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Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée – maladie de Verneuil
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Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil Clinical evaluation of the severity of hidradenitis suppurativa J. Revuz 11, chaussée de la Muette, 75016 Paris, France Rec ¸u le 10 mai 2015 ; accepté le 10 juillet 2015
MOTS CLÉS Hidradénite suppurée ; Maladie de Verneuil ; Score ; Évaluation de la sévérité ; Qualité de vie
Résumé La conduite du traitement et la prise en charge au long cours du patient dans une affection chronique nécessitent d’utiliser des instruments de mesure de la sévérité et de l’évolutivité. Pour l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil —, ces instruments sont actuellement mal connus et mal utilisés. Nous décrivons les principaux, leur domaine d’application, leurs qualités et leurs défauts. La classification de Hurley, chirurgicale dans ses buts et limitée à la description des altérations d’une localisation, est trop souvent utilisée comme mesure de la gravité globale d’un patient. Le score de Sartorius et ses variantes associent des mesures globales et locales ; il a été très utilisé ; son caractère hybride lui fait préférer actuellement le score global, dit PGA-HS, centré sur les manifestations inflammatoires et tout à fait adapté au suivi quotidien de traitements médicaux. Le HiSCR, dérivé du précédent, constitue un critère global pour les essais thérapeutiques. Les instruments « patient », score douleur ou suppuration et, plus accessoirement, les mesures de la qualité de vie sont des adjuvants très utiles. La maladie étant très hétérogène, aucun instrument ne peut couvrir l’ensemble des situations et des besoins des intervenants médicaux et chirurgicaux qui participent à la prise en charge de ces patients. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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KEYWORDS Hidradenitis suppurativa; Score; Severity evaluation; Quality-of-life
Summary Treatment and long-term management of patients with chronic diseases require the use of instruments to measure severity and outcome. In the case of hidradenitis suppurativa, such instruments are currently poorly understood and utilised. Herein, we describe the main instruments, their scope of application, their qualities and their shortcomings. The Hurley classification, which was devised for surgical assessment and is limited to description of impairment at a given site, is too often used to assess overall severity in individual patients. The Sartorius score (and variants thereof) combines global and local measurements; it is widely used, but because of its hybrid nature, the global score, or PGA-HS, is currently used; the latter, focusing on inflammatory signs, is perfectly suitable for daily assessment of pharmaceutical treatment. The HiSCR score, derived from the foregoing grading system, is used as a global criterion in clinical trials. Patient-based instruments, such as pain or suppuration score, and, to a lesser extent, quality-of-life score constitute very useful supplements. Since the disease is extremely heterogeneous, no instruments cover the entire array of situations and the requirements of medical and surgical practitioners involved in the management of this patient population. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les maladies chroniques nécessitent pour leur prise en charge d’avoir un (ou plusieurs) instrument(s) d’évaluation de la sévérité qui aide(nt) à poser les indications thérapeutiques et surtout à suivre l’évolution et apprécier le résultat des mesures prises. De tels instruments sont nécessaires pour les divers « agents de santé » impliqués dans la prise en charge, mais aussi pour les patients eux-mêmes. Aucun examen complémentaire n’est aujourd’hui en mesure d’aider à l’évaluation de la gravité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil (HS) ; l’imagerie peut guider un acte opératoire mais n’est pas un instrument de suivi ; les marqueurs de l’inflammation n’ont pas d’évolution parallèle à celle de la maladie. L’évaluation repose donc entièrement sur des outils cliniques. La construction de ces instruments est rendue difficile dans le cas de l’HS du fait de la grande hétérogénéité clinique, topographique et évolutive de la maladie ; elle tient aussi à la variété des thérapeutiques et des spécialistes impliqués qui n’ont pas les mêmes besoins en termes d’instruments de surveillance et d’évaluation des résultats. Cette situation, et les retards pris dans la connaissance et la prise en charge de cette maladie expliquent que les instruments existants aujourd’hui — non ou imparfaitement validés — soient mal connus, mal utilisés. Le texte qui suit tente de faire la recension des instruments existants, de leurs qualités, de leurs insuffisances et de leur domaine d’application.
Figure 1.
Hurley I : abcès aigu.
Figure 2.
Hurley II : forme modérée ; abcès et fistules.
La classification de Hurley Hurley, chirurgien états-unien l’a proposée en 1989 à une époque où la place des traitements médicaux était extrêmement réduite et donc dans une perspective résolument chirurgicale : « at the first sign of recurrent HS, surgical intervention is warranted » [1]. Elle définit des niveaux de gravité en trois classes (Tableau 1). Cette classification assez simple est d’utilisation aisée ; il existe cependant quelques points d’incertitude : • toutes les lésions élémentaires de l’HS doivent-elles êtres présentes dans un « Hurley III » ? Le texte semble
Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil Tableau 1 Grade I Grade II
Grade III
Figure 3.
Figure 4.
Hurley II : forme sévère.
Hurley III : hyper-sévère, « historique ».
3
Classification de Hurley [1]. Abcès unique ou multiples sans fistules ni processus cicatriciel fibreux (Fig. 1) Abcès récidivants avec formation de fistules et de cicatrices hypertrophiques. Lésion unique ou lésions multiples séparées les unes des autres (Fig. 2 et 3) Atteinte diffuse ou quasi diffuse ou fistules interconnectées et abcès sur toute l’étendue de la zone atteinte (Fig. 4)
assez clair : il faut des abcès et des fistules interconnectées ; la présence de nodules, de cicatrices hypertrophiques, de comédons ouverts est possible ; elle n’est pas requise. Il est d’ailleurs souvent difficile, voire impossible, d’identifier chaque lésion élémentaire au sein d’un « Hurley III » ; certains exigent la présence de cicatrices hypertrophiques même si celles-ci ne sont pas mentionnées dans le texte original de Hurley ; elles sont notoirement absentes dans les lésions fessières ; • « diffuse ou semi-diffuse » ; un accord s’est fait pour interpréter cette notion comme définissant une zone sans intervalle de peau saine entre les lésions ; « toute l’étendue de la zone atteinte » ; « across entire area » ; s’agit-il de la région anatomique (toute une aisselle ; toute une région inguinale : c’est plus difficile à délimiter) ? Autrement dit, peut-on parler de Hurley III sur une fraction limitée de la région atteinte, 30 %, 50 % ? Il semble y avoir consensus pour répondre par la négative : Hurley III c’est une large zone atteinte ; • d’ailleurs, selon le texte de Hurley, l’atteinte doit être soit « diffuse ou semi-diffuse », soit siège d’« abcès et de fistules interconnectées sur toute l’étendue de la zone atteinte » donc la notion d’une zone sans intervalle de peau saine peut sembler caduque. Ces diverses incertitudes avaient amené en 2012 les membres de la Hidradenitis Suppurativa Foundation à proposer les critères suivants de définition du Hurley III ; ce consensus n’a pas été formalisé et donc n’a pas été publié ; il reproduit cependant assez fidèlement l’opinion majoritaire : • cela concerne une localisation non un patient ; dans le cas des localisations bilatérales (aisselles, plis inguinaux), cela ne s’applique qu’à un seul côté, l’asymétrie des atteintes étant fréquente ; • la région est entièrement ou presque entièrement atteinte (exception pour la localisation fessière pour laquelle une surface minimum équivalent à une paume de main [1 % de la surface corporelle] est exigible) ; • il n’y a pas de peau saine entre les lésions ; • trois types de lésions doivent être présents : ◦ nodules et abcès multiples, ◦ fistules et sinus, ◦ cicatrices hypertrophiques en corde (exception pour la localisation fessière où elles sont le plus souvent absentes) ; • d’autres types de lésions peuvent être présents mais ne sont pas nécessaires au diagnostic : ◦ granulomes pyogéniques, ◦ comédons ; • infiltration palpable ;
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• érythème, douleur et suppuration ; • tous les items sont nécessaires.
Qualités et défauts de la classification de Hurley Cette classification clinique est relativement précise et reproductible, simple d’utilisation et elle décrit succinctement mais correctement la sévérité des atteintes. Ses faiblesses tiennent essentiellement au fait qu’elle est chirurgicalement adaptée au creux axillaire (« In the axilla, it is convenient to approach treatment in a stage fashion »[1]), c’est-à-dire qu’elle est utile au chirurgien pour prendre une décision opératoire ; qu’elle est adaptée au creux axillaire mais plus difficilement aux régions inguinales et périnéo-interfessières et a fortiori aux fesses, à la zone mammaire, aux « localisations inhabituelles » : nuque, hanches, thorax, visage où une définition consensuelle de ce qu’est un Hurley III est impossible. Elle est mal adaptée à une problématique médicale, en particulier pour suivre les résultats d’un traitement médicamenteux : elle n’est pas assez « fine », pas assez quantitative (3 classes) ; elle est assez « statique », les fistules, sinus et cordes ayant peu tendance à disparaître sous traitement médical [2] : elle est plus descriptive de dégâts induits par la maladie que de son évolutivité. Deux autres défauts de cette classification apparaissent rédhibitoires pour un usage quotidien ; ils sont moins dus la classification elle-même qu’à l’usage fautif qui en est largement fait actuellement : • la classification de Hurley définit la sévérité d’une atteinte régionale ; en aucun cas elle ne rend compte de la gravité de la maladie dans son ensemble chez un patient donné qui est fonction de la diffusion des atteintes, de l’évolutivité (fréquence des poussées, nouveaux territoires, douleurs, suppuration) et le cas échéant d’autres paramètres cliniques. Malheureusement, cette utilisation fautive est largement répandue et on lit, on entend parler d’un « malade au stade III », ce qui ne veut rigoureusement rien dire. Certains ont voulu arguer que l’on pouvait utiliser le niveau le plus sévère pour qualifier un patient ; cet Tableau 2
argument n’est pas recevable car faisant l’impasse sur la gravité globale en la faisant représenter par l’altération d’une seule zone ; • Hurley dans son texte parle de « stage », ce qui a légitimement été traduit en franc ¸ais par « stade ». Cela implique une évolution de stade I vers les stades II et III, cauchemar des patients modérément atteints qui demandent si et quand ils évolueront vers les images horribles qu’ils ont vues sur internet. Or il se trouve que cette conception évolutive de l’HS — qui était celle de Hurley — est globalement fausse : la majorité des patients ayant des atteintes de niveau III les ont eues d’emblée et non au terme d’une lente ou rapide progression à partir d’un niveau I ; inversement, les sujets modérément atteints ont toutes les chances de conserver sur le mode chronique ce niveau de sévérité. Il apparaît donc logique de modifier la traduction de « stage » en « niveau » ou en « grade » de fac ¸on à évacuer cette dimension évolutive des stades, qui peut certes exister mais de fac ¸on exceptionnelle.
Le score de Sartorius et ses variantes Proposé en 2003 par un groupe de médecins et de chirurgiens nordiques, ce score [3] est plus global et plus précis que la classification de Hurley ; il a connu de multiples variantes : celle qui est proposée ici (Tableau 2) ne comporte que des modifications mineures [4] par rapport à la version initiale. Ce score combine : le nombre de localisations : 3 points par localisation (les localisations symétriques, aisselles, etc. comptant pour une seule) ; le nombre de lésions élémentaires, assorties d’un coefficient (2 points pour un nodule, 4 pour un abcès ou une fistule, 1 pour une cicatrice hypertrophique, ½ pour une folliculite) ; 2, 4 ou 8 points selon la distance entre deux lésions extrêmes d’une zone ; enfin 6 points lorsqu’il n’y a pas de peau saine entre les lésions (caractéristique du Hurley III).
Qualités et défauts du score de Sartorius Ce score est d’utilisation aisée ; il est reproductible [5], il a été largement utilisé dans diverses études et il s’est
Classification de Sartorius, modifiée par Revuz [4].
Nombre de régions atteintes (axillaire, inguinale, périanale, fessière, sous-mammaire) Nombre de lésions dans toutes les régions atteintes Nodules douloureux ou sensibles Abcès/fistules Cicatrices hypertrophiques Autres (pustules folliculaires superficielles. . .) La plus longue distance entre les deux lésions les plus importantes de chaque région, ou bien la taille de la plus grande lésion si celle-ci est unique 0 (maladie éteinte) < 5 cm < 10 cm > 10 cm Toutes les lésions sont séparées par une peau normale, dans chaque région Oui Non
Nombre
Cœfficient
—
×3
— — — —
× ×2 ×4 ×1 × 0,5
— — —
×2 ×4 ×8
— —
×0 ×6
Total
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Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil montré assez bien corrélé tant avec la classification de Hurley qu’avec les marqueurs cliniques de l’inflammation : douleurs et suppuration. Cependant, ce score est hybride : global par la prise en compte de la diffusion du processus et du nombre de lésions inflammatoires, il reste « local » pour ses deux derniers items, distance entre deux lésions et absence de peau saine, qui ne peuvent se mesurer que sur une seule localisation. Parmi les multiples modifications proposées, il faut signaler celle des auteurs initiaux en 2009 [6] (Annexe 1), qui différencie les localisations droite et gauche et pour chacune ses caractéristiques (distance entre deux lésions, peau saine) corrigeant ainsi certains défauts du score initial au prix d’une plus grande complexité et donc d’un plus long temps nécessaire à son calcul ; de plus le caractère hybride, à la fois mesure de l’élément inflammatoire et évaluation des dégâts persistait. La feuille de score incluait des données fournies par le patient (nombre de lésions durant le mois précédent, intensité de la douleur) mais ne les incluait pas dans le calcul du score.
Le Physician Global Assessement — HS-PGA : évaluation globale par le médecin Ce score, utilisé en 2012 dans le cadre d’un essai phase 2 d’anti-TNF [7] (adalimumab) dans l’HS, dénombre les nodules non inflammatoires, les nodules inflammatoires, et − regroupées − les lésions suppuratives : abcès et « draining fistulas » (fistules avec écoulement). Six degrés de sévérité sont ainsi définis de « clear » = indemne, pas de lésion, à très sévère — 5 lésions suppuratives ou plus. Les nodules non inflammatoires servent uniquement à différencier le niveau « clear » du niveau « minime » (Tableau 3).
Tableau 3
Échelle de sévérité PGA-HS [7].
Classement PGA
Description
« Clear » Indemne ; sans lésion Minime
0 abcès, 0 fistule, 0 nodule inflammatoire, et 0 nodule non inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, 0 nodule inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, et < 5 nodules inflammatoires ou 1 abcès ou une fistule et 0 nodule inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, et ≥ 5 nodules inflammatoires ou 1 abcès ou 1 fistule et ≥ 1 nodule inflammatoire ou 2—5 abcès ou fistules et < 10 nodules inflammatoires 2—5 abcès ou fistules et ≥ 10 nodules inflammatoires ≥ 5 abcès ou fistules
Faible
Modéré
Sévère Très sévère
5
Qualités et défauts du HS-PGA Au cours de cette étude une bonne corrélation était notée entre les rangs de cette échelle et d’autres instruments d’évaluation, en particulier l’intensité de la douleur telle qu’appréciée en échelle visuelle analogique. Au-delà de l’utilisation dans cet essai, où il était nécessaire de diminuer de deux « crans » dans la sévérité, cette échelle est particulièrement bien adaptée à l’évaluation d’un traitement médical dont la cible consiste essentiellement à réduire les phénomènes inflammatoires et suppuratifs. Il n’y a pas dans ce PGA de mesure des dégâts anatomiques induits par la maladie peu susceptibles d’être effacés par des traitements médicaux. Cette échelle est particulièrement bien adaptée au suivi des traitements médicaux ; sa simplicité d’utilisation en fait un instrument de pratique quotidienne. La seule faiblesse de cette échelle réside dans la quasiimpossibilité de faire un dénombrement exact des lésions au sein d’une plaque de Hurley III et obligeant ainsi à une évaluation « en gros ».
Le Hidradenitis Suppurativa Clinical Score (HiSCR) [8] Ce score a été construit en reprenant les données de l’essai de phase 2 de l’adalimumab qui avait utilisé le HS-PGA comme critère principal (diminution de deux paliers dans l’échelle) ; le résultat obtenu était de 25 % pour la dose hebdomadaire de 40 mg d’adalimumab, significativement différent du placebo (4,7 %) [6]. Le HiSCR définit un critère principal (end point) pour une étude ; le but est atteint si : • une diminution ≥ 50 % du nombre de lésions inflammatoires (nodules, abcès et fistules) est obtenue ; • aucune augmentation du nombre d’abcès ni de fistules n’est observée. L’utilisation de ce nouveau score, basé comme le précédent sur le dénombrement des nodules inflammatoires et des lésions suppuratives, permet de donner une image plus favorable des résultats obtenus. Le résultat à 16 semaines exprimé par le HiSCR est de 59,1 % versus 16,3 % pour le placebo.
Qualités et défauts du HiSCR Ce score a un but précis : servir de critère principal dans une étude thérapeutique. Une validation formelle a été réalisée chez 138 patients ayant au moins 3 lésions inflammatoires, inclus dans l’étude citée [6]. La fiabilité et la constance (test-retest fiabilility), la validité de convergence (avec le HS-PGA et le Sartorius modifié), la réactivité et la validité prédictive (comparaison avec les résultats à un an) ont été vérifiées. Il peut être décliné en HiSCR 50 %, 75 %, 90 % comme le PASI utilisé dans le psoriasis. La convergence avec les indicateurs « patients » (patientoriented outcome) était de moins bonne qualité (douleur en évaluation visuelle analogique ; Dermatology Life Quality Index (DLQI) ; questionnaire d’activité et de productivité au travail) [9]. Il n’est de toutes fac ¸ons pas adapté à une utilisation en pratique quotidienne où on ne cherche pas un indicateur « tout ou rien ».
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Autres scores « globaux » Hidradenitis Suppurativa Severity Index Ce score a été utilisé dans un essai contrôlé d’infliximab [10]. Il associe le nombre de sites atteints, la surface (en pourcentage de la surface corporelle), le nombre de lésions douloureuses, la gêne occasionnée dans les activités quotidiennes et la douleur appréciée sur échelle visuelle analogique. Il ne semble pas avoir été utilisé dans d’autres études.
Physician Global Assessment of Hidradenitis Suppurativa Lesions Ce score utilisé dans un essai d’étanercept [11] se focalise sur une lésion cible, la douleur, l’érythème, l’écoulement et une évaluation globale de l’ensemble des lésions. Il ne semble pas avoir été réutilisé.
Les évaluations « patient » (patient-centered outcome ; patient-reported outcome) Ces évaluations sont très utilisées comme critères secondaires dans les études ; certaines d’entre elles, d’utilisation aisée, sont également indispensables dans la pratique journalière.
périodes de rémission — plusieurs semaines à plusieurs mois. Les instruments de mesure que nous avons passés en revue sont inadaptés. Ce sont essentiellement les évaluations « patient » qui sont alors utilisées : nombre de poussées, nombre de jours douloureux, intensité de la douleur.
Conclusion Il apparaît clairement qu’aucun instrument d’évaluation de la sévérité n’est utile chez tous les patients et pour tous les intervenants médicaux et paramédicaux qui prennent en charge les patients souffrant d’HS. La classification de Hurley constitue un instrument robuste mais assez grossier qui peut aider à poser des indications opératoires. Le HiSCR semble bien adapté aux études thérapeutiques. Dans la pratique quotidienne du dermatologue, le HS-PGA associé aux scores douleurs est à même de permettre un suivi efficace et d’apprécier les résultats des interventions thérapeutiques chez la majorité des patients traités médicalement.
Annexe 1. Hidradenitis Suppurativa Score [6]
Les scores de qualité de vie Ce sont les scores globaux ou les scores « dermatologiques » qui ont été utilisés. Des études spécifiques de ces scores dans l’HS ont permis d’objectiver la très forte altération de la qualité de vie [12] et ses répercussions psychologiques [13]. Cependant, dans les études thérapeutiques c’est toujours le DLQI [14] de Finlay qui a été utilisé du fait de sa réelle simplicité d’utilisation et du fait qu’il est largement validé. Dans la pratique quotidienne, ces instruments de mesure de la qualité de vie sont peu utilisés.
Les évaluations fournies par les patients (patient-reported outcome) Ce sont essentiellement les évaluations de la douleur : en intensité sur échelle visuelle analogique ou sur échelle numérique de 0 à 10 ; en durée par le nombre de jours douloureux pendant un période de temps (un mois). Très utile en pratique quotidienne, cette évaluation a également été largement utilisée au cours des essais. On peut tenter d’évaluer la suppuration selon le même schéma avec des résultats plus aléatoires.
Évaluation de la sévérité dans les formes intermittentes Certains patients, ayant en général des formes considérées par les médecins comme « mineures », ont de longues Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Hurley HJ. Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa and familial benign pemphigus: surgical approach. In: Roenigk RK, Roenigk HH, editors. Dermatologic Surg. New York: Marcel Dekker; 1989. p. 729—39. [2] Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:619—44. [3] Sartorius K, Lapins J, Emtestam L, Jemec GB. Suggestions of uniform outcome variables when reporting treatment effects in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2003;149:211—3. [4] Revuz J. Modifications et mode d’emploi du score de Sartorius pour évaluer la gravité de l’hidradénite suppurée. Ann Dermatol Venereol 2007;134:173—80. [5] Sartorius K, Killasli H, Heilborn J, Jemec GB, Lapins J, Emtestam L. Interobserver variability of clinical scores in hidradenitis suppurativa is low. Br J Dermatol 2010;162:1261—8. [6] Sartorius K, Emtestam L, Jemec GB, Lapins J. Objective scoring of hidradenitis suppurativa reflecting the role of tobacco smoking and obesity. Br J Dermatol 2009;161:831—9.
7
[7] Kimball AB, Kerdel F, Adams D, Mrowietz U, Gelfand J.M., Gniadecki R, et al. Adalimumab for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa: a parallel randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:846—55. [8] Kimball AB, Jemec GB, Yang M, Kageleiry A, Signorovitch JE, Okun MM, et al. Assessing the validity, responsiveness and meaningfulness of the Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR) as the clinical endpoint for hidradenitis suppurativa treatment. Br J Dermatol 2014;171:1434—42. [9] Ingram JR. Hidradenitis suppurativa outcome measures and treatment goals. Br J Dermatol 2014;171:1293—4. [10] Grant A, Gonzalez T, Montgomery MO, Cardenas V, Kerdel FA. Infliximab therapy for patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Am Acad Dermatol 2010;62:205—17. [11] Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradenitis suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol 2010;146:501—4. [12] Wolkenstein P, Loundou A, Barrau K, Auquier P, Revuz J. Quality of life impairment in hidradenitis suppurativa: a studyof 61 cases. J Am Acad Dermatol 2007;56:621—3. [13] Onderdijk AJ1, van der Zee HH, Esmann S, Lophaven S, Dufour DN, Jemec GB, et al. Depression in patients with hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:473—8. [14] Basra MK, Fenech R, Gatt RM, Salek MS, Finlay AY. The Dermatology Life Quality Index 1994—2007: a comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol 2008;159:997—1035.
Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Résumé La conduite du traitement et la prise en charge au long cours du patient dans une affection chronique nécessitent d’utiliser des instruments de mesure de la sévérité et de l’évolutivité. Pour l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil —, ces instruments sont actuellement mal connus et mal utilisés. Nous décrivons les principaux, leur domaine d’application, leurs qualités et leurs défauts. La classification de Hurley, chirurgicale dans ses buts et limitée à la description des altérations d’une localisation, est trop souvent utilisée comme mesure de la gravité globale d’un patient. Le score de Sartorius et ses variantes associent des mesures globales et locales ; il a été très utilisé ; son caractère hybride lui fait préférer actuellement le score global, dit PGA-HS, centré sur les manifestations inflammatoires et tout à fait adapté au suivi quotidien de traitements médicaux. Le HiSCR, dérivé du précédent, constitue un critère global pour les essais thérapeutiques. Les instruments « patient », score douleur ou suppuration et, plus accessoirement, les mesures de la qualité de vie sont des adjuvants très utiles. La maladie étant très hétérogène, aucun instrument ne peut couvrir l’ensemble des situations et des besoins des intervenants médicaux et chirurgicaux qui participent à la prise en charge de ces patients. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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KEYWORDS Hidradenitis suppurativa; Score; Severity evaluation; Quality-of-life
Summary Treatment and long-term management of patients with chronic diseases require the use of instruments to measure severity and outcome. In the case of hidradenitis suppurativa, such instruments are currently poorly understood and utilised. Herein, we describe the main instruments, their scope of application, their qualities and their shortcomings. The Hurley classification, which was devised for surgical assessment and is limited to description of impairment at a given site, is too often used to assess overall severity in individual patients. The Sartorius score (and variants thereof) combines global and local measurements; it is widely used, but because of its hybrid nature, the global score, or PGA-HS, is currently used; the latter, focusing on inflammatory signs, is perfectly suitable for daily assessment of pharmaceutical treatment. The HiSCR score, derived from the foregoing grading system, is used as a global criterion in clinical trials. Patient-based instruments, such as pain or suppuration score, and, to a lesser extent, quality-of-life score constitute very useful supplements. Since the disease is extremely heterogeneous, no instruments cover the entire array of situations and the requirements of medical and surgical practitioners involved in the management of this patient population. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les maladies chroniques nécessitent pour leur prise en charge d’avoir un (ou plusieurs) instrument(s) d’évaluation de la sévérité qui aide(nt) à poser les indications thérapeutiques et surtout à suivre l’évolution et apprécier le résultat des mesures prises. De tels instruments sont nécessaires pour les divers « agents de santé » impliqués dans la prise en charge, mais aussi pour les patients eux-mêmes. Aucun examen complémentaire n’est aujourd’hui en mesure d’aider à l’évaluation de la gravité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil (HS) ; l’imagerie peut guider un acte opératoire mais n’est pas un instrument de suivi ; les marqueurs de l’inflammation n’ont pas d’évolution parallèle à celle de la maladie. L’évaluation repose donc entièrement sur des outils cliniques. La construction de ces instruments est rendue difficile dans le cas de l’HS du fait de la grande hétérogénéité clinique, topographique et évolutive de la maladie ; elle tient aussi à la variété des thérapeutiques et des spécialistes impliqués qui n’ont pas les mêmes besoins en termes d’instruments de surveillance et d’évaluation des résultats. Cette situation, et les retards pris dans la connaissance et la prise en charge de cette maladie expliquent que les instruments existants aujourd’hui — non ou imparfaitement validés — soient mal connus, mal utilisés. Le texte qui suit tente de faire la recension des instruments existants, de leurs qualités, de leurs insuffisances et de leur domaine d’application.
Figure 1.
Hurley I : abcès aigu.
Figure 2.
Hurley II : forme modérée ; abcès et fistules.
La classification de Hurley Hurley, chirurgien états-unien l’a proposée en 1989 à une époque où la place des traitements médicaux était extrêmement réduite et donc dans une perspective résolument chirurgicale : « at the first sign of recurrent HS, surgical intervention is warranted » [1]. Elle définit des niveaux de gravité en trois classes (Tableau 1). Cette classification assez simple est d’utilisation aisée ; il existe cependant quelques points d’incertitude : • toutes les lésions élémentaires de l’HS doivent-elles êtres présentes dans un « Hurley III » ? Le texte semble
Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil Tableau 1 Grade I Grade II
Grade III
Figure 3.
Figure 4.
Hurley II : forme sévère.
Hurley III : hyper-sévère, « historique ».
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Classification de Hurley [1]. Abcès unique ou multiples sans fistules ni processus cicatriciel fibreux (Fig. 1) Abcès récidivants avec formation de fistules et de cicatrices hypertrophiques. Lésion unique ou lésions multiples séparées les unes des autres (Fig. 2 et 3) Atteinte diffuse ou quasi diffuse ou fistules interconnectées et abcès sur toute l’étendue de la zone atteinte (Fig. 4)
assez clair : il faut des abcès et des fistules interconnectées ; la présence de nodules, de cicatrices hypertrophiques, de comédons ouverts est possible ; elle n’est pas requise. Il est d’ailleurs souvent difficile, voire impossible, d’identifier chaque lésion élémentaire au sein d’un « Hurley III » ; certains exigent la présence de cicatrices hypertrophiques même si celles-ci ne sont pas mentionnées dans le texte original de Hurley ; elles sont notoirement absentes dans les lésions fessières ; • « diffuse ou semi-diffuse » ; un accord s’est fait pour interpréter cette notion comme définissant une zone sans intervalle de peau saine entre les lésions ; « toute l’étendue de la zone atteinte » ; « across entire area » ; s’agit-il de la région anatomique (toute une aisselle ; toute une région inguinale : c’est plus difficile à délimiter) ? Autrement dit, peut-on parler de Hurley III sur une fraction limitée de la région atteinte, 30 %, 50 % ? Il semble y avoir consensus pour répondre par la négative : Hurley III c’est une large zone atteinte ; • d’ailleurs, selon le texte de Hurley, l’atteinte doit être soit « diffuse ou semi-diffuse », soit siège d’« abcès et de fistules interconnectées sur toute l’étendue de la zone atteinte » donc la notion d’une zone sans intervalle de peau saine peut sembler caduque. Ces diverses incertitudes avaient amené en 2012 les membres de la Hidradenitis Suppurativa Foundation à proposer les critères suivants de définition du Hurley III ; ce consensus n’a pas été formalisé et donc n’a pas été publié ; il reproduit cependant assez fidèlement l’opinion majoritaire : • cela concerne une localisation non un patient ; dans le cas des localisations bilatérales (aisselles, plis inguinaux), cela ne s’applique qu’à un seul côté, l’asymétrie des atteintes étant fréquente ; • la région est entièrement ou presque entièrement atteinte (exception pour la localisation fessière pour laquelle une surface minimum équivalent à une paume de main [1 % de la surface corporelle] est exigible) ; • il n’y a pas de peau saine entre les lésions ; • trois types de lésions doivent être présents : ◦ nodules et abcès multiples, ◦ fistules et sinus, ◦ cicatrices hypertrophiques en corde (exception pour la localisation fessière où elles sont le plus souvent absentes) ; • d’autres types de lésions peuvent être présents mais ne sont pas nécessaires au diagnostic : ◦ granulomes pyogéniques, ◦ comédons ; • infiltration palpable ;
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• érythème, douleur et suppuration ; • tous les items sont nécessaires.
Qualités et défauts de la classification de Hurley Cette classification clinique est relativement précise et reproductible, simple d’utilisation et elle décrit succinctement mais correctement la sévérité des atteintes. Ses faiblesses tiennent essentiellement au fait qu’elle est chirurgicalement adaptée au creux axillaire (« In the axilla, it is convenient to approach treatment in a stage fashion »[1]), c’est-à-dire qu’elle est utile au chirurgien pour prendre une décision opératoire ; qu’elle est adaptée au creux axillaire mais plus difficilement aux régions inguinales et périnéo-interfessières et a fortiori aux fesses, à la zone mammaire, aux « localisations inhabituelles » : nuque, hanches, thorax, visage où une définition consensuelle de ce qu’est un Hurley III est impossible. Elle est mal adaptée à une problématique médicale, en particulier pour suivre les résultats d’un traitement médicamenteux : elle n’est pas assez « fine », pas assez quantitative (3 classes) ; elle est assez « statique », les fistules, sinus et cordes ayant peu tendance à disparaître sous traitement médical [2] : elle est plus descriptive de dégâts induits par la maladie que de son évolutivité. Deux autres défauts de cette classification apparaissent rédhibitoires pour un usage quotidien ; ils sont moins dus la classification elle-même qu’à l’usage fautif qui en est largement fait actuellement : • la classification de Hurley définit la sévérité d’une atteinte régionale ; en aucun cas elle ne rend compte de la gravité de la maladie dans son ensemble chez un patient donné qui est fonction de la diffusion des atteintes, de l’évolutivité (fréquence des poussées, nouveaux territoires, douleurs, suppuration) et le cas échéant d’autres paramètres cliniques. Malheureusement, cette utilisation fautive est largement répandue et on lit, on entend parler d’un « malade au stade III », ce qui ne veut rigoureusement rien dire. Certains ont voulu arguer que l’on pouvait utiliser le niveau le plus sévère pour qualifier un patient ; cet Tableau 2
argument n’est pas recevable car faisant l’impasse sur la gravité globale en la faisant représenter par l’altération d’une seule zone ; • Hurley dans son texte parle de « stage », ce qui a légitimement été traduit en franc ¸ais par « stade ». Cela implique une évolution de stade I vers les stades II et III, cauchemar des patients modérément atteints qui demandent si et quand ils évolueront vers les images horribles qu’ils ont vues sur internet. Or il se trouve que cette conception évolutive de l’HS — qui était celle de Hurley — est globalement fausse : la majorité des patients ayant des atteintes de niveau III les ont eues d’emblée et non au terme d’une lente ou rapide progression à partir d’un niveau I ; inversement, les sujets modérément atteints ont toutes les chances de conserver sur le mode chronique ce niveau de sévérité. Il apparaît donc logique de modifier la traduction de « stage » en « niveau » ou en « grade » de fac ¸on à évacuer cette dimension évolutive des stades, qui peut certes exister mais de fac ¸on exceptionnelle.
Le score de Sartorius et ses variantes Proposé en 2003 par un groupe de médecins et de chirurgiens nordiques, ce score [3] est plus global et plus précis que la classification de Hurley ; il a connu de multiples variantes : celle qui est proposée ici (Tableau 2) ne comporte que des modifications mineures [4] par rapport à la version initiale. Ce score combine : le nombre de localisations : 3 points par localisation (les localisations symétriques, aisselles, etc. comptant pour une seule) ; le nombre de lésions élémentaires, assorties d’un coefficient (2 points pour un nodule, 4 pour un abcès ou une fistule, 1 pour une cicatrice hypertrophique, ½ pour une folliculite) ; 2, 4 ou 8 points selon la distance entre deux lésions extrêmes d’une zone ; enfin 6 points lorsqu’il n’y a pas de peau saine entre les lésions (caractéristique du Hurley III).
Qualités et défauts du score de Sartorius Ce score est d’utilisation aisée ; il est reproductible [5], il a été largement utilisé dans diverses études et il s’est
Classification de Sartorius, modifiée par Revuz [4].
Nombre de régions atteintes (axillaire, inguinale, périanale, fessière, sous-mammaire) Nombre de lésions dans toutes les régions atteintes Nodules douloureux ou sensibles Abcès/fistules Cicatrices hypertrophiques Autres (pustules folliculaires superficielles. . .) La plus longue distance entre les deux lésions les plus importantes de chaque région, ou bien la taille de la plus grande lésion si celle-ci est unique 0 (maladie éteinte) < 5 cm < 10 cm > 10 cm Toutes les lésions sont séparées par une peau normale, dans chaque région Oui Non
Nombre
Cœfficient
—
×3
— — — —
× ×2 ×4 ×1 × 0,5
— — —
×2 ×4 ×8
— —
×0 ×6
Total
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Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil montré assez bien corrélé tant avec la classification de Hurley qu’avec les marqueurs cliniques de l’inflammation : douleurs et suppuration. Cependant, ce score est hybride : global par la prise en compte de la diffusion du processus et du nombre de lésions inflammatoires, il reste « local » pour ses deux derniers items, distance entre deux lésions et absence de peau saine, qui ne peuvent se mesurer que sur une seule localisation. Parmi les multiples modifications proposées, il faut signaler celle des auteurs initiaux en 2009 [6] (Annexe 1), qui différencie les localisations droite et gauche et pour chacune ses caractéristiques (distance entre deux lésions, peau saine) corrigeant ainsi certains défauts du score initial au prix d’une plus grande complexité et donc d’un plus long temps nécessaire à son calcul ; de plus le caractère hybride, à la fois mesure de l’élément inflammatoire et évaluation des dégâts persistait. La feuille de score incluait des données fournies par le patient (nombre de lésions durant le mois précédent, intensité de la douleur) mais ne les incluait pas dans le calcul du score.
Le Physician Global Assessement — HS-PGA : évaluation globale par le médecin Ce score, utilisé en 2012 dans le cadre d’un essai phase 2 d’anti-TNF [7] (adalimumab) dans l’HS, dénombre les nodules non inflammatoires, les nodules inflammatoires, et − regroupées − les lésions suppuratives : abcès et « draining fistulas » (fistules avec écoulement). Six degrés de sévérité sont ainsi définis de « clear » = indemne, pas de lésion, à très sévère — 5 lésions suppuratives ou plus. Les nodules non inflammatoires servent uniquement à différencier le niveau « clear » du niveau « minime » (Tableau 3).
Tableau 3
Échelle de sévérité PGA-HS [7].
Classement PGA
Description
« Clear » Indemne ; sans lésion Minime
0 abcès, 0 fistule, 0 nodule inflammatoire, et 0 nodule non inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, 0 nodule inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, et < 5 nodules inflammatoires ou 1 abcès ou une fistule et 0 nodule inflammatoire 0 abcès, 0 fistule, et ≥ 5 nodules inflammatoires ou 1 abcès ou 1 fistule et ≥ 1 nodule inflammatoire ou 2—5 abcès ou fistules et < 10 nodules inflammatoires 2—5 abcès ou fistules et ≥ 10 nodules inflammatoires ≥ 5 abcès ou fistules
Faible
Modéré
Sévère Très sévère
5
Qualités et défauts du HS-PGA Au cours de cette étude une bonne corrélation était notée entre les rangs de cette échelle et d’autres instruments d’évaluation, en particulier l’intensité de la douleur telle qu’appréciée en échelle visuelle analogique. Au-delà de l’utilisation dans cet essai, où il était nécessaire de diminuer de deux « crans » dans la sévérité, cette échelle est particulièrement bien adaptée à l’évaluation d’un traitement médical dont la cible consiste essentiellement à réduire les phénomènes inflammatoires et suppuratifs. Il n’y a pas dans ce PGA de mesure des dégâts anatomiques induits par la maladie peu susceptibles d’être effacés par des traitements médicaux. Cette échelle est particulièrement bien adaptée au suivi des traitements médicaux ; sa simplicité d’utilisation en fait un instrument de pratique quotidienne. La seule faiblesse de cette échelle réside dans la quasiimpossibilité de faire un dénombrement exact des lésions au sein d’une plaque de Hurley III et obligeant ainsi à une évaluation « en gros ».
Le Hidradenitis Suppurativa Clinical Score (HiSCR) [8] Ce score a été construit en reprenant les données de l’essai de phase 2 de l’adalimumab qui avait utilisé le HS-PGA comme critère principal (diminution de deux paliers dans l’échelle) ; le résultat obtenu était de 25 % pour la dose hebdomadaire de 40 mg d’adalimumab, significativement différent du placebo (4,7 %) [6]. Le HiSCR définit un critère principal (end point) pour une étude ; le but est atteint si : • une diminution ≥ 50 % du nombre de lésions inflammatoires (nodules, abcès et fistules) est obtenue ; • aucune augmentation du nombre d’abcès ni de fistules n’est observée. L’utilisation de ce nouveau score, basé comme le précédent sur le dénombrement des nodules inflammatoires et des lésions suppuratives, permet de donner une image plus favorable des résultats obtenus. Le résultat à 16 semaines exprimé par le HiSCR est de 59,1 % versus 16,3 % pour le placebo.
Qualités et défauts du HiSCR Ce score a un but précis : servir de critère principal dans une étude thérapeutique. Une validation formelle a été réalisée chez 138 patients ayant au moins 3 lésions inflammatoires, inclus dans l’étude citée [6]. La fiabilité et la constance (test-retest fiabilility), la validité de convergence (avec le HS-PGA et le Sartorius modifié), la réactivité et la validité prédictive (comparaison avec les résultats à un an) ont été vérifiées. Il peut être décliné en HiSCR 50 %, 75 %, 90 % comme le PASI utilisé dans le psoriasis. La convergence avec les indicateurs « patients » (patientoriented outcome) était de moins bonne qualité (douleur en évaluation visuelle analogique ; Dermatology Life Quality Index (DLQI) ; questionnaire d’activité et de productivité au travail) [9]. Il n’est de toutes fac ¸ons pas adapté à une utilisation en pratique quotidienne où on ne cherche pas un indicateur « tout ou rien ».
Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Autres scores « globaux » Hidradenitis Suppurativa Severity Index Ce score a été utilisé dans un essai contrôlé d’infliximab [10]. Il associe le nombre de sites atteints, la surface (en pourcentage de la surface corporelle), le nombre de lésions douloureuses, la gêne occasionnée dans les activités quotidiennes et la douleur appréciée sur échelle visuelle analogique. Il ne semble pas avoir été utilisé dans d’autres études.
Physician Global Assessment of Hidradenitis Suppurativa Lesions Ce score utilisé dans un essai d’étanercept [11] se focalise sur une lésion cible, la douleur, l’érythème, l’écoulement et une évaluation globale de l’ensemble des lésions. Il ne semble pas avoir été réutilisé.
Les évaluations « patient » (patient-centered outcome ; patient-reported outcome) Ces évaluations sont très utilisées comme critères secondaires dans les études ; certaines d’entre elles, d’utilisation aisée, sont également indispensables dans la pratique journalière.
périodes de rémission — plusieurs semaines à plusieurs mois. Les instruments de mesure que nous avons passés en revue sont inadaptés. Ce sont essentiellement les évaluations « patient » qui sont alors utilisées : nombre de poussées, nombre de jours douloureux, intensité de la douleur.
Conclusion Il apparaît clairement qu’aucun instrument d’évaluation de la sévérité n’est utile chez tous les patients et pour tous les intervenants médicaux et paramédicaux qui prennent en charge les patients souffrant d’HS. La classification de Hurley constitue un instrument robuste mais assez grossier qui peut aider à poser des indications opératoires. Le HiSCR semble bien adapté aux études thérapeutiques. Dans la pratique quotidienne du dermatologue, le HS-PGA associé aux scores douleurs est à même de permettre un suivi efficace et d’apprécier les résultats des interventions thérapeutiques chez la majorité des patients traités médicalement.
Annexe 1. Hidradenitis Suppurativa Score [6]
Les scores de qualité de vie Ce sont les scores globaux ou les scores « dermatologiques » qui ont été utilisés. Des études spécifiques de ces scores dans l’HS ont permis d’objectiver la très forte altération de la qualité de vie [12] et ses répercussions psychologiques [13]. Cependant, dans les études thérapeutiques c’est toujours le DLQI [14] de Finlay qui a été utilisé du fait de sa réelle simplicité d’utilisation et du fait qu’il est largement validé. Dans la pratique quotidienne, ces instruments de mesure de la qualité de vie sont peu utilisés.
Les évaluations fournies par les patients (patient-reported outcome) Ce sont essentiellement les évaluations de la douleur : en intensité sur échelle visuelle analogique ou sur échelle numérique de 0 à 10 ; en durée par le nombre de jours douloureux pendant un période de temps (un mois). Très utile en pratique quotidienne, cette évaluation a également été largement utilisée au cours des essais. On peut tenter d’évaluer la suppuration selon le même schéma avec des résultats plus aléatoires.
Évaluation de la sévérité dans les formes intermittentes Certains patients, ayant en général des formes considérées par les médecins comme « mineures », ont de longues Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012
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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Revuz J. Évaluation clinique de la sévérité de l’hidradénite suppurée — maladie de Verneuil. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.07.012