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Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-195
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Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal P Coloby
Resumen. – La cistectomía total con preservación de la uretra y reconstrucción vesical en la mujer exige preservar las estructuras anatómicas implicadas en el mantenimiento de la continencia, y asegurar al mismo tiempo la radicalidad carcinológica en caso de indicación por cáncer. Los diferentes tiempos operatorios incluyen linfadenectomía pélvica, histerectomía total, resección vaginal anterior y cistectomía total con preservación de la uretra subcervical. La cistectomía se realiza siempre de arriba abajo y de atrás adelante. Se diseccionan los uréteres de arriba abajo hasta su entrada vesical, ligando progresivamente los vasos (uterinos y vesicales) y permaneciendo siempre a la altura del uréter o delante de él. La abertura del fondo de saco vaginal posterior permite, gracias a la inserción de un dedo en la vagina, localizar de modo preciso la pared vaginal anterior, poner en tensión los pedículos vesicovaginales y alejar de este modo los nervios pélvicos que discurren paralelamente a la pared vaginal lateral. Los pedículos vesicales se ligan de este modo a nivel de la pared vaginal anterior, que es resecada en bloque con la vejiga, a distancia de los nervios pélvicos. A continuación, la pared vaginal anterior se separa de la vejiga, a nivel del cuello vesical. La pieza operatoria solamente queda adherida por la uretra. Ésta se liga con la sonda por debajo del balón y, a continuación, se secciona 5-10 mm bajo este nudo. Así, no se realiza disección alguna de la uretra subcervical, lo que permite dejar intactos la fascia pélvica que la recubre, los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos y el esfínter estriado urogenital. En general, la vagina se cierra transversalmente, reconstituyendo una cavidad vaginal a menudo suficiente desde el punto de vista funcional. A continuación, se anastomosa a la uretra una neovejiga ileal destubulada. Debe elegirse adecuadamente el neo-orificio uretral en el punto más declive de la neovejiga. La selección de las pacientes debe ser rigurosa, tanto desde el punto de vista carcinológico como psicológico. Esta técnica es sencilla y fácil de reproducir y permite ofrecer a las mujeres que necesitan una cistectomía las mismas posibilidades de reconstrucción vesical que en el hombre, con resultados funcionales equivalentes. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: cistectomía, derivación urinaria, sustitución de vejiga, enterocistoplastia de sustitución, íleon, mujer.
Introducción La cistectomía total, tanto para la mujer como para el hombre, está esencialmente indicada para los cánceres de vejiga. Son posibles otras situaciones patológicas, como los tumores ginecológicos (invasión anterior de los cánceres del útero), y patologías no tumorales como determinadas cistitis intersticiales, vesículas tuberculosas y vejigas neurológicas. La cistectomía total para cáncer de vejiga en la mujer consistió durante mucho tiempo en una uretrocistectomía debido al riesgo potencial de recidiva sobre la uretra no extirpada, a la facilidad de la uretrectomía en la mujer y a la idea admitida de que la uretra de la mujer desconectada de la vejiga no era funcional, lo cual hacía imposible cualquier sustitución vesical.
Ésta se ha hecho posible gracias a estudios anatomopatológicos [2, 6, 13, 14, 17] en los que se han determinado las condiciones carcinológicas de preservación de la uretra, y a estudios anatómicos [3, 8, 11, 12] que han permitido comprender mejor la anatomía quirúrgica y funcional de la uretra de la mujer. La intervención aquí descrita muestra los tiempos clave de la cistectomía total para cáncer de vejiga y de la reconstrucción vesical, a fin de responder a estos imperativos [4, 5, 18, 19].
Criterios de selección de las pacientes CRITERIOS CARCINOLÓGICOS
Patrick Coloby : Chirurgien des Hôpitaux, chef du service d´urologie, centre hospitalier René Dubos, 6, avenue de l´Île-de-France, 95301 Pontoise, France.
El cuello vesical y la uretra deben estar sanos, con un corte uretral sano en el examen extemporáneo (atención a los tumores infiltrantes del trígono superiores o iguales a pT3a o más sin invasión aparente del cuello vesical, pero que pueden provocar una invasión linfática de la uretra) [2, 6, 13, 14, 17].
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Urología
CRITERIOS FUNCIONALES
Una presión uretral máxima preoperatoria superior a 30-35 cmH2O es deseable, debido a los picos de presión de los reservorios ileales que persisten incluso tras la destubulación [4, 7]. Un estudio urodinámico previo resulta por tanto útil. CRITERIOS PSICOLÓGICOS
Las mujeres seleccionadas (al igual que los hombres) deben estar motivadas y, debido al riesgo de retención más elevado, ser capaces de llevar a cabo un autosondeo si ello fuera necesario.
Ayudante 1
Operador Instrumentista
Límites anatómicos Tres elementos anatómicos intervienen en la continencia y deben ser respetados: la musculatura de la uretra, sus medios de suspensión y sostenimiento y su vascularización e inervación. La sección subcervical de la uretra de la mujer tiene como consecuencia la supresión de la uretra proximal, es decir el 20 % de la musculatura lisa, y la conservación de la totalidad del esfínter estriado urogenital. La conservación de los medios de suspensión y sostenimiento de la uretra obliga a la preservación de la vagina anterior suburetral, de la fascia pélvica que recubre la uretra, de las conexiones uretrales del músculo elevador del ano y del arco tendinoso de la fascia pélvica. Ello implica pues la ausencia de toda disección de la uretra subcervical para preservar las conexiones uretrovaginales subyacentes.
A
Técnica quirúrgica PREPARACIÓN
La preparación intestinal incluye una dieta sin residuos durante los 3 a 4 días que preceden a la intervención y la administración de tres sobres de polvo a base de macrogol diluidos en 3 l de agua, que se deben tomar a lo largo de 3 horas, la víspera de la intervención. Antes de la intervención, se colocan medias o vendas para várices. Se prescribe antibioticoterapia profiláctica de acuerdo con los protocolos en vigor. INSTALACIÓN
La paciente, bajo anestesia general, se coloca en decúbito dorsal con las extremidades inferiores ligeramente separadas o en posición de rana, lo que permite acceder a la cavidad vaginal y a la uretra para introducir los instrumentos. La mesa debe poder desdoblarse a nivel de la pelvis para abrir el ángulo retrosinfisario si es necesario (fig. 1). La desinfección del campo operatorio incluye el abdomen, los muslos, los órganos genitales externos y la cavidad vaginal. Una vez que se han instalado los campos, se coloca una sonda uretral de Foley de 18 F conectada a un colector de orina. El operador se sitúa a la izquierda (si es diestro), el primer ayudante se coloca frente a él y el segundo ayudante o el instrumentista a la derecha del primer ayudante. La mesa de instrumentos se coloca encima de las piernas de la paciente (fig. 1A). Es necesario prever una bujía de Hegar o una válvula para presentar el fondo de saco vaginal posterior. 2
B
1
A, B. Instalación de la paciente. Disposición del equipo quirúrgico. Incisión.
INCISIÓN
La incisión es una mediana subumbilical (fig. 1A) y en un primer tiempo permanece en el plano subperitoneal. Se disecciona el espacio de Retzius, por delante y a la derecha y a la izquierda de la vejiga, con la mano o con tapón montado, para exponer la región ileoobturadora de cada lado, limitada por los vasos ilíacos externos, por el nervio obturador y por la bifurcación de los vasos ilíacos externos e internos, con el cruce del uréter. Se coloca entonces un separador autostático. LINFADENECTOMÍA
Empieza en el orificio profundo de la arcada crural, desde el borde inferior de la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y asciende hasta la bifurcación de la arteria ilíaca externa e interna. La linfostasis se asegura mediante clips metálicos. El examen extemporáneo de las láminas ganglionares sólo está indicado si el descubrimiento de una invasión ganglionar obligase a renunciar a la cistectomía. Esta linfadenectomía limitada prepara el tiempo pélvico de la cistectomía, al exponer la fascia pélvica visceral (tras retirar el tejido adiposo con ayuda de una compresa) que recubre las caras laterales de la vagina y de la vejiga y los pe-
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dículos arteriales y venosos con destino vesical. Los uréteres se diseccionan en su porción pélvica y se colocan en un lazo. Al finalizar esta linfadenectomía bilateral, se retira el tejido adiposo de la fascia pélvica visceral que recubre la cara anterior de la vejiga así como su refección parietal, para exponer bien la región del cuello vesical, la uretra subyacente, los ligamentos pubouretrales y la vena vesical anterior que pasa entre estos dos ligamentos y que se secciona tras electrocoagulación (fig. 2). CISTECTOMÍA TOTAL O PELVECTOMÍA ANTERIOR CON PRESERVACIÓN DE LA URETRA
La cistectomía se lleva a cabo de arriba abajo y de atrás adelante y constituye una pelvectomía anterior con preservación de la uretra subcervical que incluye histerectomía total, resección de la pared vaginal anterior, cistectomía total, sección subcervical de la uretra con conservación del aparato esfinteriano, de los medios de suspensión y sostenimiento, de la vascularización y de la inervación de la uretra. Se abre el peritoneo a lo largo de toda la longitud de la incisión. El intestino delgado y el sigmoides se apartan para despejar bien la cavidad pélvica. El útero se toma con un histerolabo y la vejiga con una pinza de Duval, para ejercer tracción sobre el conjunto uterovesical y poner en tensión los diferentes elementos anatómicos que se deben presentar. ■
2
Exposición del cuello vesical, de la uretra, de los ligamentos pubouretrales.
Primer tiempo: sección de los ligamentos uterinos
Se realiza exactamente como para una histerectomía total, con sección del ligamento redondo, del ligamento uteroovárico o lumboovárico (en función de la conservación ovárica o la ausencia de ella). Tras la abertura del ligamento ancho, la sección del peritoneo se lleva hacia delante, por fuera de la arteria umbilical y del ligamento umbilicovesical, liberando las inserciones anteriores del bloque uterovesical y abriendo así completamente el espacio pelvirrectal superior de cada lado. ■
Segundo tiempo: disección y sección de los uréteres
En este espacio pelvirrectal superior, en la base de los ligamentos anchos, los uréteres, ya aislados en un lazo, son diseccionados desde su cruce con los vasos ilíacos hasta su penetración vesical, conservando el máximo de tejido adiposo periureteral, ligando progresivamente los vasos de atrás hacia delante con el pedículo uterino y el pedículo vesical superior o umbilical, permaneciendo siempre a la altura del uréter o delante de él. Los uréteres se seccionan en el sitio de su penetración vesical (o a una distancia mayor en función del contexto carcinológico). Sus extremos distales se ligan con un hilo que se deja largo para poder localizarlos fácilmente en todo momento en el tiempo de exéresis, y permitir igualmente una localización más fácil por el anatomopatólogo. Sus extremos proximales se señalan mediante un hilo de ácido poliglicólico (PGA) de 4/0, tras el recorte ureteral y examen extemporáneo eventual de este recorte. Se coloca una sonda ureteral de 7 F en cada uréter y se fija con la ayuda del hilo de guía de 4/0 (fig. 3). ■
Tercer tiempo: abertura del fondo de saco vaginal posterior
Se moviliza el conjunto vesico-uterino hacia arriba y hacia delante para liberar la región del fondo de saco de Douglas. El fondo de saco vaginal posterior se localiza mediante una bujía de Hegar (o una válvula maleable) la cual, al ejercer presión por arriba y por detrás, permite que sobresalga (fig. 4A).
3
Se ha liberado el útero de sus inserciones ligamentosas, se ha abierto el espacio pelvirrectal superior derecho e izquierdo y se han seccionado los uréteres y se ha colocado una sonda ureteral de 7 F.
Se practica una incisión transversal en los ligamentos uterosacros, en el peritoneo frente al fondo de saco y en el propio fondo de saco vaginal posterior con bisturí eléctrico provisto de una lámina larga. Se señala el borde posterior mediante un hilo o una pinza, que permita ponerlo en tracción (fig. 4B). La incisión se prosigue lateralmente en los fondos de saco laterales para alcanzar el fondo de saco anterior (fig. 4C). 3
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A. El fondo de saco vaginal posterior se localiza mediante una bujía de Hegar. B, C. Incisión del fondo de saco vaginal posterior por donde sobresale la bujía.
C
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Cuarto tiempo: sección-ligadura de los pedículos vesicovaginales y resección de la pared vaginal anterior
La abertura del fondo de saco vaginal posterior permite, mediante la inserción de un dedo en la vagina, localizar de modo preciso la pared vaginal anterior, tensionar los pedículos vesicovaginales mediante la tracción del bloque vesico-uterino hacia arriba y hacia delante, y alejar de este modo la arteria vaginal larga y los nervios vegetativos pélvicos que discurren paralelamente a la pared vaginal lateral. Se ligan los pedículos vesicales a nivel de la pared vaginal anterior, que es resecada en bloque con la vejiga, a distancia de los nervios pélvicos, preservando de este modo la vascularización y la inervación autónoma de la uretra. El operador introduce un dedo en la cavidad vaginal a partir del fondo de saco vaginal posterior, localiza la pared vagi4
nal anterior, pone en tensión los pedículos vesicovaginales mediante una tracción hacia arriba y hacia delante y es ayudado por la tracción, también hacia arriba y hacia delante, del bloque vesico-uterino por parte del ayudante. Los pedículos vasculonerviosos con destino vesical y vaginal anterior son ligados progresivamente de arriba abajo, a nivel de la pared vaginal anterior, mediante tomas vaginales sucesivas con fuertes pinzas hemostáticas (ligando los pedículos y resecando la pared vaginal anterior al mismo tiempo) o mediante tomas más selectivas de los pedículos alargando el ángulo vaginal anterolateral y seccionando a continuación la pared vaginal anterior (fig. 5A). Esta disección se prosigue hasta llegar al cuello vesical localizado mediante el balón de la sonda a través de la pared vaginal anterior (figs. 5B, C).
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A, B, C. Sección-ligadura de los pedículos vesicovaginales y resección de la pared vaginal anterior hasta llegar al cuello vesical.
C
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Quinto tiempo: separación intervesicovaginal
A continuación, se separa de la vejiga la pared vaginal anterior, a nivel del cuello vesical. El cuello vesical se localiza mediante el balón de la sonda vesical, a través de la pared vaginal. El borde lateral de la pared vaginal anterior, a nivel del cuello vesical, es sometido a tracción hacia arriba y hacia atrás con la ayuda de una pinza; el plano de separación intervesicovaginal se encuentra fácilmente con las tijeras, a la derecha y a la izquierda. Esta disección debe ser minuciosa, apoyarse bien y seguir la pared vaginal anterior, pero es bastan-
te fácil debido a la existencia de un plano de separación anatómico en este lugar. Una vez liberada, la pared vaginal anterior es seccionada a nivel del cuello vesical. La pieza uterovesical solamente queda adherida por la uretra (fig. 6). ■
Sexto tiempo: ligadura y sección de la uretra subcervical
Se liga la uretra con la sonda mediante un hilo grueso nº 1, por debajo del balón puesto en tracción hacia abajo mientras que la pieza se coloca en tracción hacia arriba (fig. 7). 5
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Pediculización y ligadura del plexo venoso de Santorini.
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Separación intervesicovaginal a la altura del cuello vesical.
10 mm por debajo del cuello vesical. La sección se efectúa en primer lugar en su cara anterior, para descubrir la luz uretral y la sonda que es seccionada entre dos pinzas y, a continuación, en su cara posterior expuesta tras haber ejercido tracción sobre el extremo proximal de la sonda hacia arriba (fig. 9). Es preciso señalar que el borde de sección de la uretra y el borde de sección de la pared vaginal anterior no se sitúan en un mismo plano, ya que esta última se ha seccionado en un nivel más alto (fig. 10). De este modo, no se practica disección alguna de la uretra subcervical, lo cual permite mantener intactos la fascia pélvica que la recubre, los ligamentos pubouretrales, las inserciones vaginales de la uretra y el esfínter estriado. Todos los elementos funcionales de la uretra (esfínter estriado y la mayor parte de la musculatura lisa, medios de suspensión y sostenimiento, vascularización e inervación) son respetados, lo que posibilita su utilización para realizar una reconstrucción vesical ortotópica. ■
Séptimo tiempo: cierre vaginal
La vagina se cierra herméticamente mediante una sutura continua de PGA de 2/0, longitudinalmente o transversalmente, reconstituyendo una cavidad vaginal a menudo suficiente y funcional (fig. 11). VARIANTES DE LA CISTECTOMÍA
7
Ligadura de la uretra subcervical.
Esta ligadura permite seccionar la uretra con certeza bajo el cuello vesical y evita toda diseminación en el campo operatorio. El plexo venoso de Santorini se pediculiza con la ayuda de una pinza de Babcock o de tipo Prostaclamp y, a continuación, se liga mediante una hebra de PGA 0 y se secciona definitivamente (fig. 8). La sección de la uretra puede entonces realizarse entre el hilo de ligadura de la uretra y el del plexo de Santorini, es decir, 56
La resección de la pared vaginal anterior suele ser necesaria por razones de seguridad carcinológica y facilita la disección. En caso de patología no tumoral, esta exéresis no es indispensable y los pedículos vesicales se ligan pasando por el espacio entre la vejiga y la pared anterior de la vagina, de atrás hacia delante, hasta la uretra. En una mujer joven, para una patología no tumoral o en algunos casos de tumor de vejiga en los que la exéresis no comprometería la seguridad carcinológica es posible conservar el conjunto del aparato genital. En este caso, se practica una incisión en el fondo de saco vesicouterino y los pedículos vesicales se ligan, de atrás hacia delante, hasta la uretra, pasando por el espacio entre la vejiga y la pared anterior de la vagina (disección idéntica a la realizada en las curas de cistocele por vía superior con interposición de una cinta vesicovaginal). PARTICULARIDADES DE LA SUSTITUCIÓN DE LA VEJIGA POR UNA VEJIGA ILEAL
La técnica de sustitución de la vejiga en la mujer es similar a la utilizada en el hombre, con algunas particularidades [5, 19]. Todas las técnicas de sustitución utilizadas en el hombre son utilizables en la mujer, así como las diferentes técnicas de reimplantación ureteral (surco mucoso, doble túnel seroso
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A, B. Sección de la uretra subcervical.
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Cierre vaginal.
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12 Colocación de puntos uretrales.
seis
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A, B. El borde de sección de la uretra y el borde de sección de la pared vaginal anterior no están en un mismo plano.
extramural, anastomosis directa en el reservorio o por medio de un tubo). La técnica aquí descrita es la de una vejiga ileal destubulada en «W» [9], con una reimplantación ureteral en un túnel común seroso extramural [1]. ■
Colocación de puntos uretrales
El muñón uretral de la mujer es mucho más grueso que el del hombre, con una longitud de uretra intrapélvica más importante, en una pelvis más abierta.
La colocación de los puntos uretrales es por tanto más fácil y se realiza con la ayuda del canal del uretrotomo, que permite presentar el muñón uretral. Se colocan de este modo seis puntos de PGA de 3/0 doblemente engarzados (uno medio posterior, dos posterolaterales, dos anterolaterales y uno medio anterior) (fig. 12). 7
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Extracción del asa ileal
Tras haber localizado el ciego y la última asa del intestino delgado, se aíslan 48 cm (4 x 12) de íleon a 25 cm de la válvula ileocecal y se disponen en «W», después de haber verificado que el vértice derecho de la «W» se pone en contacto con la uretra sin tensión (fig. 13). El restablecimiento de la continuidad digestiva se realiza manualmente mediante dos hemisuturas continuas de PGA de 3/0 o mecánicamente con ayuda de las pinzas GIA y TA (fig. 14). ■
Constitución de la placa ileal posterior
El asa aislada se dispone en «W» con la ayuda de las pinzas de Babcock. Se forma un canal entre las dos líneas de la derecha de la «W», suturando la serosa, próxima al meso, de la primera línea a la de la segunda (fig. 15). Se abre a continuación el asa ileal, con la corriente de sección del bisturí eléctrico, en su borde antimesentérico (excepto a nivel del vértice de la derecha de la «W», para respetar un colgajo en «U» invertida, acercándose así la incisión al borde mesentérico anterior), ayudado por la colocación de un émbolo de jeringuilla en la luz ileal (figs. 16A, B). Se limpia el asa ileal abierta con suero fisiológico y a continuación se la dispone de nuevo en «W» con ayuda de las pinzas de Babcock. Cada borde seromuscular se sutura a su borde adyacente mediante suturas continuas de PGA de 3/0, constituyendo de este modo una placa ileal posterior (figs. 17A, B). El canal constituido entre la serosa de las dos primeras líneas de la «W» se transforma de este modo en un túnel por el que pasarán los dos uréteres (fig. 17B). ■
13
Extracción de un asa ileal de 48 cm.
14
Restablecimiento de la continuidad digestiva.
Implantación de los uréteres
El uréter izquierdo, tras haber sido pasado bajo el mesosigmoides, se coloca en este túnel. El neo-orificio ureteral izquierdo se sitúa en la vertiente izquierda del túnel, en un nivel que depende de la longitud de uréter disponible. A su vez, el uréter derecho se coloca en el túnel. El neo-orificio derecho se sitúa en la vertiente derecha del túnel, y su nivel igualmente dependerá de la longitud de uréter disponible. Se tienden pues ambos uréteres en el túnel seroso extramural y se anastomosan directamente a la pared ileal mediante puntos separados de PGA de 5/0. Las sondas ureterales se fijan a la pared ileal mediante un punto de poliglactina de 3/0 de reabsorción rápida y se exteriorizarán de nuevo transilealmente (figs. 18, 19). Esta implantación ureteral se lleva a cabo antes de la anastomosis del reservorio a la uretra, ya que al estar la placa ileal posterior en la superficie se dispone de una perfecta exposición para realizar estas anastomosis ureteroileales con mayor facilidad (la longitud de uréter necesaria para alcanzar el reservorio en superficie es prácticamente idéntica a la necesaria para alcanzar el reservorio anastomosado a la uretra). ■
Cierre de la cara anterior de la neovejiga
Los bordes derecho e izquierdo de la placa ileal posterior se suturan mediante suturas continuas de PGA de 3/0, y se interpone el colgajo en «U» invertida en la parte inferior de la bolsa, constituyendo así un reservorio esférico. Este último se deja abierto en su parte superior para poder controlar la llegada de la sonda en el momento de la anastomosis uretroileal (fig. 19). 8
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El asa ileal se dispone en «W». Se forma un canal entre las dos líneas de la derecha de la «W».
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Elección del neo-orificio uretral y anastomosis uretroileal
La elección del emplazamiento del neo-orificio uretral es fundamental en la mujer, debido a la posición anatómica diferente del muñón uretral, en medio de una cavidad pélvica más abierta y no en el fondo de un cono pélvico como en el hombre. Debe situarse en el punto más declive del reservorio y próximo al meso, para evitar un pliegue posterior. Se practica un orificio de 10 mm en este punto, que permita el paso del dedo meñique (fig. 20). Los seis puntos de PGA de 3/0 ya colocados en la uretra se pasan por este orificio de dentro hacia fuera, cogiendo la cabeza muscular interna para que los puntos se anuden por fuera. Se pasan en primer lugar los tres puntos posteriores. Se introduce una sonda uretral de 20 F triple vía en la uretra y en la neovejiga. Luego se pasan los tres puntos anteriores y se anudan los seis puntos. La bolsa se pone fácilmente en contacto con la uretra en la mujer (fig. 21). La parte superior del reservorio se cierra con una sutura continua de PGA de 3/0 (fig. 22). ■
B
16
A, B. Incisión del asa ileal sobre su borde antimesentérico, excepto a nivel del vértice de la derecha de la «W», para respetar un colgajo en «U».
Verificación de la hermeticidad del reservorio
Para verificar la hermeticidad del reservorio se rellena la neovejiga mediante la sonda uretral con 120 ml de suero
fisiológico, con una atención particular a la parte superior de la bolsa (fig. 22). 9
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17 A, B. Constitución de la placa ileal posterior. Sutura de cada borde seromuscular a su borde adyacente. El canal constituido entre la serosa de las dos primeras líneas de la «W» se transforma así en un túnel por el que pasan los uréteres.
18 10
Implantación de los uréteres.
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Cierre de la cara anterior de la neovejiga.
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A, B. Elección del neo-orificio uretral en el punto más declive.
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Otras particularidades de la sustitución de la vejiga en la mujer
Algunos autores [16] interponen el epiplón mayor entre la neovejiga y la vagina. La asociación de una colposuspensión resultó ser un factor de retención suplementario, por lo que no se recomienda [7, 18].
Las sondas ureterales se exteriorizan a través de la pared abdominal. A continuación se cierra la pared plano por plano.
Cuidados postoperatorios
DRENAJE Y CIERRE PARIETAL
CONTROL DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
La brecha mesentérica en la anastomosis ileoileal se cierra mediante puntos de PGA de 3/0. El colon sigmoides se vuelve a colocar en la parte izquierda de la cavidad pélvica y el intestino delgado se devuelve a su sitio. Se vuelve a colocar el epiplón mayor, cuando existe, para recubrir el conjunto del intestino delgado y la anastomosis digestiva. El drenaje de la pelvis se realiza mediante dos drenes aspirativos nº 15, colocados en el espacio pelvirrectal superior derecho e izquierdo.
Se coloca una sonda gástrica durante la intervención y se mantiene algunos días. Se lava la neovejiga mediante irrigación continua de bajo flujo durante los 3 o 4 primeros días postoperatorios, a través de la sonda uretral de tres vías. A continuación, esta irrigación es remplazada por un lavado manual, cuya frecuencia depende de la cantidad de moco producido por este reservorio ileal (como media, tres veces al día). La permeabilidad de las sondas ureterales debe controlarse. Las sondas ureterales solamente se retiran después del res11
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ner de un reservorio más distensible, facilita la reanudación de la micción y el control de la continencia. Tras retirar la sonda, se realiza un seguimiento preciso de la micción y de la continencia mediante un calendario miccional y un control del residuo. Algunas pacientes necesitarán una rehabilitación que les enseñe a realizar un pujo abdominal eficaz relajando los músculos perineales. La paciente sólo podrá abandonar el hospital una vez que haya entendido perfectamente el funcionamiento de su neovejiga. Es más importante insistir sobre la necesidad de obtener un buen vaciado del reservorio que sobre el control de la continencia, naturalmente más fácil de obtener. CONTROL DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
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Anastomosis uretroileal.
Además del seguimiento carcinológico, las pacientes deben ser revisadas regular y precozmente para asegurarse del correcto funcionamiento del aparato urinario alto y de la neovejiga. Debe preverse por tanto una consulta tras la hospitalización al primer mes, al tercero, al sexto y cada seis meses a continuación. En caso de residuo vesical, se enseña a la paciente a realizar autosondeos intermitentes. Estos cuidados son fundamentales para garantizar el buen funcionamiento a largo plazo de la neovejiga.
Resultados funcionales
22 Cierre del resto de la pared anterior de la neovejiga y prueba de hermeticidad. tablecimiento completo y normal del tránsito intestinal, en general a partir del décimo día, tras controlar la esterilidad de la orina. Hacia el día 21º, se practica una cistografía retrógrada, para verificar la hermeticidad de la neovejiga, tras controlar la esterilidad de la orina. Se la asocia a una urografía intravenosa para verificar la permeabilidad de la implantación ureteral. La sonda uretral se retira cuando se realiza la cistografía; la micción (por pujo abdominal) y la retención son controladas mediante radioscopia, lo que permite separar las pacientes que han comprendido el funcionamiento de su neovejiga con una buena sinergia vesicoesfinteriana cuando se efectúa el pujo abdominal de las que necesitarán un aprendizaje postoperatorio. La sonda podría retirarse a partir del 15º día, pero esperar una semana más permite dispo-
12
Desde el punto de vista de la continencia, los resultados funcionales de una neovejiga en la mujer tras cistectomía para cáncer son equivalentes a los que se observan en el hombre y concuerdan entre las diversas series [4, 7, 10, 15, 16], con una buena continencia diurna del 90 al 100 %, y nocturna del 75 al 86 %. Por el contrario, el riesgo de retención es más elevado, del 20 al 36 % [4, 7, 10, 15, 16], y la causa principal parece ser la forma anatómica de la pelvis menor de la mujer, más abierta, que aumenta el riesgo de obstrucción mecánica (válvula ileal) y dificulta la obtención de una neosinergia vesicoesfinteriana, lo que explica la importancia de situar el neo-orificio uretral en el punto más declive de la neovejiga y más próximo a la inserción posterior del mesenterio. La influencia exacta de la preservación de los nervios pélvicos sobre la continencia y la retención queda por precisar.
Conclusión La reconstrucción vesical tras cistectomía radical para cáncer de vejiga es posible en la mujer, a condición de preservar las estructuras anatómicas implicadas en el mantenimiento de la continencia y de respetar los criterios de selección carcinológicos. La técnica es sencilla y fácil de reproducir, pero debe respetar los diferentes tiempos quirúrgicos. Gracias a esta técnica, las mujeres que requieren una cistectomía pueden conservar un esquema corporal intacto y ganar en calidad de vida en comparación con las demás técnicas de derivación urinaria.
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Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coloby P. Cystectomie totale chez la femme et remplacement de vessie par una vessie iléale détubulée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-195, 2001, 14 p.
Bibliografía
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Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal P Coloby
Resumen. – La cistectomía total con preservación de la uretra y reconstrucción vesical en la mujer exige preservar las estructuras anatómicas implicadas en el mantenimiento de la continencia, y asegurar al mismo tiempo la radicalidad carcinológica en caso de indicación por cáncer. Los diferentes tiempos operatorios incluyen linfadenectomía pélvica, histerectomía total, resección vaginal anterior y cistectomía total con preservación de la uretra subcervical. La cistectomía se realiza siempre de arriba abajo y de atrás adelante. Se diseccionan los uréteres de arriba abajo hasta su entrada vesical, ligando progresivamente los vasos (uterinos y vesicales) y permaneciendo siempre a la altura del uréter o delante de él. La abertura del fondo de saco vaginal posterior permite, gracias a la inserción de un dedo en la vagina, localizar de modo preciso la pared vaginal anterior, poner en tensión los pedículos vesicovaginales y alejar de este modo los nervios pélvicos que discurren paralelamente a la pared vaginal lateral. Los pedículos vesicales se ligan de este modo a nivel de la pared vaginal anterior, que es resecada en bloque con la vejiga, a distancia de los nervios pélvicos. A continuación, la pared vaginal anterior se separa de la vejiga, a nivel del cuello vesical. La pieza operatoria solamente queda adherida por la uretra. Ésta se liga con la sonda por debajo del balón y, a continuación, se secciona 5-10 mm bajo este nudo. Así, no se realiza disección alguna de la uretra subcervical, lo que permite dejar intactos la fascia pélvica que la recubre, los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos y el esfínter estriado urogenital. En general, la vagina se cierra transversalmente, reconstituyendo una cavidad vaginal a menudo suficiente desde el punto de vista funcional. A continuación, se anastomosa a la uretra una neovejiga ileal destubulada. Debe elegirse adecuadamente el neo-orificio uretral en el punto más declive de la neovejiga. La selección de las pacientes debe ser rigurosa, tanto desde el punto de vista carcinológico como psicológico. Esta técnica es sencilla y fácil de reproducir y permite ofrecer a las mujeres que necesitan una cistectomía las mismas posibilidades de reconstrucción vesical que en el hombre, con resultados funcionales equivalentes. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: cistectomía, derivación urinaria, sustitución de vejiga, enterocistoplastia de sustitución, íleon, mujer.
Introducción La cistectomía total, tanto para la mujer como para el hombre, está esencialmente indicada para los cánceres de vejiga. Son posibles otras situaciones patológicas, como los tumores ginecológicos (invasión anterior de los cánceres del útero), y patologías no tumorales como determinadas cistitis intersticiales, vesículas tuberculosas y vejigas neurológicas. La cistectomía total para cáncer de vejiga en la mujer consistió durante mucho tiempo en una uretrocistectomía debido al riesgo potencial de recidiva sobre la uretra no extirpada, a la facilidad de la uretrectomía en la mujer y a la idea admitida de que la uretra de la mujer desconectada de la vejiga no era funcional, lo cual hacía imposible cualquier sustitución vesical.
Ésta se ha hecho posible gracias a estudios anatomopatológicos [2, 6, 13, 14, 17] en los que se han determinado las condiciones carcinológicas de preservación de la uretra, y a estudios anatómicos [3, 8, 11, 12] que han permitido comprender mejor la anatomía quirúrgica y funcional de la uretra de la mujer. La intervención aquí descrita muestra los tiempos clave de la cistectomía total para cáncer de vejiga y de la reconstrucción vesical, a fin de responder a estos imperativos [4, 5, 18, 19].
Criterios de selección de las pacientes CRITERIOS CARCINOLÓGICOS
Patrick Coloby : Chirurgien des Hôpitaux, chef du service d´urologie, centre hospitalier René Dubos, 6, avenue de l´Île-de-France, 95301 Pontoise, France.
El cuello vesical y la uretra deben estar sanos, con un corte uretral sano en el examen extemporáneo (atención a los tumores infiltrantes del trígono superiores o iguales a pT3a o más sin invasión aparente del cuello vesical, pero que pueden provocar una invasión linfática de la uretra) [2, 6, 13, 14, 17].
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CRITERIOS FUNCIONALES
Una presión uretral máxima preoperatoria superior a 30-35 cmH2O es deseable, debido a los picos de presión de los reservorios ileales que persisten incluso tras la destubulación [4, 7]. Un estudio urodinámico previo resulta por tanto útil. CRITERIOS PSICOLÓGICOS
Las mujeres seleccionadas (al igual que los hombres) deben estar motivadas y, debido al riesgo de retención más elevado, ser capaces de llevar a cabo un autosondeo si ello fuera necesario.
Ayudante 1
Operador Instrumentista
Límites anatómicos Tres elementos anatómicos intervienen en la continencia y deben ser respetados: la musculatura de la uretra, sus medios de suspensión y sostenimiento y su vascularización e inervación. La sección subcervical de la uretra de la mujer tiene como consecuencia la supresión de la uretra proximal, es decir el 20 % de la musculatura lisa, y la conservación de la totalidad del esfínter estriado urogenital. La conservación de los medios de suspensión y sostenimiento de la uretra obliga a la preservación de la vagina anterior suburetral, de la fascia pélvica que recubre la uretra, de las conexiones uretrales del músculo elevador del ano y del arco tendinoso de la fascia pélvica. Ello implica pues la ausencia de toda disección de la uretra subcervical para preservar las conexiones uretrovaginales subyacentes.
A
Técnica quirúrgica PREPARACIÓN
La preparación intestinal incluye una dieta sin residuos durante los 3 a 4 días que preceden a la intervención y la administración de tres sobres de polvo a base de macrogol diluidos en 3 l de agua, que se deben tomar a lo largo de 3 horas, la víspera de la intervención. Antes de la intervención, se colocan medias o vendas para várices. Se prescribe antibioticoterapia profiláctica de acuerdo con los protocolos en vigor. INSTALACIÓN
La paciente, bajo anestesia general, se coloca en decúbito dorsal con las extremidades inferiores ligeramente separadas o en posición de rana, lo que permite acceder a la cavidad vaginal y a la uretra para introducir los instrumentos. La mesa debe poder desdoblarse a nivel de la pelvis para abrir el ángulo retrosinfisario si es necesario (fig. 1). La desinfección del campo operatorio incluye el abdomen, los muslos, los órganos genitales externos y la cavidad vaginal. Una vez que se han instalado los campos, se coloca una sonda uretral de Foley de 18 F conectada a un colector de orina. El operador se sitúa a la izquierda (si es diestro), el primer ayudante se coloca frente a él y el segundo ayudante o el instrumentista a la derecha del primer ayudante. La mesa de instrumentos se coloca encima de las piernas de la paciente (fig. 1A). Es necesario prever una bujía de Hegar o una válvula para presentar el fondo de saco vaginal posterior. 2
B
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A, B. Instalación de la paciente. Disposición del equipo quirúrgico. Incisión.
INCISIÓN
La incisión es una mediana subumbilical (fig. 1A) y en un primer tiempo permanece en el plano subperitoneal. Se disecciona el espacio de Retzius, por delante y a la derecha y a la izquierda de la vejiga, con la mano o con tapón montado, para exponer la región ileoobturadora de cada lado, limitada por los vasos ilíacos externos, por el nervio obturador y por la bifurcación de los vasos ilíacos externos e internos, con el cruce del uréter. Se coloca entonces un separador autostático. LINFADENECTOMÍA
Empieza en el orificio profundo de la arcada crural, desde el borde inferior de la vena ilíaca externa hasta el nervio obturador y asciende hasta la bifurcación de la arteria ilíaca externa e interna. La linfostasis se asegura mediante clips metálicos. El examen extemporáneo de las láminas ganglionares sólo está indicado si el descubrimiento de una invasión ganglionar obligase a renunciar a la cistectomía. Esta linfadenectomía limitada prepara el tiempo pélvico de la cistectomía, al exponer la fascia pélvica visceral (tras retirar el tejido adiposo con ayuda de una compresa) que recubre las caras laterales de la vagina y de la vejiga y los pe-
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dículos arteriales y venosos con destino vesical. Los uréteres se diseccionan en su porción pélvica y se colocan en un lazo. Al finalizar esta linfadenectomía bilateral, se retira el tejido adiposo de la fascia pélvica visceral que recubre la cara anterior de la vejiga así como su refección parietal, para exponer bien la región del cuello vesical, la uretra subyacente, los ligamentos pubouretrales y la vena vesical anterior que pasa entre estos dos ligamentos y que se secciona tras electrocoagulación (fig. 2). CISTECTOMÍA TOTAL O PELVECTOMÍA ANTERIOR CON PRESERVACIÓN DE LA URETRA
La cistectomía se lleva a cabo de arriba abajo y de atrás adelante y constituye una pelvectomía anterior con preservación de la uretra subcervical que incluye histerectomía total, resección de la pared vaginal anterior, cistectomía total, sección subcervical de la uretra con conservación del aparato esfinteriano, de los medios de suspensión y sostenimiento, de la vascularización y de la inervación de la uretra. Se abre el peritoneo a lo largo de toda la longitud de la incisión. El intestino delgado y el sigmoides se apartan para despejar bien la cavidad pélvica. El útero se toma con un histerolabo y la vejiga con una pinza de Duval, para ejercer tracción sobre el conjunto uterovesical y poner en tensión los diferentes elementos anatómicos que se deben presentar. ■
2
Exposición del cuello vesical, de la uretra, de los ligamentos pubouretrales.
Primer tiempo: sección de los ligamentos uterinos
Se realiza exactamente como para una histerectomía total, con sección del ligamento redondo, del ligamento uteroovárico o lumboovárico (en función de la conservación ovárica o la ausencia de ella). Tras la abertura del ligamento ancho, la sección del peritoneo se lleva hacia delante, por fuera de la arteria umbilical y del ligamento umbilicovesical, liberando las inserciones anteriores del bloque uterovesical y abriendo así completamente el espacio pelvirrectal superior de cada lado. ■
Segundo tiempo: disección y sección de los uréteres
En este espacio pelvirrectal superior, en la base de los ligamentos anchos, los uréteres, ya aislados en un lazo, son diseccionados desde su cruce con los vasos ilíacos hasta su penetración vesical, conservando el máximo de tejido adiposo periureteral, ligando progresivamente los vasos de atrás hacia delante con el pedículo uterino y el pedículo vesical superior o umbilical, permaneciendo siempre a la altura del uréter o delante de él. Los uréteres se seccionan en el sitio de su penetración vesical (o a una distancia mayor en función del contexto carcinológico). Sus extremos distales se ligan con un hilo que se deja largo para poder localizarlos fácilmente en todo momento en el tiempo de exéresis, y permitir igualmente una localización más fácil por el anatomopatólogo. Sus extremos proximales se señalan mediante un hilo de ácido poliglicólico (PGA) de 4/0, tras el recorte ureteral y examen extemporáneo eventual de este recorte. Se coloca una sonda ureteral de 7 F en cada uréter y se fija con la ayuda del hilo de guía de 4/0 (fig. 3). ■
Tercer tiempo: abertura del fondo de saco vaginal posterior
Se moviliza el conjunto vesico-uterino hacia arriba y hacia delante para liberar la región del fondo de saco de Douglas. El fondo de saco vaginal posterior se localiza mediante una bujía de Hegar (o una válvula maleable) la cual, al ejercer presión por arriba y por detrás, permite que sobresalga (fig. 4A).
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Se ha liberado el útero de sus inserciones ligamentosas, se ha abierto el espacio pelvirrectal superior derecho e izquierdo y se han seccionado los uréteres y se ha colocado una sonda ureteral de 7 F.
Se practica una incisión transversal en los ligamentos uterosacros, en el peritoneo frente al fondo de saco y en el propio fondo de saco vaginal posterior con bisturí eléctrico provisto de una lámina larga. Se señala el borde posterior mediante un hilo o una pinza, que permita ponerlo en tracción (fig. 4B). La incisión se prosigue lateralmente en los fondos de saco laterales para alcanzar el fondo de saco anterior (fig. 4C). 3
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A. El fondo de saco vaginal posterior se localiza mediante una bujía de Hegar. B, C. Incisión del fondo de saco vaginal posterior por donde sobresale la bujía.
C
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Cuarto tiempo: sección-ligadura de los pedículos vesicovaginales y resección de la pared vaginal anterior
La abertura del fondo de saco vaginal posterior permite, mediante la inserción de un dedo en la vagina, localizar de modo preciso la pared vaginal anterior, tensionar los pedículos vesicovaginales mediante la tracción del bloque vesico-uterino hacia arriba y hacia delante, y alejar de este modo la arteria vaginal larga y los nervios vegetativos pélvicos que discurren paralelamente a la pared vaginal lateral. Se ligan los pedículos vesicales a nivel de la pared vaginal anterior, que es resecada en bloque con la vejiga, a distancia de los nervios pélvicos, preservando de este modo la vascularización y la inervación autónoma de la uretra. El operador introduce un dedo en la cavidad vaginal a partir del fondo de saco vaginal posterior, localiza la pared vagi4
nal anterior, pone en tensión los pedículos vesicovaginales mediante una tracción hacia arriba y hacia delante y es ayudado por la tracción, también hacia arriba y hacia delante, del bloque vesico-uterino por parte del ayudante. Los pedículos vasculonerviosos con destino vesical y vaginal anterior son ligados progresivamente de arriba abajo, a nivel de la pared vaginal anterior, mediante tomas vaginales sucesivas con fuertes pinzas hemostáticas (ligando los pedículos y resecando la pared vaginal anterior al mismo tiempo) o mediante tomas más selectivas de los pedículos alargando el ángulo vaginal anterolateral y seccionando a continuación la pared vaginal anterior (fig. 5A). Esta disección se prosigue hasta llegar al cuello vesical localizado mediante el balón de la sonda a través de la pared vaginal anterior (figs. 5B, C).
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A, B, C. Sección-ligadura de los pedículos vesicovaginales y resección de la pared vaginal anterior hasta llegar al cuello vesical.
C
■
Quinto tiempo: separación intervesicovaginal
A continuación, se separa de la vejiga la pared vaginal anterior, a nivel del cuello vesical. El cuello vesical se localiza mediante el balón de la sonda vesical, a través de la pared vaginal. El borde lateral de la pared vaginal anterior, a nivel del cuello vesical, es sometido a tracción hacia arriba y hacia atrás con la ayuda de una pinza; el plano de separación intervesicovaginal se encuentra fácilmente con las tijeras, a la derecha y a la izquierda. Esta disección debe ser minuciosa, apoyarse bien y seguir la pared vaginal anterior, pero es bastan-
te fácil debido a la existencia de un plano de separación anatómico en este lugar. Una vez liberada, la pared vaginal anterior es seccionada a nivel del cuello vesical. La pieza uterovesical solamente queda adherida por la uretra (fig. 6). ■
Sexto tiempo: ligadura y sección de la uretra subcervical
Se liga la uretra con la sonda mediante un hilo grueso nº 1, por debajo del balón puesto en tracción hacia abajo mientras que la pieza se coloca en tracción hacia arriba (fig. 7). 5
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Pediculización y ligadura del plexo venoso de Santorini.
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Separación intervesicovaginal a la altura del cuello vesical.
10 mm por debajo del cuello vesical. La sección se efectúa en primer lugar en su cara anterior, para descubrir la luz uretral y la sonda que es seccionada entre dos pinzas y, a continuación, en su cara posterior expuesta tras haber ejercido tracción sobre el extremo proximal de la sonda hacia arriba (fig. 9). Es preciso señalar que el borde de sección de la uretra y el borde de sección de la pared vaginal anterior no se sitúan en un mismo plano, ya que esta última se ha seccionado en un nivel más alto (fig. 10). De este modo, no se practica disección alguna de la uretra subcervical, lo cual permite mantener intactos la fascia pélvica que la recubre, los ligamentos pubouretrales, las inserciones vaginales de la uretra y el esfínter estriado. Todos los elementos funcionales de la uretra (esfínter estriado y la mayor parte de la musculatura lisa, medios de suspensión y sostenimiento, vascularización e inervación) son respetados, lo que posibilita su utilización para realizar una reconstrucción vesical ortotópica. ■
Séptimo tiempo: cierre vaginal
La vagina se cierra herméticamente mediante una sutura continua de PGA de 2/0, longitudinalmente o transversalmente, reconstituyendo una cavidad vaginal a menudo suficiente y funcional (fig. 11). VARIANTES DE LA CISTECTOMÍA
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Ligadura de la uretra subcervical.
Esta ligadura permite seccionar la uretra con certeza bajo el cuello vesical y evita toda diseminación en el campo operatorio. El plexo venoso de Santorini se pediculiza con la ayuda de una pinza de Babcock o de tipo Prostaclamp y, a continuación, se liga mediante una hebra de PGA 0 y se secciona definitivamente (fig. 8). La sección de la uretra puede entonces realizarse entre el hilo de ligadura de la uretra y el del plexo de Santorini, es decir, 56
La resección de la pared vaginal anterior suele ser necesaria por razones de seguridad carcinológica y facilita la disección. En caso de patología no tumoral, esta exéresis no es indispensable y los pedículos vesicales se ligan pasando por el espacio entre la vejiga y la pared anterior de la vagina, de atrás hacia delante, hasta la uretra. En una mujer joven, para una patología no tumoral o en algunos casos de tumor de vejiga en los que la exéresis no comprometería la seguridad carcinológica es posible conservar el conjunto del aparato genital. En este caso, se practica una incisión en el fondo de saco vesicouterino y los pedículos vesicales se ligan, de atrás hacia delante, hasta la uretra, pasando por el espacio entre la vejiga y la pared anterior de la vagina (disección idéntica a la realizada en las curas de cistocele por vía superior con interposición de una cinta vesicovaginal). PARTICULARIDADES DE LA SUSTITUCIÓN DE LA VEJIGA POR UNA VEJIGA ILEAL
La técnica de sustitución de la vejiga en la mujer es similar a la utilizada en el hombre, con algunas particularidades [5, 19]. Todas las técnicas de sustitución utilizadas en el hombre son utilizables en la mujer, así como las diferentes técnicas de reimplantación ureteral (surco mucoso, doble túnel seroso
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A, B. Sección de la uretra subcervical.
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Cierre vaginal.
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12 Colocación de puntos uretrales.
seis
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A, B. El borde de sección de la uretra y el borde de sección de la pared vaginal anterior no están en un mismo plano.
extramural, anastomosis directa en el reservorio o por medio de un tubo). La técnica aquí descrita es la de una vejiga ileal destubulada en «W» [9], con una reimplantación ureteral en un túnel común seroso extramural [1]. ■
Colocación de puntos uretrales
El muñón uretral de la mujer es mucho más grueso que el del hombre, con una longitud de uretra intrapélvica más importante, en una pelvis más abierta.
La colocación de los puntos uretrales es por tanto más fácil y se realiza con la ayuda del canal del uretrotomo, que permite presentar el muñón uretral. Se colocan de este modo seis puntos de PGA de 3/0 doblemente engarzados (uno medio posterior, dos posterolaterales, dos anterolaterales y uno medio anterior) (fig. 12). 7
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Extracción del asa ileal
Tras haber localizado el ciego y la última asa del intestino delgado, se aíslan 48 cm (4 x 12) de íleon a 25 cm de la válvula ileocecal y se disponen en «W», después de haber verificado que el vértice derecho de la «W» se pone en contacto con la uretra sin tensión (fig. 13). El restablecimiento de la continuidad digestiva se realiza manualmente mediante dos hemisuturas continuas de PGA de 3/0 o mecánicamente con ayuda de las pinzas GIA y TA (fig. 14). ■
Constitución de la placa ileal posterior
El asa aislada se dispone en «W» con la ayuda de las pinzas de Babcock. Se forma un canal entre las dos líneas de la derecha de la «W», suturando la serosa, próxima al meso, de la primera línea a la de la segunda (fig. 15). Se abre a continuación el asa ileal, con la corriente de sección del bisturí eléctrico, en su borde antimesentérico (excepto a nivel del vértice de la derecha de la «W», para respetar un colgajo en «U» invertida, acercándose así la incisión al borde mesentérico anterior), ayudado por la colocación de un émbolo de jeringuilla en la luz ileal (figs. 16A, B). Se limpia el asa ileal abierta con suero fisiológico y a continuación se la dispone de nuevo en «W» con ayuda de las pinzas de Babcock. Cada borde seromuscular se sutura a su borde adyacente mediante suturas continuas de PGA de 3/0, constituyendo de este modo una placa ileal posterior (figs. 17A, B). El canal constituido entre la serosa de las dos primeras líneas de la «W» se transforma de este modo en un túnel por el que pasarán los dos uréteres (fig. 17B). ■
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Extracción de un asa ileal de 48 cm.
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Restablecimiento de la continuidad digestiva.
Implantación de los uréteres
El uréter izquierdo, tras haber sido pasado bajo el mesosigmoides, se coloca en este túnel. El neo-orificio ureteral izquierdo se sitúa en la vertiente izquierda del túnel, en un nivel que depende de la longitud de uréter disponible. A su vez, el uréter derecho se coloca en el túnel. El neo-orificio derecho se sitúa en la vertiente derecha del túnel, y su nivel igualmente dependerá de la longitud de uréter disponible. Se tienden pues ambos uréteres en el túnel seroso extramural y se anastomosan directamente a la pared ileal mediante puntos separados de PGA de 5/0. Las sondas ureterales se fijan a la pared ileal mediante un punto de poliglactina de 3/0 de reabsorción rápida y se exteriorizarán de nuevo transilealmente (figs. 18, 19). Esta implantación ureteral se lleva a cabo antes de la anastomosis del reservorio a la uretra, ya que al estar la placa ileal posterior en la superficie se dispone de una perfecta exposición para realizar estas anastomosis ureteroileales con mayor facilidad (la longitud de uréter necesaria para alcanzar el reservorio en superficie es prácticamente idéntica a la necesaria para alcanzar el reservorio anastomosado a la uretra). ■
Cierre de la cara anterior de la neovejiga
Los bordes derecho e izquierdo de la placa ileal posterior se suturan mediante suturas continuas de PGA de 3/0, y se interpone el colgajo en «U» invertida en la parte inferior de la bolsa, constituyendo así un reservorio esférico. Este último se deja abierto en su parte superior para poder controlar la llegada de la sonda en el momento de la anastomosis uretroileal (fig. 19). 8
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El asa ileal se dispone en «W». Se forma un canal entre las dos líneas de la derecha de la «W».
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Elección del neo-orificio uretral y anastomosis uretroileal
La elección del emplazamiento del neo-orificio uretral es fundamental en la mujer, debido a la posición anatómica diferente del muñón uretral, en medio de una cavidad pélvica más abierta y no en el fondo de un cono pélvico como en el hombre. Debe situarse en el punto más declive del reservorio y próximo al meso, para evitar un pliegue posterior. Se practica un orificio de 10 mm en este punto, que permita el paso del dedo meñique (fig. 20). Los seis puntos de PGA de 3/0 ya colocados en la uretra se pasan por este orificio de dentro hacia fuera, cogiendo la cabeza muscular interna para que los puntos se anuden por fuera. Se pasan en primer lugar los tres puntos posteriores. Se introduce una sonda uretral de 20 F triple vía en la uretra y en la neovejiga. Luego se pasan los tres puntos anteriores y se anudan los seis puntos. La bolsa se pone fácilmente en contacto con la uretra en la mujer (fig. 21). La parte superior del reservorio se cierra con una sutura continua de PGA de 3/0 (fig. 22). ■
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A, B. Incisión del asa ileal sobre su borde antimesentérico, excepto a nivel del vértice de la derecha de la «W», para respetar un colgajo en «U».
Verificación de la hermeticidad del reservorio
Para verificar la hermeticidad del reservorio se rellena la neovejiga mediante la sonda uretral con 120 ml de suero
fisiológico, con una atención particular a la parte superior de la bolsa (fig. 22). 9
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17 A, B. Constitución de la placa ileal posterior. Sutura de cada borde seromuscular a su borde adyacente. El canal constituido entre la serosa de las dos primeras líneas de la «W» se transforma así en un túnel por el que pasan los uréteres.
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Implantación de los uréteres.
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Cierre de la cara anterior de la neovejiga.
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A, B. Elección del neo-orificio uretral en el punto más declive.
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Otras particularidades de la sustitución de la vejiga en la mujer
Algunos autores [16] interponen el epiplón mayor entre la neovejiga y la vagina. La asociación de una colposuspensión resultó ser un factor de retención suplementario, por lo que no se recomienda [7, 18].
Las sondas ureterales se exteriorizan a través de la pared abdominal. A continuación se cierra la pared plano por plano.
Cuidados postoperatorios
DRENAJE Y CIERRE PARIETAL
CONTROL DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
La brecha mesentérica en la anastomosis ileoileal se cierra mediante puntos de PGA de 3/0. El colon sigmoides se vuelve a colocar en la parte izquierda de la cavidad pélvica y el intestino delgado se devuelve a su sitio. Se vuelve a colocar el epiplón mayor, cuando existe, para recubrir el conjunto del intestino delgado y la anastomosis digestiva. El drenaje de la pelvis se realiza mediante dos drenes aspirativos nº 15, colocados en el espacio pelvirrectal superior derecho e izquierdo.
Se coloca una sonda gástrica durante la intervención y se mantiene algunos días. Se lava la neovejiga mediante irrigación continua de bajo flujo durante los 3 o 4 primeros días postoperatorios, a través de la sonda uretral de tres vías. A continuación, esta irrigación es remplazada por un lavado manual, cuya frecuencia depende de la cantidad de moco producido por este reservorio ileal (como media, tres veces al día). La permeabilidad de las sondas ureterales debe controlarse. Las sondas ureterales solamente se retiran después del res11
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ner de un reservorio más distensible, facilita la reanudación de la micción y el control de la continencia. Tras retirar la sonda, se realiza un seguimiento preciso de la micción y de la continencia mediante un calendario miccional y un control del residuo. Algunas pacientes necesitarán una rehabilitación que les enseñe a realizar un pujo abdominal eficaz relajando los músculos perineales. La paciente sólo podrá abandonar el hospital una vez que haya entendido perfectamente el funcionamiento de su neovejiga. Es más importante insistir sobre la necesidad de obtener un buen vaciado del reservorio que sobre el control de la continencia, naturalmente más fácil de obtener. CONTROL DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
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Anastomosis uretroileal.
Además del seguimiento carcinológico, las pacientes deben ser revisadas regular y precozmente para asegurarse del correcto funcionamiento del aparato urinario alto y de la neovejiga. Debe preverse por tanto una consulta tras la hospitalización al primer mes, al tercero, al sexto y cada seis meses a continuación. En caso de residuo vesical, se enseña a la paciente a realizar autosondeos intermitentes. Estos cuidados son fundamentales para garantizar el buen funcionamiento a largo plazo de la neovejiga.
Resultados funcionales
22 Cierre del resto de la pared anterior de la neovejiga y prueba de hermeticidad. tablecimiento completo y normal del tránsito intestinal, en general a partir del décimo día, tras controlar la esterilidad de la orina. Hacia el día 21º, se practica una cistografía retrógrada, para verificar la hermeticidad de la neovejiga, tras controlar la esterilidad de la orina. Se la asocia a una urografía intravenosa para verificar la permeabilidad de la implantación ureteral. La sonda uretral se retira cuando se realiza la cistografía; la micción (por pujo abdominal) y la retención son controladas mediante radioscopia, lo que permite separar las pacientes que han comprendido el funcionamiento de su neovejiga con una buena sinergia vesicoesfinteriana cuando se efectúa el pujo abdominal de las que necesitarán un aprendizaje postoperatorio. La sonda podría retirarse a partir del 15º día, pero esperar una semana más permite dispo-
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Desde el punto de vista de la continencia, los resultados funcionales de una neovejiga en la mujer tras cistectomía para cáncer son equivalentes a los que se observan en el hombre y concuerdan entre las diversas series [4, 7, 10, 15, 16], con una buena continencia diurna del 90 al 100 %, y nocturna del 75 al 86 %. Por el contrario, el riesgo de retención es más elevado, del 20 al 36 % [4, 7, 10, 15, 16], y la causa principal parece ser la forma anatómica de la pelvis menor de la mujer, más abierta, que aumenta el riesgo de obstrucción mecánica (válvula ileal) y dificulta la obtención de una neosinergia vesicoesfinteriana, lo que explica la importancia de situar el neo-orificio uretral en el punto más declive de la neovejiga y más próximo a la inserción posterior del mesenterio. La influencia exacta de la preservación de los nervios pélvicos sobre la continencia y la retención queda por precisar.
Conclusión La reconstrucción vesical tras cistectomía radical para cáncer de vejiga es posible en la mujer, a condición de preservar las estructuras anatómicas implicadas en el mantenimiento de la continencia y de respetar los criterios de selección carcinológicos. La técnica es sencilla y fácil de reproducir, pero debe respetar los diferentes tiempos quirúrgicos. Gracias a esta técnica, las mujeres que requieren una cistectomía pueden conservar un esquema corporal intacto y ganar en calidad de vida en comparación con las demás técnicas de derivación urinaria.
Urología
Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal
E – 41-195
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coloby P. Cystectomie totale chez la femme et remplacement de vessie par una vessie iléale détubulée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-195, 2001, 14 p.
Bibliografía
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