Corrélations radiopathologiques : masses, rehaussements sans masse et biopsie sous IRM

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 217—229

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Corrélations radiopathologiques : masses, rehaussements sans masse et biopsie sous IRM夽 J. Chopier a,∗, C. Dratwa a, M. Antoine b, J. Gonin b, I. Thomassin Naggara a a b

MOTS CLÉS IRM mammaire ; Biopsie sous IRM ; Corrélation radiopathologique

Service de radiologie, hôpital Tenon, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France Service d’anatomopathologie, hôpital Tenon, 4, rue de Chine, 75020 Paris, France

Résumé La biopsie sous IRM est une technique interventionnelle mammaire récente. La validation de la procédure pose une problématique nouvelle car le signal ciblé est créé par l’injection d’un produit de contraste paramagnétique, il est donc fugace. La validation de la procédure se fait dans l’immédiat par le radiologue qui contrôle l’exactitude de la balistique et largue un clip en fin de procédure et dans un deuxième temps par l’analyse des résultats anatomopathologiques qui doivent être représentatifs de la lésion. La connaissance de la nature de l’image : masse ou rehaussement sans masse ainsi que de son classement BI-RADS est nécessaire au pathologiste. L’objectif est d’obtenir une concordance entre l’imagerie et le résultat pathologique. En cas de résultat bénin non spécifique, un contrôle IRM est requis à 6 mois. © 2014 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction : rappels sur la biopsie sous IRM Généralités L’IRM mammaire peut détecter des cancers qui sont occultes cliniquement et en mammographie. C’est une technique dont la sensibilité a été évaluée entre 94 à 100 %, la spécificité est plus variable, évaluée entre 37 à 97 % [1]. La détection d’une lésion de nature indéterminée ou suspecte en IRM nécessite l’obtention d’une preuve anatomopathologique [1]. La

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.12.007. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Chopier). 夽

2211-5706/$ — see front matter © 2014 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.12.005

218 biopsie sous guidage IRM permet de confirmer sa nature, néanmoins avant d’en poser l’indication, la recherche d’une traduction en échographie ou en mammographie de cette prise de contraste est indispensable. En effet, la biopsie sous IRM reste un examen non usuel en raison de l’accès limité aux machines, de sa durée, du coût du matériel et de l’inconfort engendré pour les patientes. D’après la classification BI-RADS [2], trois types de rehaussement sont décrits en IRM : la masse (processus occupant un volume) pour laquelle le raisonnement sera comparable pour la corrélation radiopathologique à celui concernant la même entité détectée en échographie ou en mammographie, le rehaussement sans masse (prise de contraste IRM occupant l’espace de la glande normale mais sans effet de masse), cette image est générée essentiellement par l’injection du produit de contraste paramagnétique et le focus (prise de contraste de moins de 5 mm). Ces deux derniers types de lésion décrits uniquement en imagerie IRM soulèvent une problématique nouvelle pour valider la corrélation entre l’image ciblée et le diagnostic pathologique obtenu. Appréhender le problème nécessite de comprendre la pratique de la biopsie sous IRM.

Indication d’une biopsie sous IRM Type de lésions Les lésions à type de masse ou de rehaussement sans masse (RSM) classées BI-RADS 4 ou 5 en IRM sont biopsiées, ainsi que celles classées BI-RADS 3 détectées chez une patiente suivie dans le cadre d’un haut risque familial. La valeur prédictive positive (VPP) de ces lésions est plus élevée dans ce groupe de patientes. L’indication sera portée, après avoir éliminé les « fausses » prises de contraste liées à des rehaussements glandulaires physiologiques chez une patiente non ménopausée examinée en 2◦ période de cycle, ou encore d’origine hormonale chez une patiente sous traitement hormonal. Dans ces situations, l’IRM est recontrôlée pour affirmer le caractère persistant et donc pathologique du rehaussement anormal. La biopsie sous IRM est également indiquée après avoir éliminé toute traduction en imagerie conventionnelle (mammographie et échographie) de ces rehaussements.

Corrélation avec l’imagerie conventionnelle Une corrélation positive avec un examen d’imagerie conventionnelle permet l’obtention d’un diagnostic anatomopathologique par microbiopsie échoguidée en cas de traduction échographique ou bien par macrobiopsie sous stéréotaxie en cas de détection isolée en mammographie.

Échographie de seconde intention L’efficacité de l’échographie de seconde intention signalée dans la littérature est très variable, soit de 23 à 89 % [3]. Sa pratique n’est pas aisée car elle repose sur la mise en évidence d’images subtiles ou de petite taille non repérées habituellement sur un examen échographique standard. Le radiologue doit avoir connaissance des données de l’IRM et savoir interpréter tous les examens sénologiques : mammographie, échographie et IRM. La lecture de l’IRM s’effectuera au mieux sur console permettant d’évaluer le type de rehaussement, sa taille et sa localisation précise. Dans plus de 50 % des cas, cette échographie de second look

J. Chopier et al. permettra de repérer la lésion et d’effectuer des prélèvements échoguidés. Une corrélation échographique est le plus souvent constatée pour les rehaussements à type de masse, alors qu’elle est moins fréquente lorsque le rehaussement est un syndrome de masse ou un focus [4]. Certains auteurs, LaTrenta et al. ont montré que le fait que ces lésions aient une traduction échographique serait plutôt en faveur de leur nature maligne (43 versus 14 %) [5]. De même, le risque de lésion maligne est plus important si cette dernière est située dans le même quadrant du sein qu’une lésion néoplasique confirmée.

Relecture ciblée de la mammographie Des clichés localisés et en agrandissement doivent être réalisés centrés dans la zone mammaire où l’anomalie IRM a été repérée. La découverte de quelques microcalcifications regroupées, d’une distorsion ou d’une asymétrie, non visibles sur les clichés standards pourrait conduire à une biopsie sous stéréotaxie. Thomassin Naggara et al. ont montré l’importance de détecter des microcalcifications associées à un RSM en IRM [6]. Dans ce cas, la VPP de ce rehaussement est de 90 % pour un rehaussement mesurant plus de 20 mm. Cette auteur a également confirmé la VPP élevée des RSM de distribution segmentaire, diffus asymétrique, multiples régionaux, ou en l’absence de ces signes, l’âge supérieur à 44 ans qui augmentait la VPP des rehaussements sans masse détectés [6].

Synthèse La confirmation de la concordance entre l’image échographique ou mammographique est indispensable en positionnant un clip en fin de procédure de microbiopsie échoguidée ou de macrobiopsie sous stéréotaxie. En cas de doute sur l’exactitude du ciblage, l’obtention d’une séquence IRM pondérée T2* permettra de le vérifier en contrôlant la position du clip par rapport au siège de la prise de contraste IRM et éventuellement le siège de l’hématome.

Absence de corrélation avec l’imagerie conventionnelle ? L’absence de corrélation échographique ou mammographique ne permet pas d’affirmer la bénignité d’une lésion. Selon différentes études publiées, un cancer est confirmé pour 14 à 57 % des lésions IRM sans corrélation échographique, les carcinomes in situ et lobulaires invasifs sont plus fréquemment rencontrés dans cette situation [3]. La valeur prédictive positive des lésions classées BIRADS 3 (probablement bénignes) en IRM est plus élevée qu’en imagerie conventionnelle. La VPP des lésions classées BI-RADS 3 est évaluée à 6 % en IRM alors qu’elle est inférieure ou égale à 2 % en mammographie ou en échographie [2,7]. L’attitude est la suivante pour des lésions classées BI-RADS 3, en cas de lésion maligne concomitante, la biopsie sous IRM est réalisée sans attendre, dans un contexte de haut risque, un contrôle rapproché à 4 mois est effectué et la biopsie pratiquée en cas de persistance ou de majoration de l’image, en dehors de ces contextes, un contrôle à 6 mois est proposé et la biopsie réalisée en cas de majoration de la lésion. Pour les lésions classées BI-RADS 4 ou 5, la biopsie sous IRM est impérative et organisée sans attendre.

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Type de matériel utilisé : antenne et aiguille L’antenne de surface doit permettre à la fois un accès au sein et son maintien par un système de compression, la plupart des systèmes l’abordent par voie latérale interne ou externe (Fig. 1). Un système composé d’une grille de compression dans laquelle on insère un bloc guide stérile perforé de multiples orifices est le plus souvent utilisé. Ce bloc sert de support et de guide pour la gaine coaxiale et l’aiguille. Après réalisation de séquences dynamiques injectées permettant de repérer la lésion, le calcul de ses coordonnées est effectué et une canule positionnée dans la coaxiale (Fig. 2). Une séquence réalisée sans injection valide l’adéquation de la balistique (Fig. 3a, b). Les prélèvements sont réalisés avec des aiguilles de gros calibre (11—7 G) couplées à un système d’aspiration (macrobiopsie sous aspiration ou MBA) (Fig. 4 et 5). Les avantages sont l’obtention rapide de prélèvements histologiques de bonne qualité, le matériel est relativement peu coûteux et la biopsie ne laisse pas de cicatrice. Les recommandations sont de réaliser au minimum 18 prélèvements (calibre 11 G) et de mettre en place un clip systématiquement en fin de procédure [8].

Figure 2. Grille de compression avec système de bloc guide, coaxiale en place.

Résultats anatomopathologiques et corrélations radiopathologiques Problématique particulière de la biopsie sous IRM Limites techniques de la biopsie sous IRM

Figure 1. Antenne de biopsie sous IRM pour abord latéral avec grille de compression.

Les aimants étant le plus souvent fermés, la réalisation des prélèvements s’effectue en dehors de l’aimant. Le positionnement de la patiente en procubitus peut rendre laborieux l’accessibilité à la lésion. Les lésions pré-pectorales, rétroaréolaires ou superficielles sont d’abord difficile, voire impossible. Une épaisseur de sein insuffisante reste un facteur technique limitant. L’effet de la compression par la grille peut minimiser l’intensité et la taille de la prise de contraste en comparaison avec l’IRM antérieure ayant justifié la biopsie (Fig. 6a, b). D’où l’importance de disposer au moment de la biopsie de l’accès sur une console à l’IRM préalable afin d’assurer une balistique adéquate en confrontant le positionnement et le type de prise de contraste sur les 2 examens (Fig. 7a—c). Parfois la prise de contraste n’est

Figure 3. IRM mammaire séquence sagittale après injection avant biopsie sous IRM : a : repérage de la masse à biopsier ; b : séquence sans injection pour contrôler le positionnement de la pointe de la canule avant de réaliser la biopsie.

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Figure 5. Figure 4. Aiguille de macrobiopsie en place permettant de réaliser la biopsie à travers la grille.

pas retrouvée lors la séquence de repérage pré-biopsique. Liberman et al. rapportent que 12 % des lésions référées pour une biopsie ne se rehaussaient pas au moment de l’examen [9]. Un contrôle IRM a été pratiqué pour 93 % de ces lésions et plus de la moitié des examens ne démontraient aucun rehaussement. Hefler et al. rapportent un taux de malignité de 10 % pour des lésions qui n’étaient plus visibles le jour de la biopsie, mais qui étaient revues lors d’une IRM de contrôle [10]. Un contrôle IRM à court terme est donc suggéré lorsqu’une lésion jugée potentiellement suspecte n’est pas visible le jour de la biopsie.

Difficulté du prélèvement La lésion IRM justifiant le prélèvement est repérée car elle génère une prise de contraste. La cible n’est donc pas constante dans le temps car le rehaussement s’atténue après l’injection, pouvant rendre difficile son repérage. Le rehaussement physiologique du tissu mammaire adjacent à la lésion peut gêner l’identification de la cible. La compression minimise l’intensité et la taille de la lésion en réduisant sa vascularisation (Fig. 6a, b) pouvant gêner son repérage. La corrélation radiopathologique reste le problème majeur, rendue difficile par l’absence de traduction « ex vivo » du

Spécimens obtenus après biopsie sous IRM.

rehaussement en IRM. La confirmation de l’adéquation du prélèvement ne se fait qu’en différé. A contrario, les biopsies sous stéréotaxie sont validées dans l’immédiat par la présence de calcifications sur la radiographie des prélèvements ou encore lors d’un guidage échographique la validation se fait en temps réel en visualisant la pointe de l’aiguille selon deux axes orthogonaux dans la lésion. La contrainte principale de la biopsie sous IRM est donc l’impossibilité de confirmer que la lésion est effectivement présente dans les spécimens collectés en temps réel au cours de la biopsie, d’où l’importance de la validation par le radiologue de la qualité du ciblage et par le pathologiste du caractère représentatif des prélèvements [3].

Performances diagnostiques L’étude la plus conséquente sur le sujet rapportée par Perlet et al., publiée en 2006 est multicentrique, portant sur 538 lésions biopsiées, la proportion de lésion maligne est de 27 %, de lésions atypiques 3 % et de lésions bénignes de 70 %. La biopsie a été réalisée avec succès dans 98 % des cas. La taille ne semble pas un facteur limitant car les biopsies ont été réalisées avec succès dans 96 % et 97 % des cas respectivement pour des lésions inférieures ou supérieures à 10 mm. La durée moyenne de la procédure est de

Figure 6. IRM mammaire après injection : a : coupe axiale : examen réalisé avant la biopsie avec masse spiculaire externe gauche (flèche) ; b : coupe sagittale de repérage lors de la biopsie, moins bonne visibilité de la prise de contraste réduite à une lésion punctiforme.

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Figure 7. IRM mammaire après injection : a : coupe axiale prise de contraste classée BI-RADS 4 du sein gauche chez une patiente ayant un antécédent de lésion maligne du sein controlatéral ; b : coupe sagittale de repérage avant la biopsie, « fausse » prise de contraste ne correspondant pas à la lésion qui était visée ; c : coupe sagittale de repérage avant la biopsie, prise de contraste correspondant à la lésion qui doit être biopsiée reconnue après comparaison avec les images de l’IRM initiale.

70 minutes pour une lésion et de 90 minutes pour 2 lésions [11]. Les complications sont rares hémorragiques ou infectieuses comparables à celles décrites avec les macrobiopsies réalisées avec un autre mode de guidage. Les autres études publiées sur le sujet (Tableau 1) rapportent des performances diagnostiques équivalentes avec un succès de la technique de 96 à 100 % et des taux de malignité entre 27 à 37 % pour la plupart des séries [11—17] et plus important dans deux séries [14,17]. Ces derniers résultats étant expliqués par des différences portant sur les populations étudiées comprenant plus de patientes à haut risque pour l’une [17] et plus d’IRM réalisées dans le bilan d’extension

Tableau 1 Études

Taux de réussite des biopsies sous IRM et pourcentage de malignité.

a

Malhaire et al., 2010 [17] Fischer et al., 2009 [16] Perlet et al., 2006 [11] Gebauer et al., 2006 [15] Orel et al., 2006 [14] Liberman et al., 2005 [13] Lehman et al., 2005 [12] a b c d

d’une pathologie maligne pour l’autre [14]. Les chiffres de lésions atypiques rapportés sont de 7 à 21 % selon les auteurs (Tableau 2) [17—19]. Le pourcentage de sous-estimation des lésions atypiques de 12—25 % dans les séries les plus récentes correspondant à des lésions atypiques s’avérant être des lésions malignes à la chirurgie (Tableau 2). Pour certains auteurs, cette sous-estimation correspond également au taux de carcinome in situ qui sont « up gradés » en carcinome invasif après la chirurgie [18]. Néanmoins, l’importance d’une chirurgie complémentaire après macrobiopsies rapportant des lésions à risque est notée car 30 % de ces lésions opérées dans la série de Rauch était des

Taux de réussite techniqueb 72/74 365/389 517/538 42/42 85/85 95/98 38/38

(97) (96) (96) (100) (100) (97) (100)

Année de publication (référence). Nombre de procédure réussies/nombre de procédures (taux de réussite %). Nombre de cancers/total des biopsies (taux de malignité %). Faux négatifs en valeur absolue.

Taux de malignitéc 33/72 106/365 138/517 11/42 52/85 24/98 14/38

(46) (27) (27) (26) (61) (25) (37)

Faux négatifd 2 2 0 1 2 7 1

(immédiat) (immédiat) (immédiat) (dont 3 atypie) (atypie)

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J. Chopier et al.

Tableau 2 Taux de sous-estimation des lésions atypiques en biopsies sous IRM. Étudesa Han et al., 2008 [19] Malhaire et al., 2010 [17] Rauch et al., 2012 [18]

Atypieb 14 (150) 14 (72) 17 (37)

de type 2 ou 3, ou encore lorsque la masse a des contours réguliers et qu’elle est associée à une courbe de type 3 [19].

Sous-estimationc

La taille de l’image

25 13 12

Dans les séries récentes rapportées, la taille moyenne des lésions biopsiées est relativement comparable avec une moyenne à 12 mm (4—70 mm) dans la série de Malhaire et al., et à 15 mm pour celle de Han (4—70 mm) [17,19]. Il apparaît que les tailles moyennes des lésions biopsiées sont plus importantes pour les rehaussements sans masse que pour les masses, 16 mm versus 10 mm [17]. L’incidence du cancer augmente avec la taille de la lésion détectée à l’IRM ; elle serait de 3 % pour les lésions de moins de 5 mm versus 31 % pour les lésions de 20 mm et plus [24]. Néanmoins, des séries plus récentes confirment la nécessité d’explorer par biopsie sous IRM, toute prise de contraste suspecte même de taille inférieure ou égale à 5 mm car leur VPP atteint 20 à 31 % dans certaines séries [25,26]. Tout particulièrement dans le groupe des patientes pour lesquelles l’indication de l’IRM était un bilan d’extension d’une lésion maligne ; si la prise contraste siégeait dans le même sein, la VPP était de 27,8 %, dans le même quadrant de 44,4 % et dans le sein controlatéral 16,7 % [25,26].

a

Année de publication (référence). Taux d’atypie en pourcentage (nombre de biopsies en valeur absolue). c Taux de sous-estimation en pourcentage. b

cancers [18]. Dans certaines séries des chiffres plus importants de 30 à 50 % de sous-estimation des lésions à risque sont rapportés [9,20,21]. Parmi ces lésions à risque, il est également recommandé d’opérer les lésions papillaires dont le diagnostic est obtenu par biopsie sous IRM car les chiffres de sous-estimation rapportés sont de 9 % en cas d’atypie associée à la lésion papillaire et de 5 % en l’absence d’atypie [22].

Facteurs influenc ¸ant les résultats Selon le type d’image : masse ou rehaussement sans masse Le taux de malignité est plus élevé lorsque la lésion biopsiée en IRM est une masse plutôt qu’un RSM, évalué respectivement à 34—60 % et 27—41 % [17,19,23]. Parmi les éléments descriptifs caractérisant les RSM, leurs distributions canalaire ou segmentaire ont les VPP les plus élevées rapportées respectivement à 26—37 % et à 30—50 % selon les séries [17—19]. La VPP élevée des RSM focaux rapportée à 50 % dans la série de Malhaire et al. n’est pas retrouvée dans les autres séries [17]. Quant aux masses, leurs contours irréguliers ou spiculés ont des VPP évaluées entre 27 et 43 % [18,19]. Pour Han et al., aucune caractéristique morphologique ou dynamique n’a de valeur statistiquement significative ; il semblerait néanmoins que le risque de malignité soit plus élevé lorsque la masse a des contours irréguliers et une courbe dynamique

Coexistence d’autres lésions L’association à une lésion maligne concomitante à la prise de contraste détectée élève sa VPP, qui atteint 43 % dans la série de Han et al. si le cancer est homolatéral et 30 % si le cancer est dans le sein controlatéral [19]. Des chiffres superposables sont rapportés par d’autres auteurs [18,27].

L’indication de l’IRM Selon l’indication de l’IRM, la probabilité de malignité varie. Elle est respectivement de 36 % et 28 % dans les séries de Han et de Rauch dans le groupe des femmes pour laquelle l’IRM est réalisée dans le cadre du bilan d’extension d’une lésion maligne ou dans l’évaluation d’un problème clinique. La VPP est plus faible respectivement de 14 % et 10 % pour ces deux auteurs si l’IRM est réalisée dans le cadre d’un dépistage [18,19].

Figure 8. IRM mammaire après injection : a : coupe sagittale de contrôle après biopsie et avec injection, remaniement post biopsie avec suffusion du produit de contraste mélangé à l’hématome ; b : coupe : sagittale après biopsie sous IRM, cavité aérique avec hématome de signal hyperintense se mélangeant à la prise de contraste résiduelle.

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Technique de validation des procédures Deux questions majeures sont posées : balistique, et celle de la corrélation radiopathologique. Pour la première, l’interrogation est : la biopsie a-t-elle porté au bon endroit ? et pour la seconde, l’échantillonnage est-il adéquat permettant au pathologiste de corréler l’image IRM avec la représentativité de la pathologie sur ses lames ?

Validation balistique immédiate Pour certains auteurs, une séquence IRM après réinjection de produit de contraste en fin de procédure permet de valider la disparition de la prise de contraste anormale après la biopsie [11]. Néanmoins en pratique courante, la suffusion du produit de contraste par effraction vasculaire mélangée aux remaniements hémorragiques ne permet pas avec certitude d’affirmer la régression de la taille de la prise de contraste qui était ciblée (Fig. 8a, b). D’autres auteurs proposent un contrôle IRM à 24 H, démontrant que dans près de 14 % des cas, la lésion n’aurait pas été correctement ciblée [28]. En pratique courante, une séquence IRM sans réinjection de produit de contraste avec reformatage en trois dimensions réalisée en fin de procédure permet de s’assurer que la cavité de biopsie ainsi que le clip sont parfaitement centrés sur la zone qui était ciblée (Fig. 9). En cas de doute sur la qualité du ciblage, une IRM de contrôle réalisée au bout de 8 à 15 jours permet de le vérifier.

Figure 9. IRM mammaire après injection, contrôle de la position de la cavité de biopsie dans les 3 plans par reformatage, permettant de comparer à la série réalisée avant la biopsie.

Corrélation radiopathologique La validation de la procédure est effectuée au moment de l’obtention du diagnostic pathologique, elle répond aux deux questions portant sur la qualité du ciblage et du matériel fourni au pathologiste. La corrélation radiopathologique permet d’affirmer que le diagnostic obtenu est cohérent avec l’image visée et en accord avec son niveau de présomption diagnostique [29]. Les signes de suspicion retenus en imagerie IRM sont pour les masses les contours spiculés ou irréguliers, le rehaussement annulaire et une courbe de rehaussement de type 3 même en l’absence de critères morphologiques de suspicion et pour les RSM, leur distribution segmentaire ou canalaire, leur caractère micronodulaire ou multiple annulaire [17—19] (Fig. 10 et 11a, b).

Figure 10. IRM mammaire après injection : rehaussement à type de masse de contours spiculaires BI-RADS 5.

Figure 11. IRM mammaire après injection : a : rehaussement sans masse régional multinodulaire BI-RADS 4C ; b : rehaussement sans masse segmentaire hétérogène BI-RADS 4C.

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Figure 12. a : IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de masse suspecte de contours irréguliers du sein gauche controlatérale à un cancer multifocal du sein droit ; b : coupe anatomopathologique HES ×2,5 correspondant à la biopsie sous IRM de la masse du sein gauche, adénocarcinome canalaire infiltrant de grade II. Résultat concordant imagerie suspecte et résultat malin, chirurgie nécessaire.

Figure 13. a : IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de masse associée à une distorsion en situation postérieure (flèche) à une lésion maligne déjà prouvée carcinome canalaire in situ, décision de biopsie sous IRM ; b : coupe anatomopathologique HES ×2,5 correspondant à la biopsie sous IRM de la masse du sein droit. Adénocarcinome composite canalaire et lobulaire. Résultat concordant. Imagerie suspecte et résultat malin, chirurgie nécessaire.

Différentes catégories de concordance radiopathologique décrites pour les biopsies guidées par imagerie peuvent être appliquées aux biopsies sous IRM [30] : • catégorie 1 : concordance de malignité : imagerie suspecte, histologie maligne (Fig. 12a, b et 13a, b) ; • catégorie 2 : discordance de malignité avec imagerie bénigne et histologie maligne. Dans cette situation, il faut demander la confirmation du résultat au pathologiste et si besoin revoir l’imagerie afin de ne pas sous-estimer la sévérité de la lésion (Fig. 14) ; • catégorie 3 : concordance de bénignité : imagerie bénigne et histologie bénigne pour des lésions classées BI-RADS 2 à BI-RADS 4a. Les résultats histopathologiques obtenus peuvent être de nature peu spécifique : mastopathie fibrokystique pour laquelle il est souhaitable de faire préciser par le pathologiste les lésions élémentaires et le caractère proliférant (présence d’hyperplasie canalaire régulière et son intensité) ou non proliférant, métaplasie apocrine, adénose sclérosante, fibrose focale (Fig. 15a, b). Dans tous ces cas, la comparaison avec le tissu mammaire adjacent et la précision du caractère focalisé ou non de la lésion est souhaitable pour valider la corrélation avec l’imagerie. Parfois, la lésion apparaît plus spécifique car localisée comme : fibroadénome, ganglion, cytostéatonécrose (Fig. 16a, b). Enfin, les signaux repérés en IRM peuvent correspondre à des rehaussements localisés de parenchyme normal. Dans toutes ces situations, un contrôle IRM à 6 mois est recommandé (Fig. 17a, b) ;

• catégorie 4 : discordance avec imagerie suspecte (BIRADS 4 ou 5) et histologie bénigne. Certaines lésions bénignes peuvent simuler un cancer en imagerie du fait de leur caractère localisé, et/ou de leur cellularité et/ou de l’association à de la fibrose ou de l’inflammation et/ou de leur vascularisation, et/ou de la perturbation

Figure 14. IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de rehaussement non masse focal classé BI-RADS 4a, chez une patiente traitée pour un cancer de l’ovaire, biopsie sous IRM : carcinome lobulaire invasif et carcinome lobulaire in situ. Imagerie bénigne mais résultat malin, chirurgie nécessaire.

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Figure 15. a : IRM mammaire après injection : coupe sagittale, prise de contraste à type de RSM régional hétérogène classée BI-RADS 4a ; b : coupe anatomopathologique HES ×10 correspondant à la biopsie sous IRM du RSM régional ; hyperplasie canalaire floride sans atypie dans un contexte de mastose scléro-kystique. Résultat bénin mais peu spécifique concordant mais nécessitant un contrôle IRM à 6 mois.

Figure 16. a : IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de masse d’allure bénigne du sein doit dans le cadre d’une adénopathie axillaire tumorale d’origine indéterminée ; b : coupe anatomopathologique HES ×2,5 correspondant à la biopsie sous IRM de la masse du sein droit, Adénofibrome d’architecture intra-canaliculaire. Résultat bénin et concordant, pas de surveillance.

de l’architecture normale du tissu mammaire comme : adénose sclérosante, lésion sclérosante complexe, cytostéatonécrose, tumeur à cellules granuleuses, cicatrice chirurgicale, mastite, mastopathie diabétique, sarcoïdose. Néanmoins, en raison du risque de méconnaître une lésion maligne, il est important de proposer une nouvelle biopsie ou une chirurgie (Fig. 18a, b) ; • catégorie 5 : correspondant aux lésions à risque (hyperplasie canalaire atypique, néoplasies lobulaires, lésion papillaire, tumeur phyllode) en raison du risque de

sous-estimation connu avec les autres techniques de biopsies mammaires percutanées (microbiopsies et macrobiopsies échoguidée ou sous stéréotaxie), une chirurgie complémentaire est recommandée (Fig. 19a, b). La corrélation radiopathologique concernant les biopsies sous IRM est difficile à établir en particulier dans l’évaluation des RSM. À la différence des macrobiopsies sous stéréotaxie réalisées sur des microcalcifications, où la présence du signal calcique radiologique et histologique

Figure 17. a : IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de masse ovalaire de rehaussement annulaire controlatérale à un carcinome multifocal du sein gauche Classée BI-RADS 4B ; b : coupe anatomopathologique HES ×2,5 correspondant à la biopsie sous IRM de la masse du sein gauche : foyer d’adénose en métaplasie apocrine. Résultat bénin mais imagerie suspecte nécessitant un contrôle IRM à 6 mois.

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Figure 18. a : IRM mammaire après injection : coupe axiale, prise de contraste à type de RSM segmentaire controlatéral à un carcinome multifocal classé BI-RADS 4C (flèche) ; b : coupe anatomopathologique HES ×10 correspondant à la biopsie sous IRM du RSM : fibrose peu spécifique ponctuée de sidérophages compatible avec une lésion cicatricielle (pas d’antécédent mammaire connu). Résultat discordant imagerie suspecte et résultat anatomopathologique bénin, nouvelle biopsie ou chirurgie proposée.

Figure 19. a : IRM mammaire après injection : coupe sagittale, prise de contraste à type de RSM focal homogène classé BI-RADS 4a ; b : coupe anatomopathologique HES ×10 correspondant à la biopsie sous IRM du RSM : carcinome lobulaire in situ classique, lobules distendus et comblés par la prolifération tumorale. Résultat concordant et chirurgie proposée dans toutes les lésions à risque biopsiées.

dans les prélèvements permet de valider la procédure ou encore lors de la biopsie d’une masse pour laquelle un caractère nodulaire lésionnel peut être reconnu par le pathologiste ; lors de l’analyse des macrobiopsies ayant porté sur un RSM, il n’y a pas actuellement d’éléments spécifiques permettant au pathologiste d’affirmer avec certitude que les prélèvements sont parfaitement ciblés. Valider une biopsie sous IRM consiste donc pour le radiologue à s’assurer que le prélèvement a été réalisé sur la bonne cible en produisant des documents imageant la procédure, en fournissant au pathologiste le niveau de présomption diagnostique concernant l’image par le classement BI-RADS de la lésion, de plus en détaillant certains éléments sémiologiques en particulier ceux ayant la VPP la plus élevée, et en familiarisant le pathologiste avec la nosologie de cette nouvelle séméiologie radiologique avec laquelle il n’est pas familiarisé. Toutes ces données aideront le pathologiste à reconnaître dans l’analyse du tissu fourni une lésion prédominante représentative de la pathologie et se distinguant du tissu normal. Comme pour toutes les biopsies, la fragmentation de la lésion peut gêner le pathologiste. Il paraît important pour le pathologiste de définir l’histologie normale du sein en fonction de l’âge de la patiente et du statut ménopausique (richesse en lobules et taille des lobules), d’un éventuel traitement hormonal, et également peut-être de connaître la zone anatomique où ont porté les

prélèvements : en plein parenchyme glandulaire ou à l’interface graisse-glande. Dans le cadre des biopsies sous IRM, cette corrélation reste difficile et actuellement aucune donnée de la littérature n’a étudié avec précision cet aspect. De ce fait, un contrôle IRM à distance semble indispensable en particulier en cas de résultat histologique bénin et non spécifique et d’imagerie bénigne (catégorie 3). Pour Sung et al., parmi les résultats jugés bénins et concordants, 8 à 12 % des lésions qui étaient biopsiées l’étaient de fac ¸on inadéquate avec un taux de malignité évalué entre 14-18 %, soit un taux estimé de faux négatif de 2,5 % [29]. Un contrôle IRM à 6 mois est proposé en cas de résultat bénin et a priori concordant [29]. Si lors de ce contrôle la lésion apparaît stable en taille, il est recommandé de poursuivre la surveillance à 2 ans, néanmoins dans la série de Li et al., 2 lésions stables à 2 ans se sont révélées être malignes ultérieurement [31]. En cas de progression de taille de la lésion lors du contrôle, une nouvelle biopsie sous IRM ou une chirurgie doivent être proposées. En cas de diminution de taille ou de disparition de la lésion, la surveillance peut être interrompue.

Conclusion La biopsie sous IRM est une technique qui se diffuse. Les difficultés techniques du geste sont outrepassées actuellement

Corrélations radiopathologiques

227

POINTS À RETENIR Notions générales • La biopsie sous IRM est une technique nouvelle d’imagerie interventionnelle mammaire qui reste non usuelle. • Les lésions classées BI-RADS 4 ou 5 en IRM ou encore dans un contexte de haut risque BI-RADS 3 bénéficient d’une biopsie sous IRM après avoir éliminé une traduction échographique ou mammographique du rehaussement sur un examen de seconde intention. • La problématique de la corrélation radiopathologique des biopsies sous IRM repose sur le caractère fugace du signal IRM, généré par l’injection d’un produit de contraste paramagnétique ne permettant pas de valider ex vivo la fiabilité du prélèvement. Technique • La qualité du repérage balistique est fondamentale avec mise en place d’un clip en fin de procédure. • Une quantité suffisante de matériel doit être fournie (18 biopsies en 11 gauge) au pathologiste ainsi que des renseignements sur le siège, la nature et le classement BI-RADS de la lésion.

Résultats • La validation de la procédure repose sur la confirmation de l’exactitude de la balistique du geste et sur le caractère concordant du résultat pathologique obtenu. • Le pathologiste doit retrouver le signal lésionnel se distinguant du tissu normal. • Les résultats malins et de lésion « à risque » doivent bénéficier d’une chirurgie complémentaire, les résultats bénins et concordants d’une surveillance espacée, les résultats discordants avec une imagerie suspecte et un résultat bénin de nouveaux prélèvements ou d’une chirurgie. En cas de résultat bénin mais peu spécifique, une IRM de contrôle doit être réalisée à 6 mois.

par l’amélioration du matériel. La difficulté qui persiste réside sur la fiabilité de la corrélation radiopathologique car le signal biopsié est inhabituel, révélé par un rehaussement après l’injection d’un produit de contraste paramagnétique, de plus cette image est fugace. La fiabilité d’un résultat bénin révélant le plus souvent une pathologie non spécifique doit toujours être discutée au mieux en réunion de concertation pluridisciplinaire. Une amélioration de la fiabilité de cette concordance est souhaitable et nécessite des études complémentaires. Actuellement seul un suivi à distance de la lésion biopsiée permet par sa stabilité ou sa régression d’avoir cette certitude. En cas de résultat malin ou mettant en évidence une lésion à risque, la chirurgie est actuellement recommandée.

Figure 20. Image de tomosynthèse, coupe axiale du sein gauche mettant en évidence une image de distorsion externe (cercle).

Cas clinique Chez une patiente âgée de 55 ans, ménopausée, sans facteurs de risque personnel ou familial, est réalisée une mammographie de dépistage. Sur cet examen, il existe un doute sur une asymétrie focale de densité en projection externe sur le sein gauche, justifiant d’un bilan complémentaire avec incidence de profil et clichés localisés qui négativent l’image. Une échographie est pratiquée centrée sur l’anomalie mammographique, elle est négative. Une imagerie complémentaire à titre de tomosynthèse est réalisée, qui détecte une image de distorsion externe gauche (Fig. 20).

Questions 1. Quelle est votre attitude ? 2. Quel est le classement BI-RADS IRM de cette lésion et quelle est votre attitude ? 3. Ce résultat est-il concordant ? Si l’on opère la patiente, quel est l’élément fondamental à rechercher dans le compte rendu d’anatomopathologie chirurgicale ?

Réponses 1. Devant cette image de distorsion découverte sur un examen de tomosynthèse, la réalisation d’une IRM mammaire est recommandée. En effet, ce type d’image nécessite impérativement un complément d’exploration par des biopsies percutanée ou chirurgicale et actuellement la biopsie sous tomosynthèse est d’accès limité. La biopsie percutanée doit être pratiquée chaque fois que cela est possible en préopératoire. L’IRM mammaire est une technique d’imagerie additionnelle pouvant être utilisée en cas de difficulté en imagerie conventionnelle. Chez la femme ménopausée, sa valeur prédictive négative est excellente. L’IRM mammaire de la patiente (Fig. 21) dont l’interprétation est gênée par un rehaussement glandulaire masquant microponctué bilatéral et symétrique, détecte une masse dans la zone correspondant à l’anomalie détectée en tomosynthèse (concordance de siège des lésions). 2. Le classement BI-RADS est 5 car la masse est de forme irrégulière et de contours spiculés. La VPP des masses de contours spiculés est élevée et justifie ce classement.

228

J. Chopier et al.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Figure 21. IRM mammaire après injection et soustraction : coupe axiale, prise de contraste à type de masse de contours spiculés externe gauche (flèche).

Une proposition de biopsie sous IRM est donc faite. La biopsie est réalisée avec mise en place d’un clip en fin de procédure et contrôle de la cavité de biopsie dans les 3 plans. La balistique est jugée correcte. Le résultat anatomopathologique est un adénocarcinome micropapillaire de grade II (Fig. 22). 3. Ce résultat est concordant : imagerie suspecte et histologie maligne. Une chirurgie (zonectomie et technique du ganglion sentinelle) doit être réalisée après repérage préopératoire par harpon du clip. Ce repérage est effectué sous stéréotaxie. L’anatomopathologie chirurgicale ne met pas en évidence de lésion carcinomateuse résiduelle mais la cicatrice de biopsie est retrouvée, preuve que la chirurgie a porté dans la zone antérieurement biopsiée. La vérification de cet item est fondamentale, tout particulièrement en l’absence de tumeur résiduelle. Les deux ganglions sentinelles étaient négatifs.

Figure 22. Coupe anatomopathologique HES ×10 correspondant à la biopsie sous IRM de la masse de contours spiculés du sein gauche : adénocarcinome micropapillaire de grade II.

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