Déclaration de principe

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DIRECTIVES

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L A

SOGC"

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DECLARATION DE PRINCIPE*+ LA FACILITATION DU CONGE A DOMI-CILE ET DUREE DU SEJOUR APRES UNE NAISSANCE NORMALE A TERME Une declaration de principe conjointe de la Societe canadienne de pediatrie et la Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada du Canada, Grace Hospital, Halifax NS; Catherine McCourt, Sante Canada, Laboratoire de lutte contre la maladie, Ottawa ON; William Oh, comite d'etude du foetus et du nouveau-ne, American Academy of Pediatrics, Women and lnfants Hospital ofRhode Island, Providence RI; Apostolos Papageorgiou, H6pital general juif, Montreal QC.

COMITE D'ETUDE DU FOETUS ET DU NOUVEAU-NE, SOCIETE CANADIENNE DE PEDIATRIE MEMBRES

Docteurs Daniel Faucher, H6pital Royal Victoria, Montn~al QC; Douglas McMillan (president et auteur principal), Foothills Hospital, Calgary AB; Ame Ohlsson, Toronto ON; Therese Perreault, H6pital de Montreal pour enfants, Montreal QC; Michael Vincer, Grace Matemity Hospital, Halifax NS; C. Robin Walker, H6pital pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa ON; et John Watts (directeur responsable), ChedokeMcMaster Hospitals, Hamilton ON. Conseiller : Docteur Cheryl Levitt, Chedocke-McMaster Hospital, Hamilton ON.

COMITE DE MEDECINE FOETOMATERNELLE, SOCIETE DES OBSTETRICIENS ET GYNECOLOGUES DU CANADA MEMBRES

Docteurs Karen Ash, H6pital general d'Ottawa, Ottawa ON; George Carson, Regina General Hospital, Regina SKj Gregory Connors, Foothills Hospital, Calgary AB; Une Leduc, H6pital Sainte-Justine, Montreal QC; Robert Uston (president), Grace Hospital, Halifax NS; Francis Sanderson, Regional Hospital, SaintJean NB.

REPRESENTANTS

Madame Debbie Fraser-Askin, infirmiere en neonatalogie, H6pital Saint-Boniface, Winnipeg MB; docteurs Robert Liston, Societe des obstetriciens et gynecologues

*Declaration de principe : la Declaration de principe fait etat des percees recentes et des progres cliniques et scientifiques a la date de publieation de eelle-ci et peut faire l'objet de modifieations. Il ne faut pas interpreter l'information qui y figure eomme l'imposition d'une proeedure ou d'un mode de traitement exclusifs a suivre. Un etablissement hospitalier est libre de dieter des modifieations a la Declaration de principe. En l'oceurrenee, il faut qu'il y ait doeumentation aeet etablissement. +Ce doeument remplaee la Declaration de principe no 20, publiee par la SOGC en avril1996 (serie de direetives cliniques en obstetrique).

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, , , cesarienne. 12 Le present enonce vise a fournir des lignes directrices aux medecins et au reste du personnel soignant afin d'influencer les politiques et les pratiques reliees au conge des bebes a terme et en sante et de leur mere ainsi que le suivi ulterieur au sein de la collectivite. Les bebes qui connaissent une transition postnatale normale de six heures risquent beaucoup moins de presenter des problemes exigeant une hospitalisation dans les trois premiers jours de vie que ceux qui ont passe par une transition anormale. 4 L'importance d'une evaluation personnalisee en prevision d'un conge precoce est soulignee. 5 Les femmes a qui on accorde un conge sont plus susceptibles de se montrer insatisfaites que celles qui ont re<;:u un conge desireY Enfin, l'importance du choix relativement a l'accouchement a ete abordee dans d'autres aspects des soins obstetriques. 14 Apres un conge precoce suivant un accouchement normal a terme, les me res sont moins susceptibles de presenter des problemes exigeant une readmission (jusqu'a 1,8 %, surtout en raison d'infections) que les bebes (jusqu'a 10,9 %,z mais generalement de 2 a 3 %15), generale me nt rehospitalises pour cause de jaunisse neonatale. Des donnees canadiennes recentes indiquent que la reduction du sejour a l'höpital apres la naissance de 4,5 jours a 2,7 jours sans suivi a domicile subsequent est associee a une augmentation des readmissions, en particulier pour cause d'hyperbilirubinemie et de deshydratation, et qu'au moins deux deces neonatals sont survenus par la suite. 16 L'etablissement de l'alimentation neonatale convenable pourrait reduire les cas de readmission du nourrisson, car un apport de lait maternel insuffisant est relie a une hausse des jaunisses neonatales. 17 Les meres qui allaitent doivent pouvoir obtenir information et soutien. Les programmes de conge precoce couronnes de succes sont pourvus de services externes bien etablis, qui font appel au soutien communautaire. 15 ,18.22 On a decrit des modeles de suivi a domicile, incluant les details de l'evaluation a domicile de la mere et de l'enfant. 22 Conformement au principe de soins envisages dans une perspective familiale B et a la facilitat ion constante de l'allaitement maternel, il importe que la mere et l'enfant restent ensemble si l'un ou l'autre doit etre readmis a l'höpital. Les höpitaux devraient offrir des politiques d'admission qui favorisent la readmission du bebe pendant au moins le sept premiers jours de vie. Il faudra peut-etre aussi fournir des lieux d'hebergement aux meres dont les bebes sont hospitalises.

REPRESENTANT

Docteur Douglas McMillan, Comite d'etude du foetus et du nouveau-ne, Societe canadienne de pediatrie, Foothills Hospital, Calgary AB. COMITE OE PRATIQUE CLiNIQUEOBSTETRIQUE, SOGC MEMBRES

Docteurs Robert Caddick, Moncton Hospital, Moncton NBj Irene Colliton, Orey Nuns Hospital, Edmonton ABj madame Brenda Dushinski, St Joseph s Health Centre, London ONj docteurs Ahmed Ezzat, St Paul s Hospital, Saskatoon SKj Ouy-Paul Oagne (president), Höpital general de LaSalle, LaSalle QCj Catherine MacKinnon, St Joseph s Health Centre, London ONj Nan Schuumans, Orey Nuns Hospital, Edmonton AB. Depuis vingt ans, on observe une tendance a reduire les sejours des meres et de leur nouveau-ne en milieu hospitalier, phenomene qui s'explique en partie par les compress ions budgetaires auxquelles sont confrontes les höpitaux et qui est d'ailleurs vecu parallelement par d'autres groupes de patients. L'habitude d'accorder le conge a la mere et au bebe 48 heures apres l'accouchement tire son origine d'une initiative de la part des consommateurs, puis des dispensateurs de soins (en particulier les höpitaux et les compagnies d'assurance). Les meres qui choisissaient un conge precoce etaient plus souvent multipares, preferaient la cohabitation, se fiaient plus a ellesmemes qu'aux autres et avaient entendu parler du conge precoce dans des publications ecrites plutöt que par le personnel de clinique. 1 On a demontre que le conge precoce accompagne d'un suivi a domicile se revele une ressource de sante securitaire et efficace 2•7 susceptible de comporter des avantages psychologiques pour les familles. 8,9 Bien que les brefs sejours de la mere et du bebe en milieu hospitalier se revelent courants dans de nombreux centres canadiens, les recherches publiees font foi de peu de connaissances quant aux consequences de cette decision sur la population en general. 10 Aux etats-Unis, l'American Academy of Pediatrics a publie des lignes directrices ll a cet egard et tente de favoriser l'adoption de lois qui exigeraient des compagnies d'assurances de payer le sejour de la mere et du bebe d'au mo ins 48 heures suivant un accouchement par voie vaginale et 96 heures apres une

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, , , Dans une etude effectuee par Norr,221es meres a faible revenu a qui on avait accorde un conge dans 1es 24 a 47 heures suivant l'accouchement n'ont presente aucun accroissement de 1a morbidite maternelle ou infantile dans 1es 15 jours suivant 1a naissance, comparativement aux patientes qui demeuraient auparavant a l'hüpita1 de 48 a 72 heures apres 1'accouchement. 11 nest cependant pas etonnant de constater que 1es meres ayant re~u 1eur conge avant 1eur bebe se sont revelees plus inquietes et moins satisfaites. On rapporte une meil1eure adaptation postpartum chez 1es meres ayant choisi 1e conge precoce (de 24 a 48 heures apres l'accouchement) comparativement a ce11es qui sont restees a 1'hüpita1 de 5 a 7 jours.24 Ma1gre 1a preva1ence croissante de programmes de conge precoce, 1es etudes contrü1ees a ce sujet sont rares. (Les etudes portant sur 1e conge precoce d'enfants de petit poids de naissance ne sont pas pertinentes aux presentes lignes directrices.) Wa1denström25 a procede a une etude a1eatoire comparant 1e conge de 24 a 48 heures apres l'accouchement suivi des visites d'une sagefemme au sejour traditionne1 en milieu hospitalier (duree de six jours apres 1'accouchement). L'etude est peut-etre faussee puisque, pour participer a 1'etude, 1es patientes devaient vou1oir obtenir un conge precoce; au terme de l'etude, 1es parents ont effectivement indique avoir prefere cette approche. La cote accordee etait d'ailleurs superieure a cel1e des familles n'ayant pas participe a 1'etude mais ayant vecu un sejour hospitalier traditionnel. Un autre rapport indique que 1a morbidite infantile et 1es medicaments prescrits dans 1es six mois suivant 1a naissance ne different pas, que 1es familles aient profite d'un conge precoce ou d'un sejour hospitalier traditionnel. 26 Une etude semb1ab1e executee par Carty et Brad1ey 27 reve1e que 1e conge ac corde a 1a mere et a 1'enfant dans 1es 12 a 48 heures suivant 1'accouchement entralne une satisfaction maternelle accrue et un allaitement sans supplement de lait matemise, sans pour autant

modifier 1a morbidite maternelle ou infantile. Cependant, 1a taille de l'echantillon etait trop petite pour qu'i1 soit possib1e de dece1er des modifications significatives a l'issue. Le besoin de recherches supp1ementaires a ete documente, et des essais aupres d'un groupe plus 1arge sont actuellement en cours. 1O Le conge des meres en sante et des bebes a terme moins de 48 heures apres l'accouchement (souvent dans 1es 24 heures suivant 1a naissance) est devenu monnaie courante dans de nombreuses regions. La p1upart des programmes offrant un taux de reussite eleve comprennent 1es elements suivants : • une naissance vaginale normale et une adaptation normale du nourrisson a 1a vie extra-uterine, et l'absence de problemes chez 1a mere ou l'enfant exigeant une hospitalisation; • une preparation convenab1e de 1a famille au conge precoce et l'acces a des services communautaires apres l'accouchement, pouvant comprendre des visites a domicile de personnel soignant possedant l'experience des soins aux meres et aux nourrissons, et de l'aide a domicile supp1ementaire au besoin; • 1a facilitation du contact entre 1a mere et 1e nourrisson a 1'hüpita1 et 1a personna1isation de 1a decision de conge precoce tant pour 1a mere que pour l' enfant. 11 faudra proceder ades recherehes plus approfondies sur 1e soutien de 1a mere et de l'enfant dans 1e milieu familia1 pour valider ces lignes directrices (ou d'autres) en matiere de conge a domici1e. 11 en va de 1a responsabilite collective du medecin et du reste du personnel soignant, y compris des administrateurs et des organismes de financement, pour garantir l'instauration de conges precoces dans un climat securitaire et efficace. RECOMMANDATIONS

TABLEAU 1 DUREE DU SEJOUR APRES UNE NAJSSANCE NORMALE ATERME 28 Type d ' accouchement

Nombre de jourssans soins infirmiers domicile

a

Nombre de joursavec soins infirmiers ä domicile

Accouchement vaginal normal

2

1-2

Accouchement vaginal difficile

3+

2+

Cesarienne

4+

3

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1. Les soins aux meres et aux nourrissons doivent etre personnalises et envisages dans une perspective familia1e. Dans 1e cas de nombreux accouchements sans complications, un sejour en milieu hospitalier de 12 a 48 heures suffit si 1a me re et 1e bebe sont en sante, si 1a mere peut s occuper de son bebe et si un suivi a domici1e par une infirmiere communautaire est assure. En l'absence de ces imperatifs, 1es meres devraient pouvoir choisir un sejour d'au mo ins 48 heures a l'hüpita1 avec 1eur enfant apres un accouchement vaginal normal. Les femmes dont l'accouchement apresente des complications,

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, , , TABLEAU 2 CRIT~RES PREALABLES AU CONGE MOINS OE 48 HEURES APR~S L'ACCOUCHEMENT M~RE

NOURRISSON

OBJECTIF: Pour que les femmes ayant accouche aient droit iI un conge securitaire, elles doivent respecter des criteres de base et profiter de dispositions convenables relativement iI la continuite des soins en exteme. Avant d'obtenir leur conge, elles doivent respecter les criteres suivants.

OBJECTIF: Pour que les nourri550ns aient droit iI un conge securitaire, ils doivent respecter des criteres de base et profiter de dispositions convenables relativement iI la continuite des soins en sante selon le jugement clinique du medecin, et la mere doit avoir demontre la capacite raisonnable de prendre soin de son enfant.

• Accouchement vaginal • Garantie de proceder aux soins du perinee • Aucune complication intrapartum ou postpartum exigeant une observation ou un traitement medicaux constants"

·· · ·· ·

Mobilite et contröle adequat de la douleur Reprise des fonctions de la vessie et de I'intestin Reception d'un vaccin d'immunoglobuline Rh, le cas echeant

• Capacite demontree de bien nourrisson. En cas d'allaitement, le nourrisson a reussi iI saisir adequatement le sein Reception des conseils relatifs

a la contraception

Identification du medecin responsable du suivi qui est avise, au besoin

La familie est accessible pour le suivi; la mere comprend le besoin de suivi pour son enfant et pour elle-meme et connait la date des rendez-vous

a

• Si le milieu est insatisfaisant domicile (securite, hebergement, soutien, communication), des mesures sont prises pour acceder iI de I'aide (p. ex. soutien iI domicile, services sociaux) • Connaissance et comprehension des services de soutien communautaires et hospitaliers, et possibilite d' acceder iI ces services

·

les meres NE devraient PAS recevoir leur conge avant que leur etat ne se soit stabilise si elles ont subi:

· · ·

une hemorragie postpartum grave ou des saignements constants plus eleves que la normale; une fievre de 38°C (constantee deux fois a au moins une heure d'intervalle) pendant le travail et apres I'accouchement; d'autres complications exigeant des soins constants.

Consulter le tableau 2 au sujet des complications pendant le travail et a la naissance.

·

·· · · · ·· · · ·

· ·

Adaptation cardiorespiratoire normale illa vie extra-uterine" Aucune trace de septicemie" Temperature stable au berceau (temperature axillaire de 36,1°C 37°C)

a

Aucun probleme d'alimentation apparent (au moins deux repas reussis documentes) Examen physique par un medecin ou un autre membre competent du personnel soignant dans les 12 heures precedant le conge afin de s'assurer que le nourrisson n'a pas besoin d'etre maintenu davantage sous observation ou de subir un traitement intrahospitalier Miction du nourrisson documentee Aucun saignement au moins deux heures apres la circoncision, si I'intervention a eu lieu Reception des medicaments et des vaccins necessaires (p. ex. contre I'hepatite B) Depistage metabolique termine (> de 24 heures apres la naissance) ou dispositions satisfaisantes origanisees en externe Capacite de la mere d'assurer les soins systematiques (p. ex.du cordon) et de reconnaitre les signes de maladie ou d'autres problemes infantiles Dispositions pour evaluer la mere et le bebe dans les 48 heures suivant leur conge Identification du medecin responsable du suivi et organisation du rendez-vous dans la semaine suivant le conge

" les nourrissons devant etre intubes ou ayant besoin d'une ventilation assistee et ceux presentant un risque de septicemie devraient etre maintenus sous observation en milieu hospitalier pendant au moins 24 heu res.

formation et l'experience necessaires de soins a la mere et au nourrisson. Une evaluation personnelle adomicile est favorisee pour toutes les meres et leur enfant. Si l'on se He aux meres qui viennent d'accoucher pour se rendre a la clinique ou au cabinet, le suivi risque d'etre perturbe en raison de nonobservance. Cette visite ne remplace pas l'evaluation complete du medecin, mais porte sur les aspects qui exigent une intervention precoce (comme les problemes d'alimentation, la jaunisse, les signes d'infection, etc.). Ces programmes doivent garant ir la possibilite d'evaluation, y compris la fin de semaine, afin:

incluant une cesarienne, devraient pouvoir profiter d'un sejour plus long (voir tableau 2). 2. Dans le cas d'un conge mo ins de 48 heures apres l'accouchement, il faudrait se conformer aux lignes directrices etablies au tableau 1. Chaque höpital peut disposer de criteres plus preds selon les besoins de la population et de la region qu'il dessert. 3. Lorsque le conge est accorde mo ins de 48 heures apres l'accouchement, ce conge doit s inscrire dans le cadre d'un programme qui assure une evaluation continue et convenable de la mere et du nourrisson. Cette evaluation doit etre effectuee par un medecin ou un autre professionnel competent possedant la

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Nourri550n iI terme (de 37 iI 42 semaines) dont la taille correspond ill'äge gestationnel

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d'evaluer l'alimentation et l'hydratation de l'enfant et de soutenir la mere dans l'alimentation du nourrisson; d'evaluer si le nourrisson souffre de jaunisse ou d'autres anomalies susceptibles d'exiger des investigations plus approfondies ou une evaluation medicale avant la date prevue; d'executer des tests de depistage ou d'autres etudes au besoin; d'evaluer l'etat de la mere relativement au processus involutif normal apres l'accouchement; d'evaluer et de soutenir l'integration du bebe dans le milieu familial; de reviser les projets de soins futurs et de preservation de la sante, y compris la vaccination systematique du nourrisson, l'identification des maladies et les evaluations de sante periodiques; de mettre la famille en contact avec d'autres sources de soutien (p. ex. les services sociaux, les cours pour devenir des parents efficaces, le soutien a l'allaitement) au besoin.

2} Dans le cas d'une cesarienne, on doit tenir compte de la complexite de l'accouchement et de la periode postpartum pour determiner la duree du sejour. 3} Un sejour d'une duree de 12 a 24 heures est acceptable seulement si la patiente a acces ades soins infirmiers a la maison ou a acces, sept jours sur sept, a de tels services au sein de sa communaute. Des cliniques vouees aux so ins aux nouveau-nes et en periode postpartum doivent etre disponibles po ur faire en sorte que l'on puisse fournir des services d'urgence aux patientes. 4} Les soins infirmiers a domicile prodigues par un professionnel de la sante qualifie et ayant de l'experience en matiere de soins a la mere et au nourrisson comprennent au moins une visite a domicile dans les 24 a 48 heures suivant le conge de l'hüpital.

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Patterson PK. A comparison of postpartum early and traditional discharge groups. Qual Rev Bu1l1987; 13: 365-71. 2. Norr KF, Nacion K. Outcomes of postpartum early discharge, 1960-1986. A Comparative Review. Birth 1987; 14: 135-41. 3. Yanover MJ, Jones 0, Miller MD. Perinatal ca re of lowrisk mothers and infants. Early discharge with home care. N Engl J Med 1976; 294: 702-5. 4. Britton HL, Britton JR. Efficacy of early newborn discharge in a middle-c1ass population. Am J Dis Child 1984; 138: 1041-46. 5. Britton JR, Britton HL, Beebe SA. Early discharge of the term newborn: A continued dilemma. Pediatrics 1994; 94: 291-5. 6. Walderström U, Sundelin C, Lindmark G. Early and late discharge after hospital birth: Breastfeeding. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 727-32. 7. Mclntosh 10. Hospital effects of maternity early discharge. Med Care 1984; 27: 611-9. 8. Arborelius E, LindeIl D. Psychological aspects of early and late discharge after hospital delivery. An interview study of 44 families. Scand J Soc Med 1989; 17: 103-7. 9. Walderström U. Early and late discharge after hospital birth: Father s involvement in infant care. Early Hum Dev 1988; 17: 19-28. 10. Braveman P, Egerter S, Pearl M, Marchi K, Miller C. Problems associated with early discharge of newborn infants. Early discharge of newborns and mothers: A critical review of the literature. Pediatrics 1995; 96 (4 PT 1): 716-26. 11. Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995; 96: 788-90. 12. Several states poised to pass early discharge laws. Modellegislation would safeguard newborns. AAP News 1996; 12: 1.

4. La preparation au conge devrait etre peraue comme faisant partie de l'education antenatale normale de toutes les femmes enceintes (et de leur famille) et comporter de l'information sur l'alimentation du nourrisson et la detection des problemes neonatals comme la deshydratation et la jaunisse. Il faudrait renforcer ces aspects pendant le court sejour en milieu hospitalier. 5. Les hüpitaux pourvus d'un programme de conge precoce devraient travailler de concert avec des organismes de sante communautaire afin de verifier l'issue des meres et de leur bebe et de garantir que les lignes directrices relatives au conge precoce sont convenables et bien utilisees. 6. Si le bebe doit etre readmis a l'hOpital dans les sept jours suivant sa naissance, ce dernier devrait etre readmis avec sa mere dans l'hüpital Oll il est ne afin de favoriser la dyade mere-nourrisson. S il faut readmettre la mere, on devrait lui permettre de garder son enfant avec elle, le cas echeant. NOTES

1} La duree du sejour doit etre calculee depuis la naissance et non en fonction de l'admission de la mere a l'hüpital.

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1996;18:1281-91

REFERENCES

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, , , 13. Waldenström U. Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospitaleffects on mothers' experiences and breast feeding. Midwifery 1989; 5: 189-96. 14. Hanvey L. Obstetrics '87, the CMA report on obstetrical care in Canada: Wh at have we really learned? Can Med AssocJ 1988; 139: 481-5. 15. Conrad PD, Wilkening RB, Rosenberg AA. Safety of newborn discharge in less than 36 hours in an indigent population. Am J Dis Child 1989; 143: 98-101. 16. Lee KS, Perlman M, Ballantyne M, Elliott I, To T. Association between duration of neonatal hospital stay and readmission rate [voir commentairesl. J Petiter 1995; 127: 758-66. 17. DeCarvalho M, Klaus MH, Merkatz RB. Frequency of breast-feeding and serum bilirubin concentration. Am J Dis Child 1982; 136: 737-8. 18. Rush J, Hodnett E. Community support for early maternal and newborn care (the early discharge project): Areport of demonstration projects in Windsor-Leamington and Sudbury 1991-1992. A Maternal-Newborn Initiative, Ontario Ministry of Health 1993. 19. Stern TE. An early discharge program: an entrepreneurial nursing practice becomes a hospital-affiliated agency. J Perinat Neonatal Nurs 1991; 5: 1-8. 20. Arnold LS, Bakewell-Sachs S. Models of perinatal home follow-up. J Perinat Neonatal Nurs 1991; 5: 18-26. 21. Zwergel J, Ende ML. Maternal-infant early discharge: Making one home visit count. J Home Health Care Prac 1989; 1; 16-36. 22. Norr KF, Naeion KW, Abramson R. Early discharge with home follow-up: Impacts on low-income mothers and infants. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 1989; 18: 133-141. 23. Les soins a la mere et au nouveau-ne : lignes directrices nationales. Division des services institutionnels professionnels, Direction des services de sante, Ministere de la Sante nationale et du Bien-etre soeial, Ottawa; Canada. 1987. 24. James ML, Hudson CN, Gebski VJ, et al. An evaluation of planned early postnatal transfer home with nursing support. Med JAust 1987; 147: 434-8. 25. Waldenström U. Early discharge with domieiliary visits and hospital care: parents' experiences of two modes of post-partum care. Scan J Caring Sei 1987; 1: 51-8. 26. Waldenström U, Sundelin C, Lindmark G. Early and late discharge after hospital birth. Health of mother and infant in the postpartum period. Upsala J Med Sci 1987; 92: 301-14. 27. Carty EM, Bradley CF. A randomized, controlled evaluation of early postpartum hospital discharge. Birth 1990; 17: 199-204. 28. Soeiete des obstetriciens et gynecologues du Canada. Duree du sejour en milieu hospitalier. Declaration de prineipe no 20 (serie de directives cliniques en obstetrique), avril 1996.

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