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Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas
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ANNPLA-1177; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2015) xxx, xxx—xxx
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CAS CLINIQUE
Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas Large surgical resection of a shoulder sarcoma’s and secure one stage reconstruction with lattissimi dorsi and serratus anterior flap. Updating about a case J. Haddad a, F. Gouailler b, E. Aleton c, L. Chaigneau d, J. Pauchot a,* a
´ dique, traumatologique et plastique, chirurgie de la main, CHU Jean-Minjoz, Service de chirurgie orthope 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France b ´ decine vasculaire, CHU Jean-Minjoz, 1, boulevard Flemming, 25030 Service de chirurgie vasculaire et de me Besanc¸on, France c ´ decine physique et de re ´ adaptation, soins de suite et de re ´ adaptation, CHU Jean-Minjoz, Service de me 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France d ´ dicale, CHU Jean-Minjoz, 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France Service d’oncologie me Rec¸u le 31 juillet 2015 ; accepte´ le 7 septembre 2015
MOTS CLÉS Sarcomes des tissus mous ; Chirurgie d’exérèse ; Double lambeau ; Techniques de reconstructions ; Radiothérapie ; Face antérieure
Résumé Introduction. — Les sarcomes des tissus mous (STM) sont des tumeurs développées aux dépens de tissus conjonctifs de soutien, rares et de pronostic sévère. Les principes de la prise en charge sont rappelés au travers d’un cas de sarcome étendu de l’épaule. Cas clinique. — Un patient de 48 ans présente un sarcome aux dépens du muscle grand pectoral droit confirmé par biopsie. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, une exérèse chirurgicale large exposant les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial est réalisée avec couverture par double lambeau pédiculé de muscle grand dorsal et de grand dentelé et greffe de peau mince.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Pauchot). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.09.001 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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J. Haddad et al. de l’épaule ; Réseau NetSarc ; Exérèses inadaptées
KEYWORDS Sarcoma soft tissues; Surgical resection; Double flap; Technical reconstructions; Radiotherapy; Anterior surface of shoulder; Netsarc network; Inadequate excision
Re ´sultat. — La cicatrisation est acquise à 3 mois. Une chimiothérapie adjuvante est instaurée (adriamycine, ifosfamide), puis une radiothérapie (54 Gy). Conclusion. — La prise en charge des sarcomes ne s’envisage qu’après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au sein de structures dédiées. La chirurgie en est le traitement principal qui doit idéalement être R0, c’est-à-dire monobloc avec des marges de tissus sains autour de la tumeur (ou une barrière anatomique saine) amenant à réaliser une exérèse « sans que la tumeur ne soit vue ». Cela nécessite que le diagnostic soit connu au préalable par biopsie. La cicatrisation doit être rapide en raison des traitements adjuvants. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Introduction. — The soft tissue sarcomas (STM) are tumors developed at the expense of connective tissue. They are rare and have severe prognosis. The principles of management are recalled through an extended case of shoulder sarcoma. Clinical case. — A 48-year-old patient has a sarcoma of the right pectoralis major muscle confirmed by biopsy. After multidisciplinary meeting, a wide surgical excision exposing the subclavian vessels and brachial plexus is performed with double cover flap pedicled latissimus dorsi and serratus and thin skin graft. Result. — Healing process is acquired at 3 months. Adjuvant chemotherapy is established (adriamycin, ifosfamide) along with radiotherapy (54 Gy). Conclusion. — Sarcomas treatment has to be realized after considering multidisciplinary meeting (RCP) in dedicated structures. Surgery is the main treatment, it should ideally be R0, that is to say, integral with healthy tissue margin around the tumor (or healthy anatomical barrier). Optimal surgery performs a resection ‘‘without seen tumor’’. The diagnosis has to be made with a biopsy before the surgical treatment. Healing is quickly obtained due to adjuvant treatments. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les sarcomes des tissus mous (STM) sont des tumeurs développées aux dépens de tissus conjonctifs de soutien, rares [1,2] et de pronostic sévère. La prise en charge chirurgicale doit répondre aux impératifs carcinologiques avec une exérèse large et une cicatrisation rapide en raison de traitements adjuvants comme la radiothérapie [3]. Le recours aux lambeaux permet de répondre à ces deux impératifs. Les principes de prise en charge sont rappelés au travers d’un cas de sarcome étendu de l’épaule ayant justifié une exérèse large avec exposition des vaisseaux sous-claviers et couverture par double lambeau pédiculé de grand dorsal et grand dentelé.
Cas clinique Un patient de 48 ans sans antécédent médical présente une tuméfaction aux dépens de la face antérieure de l’épaule droite de cinétique rapide apparue en 3 mois (Fig. 1). Le bilan d’imagerie TDM et IRM prescrit par le médecin traitant retrouve une tumeur de 13,6 10,1 cm développée aux dépens du muscle grand pectoral à proximité des vaisseaux sous-claviers et intéressant la corticale antérieure de la clavicule. Le patient est orienté par le médecin traitant sur suggestion des radiologues en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui programme une biopsie radioguidée. Le diagnostic de sarcome à cellules fusiformes et pléomorphe de haut grade est retenu. Une nouvelle discussion en RCP retient l’indication d’une exérèse chirurgicale.
L’imagerie permet de planifier les structures à réséquer qui sont la clavicule, les muscles grand et petit pectoral, la partie proximale du chef long du muscle biceps et le muscle coracobrachial (avec respect du nerf musculocutané), le chef antérieur et latéral du muscle deltoïde et le bord supérieur du muscle trapèze. La planification envisage également la possibilité de reconstruction des vaisseaux sousclaviers en raison de la proximité de la tumeur avec ces derniers. Le pédicule thoracodorsal est identifié et est à distance de la résection. Sa préservation est donc possible et permet d’envisager une couverture de la perte de substance par lambeaux aux dépens du pédicule thoracodorsal. La chirurgie d’exérèse et de couverture est réalisée par le même chirurgien avec des marges cutanées de 3 cm et commence par la sécurisation du pédicule thoracodorsal. La dissection suit ensuite la planification opératoire avec un plan de clivage avec les vaisseaux sous-claviers ne justifiant pas de résection vasculaire. La perte de substance expose les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial (Fig. 2). La couverture est assurée par un double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé (5 dernières digitations) (Fig. 3) associé à une greffe de peau mince sous un pansement à pression négative pour 5 jours. Le muscle grand dorsal est laissé innervé mais les impératifs de couverture ne permettront pas un positionnement fonctionnel en vue de récupérer une antéflexion active de l’épaule. La cicatrisation est acquise à 2 mois (Fig. 4) et les amplitudes articulaires de l’épaule à 4 mois sont une abduction à 458, une antéflexion à 308, une rétroflexion à 458, une rotation externe à 258, une rotation interne à 708. Un lymphœdème a justifié le port d’un vêtement de compression pendant 3 mois. Le résultat anatomopathologique retient le diagnostic de
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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Exérèse large d’un sarcome de l’épaule
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Figure 3 dentelé.
Figure 1 Patient vu de face avec tumeur au dépens du muscle grand pectoral droit.
sarcome indifférencié de haut grade en exérèse R0. Une chimiothérapie adjuvante est instaurée (adriamycine, ifosfamide) dès cicatrisation (Fig. 4), puis une radiothérapie (54 Gy) fractionnée en 27 séances avec des lésions mineurs de radiodermite. Le recul est de 6 mois avec apparition de métastases pulmonaires au scanner de contrôle.
Discussion Les STM sont des tumeurs rares (3000 à 4000 nouveaux cas par an en France, 1 tumeur sur 200 des tissus mous, 1 % des tumeurs malignes) dont le pronostic risque de se voir aggravé
Figure 2
Perte de substance après résection de la tumeur.
Levée des lambeaux de muscle grand dorsal et grand
par une prise en charge inadaptée en raison d’un diagnostic préopératoire méconnu. La prise en charge des STM doit être réalisée au sein du réseau NetSarc, réseau de référence clinique des sarcomes coordonné par 3 sites et collaborant avec 25 centres experts dont fait partie notre établissement (24,14). Des référentiels sont accessibles sur internet (http://etsad.fr/ etsad/afficher_lien.php?id=3174, http://www.oncolie.fr/ wp-content/uploads/2014/05/STM-r%C3 %A9f%C3 % A9rentiel-interr%C3 %A9gional-GE-VF3.pdf). Afin de limiter les risques de prise en charge inadaptée, on rappellera à tous chirurgiens les principes suivants : toute masse persistante des tissus mous doit avoir une imagerie adaptée avant chirurgie d’exérèse ; toute tumeur profonde de plus de 5 cm doit être discutée en RCP car le risque que la tumeur soit maligne est de 1/ 7 et est maligne jusqu’à preuve du contraire ; l’hématome persistant n’existe pas, a fortiori sans facteur de risques et doit faire penser au diagnostic de STM. L’imagerie de la tumeur doit être le premier examen d’une tumeur suspecte. Elle fait souvent appel à l’IRM, le
Figure 4
Vue à 2 mois.
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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J. Haddad et al.
TDM permettant une meilleure évaluation d’une éventuelle extension osseuse mais sous-évalue les lésions des tissus mous. Le rôle du radiologue est majeur en orientant toutes les tumeurs suspectes vers le centre référent afin d’éviter toute prise en charge inadaptée. La biopsie est discutée en RCP sur l’imagerie car elle doit être compatible avec une chirurgie carcinologique ultérieure. La microbiopsie percutanée radioguidée est le standard en première intention avec tatouage de l’orifice cutané. La biopsie chirurgicale n’est envisagée qu’en seconde intention, après échec de la microbiopsie. Les exérèses inadaptées (whoops chirurgie) avant biopsie sont encore trop fréquentes (58 % des dossiers discutés en RCP dans l’étude de Ray Coquard [4]) et multiplient par 4 le risque de rechute locale, les reprises chirurgicales élargies secondaires ne permettant pas toujours de replacer le patient dans les conditions optimales. La chirurgie est le traitement principal des STM. Idéalement, elle doit être R0, c’est-à-dire monobloc avec des marges de tissus sains autour de la tumeur (ou une barrière anatomique saine) amenant à réaliser une exérèse « sans que la tumeur ne soit vue » (Fig. 5) et ne se conçoit que par une équipe rompue à la chirurgie des sarcomes. La chirurgie est planifiée et le recours à des reconstructions vasculaire, osseuse et à des lambeaux doit être anticipé comme dans le cas présenté avec un chirurgien vasculaire à disposition. Depuis Enneking qui a codifié dans les années 1980 la prise en charge chirurgicale avec une chirurgie compartimentale [5], les marges ont été réduites grâce à l’association chirurgieradiothérapie et les auteurs s’accordent sur des marges minimales de 1 à 2 cm. Baldin et al. [3] ont montré que des marges supérieures ou égales à 1 cm permettaient un contrôle local significativement meilleur (100 %) par rapport à des marges inférieures à 1 cm (89 %). Dans notre cas, l’aponévrose profonde du muscle grand pectoral a été considérée comme une barrière anatomique saine, ce qui a permis de préserver les vaisseaux sous-claviers et de considérer l’exérèse R0. En cas de contact tumoral avec les vaisseaux ou un nerf, l’inclusion de l’adventice ou de l’épinèvre peut parfois éviter la résection.
L’exérèse R1 ou marginale correspond à une énucléation et expose le patient à un risque de récidive local de 70 % en raison du risque de reliquat microscopique. L’exérèse R2 correspond à une exérèse de la tumeur par fragmentation ou avec reliquat tumoral macroscopique. Seule l’exérèse R1 peut éventuellement se discuter en RCP en fonction de la localisation de la tumeur, de son type, de son grade, de la réalisation d’un traitement néoadjuvant et doit également être réalisée par un chirurgien habitué à la chirurgie des sarcomes. Les impératifs carcinologiques sont prioritaires et indépendants de la gestion des problèmes de couverture justifiant habituellement la réalisation de l’exérèse et de la couverture par deux équipes différentes. Au sein de notre établissement, les STM des membres sont toutefois pris en charge par le même chirurgien plasticien sans conflit d’intérêt entre ces deux points de vue. L’apport des lambeaux a constitué une avancée remarquable dans la prise en charge des sarcomes en facilitant les exérèses larges, en comblant les espaces morts et en accélérant la cicatrisation [6,7]. Les lambeaux libres ont l’avantage de ne pas faire communiquer site donneur et site receveur mais exposent au risque d’échec microchirurgical. La solution régionale pédiculée a été retenue dans notre cas pour sa simplicité et sa fiabilité devant l’exposition de structures vasculaires et nerveuses. Le positionnement du lambeau de grand dorsal se rapproche du transfert bipolaire proposé par Itoh pour la réanimation de l’antéflexion de l’épaule [8], transfert rendu ici inopérant par l’absence de fixation sur l’humérus et l’absence d’accroche proximale claviculaire malgré la préservation de son innervation. Bien que source d’instabilité de la pointe de l’omoplate, l’adjonction des 5 dernières digitations du muscle grand dentelé a permis d’éviter le prélèvement de la partie distale du muscle grand dorsal à la fiabilité inconstante. À noter que la reconstruction de la clavicule n’a pas été envisagée car elle n’est pas indispensable et l’antépulsion de l’épaule peut être limitée par la sollicitation des muscles dorsaux stabilisateurs de l’omoplate. Devant le haut risque de métastase (taille de la tumeur, cinétique, grade élevé, extension à la clavicule), une chimiothérapie adjuvante a été instaurée dès la cicatrisation acquise bien que les STM soient habituellement peu chimiosensibles. Une méta-analyse a toutefois montré un effet positif de la chimiothérapie sur les événements tumoraux [9,10] (rechute locale et métastase) avec une différence significative pour les patients atteints de sarcome des membres mais sans néanmoins de retentissement sur la survie globale. L’étude de Frustaci et al. [11] suggère un bénéfice probable de la chimiothérapie adjuvante associant adriamycine et ifosfamide en termes de survie sans rechute et de survie globale. La radiothérapie a été instaurée secondairement car elle diminue significativement le risque de récidive locale, en particulier pour les sarcomes de haut grade, comme l’ont montré deux études randomisées [12—14].
Conclusion Figure 5 Vue de la face profonde de la pièce de résection avec tumeur non visualisée.
La prise en charge des STM ne doit s’envisager que dans le cadre d’une RCP du réseau NetSarc. La chirurgie en est le
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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Exérèse large d’un sarcome de l’épaule traitement principal et doit être planifiée dans les cas complexes. La place du chirurgien plasticien est primordiale mais peut ne pas se limiter à la chirurgie de couverture.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] United States Cancer Statistics: 2003. Incidence and mortality. Atlanta: US department of health and human services, Centers for disease control and prevention and national cancer institute;. 2006 [2] Cutts S, Andrea F, Piana R, Haywood R. The management of soft tissue sarcomas. Surgeon 2012;10(1)25—32. [3] Baldini EH, Goldberg J, Jenner C, Manola JB, Demetri GD, Fletcher CD, et al. Long-term outcomes after function-sparing surgery without radiotherapy for soft tissue sarcoma of the extremities and trunk. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1999;17(10)3252—9. [4] Stoeckle E. Surgery of limb and trunk wall soft tissue sarcoma. Cancer Radiother 2006;10(1—2)34—40. [5] Enneking WF, Spanier SS, Malawer MM. The effect of the anatomic setting on the results of surgical procedures for soft parts sarcoma of the thigh. Cancer 1981;47(5)1005—22. [6] Bonvalot S, Kolb F, Mamlouk K, Cayalcanti A, Le Pechoux C, Terrier P, et al. Free-flap reconstruction of locally advanced soft tissue sarcomas. Ann Chir 2001;126(4)308—13. [7] Perrot P, et al. Utilisation d’un membre banque pour le comblement d’une perte de substance axillaire. Ann Chir Plast Esthet 2015.
5 [8] Itoh Y, Sasaki T, Ishiguro T, Uchinishi K, Yabe Y, Fukuda H. Transfer of latissimus dorsi to replace a paralysed anterior deltoid. A new technique using an inverted pedicled graft. J Bone Joint Surg Br 1987;69(4)647—51. [9] Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, Costa J, Baker A, Brennan M, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982;196(3)305—15. [10] Creech O, Krementz ET, Ryan RF, Winblad JN. Chemotherapy of cancer: regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg 1958;148(4)616—32. [11] Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A, Bonetti M, Azzarelli A, Comandone A, et al. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2001;19(5)1238—47. [12] Bonvalot S, Rimareix F, Paumier A, Roberti E, Bouzaiene H, Le Péchoux C. Actualisation de la stratégie thérapeutique locorégionale dans les sarcomes des tissus mous et les tumeurs desmoïdes des membres. Cancer Radiother 2010;14(6—7)455—9. [13] Recommandations pour la pratique clinique : mise à jour 2006 des standards, options et recommandations pour l’irradiation des patients adultes atteints de sarcome des tissus mous (sarcome des membres, sarcomes rétropéritonéaux et sarcomes utérins). Cancer Radiother 2006;10(4):185—207. [14] Le Péchoux C, Bonvalot S, Le Cesne A, Roberti E, Vanel D, Terrier P, et al. Place et techniques de radiothérapie dans le traitement des sarcomes des tissus mous de l’adulte. Cancer Radiother 2006;10(1—2)50—62.
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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´ dique, traumatologique et plastique, chirurgie de la main, CHU Jean-Minjoz, Service de chirurgie orthope 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France b ´ decine vasculaire, CHU Jean-Minjoz, 1, boulevard Flemming, 25030 Service de chirurgie vasculaire et de me Besanc¸on, France c ´ decine physique et de re ´ adaptation, soins de suite et de re ´ adaptation, CHU Jean-Minjoz, Service de me 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France d ´ dicale, CHU Jean-Minjoz, 1, boulevard Flemming, 25030 Besanc¸on, France Service d’oncologie me Rec¸u le 31 juillet 2015 ; accepte´ le 7 septembre 2015
MOTS CLÉS Sarcomes des tissus mous ; Chirurgie d’exérèse ; Double lambeau ; Techniques de reconstructions ; Radiothérapie ; Face antérieure
Résumé Introduction. — Les sarcomes des tissus mous (STM) sont des tumeurs développées aux dépens de tissus conjonctifs de soutien, rares et de pronostic sévère. Les principes de la prise en charge sont rappelés au travers d’un cas de sarcome étendu de l’épaule. Cas clinique. — Un patient de 48 ans présente un sarcome aux dépens du muscle grand pectoral droit confirmé par biopsie. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, une exérèse chirurgicale large exposant les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial est réalisée avec couverture par double lambeau pédiculé de muscle grand dorsal et de grand dentelé et greffe de peau mince.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Pauchot). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2015.09.001 0294-1260/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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J. Haddad et al. de l’épaule ; Réseau NetSarc ; Exérèses inadaptées
KEYWORDS Sarcoma soft tissues; Surgical resection; Double flap; Technical reconstructions; Radiotherapy; Anterior surface of shoulder; Netsarc network; Inadequate excision
Re ´sultat. — La cicatrisation est acquise à 3 mois. Une chimiothérapie adjuvante est instaurée (adriamycine, ifosfamide), puis une radiothérapie (54 Gy). Conclusion. — La prise en charge des sarcomes ne s’envisage qu’après réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) au sein de structures dédiées. La chirurgie en est le traitement principal qui doit idéalement être R0, c’est-à-dire monobloc avec des marges de tissus sains autour de la tumeur (ou une barrière anatomique saine) amenant à réaliser une exérèse « sans que la tumeur ne soit vue ». Cela nécessite que le diagnostic soit connu au préalable par biopsie. La cicatrisation doit être rapide en raison des traitements adjuvants. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Introduction. — The soft tissue sarcomas (STM) are tumors developed at the expense of connective tissue. They are rare and have severe prognosis. The principles of management are recalled through an extended case of shoulder sarcoma. Clinical case. — A 48-year-old patient has a sarcoma of the right pectoralis major muscle confirmed by biopsy. After multidisciplinary meeting, a wide surgical excision exposing the subclavian vessels and brachial plexus is performed with double cover flap pedicled latissimus dorsi and serratus and thin skin graft. Result. — Healing process is acquired at 3 months. Adjuvant chemotherapy is established (adriamycin, ifosfamide) along with radiotherapy (54 Gy). Conclusion. — Sarcomas treatment has to be realized after considering multidisciplinary meeting (RCP) in dedicated structures. Surgery is the main treatment, it should ideally be R0, that is to say, integral with healthy tissue margin around the tumor (or healthy anatomical barrier). Optimal surgery performs a resection ‘‘without seen tumor’’. The diagnosis has to be made with a biopsy before the surgical treatment. Healing is quickly obtained due to adjuvant treatments. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les sarcomes des tissus mous (STM) sont des tumeurs développées aux dépens de tissus conjonctifs de soutien, rares [1,2] et de pronostic sévère. La prise en charge chirurgicale doit répondre aux impératifs carcinologiques avec une exérèse large et une cicatrisation rapide en raison de traitements adjuvants comme la radiothérapie [3]. Le recours aux lambeaux permet de répondre à ces deux impératifs. Les principes de prise en charge sont rappelés au travers d’un cas de sarcome étendu de l’épaule ayant justifié une exérèse large avec exposition des vaisseaux sous-claviers et couverture par double lambeau pédiculé de grand dorsal et grand dentelé.
Cas clinique Un patient de 48 ans sans antécédent médical présente une tuméfaction aux dépens de la face antérieure de l’épaule droite de cinétique rapide apparue en 3 mois (Fig. 1). Le bilan d’imagerie TDM et IRM prescrit par le médecin traitant retrouve une tumeur de 13,6 10,1 cm développée aux dépens du muscle grand pectoral à proximité des vaisseaux sous-claviers et intéressant la corticale antérieure de la clavicule. Le patient est orienté par le médecin traitant sur suggestion des radiologues en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui programme une biopsie radioguidée. Le diagnostic de sarcome à cellules fusiformes et pléomorphe de haut grade est retenu. Une nouvelle discussion en RCP retient l’indication d’une exérèse chirurgicale.
L’imagerie permet de planifier les structures à réséquer qui sont la clavicule, les muscles grand et petit pectoral, la partie proximale du chef long du muscle biceps et le muscle coracobrachial (avec respect du nerf musculocutané), le chef antérieur et latéral du muscle deltoïde et le bord supérieur du muscle trapèze. La planification envisage également la possibilité de reconstruction des vaisseaux sousclaviers en raison de la proximité de la tumeur avec ces derniers. Le pédicule thoracodorsal est identifié et est à distance de la résection. Sa préservation est donc possible et permet d’envisager une couverture de la perte de substance par lambeaux aux dépens du pédicule thoracodorsal. La chirurgie d’exérèse et de couverture est réalisée par le même chirurgien avec des marges cutanées de 3 cm et commence par la sécurisation du pédicule thoracodorsal. La dissection suit ensuite la planification opératoire avec un plan de clivage avec les vaisseaux sous-claviers ne justifiant pas de résection vasculaire. La perte de substance expose les vaisseaux sous-claviers et le plexus brachial (Fig. 2). La couverture est assurée par un double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé (5 dernières digitations) (Fig. 3) associé à une greffe de peau mince sous un pansement à pression négative pour 5 jours. Le muscle grand dorsal est laissé innervé mais les impératifs de couverture ne permettront pas un positionnement fonctionnel en vue de récupérer une antéflexion active de l’épaule. La cicatrisation est acquise à 2 mois (Fig. 4) et les amplitudes articulaires de l’épaule à 4 mois sont une abduction à 458, une antéflexion à 308, une rétroflexion à 458, une rotation externe à 258, une rotation interne à 708. Un lymphœdème a justifié le port d’un vêtement de compression pendant 3 mois. Le résultat anatomopathologique retient le diagnostic de
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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Exérèse large d’un sarcome de l’épaule
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Figure 3 dentelé.
Figure 1 Patient vu de face avec tumeur au dépens du muscle grand pectoral droit.
sarcome indifférencié de haut grade en exérèse R0. Une chimiothérapie adjuvante est instaurée (adriamycine, ifosfamide) dès cicatrisation (Fig. 4), puis une radiothérapie (54 Gy) fractionnée en 27 séances avec des lésions mineurs de radiodermite. Le recul est de 6 mois avec apparition de métastases pulmonaires au scanner de contrôle.
Discussion Les STM sont des tumeurs rares (3000 à 4000 nouveaux cas par an en France, 1 tumeur sur 200 des tissus mous, 1 % des tumeurs malignes) dont le pronostic risque de se voir aggravé
Figure 2
Perte de substance après résection de la tumeur.
Levée des lambeaux de muscle grand dorsal et grand
par une prise en charge inadaptée en raison d’un diagnostic préopératoire méconnu. La prise en charge des STM doit être réalisée au sein du réseau NetSarc, réseau de référence clinique des sarcomes coordonné par 3 sites et collaborant avec 25 centres experts dont fait partie notre établissement (24,14). Des référentiels sont accessibles sur internet (http://etsad.fr/ etsad/afficher_lien.php?id=3174, http://www.oncolie.fr/ wp-content/uploads/2014/05/STM-r%C3 %A9f%C3 % A9rentiel-interr%C3 %A9gional-GE-VF3.pdf). Afin de limiter les risques de prise en charge inadaptée, on rappellera à tous chirurgiens les principes suivants : toute masse persistante des tissus mous doit avoir une imagerie adaptée avant chirurgie d’exérèse ; toute tumeur profonde de plus de 5 cm doit être discutée en RCP car le risque que la tumeur soit maligne est de 1/ 7 et est maligne jusqu’à preuve du contraire ; l’hématome persistant n’existe pas, a fortiori sans facteur de risques et doit faire penser au diagnostic de STM. L’imagerie de la tumeur doit être le premier examen d’une tumeur suspecte. Elle fait souvent appel à l’IRM, le
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Vue à 2 mois.
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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J. Haddad et al.
TDM permettant une meilleure évaluation d’une éventuelle extension osseuse mais sous-évalue les lésions des tissus mous. Le rôle du radiologue est majeur en orientant toutes les tumeurs suspectes vers le centre référent afin d’éviter toute prise en charge inadaptée. La biopsie est discutée en RCP sur l’imagerie car elle doit être compatible avec une chirurgie carcinologique ultérieure. La microbiopsie percutanée radioguidée est le standard en première intention avec tatouage de l’orifice cutané. La biopsie chirurgicale n’est envisagée qu’en seconde intention, après échec de la microbiopsie. Les exérèses inadaptées (whoops chirurgie) avant biopsie sont encore trop fréquentes (58 % des dossiers discutés en RCP dans l’étude de Ray Coquard [4]) et multiplient par 4 le risque de rechute locale, les reprises chirurgicales élargies secondaires ne permettant pas toujours de replacer le patient dans les conditions optimales. La chirurgie est le traitement principal des STM. Idéalement, elle doit être R0, c’est-à-dire monobloc avec des marges de tissus sains autour de la tumeur (ou une barrière anatomique saine) amenant à réaliser une exérèse « sans que la tumeur ne soit vue » (Fig. 5) et ne se conçoit que par une équipe rompue à la chirurgie des sarcomes. La chirurgie est planifiée et le recours à des reconstructions vasculaire, osseuse et à des lambeaux doit être anticipé comme dans le cas présenté avec un chirurgien vasculaire à disposition. Depuis Enneking qui a codifié dans les années 1980 la prise en charge chirurgicale avec une chirurgie compartimentale [5], les marges ont été réduites grâce à l’association chirurgieradiothérapie et les auteurs s’accordent sur des marges minimales de 1 à 2 cm. Baldin et al. [3] ont montré que des marges supérieures ou égales à 1 cm permettaient un contrôle local significativement meilleur (100 %) par rapport à des marges inférieures à 1 cm (89 %). Dans notre cas, l’aponévrose profonde du muscle grand pectoral a été considérée comme une barrière anatomique saine, ce qui a permis de préserver les vaisseaux sous-claviers et de considérer l’exérèse R0. En cas de contact tumoral avec les vaisseaux ou un nerf, l’inclusion de l’adventice ou de l’épinèvre peut parfois éviter la résection.
L’exérèse R1 ou marginale correspond à une énucléation et expose le patient à un risque de récidive local de 70 % en raison du risque de reliquat microscopique. L’exérèse R2 correspond à une exérèse de la tumeur par fragmentation ou avec reliquat tumoral macroscopique. Seule l’exérèse R1 peut éventuellement se discuter en RCP en fonction de la localisation de la tumeur, de son type, de son grade, de la réalisation d’un traitement néoadjuvant et doit également être réalisée par un chirurgien habitué à la chirurgie des sarcomes. Les impératifs carcinologiques sont prioritaires et indépendants de la gestion des problèmes de couverture justifiant habituellement la réalisation de l’exérèse et de la couverture par deux équipes différentes. Au sein de notre établissement, les STM des membres sont toutefois pris en charge par le même chirurgien plasticien sans conflit d’intérêt entre ces deux points de vue. L’apport des lambeaux a constitué une avancée remarquable dans la prise en charge des sarcomes en facilitant les exérèses larges, en comblant les espaces morts et en accélérant la cicatrisation [6,7]. Les lambeaux libres ont l’avantage de ne pas faire communiquer site donneur et site receveur mais exposent au risque d’échec microchirurgical. La solution régionale pédiculée a été retenue dans notre cas pour sa simplicité et sa fiabilité devant l’exposition de structures vasculaires et nerveuses. Le positionnement du lambeau de grand dorsal se rapproche du transfert bipolaire proposé par Itoh pour la réanimation de l’antéflexion de l’épaule [8], transfert rendu ici inopérant par l’absence de fixation sur l’humérus et l’absence d’accroche proximale claviculaire malgré la préservation de son innervation. Bien que source d’instabilité de la pointe de l’omoplate, l’adjonction des 5 dernières digitations du muscle grand dentelé a permis d’éviter le prélèvement de la partie distale du muscle grand dorsal à la fiabilité inconstante. À noter que la reconstruction de la clavicule n’a pas été envisagée car elle n’est pas indispensable et l’antépulsion de l’épaule peut être limitée par la sollicitation des muscles dorsaux stabilisateurs de l’omoplate. Devant le haut risque de métastase (taille de la tumeur, cinétique, grade élevé, extension à la clavicule), une chimiothérapie adjuvante a été instaurée dès la cicatrisation acquise bien que les STM soient habituellement peu chimiosensibles. Une méta-analyse a toutefois montré un effet positif de la chimiothérapie sur les événements tumoraux [9,10] (rechute locale et métastase) avec une différence significative pour les patients atteints de sarcome des membres mais sans néanmoins de retentissement sur la survie globale. L’étude de Frustaci et al. [11] suggère un bénéfice probable de la chimiothérapie adjuvante associant adriamycine et ifosfamide en termes de survie sans rechute et de survie globale. La radiothérapie a été instaurée secondairement car elle diminue significativement le risque de récidive locale, en particulier pour les sarcomes de haut grade, comme l’ont montré deux études randomisées [12—14].
Conclusion Figure 5 Vue de la face profonde de la pièce de résection avec tumeur non visualisée.
La prise en charge des STM ne doit s’envisager que dans le cadre d’une RCP du réseau NetSarc. La chirurgie en est le
Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001
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Exérèse large d’un sarcome de l’épaule traitement principal et doit être planifiée dans les cas complexes. La place du chirurgien plasticien est primordiale mais peut ne pas se limiter à la chirurgie de couverture.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Haddad J, et al. Exérèse large d’un sarcome de l’épaule et reconstruction en un temps par double lambeau de grand dorsal et de grand dentelé pédiculé. Discussion à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2015), http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2015.09.001