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Impact de l'introduction d'images sur l'anxiété et la connaissance des patientes avant une abdominoplastie esthétique. Une étude prospective randomisée incluant 60 patientes
Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 517–524
a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
ARTICLE ORIGINAL
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété et la connaissance des patientes avant une abdominoplastie esthétique. Une étude prospective randomisée incluant 60 patientes Effect of image information before aesthetic surgery of the abdominal wall: a randomised trial A.-M. Danino a,b,*, S.-D. Sultan c, I.-D. Weber, C. Hervé a, G. Malka b a
Laboratoire d’éthique médicale Necker, Paris, France Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHU de Dijon, hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon, France c 2, rue du Petit-Pont, 75005 Paris, France b
Reçu le 6 juillet 2004 ; accepté le 24 février 2006 Congrès de la SOF.CPRE, le 26 novembre 2003 à Paris. Prix de la meilleure communication de l’année 2003
MOTS CLÉS Chirurgie esthétique ; Abdominoplastie ; Consentement ; Image ; Anxiété
Résumé L’obtention du consentement éclairé est une obligation légale et éthique avant toute procédure chirurgicale, cela est encore plus vrai en chirurgie esthétique. La bonne compréhension de l’information par le patient reste un point capital dans ce processus. Le but de notre étude est d’évaluer l’impact de l’introduction d’images dans le processus d’information préopératoire avant une opération fréquente et très pourvoyeuse de complications : l’abdominoplastie. Une étude prospective a été entreprise, toutes les patientes devant être opérées d’une abdominoplastie à visée esthétique se sont vues proposer d’entrer dans l’étude lors de la première consultation. La fiche d’information de notre société savante (SOF.CPRE) était remise à la patiente avec les commentaires du chirurgien. À l’issue de cette première consultation, un consentement écrit était demandé avant toute inclusion dans le protocole de recherche. Puis toutes les patientes remplissaient avec une psychologue clinicienne un test de Spielberger permettant d’établir le degré d’anxiété à un moment « t » (state-trait inventory, STAI formulaire Y-1). Les patientes étaient tirées au sort pour être incluses dans l’un des deux groupes « avec images » ou « sans image », afin de visualiser ou pas le cédérom lors de la seconde consultation préopératoire. Le jour précédant l’opération, les patientes remplissaient un second autoquestionnaire de Spielberger pour la psychologue et un questionnaire de connaissance en trois sections pour le chirurgien. Soixante-sept patientes ont été approchées, deux ont refusé de participer et cinq étaient incapables de remplir les questionnaires. Sur les 60 patientes restantes, 30 ont visualisé le cédérom et 30 n’ont pas vu d’images. Les patientes du groupe « images » étaient significativement moins anxieuses que celles du groupe
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-M. Danino).
0294-1260/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2006.02.010
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A.-M. Danino et al.
« sans image » (STAI formulaire Y-1 moyen de 45 pour le groupe « images » [38,2–46,3] contre 55 pour le groupe « sans image » [49,9–63,8]). Par ailleurs, si le score global de connaissance était meilleur dans le groupe images, l’effet peut être considéré comme pervers sur les complications, l’impact visuel de certaines complications comme la nécrose cutanée occultant des complications plus graves mais moins imagées comme la phlébite et l’embolie pulmonaire.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Aesthetic surgery; Abdominoplasty; Informed consent; Image; Anxiety
Abstract. – Informed consent is a legal and ethical requirement before every surgical procedure especially when it comes to aesthetic surgery. Obtaining a satisfactory understanding of the risks and benefits of the operation by patients remains a critical problem. This trial aimed to assess the value of visual information. Patients scheduled to undergo abominoplasty were approached during the first preoperative consultation. All patients were given an information leaflet about the procedure and completed a Spielberger state trait anxiety inventory (statetrait inventory, STAI form Y-1): questionnaire to assess baseline anxiety. The patients were then randomly assigned to watch or not watch the information CD-Rom during the second preoperative consultation. The day before surgery the patient completed a second anxiety questionnaire and a knowledge questionnaire. 67 patients were screened, 2 declined to participate and 5 were unable to complete the form. Of the remaining 60 patients 30 were assigned to look at the CD-Rom and the remaining 30 not. The groups were similar in regards to age, sex, education and initial anxiety score. Patients who watched the CD-Rom were significantly less anxious before a esthetic surgery than those who did not (Mean STAI 45 for the “image group” [38.2–46.3] vs 55 for the “no image group” [49.9–63.8]). Furthermore they also scored higher in the knowledge questionnaire than the “no image” group as far as the purpose and the procedural details of the surgery were concerned. However statistical difference of knowledge regarding the potential complications of the procedure was not found.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Historiquement empreinte d’un paternalisme protecteur, la relation médecin–patient a subi depuis quelques années l’incursion du juridique : les problèmes de consentement, d’information et de transparence sont les vecteurs de la complète refondation de cette relation si particulière reliant le médecin à son malade [1–3]. Notre spécialité est actuellement au cœur de la tourmente par la dualité entre des actes lourds, réalisables uniquement par un chirurgien au bloc opératoire, et la finalité uniquement cosmétique de certains gestes. Avec la loi du 4 mars 2002 [4,5], le législateur a consacré pour la première fois un chapitre à la chirurgie esthétique dans le code de la santé publique (articles L. 6322-1 à L. 6322-7 du code de la santé publique). L’article L. 6322-2 du code de la santé publique dispose « Pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée, et s’il y a lieu, son représentant légal, doit être informé par le praticien responsable des conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications ». La loi reste silencieuse sur la portée de cette information que la jurisprudence est venue préciser, notamment dans deux arrêts de la cour de cassation (Cass. du 17 novembre 1969 ; Cass. du 15 mars 1996) aux termes desquels les juges ont posé une obligation d’information étendue aux risques exceptionnels. Ainsi, en matière de chirurgie esthétique, l’information doit être exhaustive [6]. L’absence de finalité thérapeutique commande que l’information soit étendue à tous les risques : risques graves et tous les inconvénients pouvant en résulter au niveau social, médical, professionnel…
Or, une telle exigence est quasiment impossible à satisfaire. Et face à une demande d’information exhaustive, la réponse doit rester sur le terrain scientifique et non vers un suivisme judiciaire. La méthode d’information idéale devrait permettre au patient de donner son consentement avec une bonne compréhension de la procédure et une anxiété réduite [7–9]. S’il est établi que l’échange direct médecin–patient doit rester central, le patient ne comprend pas toujours les tenants et les aboutissants d’une procédure chirurgicale. Plusieurs auteurs ont étudié l’utilisation des fiches écrites d’information avec des résultats contradictoires [10]. Les méthodes de communication moderne (images, audio, vidéo…) qui ont déjà massivement pris place dans les cabinets de consultation peuvent être d’une aide importante mais leur impact effectif reste très peu étudié dans la littérature médicale. Le but de ce travail est d’explorer l’effet de l’introduction d’image par cédérom (en plus des échanges directs lors des consultations et de la fiche d’information écrite) sur la connaissance et l’anxiété du malade avant une des procédures les plus pourvoyeuses de complications : la plastie abdominale.
Patients et méthodes Toutes les patientes devant bénéficier d’une plastie abdominale à visée esthétique dans notre service de septembre 2002 à avril 2004 se sont vues proposer d’entrer dans notre étude prospective. Pendant la première consultation, les informations standard sur les principes de la procédure chirurgicale, les résultats et les complications possibles étaient délivrés. La fiche d’information de notre société savante (Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
SOF.CRE) était remise à la patiente avec les commentaires du chirurgien. À l’issue de cette première consultation, l’étude était proposée aux patientes et un consentement écrit était demandé avant toute inclusion dans le protocole de recherche. Chaque patiente incluse dans le protocole remplissait avec l’aide d’une psychologue clinicienne un autoquestionnaire de Spielberger (state-trait inventory, STAI form Y-1) [11]. Ce questionnaire permettait d’évaluer l’anxiété ponctuelle du patient. Il consiste en 20 questions à choix multiples donnant un score entre 20 et 80, croissant avec l’anxiété du patient. Lors de la seconde consultation, les patientes étaient assignées de façon aléatoire dans un des deux groupes « avec images » ou « sans image ». La seconde consultation chirurgicale se déroule sans aucune modification dans les deux groupes et comporte un examen clinique ainsi que
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des commentaires sur la fiche écrite que la patiente a emportée chez elle après le premier rendez-vous. Les patientes du groupe « images » sont ensuite emmenées dans une salle séparée en présence de la psychologue et en l’absence du chirurgien pour visionner le cédérom d’information d’une durée de dix minutes. La procédure chirurgicale y est expliquée (Fig. 1), des résultats habituels (Fig. 2) et médiocres (Figs. 3–5) y sont montrés suivant le plan de la fiche d’information de la SOF.CPRE. Par exemple, pour illustrer une nécrose pariétale partielle, des images de nécrose sont montrées ainsi que le parage chirurgical et les différents stades de la cicatrisation. La durée totale d’échange entre les patientes et le chirurgien était mesurée et comparée entre les deux groupes. La veille de l’opération, les patientes des deux groupes remplissaient à nouveau le même autoquestionnaire avec la
Figure 1 Extraits du cédérom. A : description par des diapositives de texte de la procédure ; B : description par des diapositives de texte de certaines complications non visuelles.
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A.-M. Danino et al.
Figure 2
Extraits du cédérom. A : résultat habituel face ; B : résultat habituel de profil.
psychologue, puis le chirurgien passait leur faire remplir un test de connaissance sur l’opération. Le test de connaissance comportait trois sections : la première et la deuxième interrogeaient sur les buts de l’intervention (maximum cinq points) et les détails de la procédure (maximum cinq points), la troisième portait sur les complications (maximum cinq points). Ce questionnaire de connaissance avait d’abord été proposé au sein d’un groupe de travail de notre unité Inserm, puis testé sur un groupe d’étudiants en médecine de deuxième année dans notre université, cela
permettant d’en valider la pertinence sur le reflet qu’il donne de la compréhension de la procédure chirurgicale. L’analyse statistique était réalisée de façon indépendante par un mathématicien de notre université. La différence entre les deux groupes concernant l’anxiété et les connaissances était prouvée par le test non paramétrique de Mann-Whitney U test ; le test de Wilcoxon permettait de juger de l’évolution des scores d’anxiété dans chaque groupe entre le jour d’inclusion au protocole et la veille de l’opération.
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
Figure 3
Extraits du cédérom. A : nécrose partielle de la paroi abdominale ; B : différents temps jusqu’à cicatrisation.
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Figure 4
A.-M. Danino et al.
Extraits du cédérom : cicatrice verticale chéloïde.
Résultats Nous avons proposé l’étude à 67 patientes, cinq ont été exclues pour mauvaise compréhension de la langue fran-
Figure 5
çaise et deux ont refusé de participer. Les 60 patientes restantes ont été incluses, 30 ont formé le groupe « images » et 30 le groupe « sans image ». Toutes les patientes ayant participé au tirage au sort ont été au bout de l’étude. Il n’y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques des deux groupes. Le temps total d’échange malade– médecin était calculé et ne montrait pas de différences statistiquement significatives dans les deux groupes (±3 mm). Dans les deux groupes nous avons retrouvé une augmentation significative de l’anxiété à la veille de l’opération (Tableau 1). Les facteurs favorisant cette hausse du score d’anxiété étaient : le score d’anxiété à l’inclusion et la visualisation ou non du cédérom. Les scores d’anxiété étaient plus faibles à tout moment chez les patientes ayant visualisé les images (Tableau 2). La différence était toujours significative mais d’autant plus importante que l’anxiété « état » de départ était forte. Les patientes ayant visualisé les images n’ont pas augmenté de façon significative leur score de connaissance en ce qui concerne les complications potentielles de l’opération (Tableau 3).
Extraits du cédérom : asymétrie des cicatrices.
Tableau 1 Évolution de l’anxiété préopératoire à l’approche de la chirurgie
Images (N = 30) score moyen Sans image (N = 30) score moyen
Score d’anxiété à l’inclusion dans l’étude 42 (37,1–46,3) 41 (35,2–44,3)
Score d’anxiété avant l’opération 45 (38,2–46,3) 55 (49,9–63,8)
P par Wilson test < 0,005 < 0,005
Analyse par le test non-parametric de Wilcoxon.
Tableau 2 Effet de l’image sur l’anxiété préopératoire
Score d’anxiété à l’inclusion dans l’étude Score d’anxiété avant l’opération
41 (35,2–44,3)
U par le test de Mann Whitney U test 775,5
P par le test de Mann-Whitney U test No difference
55 (49,9–63,8)
0,00001
< 0,001
Images (N = 30) score moyen
Sans image (N = 30) score moyen
42 (37,1–46,3) 45 (38,2–46,3)
Analyse par le test non paramétrique Mann-Whitney U test.
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
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Tableau 3 Résultats du test de connaissance
Buts Détails de procédure Complications Total
Images (N = 30) score moyen 4,1 (3,1–4,3) 4,15 (4,02–4,25) 2,5 (2,28–2,61) 10,75 (10,12–10,92)
Sans image (N = 30) score moyen 2.5 (2,35–2,61) 3.5 (3,45–3,7) 2.3 (2,21–2,42) 8.3 (7,96–8,66)
U du Mann-Whitney U test 0,00001 0,00001 303,5 0,00001
P du Mann-Whitney U test < 0,001 < 0,001 Non significant < 0,001
Analyse par le test non paramétrique de Mann-Whitney U test. Score maximum possible : 5 pour les buts, 5 pour les détails de la procédures et 5 pour les complications (total possible 15).
Le score global des tests de connaissance était cependant meilleur surtout dans les sections concernant les détails de la procédure et ses buts. Les patientes ayant visualisé les images étaient très influencées par l’impact des images de complications, ainsi la nécrose de la paroi abdominale était citée chez toutes les patientes du groupe « image », alors que ces patientes oubliaient volontiers des complications plus graves mais avec un plus faible impact visuel comme la phlébite et l’embolie pulmonaire. Les patientes du groupe « image » faisaient intervenir une tierce personne pour visualiser le CD dans 35 % des cas et elles exprimaient un plus grand taux de satisfaction sur l’information reçue.
Discussion Un haut degré d’anxiété avant un acte chirurgical peut être néfaste, de nombreux auteurs ont montré que les patients les moins anxieux étaient plus mobiles en postopératoire et sortaient plus tôt de l’hôpital [12]. Le groupe de patients ayant visualisé les images du cédérom a montré de façon significative une baisse de leur niveau d’anxiété en préopératoire alors que les patients du groupe « sans image » n’ont pas montré de modification de leur niveau d’anxiété entre les deux autoquestionnaires. Nous pouvons conclure que l’introduction d’images, y compris de complications, a un effet positif sur l’anxiété. La littérature montre des résultats contradictoires sur les effets d’une surinformation, notamment concernant les risques et complications : Kerrigan et al. [13] ont montré que l’excès d’information peut amener une anxiété non justifiée. Wallace [14] a montré que les patients avec une meilleure connaissance de la procédure chirurgicale récupéraient de façon plus appropriée. Une augmentation du stress préopératoire peut par ailleurs amener une baisse des capacités cognitives des patientes [15]. Dans cette étude, les résultats apparaissent plus contrastés sur l’amélioration des connaissances et de la compréhension chez les patientes du groupe « images ». Si le score global de connaissance est amélioré, c’est sur les sections concernant les buts et détails de la procédure ; en ce qui concerne les complications les scores sont équivalents. L’impact de l’image apparaît à la lumière de nos résultats comme pouvant fausser l’analyse des patientes ; ainsi toutes les patientes du groupe « images » citent en première complication la nécrose pariétale, une majorité de patientes de ce groupe ne citant même pas la phlébite et l’embolie pulmonaire. L’impact des images de nécrose pariétale présentées occulte des complications plus graves mais à moindre impact visuel. Nous pensons que l’effet sur
l’anxiété peut être attribué à une « sensation » de meilleure compréhension, qui n’apparaît pas effective sur tous les secteurs de l’information. Chaque patiente a un besoin d’information spécifique [16], notre mode d’information se doit d’être flexible, adaptable à chaque patient et compatible avec les contraintes économiques d’activité. Edwards et Bastian [17] ont proposé une approche type « self-service », dans laquelle les cliniciens peuvent puiser pour réaliser une information sur mesure utilisant des outils vérifiés.
Conclusion Cette étude suggère que l’introduction d’images sur cédérom a un effet bénéfique sur l’anxiété préopératoire pour les patientes devant subir une plastie abdominale à visée esthétique. Cependant, elle montre les possibles effets pervers de l’introduction d’images qui, par leur impact peuvent fausser l’analyse des patientes, soit dans un sens trop rassurant si on ne montrait que de superbes résultats, soit comme dans notre étude dans un sens masquant le danger réel de certaines complications. Notre démarche s’inscrit dans une évaluation des outils d’information par les cliniciens, selon les critères scientifiques que nous utilisons pour nos techniques chirurgicales. Cela devrait nous permettre de faire notre information dans une perspective d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des interventions, et ce, au regard de l’éthique, du droit et des différentes situations rencontrées.
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Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété et la connaissance des patientes avant une abdominoplastie esthétique. Une étude prospective randomisée incluant 60 patientes Effect of image information before aesthetic surgery of the abdominal wall: a randomised trial A.-M. Danino a,b,*, S.-D. Sultan c, I.-D. Weber, C. Hervé a, G. Malka b a
Laboratoire d’éthique médicale Necker, Paris, France Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, CHU de Dijon, hôpital général, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon, France c 2, rue du Petit-Pont, 75005 Paris, France b
Reçu le 6 juillet 2004 ; accepté le 24 février 2006 Congrès de la SOF.CPRE, le 26 novembre 2003 à Paris. Prix de la meilleure communication de l’année 2003
MOTS CLÉS Chirurgie esthétique ; Abdominoplastie ; Consentement ; Image ; Anxiété
Résumé L’obtention du consentement éclairé est une obligation légale et éthique avant toute procédure chirurgicale, cela est encore plus vrai en chirurgie esthétique. La bonne compréhension de l’information par le patient reste un point capital dans ce processus. Le but de notre étude est d’évaluer l’impact de l’introduction d’images dans le processus d’information préopératoire avant une opération fréquente et très pourvoyeuse de complications : l’abdominoplastie. Une étude prospective a été entreprise, toutes les patientes devant être opérées d’une abdominoplastie à visée esthétique se sont vues proposer d’entrer dans l’étude lors de la première consultation. La fiche d’information de notre société savante (SOF.CPRE) était remise à la patiente avec les commentaires du chirurgien. À l’issue de cette première consultation, un consentement écrit était demandé avant toute inclusion dans le protocole de recherche. Puis toutes les patientes remplissaient avec une psychologue clinicienne un test de Spielberger permettant d’établir le degré d’anxiété à un moment « t » (state-trait inventory, STAI formulaire Y-1). Les patientes étaient tirées au sort pour être incluses dans l’un des deux groupes « avec images » ou « sans image », afin de visualiser ou pas le cédérom lors de la seconde consultation préopératoire. Le jour précédant l’opération, les patientes remplissaient un second autoquestionnaire de Spielberger pour la psychologue et un questionnaire de connaissance en trois sections pour le chirurgien. Soixante-sept patientes ont été approchées, deux ont refusé de participer et cinq étaient incapables de remplir les questionnaires. Sur les 60 patientes restantes, 30 ont visualisé le cédérom et 30 n’ont pas vu d’images. Les patientes du groupe « images » étaient significativement moins anxieuses que celles du groupe
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-M. Danino).
0294-1260/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2006.02.010
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A.-M. Danino et al.
« sans image » (STAI formulaire Y-1 moyen de 45 pour le groupe « images » [38,2–46,3] contre 55 pour le groupe « sans image » [49,9–63,8]). Par ailleurs, si le score global de connaissance était meilleur dans le groupe images, l’effet peut être considéré comme pervers sur les complications, l’impact visuel de certaines complications comme la nécrose cutanée occultant des complications plus graves mais moins imagées comme la phlébite et l’embolie pulmonaire.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Aesthetic surgery; Abdominoplasty; Informed consent; Image; Anxiety
Abstract. – Informed consent is a legal and ethical requirement before every surgical procedure especially when it comes to aesthetic surgery. Obtaining a satisfactory understanding of the risks and benefits of the operation by patients remains a critical problem. This trial aimed to assess the value of visual information. Patients scheduled to undergo abominoplasty were approached during the first preoperative consultation. All patients were given an information leaflet about the procedure and completed a Spielberger state trait anxiety inventory (statetrait inventory, STAI form Y-1): questionnaire to assess baseline anxiety. The patients were then randomly assigned to watch or not watch the information CD-Rom during the second preoperative consultation. The day before surgery the patient completed a second anxiety questionnaire and a knowledge questionnaire. 67 patients were screened, 2 declined to participate and 5 were unable to complete the form. Of the remaining 60 patients 30 were assigned to look at the CD-Rom and the remaining 30 not. The groups were similar in regards to age, sex, education and initial anxiety score. Patients who watched the CD-Rom were significantly less anxious before a esthetic surgery than those who did not (Mean STAI 45 for the “image group” [38.2–46.3] vs 55 for the “no image group” [49.9–63.8]). Furthermore they also scored higher in the knowledge questionnaire than the “no image” group as far as the purpose and the procedural details of the surgery were concerned. However statistical difference of knowledge regarding the potential complications of the procedure was not found.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Historiquement empreinte d’un paternalisme protecteur, la relation médecin–patient a subi depuis quelques années l’incursion du juridique : les problèmes de consentement, d’information et de transparence sont les vecteurs de la complète refondation de cette relation si particulière reliant le médecin à son malade [1–3]. Notre spécialité est actuellement au cœur de la tourmente par la dualité entre des actes lourds, réalisables uniquement par un chirurgien au bloc opératoire, et la finalité uniquement cosmétique de certains gestes. Avec la loi du 4 mars 2002 [4,5], le législateur a consacré pour la première fois un chapitre à la chirurgie esthétique dans le code de la santé publique (articles L. 6322-1 à L. 6322-7 du code de la santé publique). L’article L. 6322-2 du code de la santé publique dispose « Pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée, et s’il y a lieu, son représentant légal, doit être informé par le praticien responsable des conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complications ». La loi reste silencieuse sur la portée de cette information que la jurisprudence est venue préciser, notamment dans deux arrêts de la cour de cassation (Cass. du 17 novembre 1969 ; Cass. du 15 mars 1996) aux termes desquels les juges ont posé une obligation d’information étendue aux risques exceptionnels. Ainsi, en matière de chirurgie esthétique, l’information doit être exhaustive [6]. L’absence de finalité thérapeutique commande que l’information soit étendue à tous les risques : risques graves et tous les inconvénients pouvant en résulter au niveau social, médical, professionnel…
Or, une telle exigence est quasiment impossible à satisfaire. Et face à une demande d’information exhaustive, la réponse doit rester sur le terrain scientifique et non vers un suivisme judiciaire. La méthode d’information idéale devrait permettre au patient de donner son consentement avec une bonne compréhension de la procédure et une anxiété réduite [7–9]. S’il est établi que l’échange direct médecin–patient doit rester central, le patient ne comprend pas toujours les tenants et les aboutissants d’une procédure chirurgicale. Plusieurs auteurs ont étudié l’utilisation des fiches écrites d’information avec des résultats contradictoires [10]. Les méthodes de communication moderne (images, audio, vidéo…) qui ont déjà massivement pris place dans les cabinets de consultation peuvent être d’une aide importante mais leur impact effectif reste très peu étudié dans la littérature médicale. Le but de ce travail est d’explorer l’effet de l’introduction d’image par cédérom (en plus des échanges directs lors des consultations et de la fiche d’information écrite) sur la connaissance et l’anxiété du malade avant une des procédures les plus pourvoyeuses de complications : la plastie abdominale.
Patients et méthodes Toutes les patientes devant bénéficier d’une plastie abdominale à visée esthétique dans notre service de septembre 2002 à avril 2004 se sont vues proposer d’entrer dans notre étude prospective. Pendant la première consultation, les informations standard sur les principes de la procédure chirurgicale, les résultats et les complications possibles étaient délivrés. La fiche d’information de notre société savante (Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
SOF.CRE) était remise à la patiente avec les commentaires du chirurgien. À l’issue de cette première consultation, l’étude était proposée aux patientes et un consentement écrit était demandé avant toute inclusion dans le protocole de recherche. Chaque patiente incluse dans le protocole remplissait avec l’aide d’une psychologue clinicienne un autoquestionnaire de Spielberger (state-trait inventory, STAI form Y-1) [11]. Ce questionnaire permettait d’évaluer l’anxiété ponctuelle du patient. Il consiste en 20 questions à choix multiples donnant un score entre 20 et 80, croissant avec l’anxiété du patient. Lors de la seconde consultation, les patientes étaient assignées de façon aléatoire dans un des deux groupes « avec images » ou « sans image ». La seconde consultation chirurgicale se déroule sans aucune modification dans les deux groupes et comporte un examen clinique ainsi que
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des commentaires sur la fiche écrite que la patiente a emportée chez elle après le premier rendez-vous. Les patientes du groupe « images » sont ensuite emmenées dans une salle séparée en présence de la psychologue et en l’absence du chirurgien pour visionner le cédérom d’information d’une durée de dix minutes. La procédure chirurgicale y est expliquée (Fig. 1), des résultats habituels (Fig. 2) et médiocres (Figs. 3–5) y sont montrés suivant le plan de la fiche d’information de la SOF.CPRE. Par exemple, pour illustrer une nécrose pariétale partielle, des images de nécrose sont montrées ainsi que le parage chirurgical et les différents stades de la cicatrisation. La durée totale d’échange entre les patientes et le chirurgien était mesurée et comparée entre les deux groupes. La veille de l’opération, les patientes des deux groupes remplissaient à nouveau le même autoquestionnaire avec la
Figure 1 Extraits du cédérom. A : description par des diapositives de texte de la procédure ; B : description par des diapositives de texte de certaines complications non visuelles.
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A.-M. Danino et al.
Figure 2
Extraits du cédérom. A : résultat habituel face ; B : résultat habituel de profil.
psychologue, puis le chirurgien passait leur faire remplir un test de connaissance sur l’opération. Le test de connaissance comportait trois sections : la première et la deuxième interrogeaient sur les buts de l’intervention (maximum cinq points) et les détails de la procédure (maximum cinq points), la troisième portait sur les complications (maximum cinq points). Ce questionnaire de connaissance avait d’abord été proposé au sein d’un groupe de travail de notre unité Inserm, puis testé sur un groupe d’étudiants en médecine de deuxième année dans notre université, cela
permettant d’en valider la pertinence sur le reflet qu’il donne de la compréhension de la procédure chirurgicale. L’analyse statistique était réalisée de façon indépendante par un mathématicien de notre université. La différence entre les deux groupes concernant l’anxiété et les connaissances était prouvée par le test non paramétrique de Mann-Whitney U test ; le test de Wilcoxon permettait de juger de l’évolution des scores d’anxiété dans chaque groupe entre le jour d’inclusion au protocole et la veille de l’opération.
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
Figure 3
Extraits du cédérom. A : nécrose partielle de la paroi abdominale ; B : différents temps jusqu’à cicatrisation.
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Figure 4
A.-M. Danino et al.
Extraits du cédérom : cicatrice verticale chéloïde.
Résultats Nous avons proposé l’étude à 67 patientes, cinq ont été exclues pour mauvaise compréhension de la langue fran-
Figure 5
çaise et deux ont refusé de participer. Les 60 patientes restantes ont été incluses, 30 ont formé le groupe « images » et 30 le groupe « sans image ». Toutes les patientes ayant participé au tirage au sort ont été au bout de l’étude. Il n’y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques des deux groupes. Le temps total d’échange malade– médecin était calculé et ne montrait pas de différences statistiquement significatives dans les deux groupes (±3 mm). Dans les deux groupes nous avons retrouvé une augmentation significative de l’anxiété à la veille de l’opération (Tableau 1). Les facteurs favorisant cette hausse du score d’anxiété étaient : le score d’anxiété à l’inclusion et la visualisation ou non du cédérom. Les scores d’anxiété étaient plus faibles à tout moment chez les patientes ayant visualisé les images (Tableau 2). La différence était toujours significative mais d’autant plus importante que l’anxiété « état » de départ était forte. Les patientes ayant visualisé les images n’ont pas augmenté de façon significative leur score de connaissance en ce qui concerne les complications potentielles de l’opération (Tableau 3).
Extraits du cédérom : asymétrie des cicatrices.
Tableau 1 Évolution de l’anxiété préopératoire à l’approche de la chirurgie
Images (N = 30) score moyen Sans image (N = 30) score moyen
Score d’anxiété à l’inclusion dans l’étude 42 (37,1–46,3) 41 (35,2–44,3)
Score d’anxiété avant l’opération 45 (38,2–46,3) 55 (49,9–63,8)
P par Wilson test < 0,005 < 0,005
Analyse par le test non-parametric de Wilcoxon.
Tableau 2 Effet de l’image sur l’anxiété préopératoire
Score d’anxiété à l’inclusion dans l’étude Score d’anxiété avant l’opération
41 (35,2–44,3)
U par le test de Mann Whitney U test 775,5
P par le test de Mann-Whitney U test No difference
55 (49,9–63,8)
0,00001
< 0,001
Images (N = 30) score moyen
Sans image (N = 30) score moyen
42 (37,1–46,3) 45 (38,2–46,3)
Analyse par le test non paramétrique Mann-Whitney U test.
Impact de l’introduction d’images sur l’anxiété des patientes avant une abdominoplastie esthétique
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Tableau 3 Résultats du test de connaissance
Buts Détails de procédure Complications Total
Images (N = 30) score moyen 4,1 (3,1–4,3) 4,15 (4,02–4,25) 2,5 (2,28–2,61) 10,75 (10,12–10,92)
Sans image (N = 30) score moyen 2.5 (2,35–2,61) 3.5 (3,45–3,7) 2.3 (2,21–2,42) 8.3 (7,96–8,66)
U du Mann-Whitney U test 0,00001 0,00001 303,5 0,00001
P du Mann-Whitney U test < 0,001 < 0,001 Non significant < 0,001
Analyse par le test non paramétrique de Mann-Whitney U test. Score maximum possible : 5 pour les buts, 5 pour les détails de la procédures et 5 pour les complications (total possible 15).
Le score global des tests de connaissance était cependant meilleur surtout dans les sections concernant les détails de la procédure et ses buts. Les patientes ayant visualisé les images étaient très influencées par l’impact des images de complications, ainsi la nécrose de la paroi abdominale était citée chez toutes les patientes du groupe « image », alors que ces patientes oubliaient volontiers des complications plus graves mais avec un plus faible impact visuel comme la phlébite et l’embolie pulmonaire. Les patientes du groupe « image » faisaient intervenir une tierce personne pour visualiser le CD dans 35 % des cas et elles exprimaient un plus grand taux de satisfaction sur l’information reçue.
Discussion Un haut degré d’anxiété avant un acte chirurgical peut être néfaste, de nombreux auteurs ont montré que les patients les moins anxieux étaient plus mobiles en postopératoire et sortaient plus tôt de l’hôpital [12]. Le groupe de patients ayant visualisé les images du cédérom a montré de façon significative une baisse de leur niveau d’anxiété en préopératoire alors que les patients du groupe « sans image » n’ont pas montré de modification de leur niveau d’anxiété entre les deux autoquestionnaires. Nous pouvons conclure que l’introduction d’images, y compris de complications, a un effet positif sur l’anxiété. La littérature montre des résultats contradictoires sur les effets d’une surinformation, notamment concernant les risques et complications : Kerrigan et al. [13] ont montré que l’excès d’information peut amener une anxiété non justifiée. Wallace [14] a montré que les patients avec une meilleure connaissance de la procédure chirurgicale récupéraient de façon plus appropriée. Une augmentation du stress préopératoire peut par ailleurs amener une baisse des capacités cognitives des patientes [15]. Dans cette étude, les résultats apparaissent plus contrastés sur l’amélioration des connaissances et de la compréhension chez les patientes du groupe « images ». Si le score global de connaissance est amélioré, c’est sur les sections concernant les buts et détails de la procédure ; en ce qui concerne les complications les scores sont équivalents. L’impact de l’image apparaît à la lumière de nos résultats comme pouvant fausser l’analyse des patientes ; ainsi toutes les patientes du groupe « images » citent en première complication la nécrose pariétale, une majorité de patientes de ce groupe ne citant même pas la phlébite et l’embolie pulmonaire. L’impact des images de nécrose pariétale présentées occulte des complications plus graves mais à moindre impact visuel. Nous pensons que l’effet sur
l’anxiété peut être attribué à une « sensation » de meilleure compréhension, qui n’apparaît pas effective sur tous les secteurs de l’information. Chaque patiente a un besoin d’information spécifique [16], notre mode d’information se doit d’être flexible, adaptable à chaque patient et compatible avec les contraintes économiques d’activité. Edwards et Bastian [17] ont proposé une approche type « self-service », dans laquelle les cliniciens peuvent puiser pour réaliser une information sur mesure utilisant des outils vérifiés.
Conclusion Cette étude suggère que l’introduction d’images sur cédérom a un effet bénéfique sur l’anxiété préopératoire pour les patientes devant subir une plastie abdominale à visée esthétique. Cependant, elle montre les possibles effets pervers de l’introduction d’images qui, par leur impact peuvent fausser l’analyse des patientes, soit dans un sens trop rassurant si on ne montrait que de superbes résultats, soit comme dans notre étude dans un sens masquant le danger réel de certaines complications. Notre démarche s’inscrit dans une évaluation des outils d’information par les cliniciens, selon les critères scientifiques que nous utilisons pour nos techniques chirurgicales. Cela devrait nous permettre de faire notre information dans une perspective d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des interventions, et ce, au regard de l’éthique, du droit et des différentes situations rencontrées.
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