut etre prejudiciable dans la mesure oti A nidulans est frequemment resistant a l’amphothericine B, antifongique de reference chez l’immunodtprime. Le traitement chimiotherapique de choix semble &tre l’itraconazole. 11s’agit d’un antifongique azole a diffusion systemique. Ses caracteristiques pharmacologiques imposent un dtlai de 14 jours avant d’atteindre l’etat d’equilibre. Chez le patient neutropenique, la biodisponibilite de l’itraconazole se trouve fortement rCduite. Tous ces elements (rarete de l’affection, difficultC de diagnostic microbiologique, inefficacite de l’amphothericine B, pharmacologic de l’itraconazole) rendent le pronostic de ces affections reserve. En pratique, il est conseillt d’administrer une double dose a j 1 et j2 et de surveiller l’itraconazolemie dbs j7 [3]. La fludarabine est un analogue des purines utilise dans le traitement des LMNH de bas grade. Elle en-

traine une profonde lymphocytopenie predominant sur les lymphocytes CD4+ [4]. Notre observation est, a notre connaissance, le premier cas rapport6 d’aspergillose aprb traitement par fludarabine. Le polynucleaire neutrophile est le pivot de l’immunite anti-aspergillaire. Les lymphocytes T sont impliqds dans une moindre mesure mais participeraient a la reaction immunitaire en secretant des lymphokines activant la destruction des champignons par les macrophages [5]. 11 semble que la survenue de la lymphopenie CD4 ait agi comme un cofacteur d’immunodepression permettant le declenchement de l’aspergillose invasive.

RtiFtiRENCES Turner-Warwick M. Aspergillus jiimigatus and lung disease. Postgrad Med J 1979;55:642-4 Mizuki M, Chikuba K, Tanaka K. A case of chronic necrotizing pulmonary aspergillosis due to A nidulans. Mycopathologia 1994;128:75-9 Petitjean 0, Jacolot A, Tod M. Pharmacologic des antifongiques azoles systemiques. Mbd Ma1 Infect 1995;25:14-26 Cheson B. Infectious and immunosuppressive complications of purine analogs therapy. J Chin Oncol 1995;13:2431-48 Nahmias A. Comprehensive immunology. In: Immmologyofhuman itzfection: Bacteriae, Chlamydiae and fungi. Philadelphia: Plenum Medical Book Company, 1981