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Intérêt de la médecine manuelle comme traitement complémentaire de la rééducation des enfants infirmes moteurs cérébraux
342
Pathologie
nerveuse
variant de 5 B 12 ans porteurs de troubles sptcifiques, dysphasie ou dyspraxie. Le test propose comporte trois phases d’apprentissage suivies chacune d’une phase de tests : - un premier apprentissage implicite de mots emits (pour les enfants lecteurs settlement), d’images et de leurs positions spatiales, avec tache distractive ; - une phase d’apprentissage explicite de mots Ccrits et d’images ; - une phase d’apprentissage explicite de la position des mots et des images. Ainsi nous pourrons comparer dans ces deux populations puis chez l’enfant normal les differences et/au similitudes darts la m6morisation entre implicite et explicite, et la modulation en fonction du caractere visuel, verbal ou spatial du stimulus propose.
centrale
bien que s’amenuisant, la stimulation.
persiste
plusieurs
mois
aprbs l’arret
* Ce travail est Cgalement realise en collaboration avec le centre hospitalier universitaire de Bicetre (service du Dr Truscelli) et le centre de reeducation de Flavigny-sur-Moselle (service du Dr Vielhe).
TCnotomie des adducteurs moteur cCrkbra1. Revue recul V Gautheron Y Chavrier *
*, J Cottalorda
chez I’enfant infirme de 58 cas Z?I5 ans de 2, G Metton
1, E Charmet
’ Service de midecine physique et de r6adaptation. Saint-l?tienne; ‘service de chirurgie infantile, CHU ktienne, 42000 Saint&ienne, France
Correction du dbficit infirme moteur ckrkbral nique tendineuse C Redon-Zouiteni JP Roll ’ I Laboratoire Saint-Je’r&ne, et r&ducation France Mots cl&: tendineuse
postural de I’enfant par vibration m&a-
i, I Mauduyt
de la Greve
2, P Lacert
Mots
2,
de neurobiologie humaine, UMR 6562, faculre’ 13397 Marseille cedex 20; 2service neurologie infantile, hapita R-Poincar&, 92380 Garches, dkficit
postural
/ IMOC
/ vibration
mhnique
Introduction: de nos jours, les suites de prematurite representent l’une des principales causes d’infumite motrice cerebrale. Chez les enfants nts prematurement, en particulier a moins de 34 semaines de gestation, les leucomalacies periventriculaires (LPV), lesions ischtmiques siegeant au niveau de la capsule inteme, constituent la complication neurologique majeure. Au plan neuromoteur, raideurs musculaires et insuffisance de la commande motrice sent classiquement observees; ce dernier trouble se traduisant, dans certains cas, par une hypotonie axiale massive sans possibilite de maintien de la t&e ni du tronc. Ce deficit postural a d’importantes consequences sur l’tvolution orthopedique de la colonne vertebrale. Ainsi la station assise comporte. chez de nombreux enfants IMC, une cyphose dorsale haute et une lordose cervicale excessives qui induisent des adaptations musculaires au niveau des muscles de la hanche. MatPriels et methodes: nous menons une etude collective * dans laquelle la vibration mecanique tendineuse est utiliste afin de tester I’intCgritC du systeme proprioceptif musculaire, et de susciter d’eventuelles reorganisations de la posture. En effet, la stimulation vibratoire constitue un moyen relativement stlectif d’activation du canal proprioceptif musculaire et done une possibilitt instrumentale d’agir, de manitre precise, sur les mecanismes a point de depart proprioceptif sous-tendant le controle postural. R&ultuts : les rtsultats obtenus se rtsument en trois points : la vibration tendineuse des muscles quadriceps active chez l’enfant IMC assis, yeux fermes, une chaine sensorimotrice qui se traduit par le redressement simultane de l’axe t&etronc ; aux effets immediats de la vibration, que nous venons de decrire, s’ajoute une action reeducative 1 plus long terme qui se traduit par un meilleur maintien postural en station assise N spontanee N ; enfin, le gain postural mis en evidence,
de
cl& : enfant
/ IMC
/ spasticit
/ tknotomie
t,
CHU de de Saint-
I adducteurs
Les auteurs presentent les resultats cliniques et radiographiques de 58 tenotomies des adducteurs chez 30 enfants IMC (14 garcons, 16 filles). Douze marchaient et 18 dearnbulaient en fauteuil. Ont Cte exclus de cette etude les tenotomies associees a un geste osseux et les dossiers n’ayant pas au moins 2 arts de recul. A 27 reprises, une neuroclasie ou une neurotomie de la branche anttrieure du nerf obturateur a CtC associee au geste de tenotomie. Les enfants ont et6 revus avec un recul moyen de 5 ans et 3 mois (extremes : 2 et 10 am). Les auteurs analysent leurs resultats en les comparant avec ceux de la litttrature. 11s discutent de l’int&&t d’associer aux tenotomies un geste sur la branche anterieure du nerf obturateur. Onimus M, Allamel G, Manzone P, Laurain J. Prevention of hip dislocation in cerebral palsy by early psoas and adductors tenotomies. J Pediatr Orthop 1985;5:672-7
Int&-Ct de la mkdecine manuelle comme traitement complkmentaire de la r&ducation des enfants intirmes moteurs cCr6braux M Kraemer, Theresoeklinik, zingen
H Lohse-Busch, Ambulanz
U Reime fiir
Man,
Mots cl& : mkdecine manuelle laire / enfant IMC I dysfonction
Medizin,
L) 79188 Bad Kro-
/ &ducation musculaire
neuromuscu-
Introduction: l’infirmitt motrice ctrebrale de l’enfant provoque, comme tomes les atteintes centrales. une dysbalance musculaire qui entraine des deformations typiques en flexiotirotation selon la force des groupes musculaires concern&. Cette pathologie secondaire se surajoute a la pathologie primaire et l’aggrave. En absence de traitement Ctiologique, il reste possible en theorie d’agir sur cette pathologie secondaire. La reduction de l’importance de ces d&sordrerS secondaires peut se faire par la medecine manuelle et va permettre un meilleur travail de kinesitherapie sptcifique et favoriser la reeducation. Mntt!riels et mithodes: 150 enfants spastiques d’age moyen 9.6 f 5 ans ont et6 trait& 5 jours par semaine pendant 2 a 4 semaines en utilisant les techniques manuelles preconistes
Pathologie
nerveuse
par le groupe de travail de mtdecine manuelle chez l’enfant ; 72 % des patients ttaient incapables de marcher, tous suivaient depuis des arm&es une reeducation neuropsychologique. Rtfssulrars: les methodes d’evaluation ont CtC les mesures orthopediques de mobilisation passive des membres inferieurs (amelioration d’environ 20” sur la hanche, 17” sur le genou, 10” sur la cheville), le resultat d’un questionnaire aux parents, kinesitherapeutes et m&lecins traitants ainsi que, pour certains, I’enregistrement video assist& par ordinateur (laboratoire de marche de Bale) et des tests psychotechniques simples. Conclusion : la medecine manuelle s’inscrit dans le cadre dun concept de reeducation de I’enfant IMC avec l’adaptation d’ortheses, la prescription d’aides de marche ou de verticalisation, etc. Fryman VM, Carney RE, Sprigall P. Effect of osteopathic medical management on neurological development in children. JAm Osreopath Assoc 1992:7294 Greenman PE. Principles of manipulation of the cervical spine. JManualMed 1991;6:10613
Int&@t adjuvant des ondes de choc sonore dans la reeducation du spastique. A propos de 33 enfants et de deux adultes M Kraemer I Verin 3
t, H Lohse-Busch
I, U Reime
I, J Baumann
2,
1 Theresoeklinik, Ambulanz fiir Man, Medizin. D 79188 Bad Krozingen; 2 Felix Platter Spital, CH 5550 Basel; 3 service d’infownation midicale, CHR Guy-Vhatillez, 59208 Tuurcoing cedex, France Mots
cl6
: spasticiti
/ enfant
IMC
/ dysfonction
musculaire
Introduction: I’onde de choc sonore est utilis& depuis pres de 20 ans dans le traitement des calculs des voies urinaires. Depuis quelques annees, il est propose comme traitement antalgique des calcifications d’epaule, Cpines calcaneennes ou cctennis elbow >>. Les auteurs ont constate que I’application des ondes de choc sur le corps musculaire reduisait considerablement le tonus musculaire. D’oti I’idCe d’utiliser cette action dans des pathologies neurologiques d’origine centrale dans le cadre de la reeducation. Mate’riels er me’rhodes : ce travail a port6 sur 35 sujets (33 enfants, deux adultes). II s’agissait de 32 enfants IMC tttraparetiques (19 garcons de 89 ans de moyenne d’age - 13 tilles de 9.5 ans de moyenne d’age), un enfant atteint d’arthrogrypose, un homme de 26 ans victime d’un traumatisme crlnien avec tetraparesie, une femme de 23 ans victime d’icttre nucleaire. II a ttC utilist un appareil Minilith SLI de la firme Stortz Medical (Suisse) modifie pour obtenir une Cnergie de 0,012 mJ/mm*. Rt!sulfafs-conclusion : l’effet du traitement a CtC juge sur : - I’amplitude passive des articulations de hanches, genoux et chevilles avant et immediatement apres traitement unique augmente de facon significative ; - le schema de marche (laboratoire de marche, 11 cas) avant et apres 2 semaines de traitement est en faveur d’une plus grande regularite darts la longueur de pas, surtout en ce qui conceme le temps oscillant ; - la modification des tests psychologiques (huit cas) avant et apres 2 semaines de traitement est favorable ; - les parents signalent une amelioration notable concemant le handling et la motilite volontaire.
343
centrale
Hummelsheim H, Mauritz K. Neurophysiological mechanisms of spasticity-modification by physiotherapy. In : Thilman AF, Burke DJ. Rymer WZ, eds. Spasticity: Mechanisms and Management. Springer-Verlag : Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, 1993:426-38
Inter& de la jejunostomie dans la prise en charge des vomissements persistants dans le cadre des lesions du tronc cerebral. A propos de trois cas AC de Crouy, R Brissot
P Gallien,
B Nicolas,
S Robineau,
Service de r&!ducation fonctionnelle, CHR Henri-Lx-Guilloux, 35000 Rennes, France Mats
cl& : vomissement
/ j6junostomie
A Durufle,
Pontchaillou,
I tronc
rue
c&bral
Inrroducrton : le tronc cerebral est impliqut dam le contmle du vomissement mais aussi, par l’interm&liaire du noyau vagal, dam le controle de la motilite gastrique. La gestion m&Ii&e des vomissements conduit a associer la nutrition parent&ale et la prescription d’antitmetiques parfois stimulants de la vidange gastrique. Observations: nous rapportons ici trois cas de vomissements persistants emp&hant I’alimentation par voie orale et associ& a des lesions du tronc cerebral : un patient sge de 43 ans porteur dune myelynolyse centropontine et deux patients &es de 26 et 51 ans traumatises crlniens. Dans tous les cas, le traitement medicamenteux et l’alimentation parent&aJe gastrique sont insuffisants, necessitant la pose d’une jejunostomie. Dans deux cas, l’alimentation par voie orale a pu Etre reprise apres a&t des vomissements, permettant l’ablation de la sonde de jejunostomie. Les examens complementaires realis& n’ont pas permis de mettre en evidence I’origine de ces vomissements et la seule efficacitt de la nutrition parent&ale par jejunostomie nous questionne sur le mecanisme sous-jacent. Discussion-conclusion : a partir d’une revue de la litttrature, nous tenterons de repondre a cette question. Miller AD, Satoshi N, Jan J. Brain areas essential or non essential for emesis. Brain Res 1994;647:25564 Quigley EM. Gastric and small intestinal motility in health and disease. Gastroenferol Clin North Am 1996;25:11345
Traitement place pour observation
des dystonies secoudaires. Quelle la kinCsithCrapie? A propos d’une
I Richard 1, B Pialoux 2, M Ravache*, JM Feve i, V Rouzioux F Louis i, B Perrouin-Verbe I, JF Math& t 1 Service de r&dacation, de r&ducation, CHR 35000 Rennes, France Mots cl& : dystonies noyaux gris
‘,
CHR, 44035 Nantes cedex; 2service Pontchaillou, rue Hem-i-Le-Guilloux, I kin&ith&apie
1 th6rapeutique
1
Cas clinique (illustration video): AP, age de 14 ans, subit en avril 1994 l’extrese d’un sarcome mtdiastinal. Au tours de I’intervention, le chirurgien est amen6 a ligaturer la carotide gauche. 11 n’existe pas au reveil de deficit. Apres un intervalle
Pathologie
nerveuse
variant de 5 B 12 ans porteurs de troubles sptcifiques, dysphasie ou dyspraxie. Le test propose comporte trois phases d’apprentissage suivies chacune d’une phase de tests : - un premier apprentissage implicite de mots emits (pour les enfants lecteurs settlement), d’images et de leurs positions spatiales, avec tache distractive ; - une phase d’apprentissage explicite de mots Ccrits et d’images ; - une phase d’apprentissage explicite de la position des mots et des images. Ainsi nous pourrons comparer dans ces deux populations puis chez l’enfant normal les differences et/au similitudes darts la m6morisation entre implicite et explicite, et la modulation en fonction du caractere visuel, verbal ou spatial du stimulus propose.
centrale
bien que s’amenuisant, la stimulation.
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mois
aprbs l’arret
* Ce travail est Cgalement realise en collaboration avec le centre hospitalier universitaire de Bicetre (service du Dr Truscelli) et le centre de reeducation de Flavigny-sur-Moselle (service du Dr Vielhe).
TCnotomie des adducteurs moteur cCrkbra1. Revue recul V Gautheron Y Chavrier *
*, J Cottalorda
chez I’enfant infirme de 58 cas Z?I5 ans de 2, G Metton
1, E Charmet
’ Service de midecine physique et de r6adaptation. Saint-l?tienne; ‘service de chirurgie infantile, CHU ktienne, 42000 Saint&ienne, France
Correction du dbficit infirme moteur ckrkbral nique tendineuse C Redon-Zouiteni JP Roll ’ I Laboratoire Saint-Je’r&ne, et r&ducation France Mots cl&: tendineuse
postural de I’enfant par vibration m&a-
i, I Mauduyt
de la Greve
2, P Lacert
Mots
2,
de neurobiologie humaine, UMR 6562, faculre’ 13397 Marseille cedex 20; 2service neurologie infantile, hapita R-Poincar&, 92380 Garches, dkficit
postural
/ IMOC
/ vibration
mhnique
Introduction: de nos jours, les suites de prematurite representent l’une des principales causes d’infumite motrice cerebrale. Chez les enfants nts prematurement, en particulier a moins de 34 semaines de gestation, les leucomalacies periventriculaires (LPV), lesions ischtmiques siegeant au niveau de la capsule inteme, constituent la complication neurologique majeure. Au plan neuromoteur, raideurs musculaires et insuffisance de la commande motrice sent classiquement observees; ce dernier trouble se traduisant, dans certains cas, par une hypotonie axiale massive sans possibilite de maintien de la t&e ni du tronc. Ce deficit postural a d’importantes consequences sur l’tvolution orthopedique de la colonne vertebrale. Ainsi la station assise comporte. chez de nombreux enfants IMC, une cyphose dorsale haute et une lordose cervicale excessives qui induisent des adaptations musculaires au niveau des muscles de la hanche. MatPriels et methodes: nous menons une etude collective * dans laquelle la vibration mecanique tendineuse est utiliste afin de tester I’intCgritC du systeme proprioceptif musculaire, et de susciter d’eventuelles reorganisations de la posture. En effet, la stimulation vibratoire constitue un moyen relativement stlectif d’activation du canal proprioceptif musculaire et done une possibilitt instrumentale d’agir, de manitre precise, sur les mecanismes a point de depart proprioceptif sous-tendant le controle postural. R&ultuts : les rtsultats obtenus se rtsument en trois points : la vibration tendineuse des muscles quadriceps active chez l’enfant IMC assis, yeux fermes, une chaine sensorimotrice qui se traduit par le redressement simultane de l’axe t&etronc ; aux effets immediats de la vibration, que nous venons de decrire, s’ajoute une action reeducative 1 plus long terme qui se traduit par un meilleur maintien postural en station assise N spontanee N ; enfin, le gain postural mis en evidence,
de
cl& : enfant
/ IMC
/ spasticit
/ tknotomie
t,
CHU de de Saint-
I adducteurs
Les auteurs presentent les resultats cliniques et radiographiques de 58 tenotomies des adducteurs chez 30 enfants IMC (14 garcons, 16 filles). Douze marchaient et 18 dearnbulaient en fauteuil. Ont Cte exclus de cette etude les tenotomies associees a un geste osseux et les dossiers n’ayant pas au moins 2 arts de recul. A 27 reprises, une neuroclasie ou une neurotomie de la branche anttrieure du nerf obturateur a CtC associee au geste de tenotomie. Les enfants ont et6 revus avec un recul moyen de 5 ans et 3 mois (extremes : 2 et 10 am). Les auteurs analysent leurs resultats en les comparant avec ceux de la litttrature. 11s discutent de l’int&&t d’associer aux tenotomies un geste sur la branche anterieure du nerf obturateur. Onimus M, Allamel G, Manzone P, Laurain J. Prevention of hip dislocation in cerebral palsy by early psoas and adductors tenotomies. J Pediatr Orthop 1985;5:672-7
Int&-Ct de la mkdecine manuelle comme traitement complkmentaire de la r&ducation des enfants intirmes moteurs cCr6braux M Kraemer, Theresoeklinik, zingen
H Lohse-Busch, Ambulanz
U Reime fiir
Man,
Mots cl& : mkdecine manuelle laire / enfant IMC I dysfonction
Medizin,
L) 79188 Bad Kro-
/ &ducation musculaire
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Introduction: l’infirmitt motrice ctrebrale de l’enfant provoque, comme tomes les atteintes centrales. une dysbalance musculaire qui entraine des deformations typiques en flexiotirotation selon la force des groupes musculaires concern&. Cette pathologie secondaire se surajoute a la pathologie primaire et l’aggrave. En absence de traitement Ctiologique, il reste possible en theorie d’agir sur cette pathologie secondaire. La reduction de l’importance de ces d&sordrerS secondaires peut se faire par la medecine manuelle et va permettre un meilleur travail de kinesitherapie sptcifique et favoriser la reeducation. Mntt!riels et mithodes: 150 enfants spastiques d’age moyen 9.6 f 5 ans ont et6 trait& 5 jours par semaine pendant 2 a 4 semaines en utilisant les techniques manuelles preconistes
Pathologie
nerveuse
par le groupe de travail de mtdecine manuelle chez l’enfant ; 72 % des patients ttaient incapables de marcher, tous suivaient depuis des arm&es une reeducation neuropsychologique. Rtfssulrars: les methodes d’evaluation ont CtC les mesures orthopediques de mobilisation passive des membres inferieurs (amelioration d’environ 20” sur la hanche, 17” sur le genou, 10” sur la cheville), le resultat d’un questionnaire aux parents, kinesitherapeutes et m&lecins traitants ainsi que, pour certains, I’enregistrement video assist& par ordinateur (laboratoire de marche de Bale) et des tests psychotechniques simples. Conclusion : la medecine manuelle s’inscrit dans le cadre dun concept de reeducation de I’enfant IMC avec l’adaptation d’ortheses, la prescription d’aides de marche ou de verticalisation, etc. Fryman VM, Carney RE, Sprigall P. Effect of osteopathic medical management on neurological development in children. JAm Osreopath Assoc 1992:7294 Greenman PE. Principles of manipulation of the cervical spine. JManualMed 1991;6:10613
Int&@t adjuvant des ondes de choc sonore dans la reeducation du spastique. A propos de 33 enfants et de deux adultes M Kraemer I Verin 3
t, H Lohse-Busch
I, U Reime
I, J Baumann
2,
1 Theresoeklinik, Ambulanz fiir Man, Medizin. D 79188 Bad Krozingen; 2 Felix Platter Spital, CH 5550 Basel; 3 service d’infownation midicale, CHR Guy-Vhatillez, 59208 Tuurcoing cedex, France Mots
cl6
: spasticiti
/ enfant
IMC
/ dysfonction
musculaire
Introduction: I’onde de choc sonore est utilis& depuis pres de 20 ans dans le traitement des calculs des voies urinaires. Depuis quelques annees, il est propose comme traitement antalgique des calcifications d’epaule, Cpines calcaneennes ou cctennis elbow >>. Les auteurs ont constate que I’application des ondes de choc sur le corps musculaire reduisait considerablement le tonus musculaire. D’oti I’idCe d’utiliser cette action dans des pathologies neurologiques d’origine centrale dans le cadre de la reeducation. Mate’riels er me’rhodes : ce travail a port6 sur 35 sujets (33 enfants, deux adultes). II s’agissait de 32 enfants IMC tttraparetiques (19 garcons de 89 ans de moyenne d’age - 13 tilles de 9.5 ans de moyenne d’age), un enfant atteint d’arthrogrypose, un homme de 26 ans victime d’un traumatisme crlnien avec tetraparesie, une femme de 23 ans victime d’icttre nucleaire. II a ttC utilist un appareil Minilith SLI de la firme Stortz Medical (Suisse) modifie pour obtenir une Cnergie de 0,012 mJ/mm*. Rt!sulfafs-conclusion : l’effet du traitement a CtC juge sur : - I’amplitude passive des articulations de hanches, genoux et chevilles avant et immediatement apres traitement unique augmente de facon significative ; - le schema de marche (laboratoire de marche, 11 cas) avant et apres 2 semaines de traitement est en faveur d’une plus grande regularite darts la longueur de pas, surtout en ce qui conceme le temps oscillant ; - la modification des tests psychologiques (huit cas) avant et apres 2 semaines de traitement est favorable ; - les parents signalent une amelioration notable concemant le handling et la motilite volontaire.
343
centrale
Hummelsheim H, Mauritz K. Neurophysiological mechanisms of spasticity-modification by physiotherapy. In : Thilman AF, Burke DJ. Rymer WZ, eds. Spasticity: Mechanisms and Management. Springer-Verlag : Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest, 1993:426-38
Inter& de la jejunostomie dans la prise en charge des vomissements persistants dans le cadre des lesions du tronc cerebral. A propos de trois cas AC de Crouy, R Brissot
P Gallien,
B Nicolas,
S Robineau,
Service de r&!ducation fonctionnelle, CHR Henri-Lx-Guilloux, 35000 Rennes, France Mats
cl& : vomissement
/ j6junostomie
A Durufle,
Pontchaillou,
I tronc
rue
c&bral
Inrroducrton : le tronc cerebral est impliqut dam le contmle du vomissement mais aussi, par l’interm&liaire du noyau vagal, dam le controle de la motilite gastrique. La gestion m&Ii&e des vomissements conduit a associer la nutrition parent&ale et la prescription d’antitmetiques parfois stimulants de la vidange gastrique. Observations: nous rapportons ici trois cas de vomissements persistants emp&hant I’alimentation par voie orale et associ& a des lesions du tronc cerebral : un patient sge de 43 ans porteur dune myelynolyse centropontine et deux patients &es de 26 et 51 ans traumatises crlniens. Dans tous les cas, le traitement medicamenteux et l’alimentation parent&aJe gastrique sont insuffisants, necessitant la pose d’une jejunostomie. Dans deux cas, l’alimentation par voie orale a pu Etre reprise apres a&t des vomissements, permettant l’ablation de la sonde de jejunostomie. Les examens complementaires realis& n’ont pas permis de mettre en evidence I’origine de ces vomissements et la seule efficacitt de la nutrition parent&ale par jejunostomie nous questionne sur le mecanisme sous-jacent. Discussion-conclusion : a partir d’une revue de la litttrature, nous tenterons de repondre a cette question. Miller AD, Satoshi N, Jan J. Brain areas essential or non essential for emesis. Brain Res 1994;647:25564 Quigley EM. Gastric and small intestinal motility in health and disease. Gastroenferol Clin North Am 1996;25:11345
Traitement place pour observation
des dystonies secoudaires. Quelle la kinCsithCrapie? A propos d’une
I Richard 1, B Pialoux 2, M Ravache*, JM Feve i, V Rouzioux F Louis i, B Perrouin-Verbe I, JF Math& t 1 Service de r&dacation, de r&ducation, CHR 35000 Rennes, France Mots cl& : dystonies noyaux gris
‘,
CHR, 44035 Nantes cedex; 2service Pontchaillou, rue Hem-i-Le-Guilloux, I kin&ith&apie
1 th6rapeutique
1
Cas clinique (illustration video): AP, age de 14 ans, subit en avril 1994 l’extrese d’un sarcome mtdiastinal. Au tours de I’intervention, le chirurgien est amen6 a ligaturer la carotide gauche. 11 n’existe pas au reveil de deficit. Apres un intervalle