La colpohystérectomie élargie a-t-elle encore une place dans le traitement des cancers du col débutants ?

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 715–721

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Revue de la litte´rature

La colpohyste´rectomie e´largie a-t-elle encore une place dans le traitement des cancers du col de´butants ? Is radical hysterectomy necessary in surgical procedure for early stage cervical cancer? M. Trudel a, B. Merlot a, B. Dedet a, N. Faye b, O. Kerdraon c, D. Vinatier a, P. Collinet a,* a

Hoˆpital Jeanne-de-Flandre, clinique de chirurgie gyne´cologique, CHRU Lille, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille cedex, France Service d’imagerie de la femme, hoˆpital Jeanne-de-Flandre, CHRU Lille, avenue Euge`ne-Avine´e, 59037 Lille cedex, France c Institut de pathologie, anatomie et cytologie pathologiques, centre de biologie-pathologie, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 3 fe´vrier 2013 Disponible sur Internet le 21 novembre 2013

Objectif. – La colpohyste´rectomie e´largie est l’un des traitements standards actuels des cancers du col pre´coces. L’objectif de ce travail est de de´terminer le taux et les facteurs pre´dictifs d’invasion parame´triale dans les cancers de´butants du col traite´s par hyste´rectomie radicale afin d’identifier un groupe de patientes a` bas risque, potentiellement candidates a` une chirurgie a` moindre morbidite´. Me´thode. – Nous avons conduit une revue de la litte´rature des e´tudes re´trospectives et prospectives re´centes et pre´sente´ les e´tudes randomise´es en cours sur la faisabilite´ d’une chirurgie non e´largie aux parame`tres. Re´sultats. – Le taux d’invasion parame´triale pour des cancers du col de´butant de moins de 2 cm, sans embole, sans envahissement ganglionnaire, avec une profondeur d’invasion stromale infe´rieure a` 10 mm varie entre 0 et 1,96 %. Conclusion. – Ces re´sultats sugge`rent qu’une hyste´rectomie simple extrafasciale associe´e a` une lymphade´nectomie pelvienne est peut-eˆtre suffisante dans ce contexte. Actuellement, il n’existe pas encore d’e´tude randomise´e permettant de valider cette hypothe`se et donc de modifier les pratiques actuelles. L’e´largissement aux parame`tres reste donc le standard dans la prise en charge chirurgicale des cancers du col pre´coces. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Mots cle´s : Cancer du col pre´coce Invasion parame´triale Chirurgie moins radicale

A B S T R A C T

Keywords: Early stage cervical cancer Parametrial involvement Less radical surgery

Objective. – Radical hysterectomy is one of the treatment options for early stage cervical cancer. This surgery results in significant morbidity, especially urinary complications. The objective of the study is to determine the rate and predictive factors of parametrial involvement in early stage cervical cancer and to define a subset of patient at low risk for parametrial disease and potential applicant to less morbid surgery. Methods. – This review reports recent retrospective and prospective studies and we show randomized trial concerning feasibility of no radical surgery. Results. – Parametrial involvement rate in tumors < 2 cm, without lymphovascular space invasion, with negative lymph nodes and depth of invasion < 10 mm is between 0 and 1.96%. Conclusion. – This result, which suggests simple hysterectomy, is maybe adequate in this case. At present, no randomized trial allows to validate this hypothesis and to change present practices. Radical hysterectomy stays standard of surgical treatment of early stage cervical cancer. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (P. Collinet). 1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.10.002

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1. Introduction Le cancer du col de l’ute´rus est la troisie`me cause de cancer chez la femme dans le monde et la quatrie`me cause de de´ce`s par cancer [1]. Le stade dit « pre´coce » est de´fini par des le´sions de moins de 4 cm, sans atteinte parame´triale et avec une extension de moins du tiers supe´rieur du vagin, e´quivalent dans la classification de FIGO aux stades IA, IB1 et IIA1 [2]. Il n’existe pas, a` l’heure actuelle de traitement standard des stades IB1. Ne´anmoins, la plupart des e´quipes franc¸aises ont recours a` une association radiochirurgicale, comportant une colpohyste´rectomie e´largie, annexectomie bilate´rale et lymphade´nectomie pelvienne plus ou moins pre´ce´de´e d’une curiethe´rapie ute´ro-vaginale. Une attitude conservatrice correspondant a` une trache´lectomie e´largie et lymphade´nectomie peut eˆtre discute´e dans certains cas bien pre´cis pour des patientes jeunes souhaitant pre´server leur fertilite´. Ces traitements ont montre´ un excellent controˆle carcinologique avec un taux de survie a` 5 ans de 91,5 % pour les cancers de stade pre´coce (57,7 % lorsque le cancer est diagnostique´ a` un stade re´gional ; 17,2 % pour un stade me´tastatique) [3], mais au prix d’une morbidite´ non ne´gligeable affectant la qualite´ de vie de ses patientes souvent jeunes, en particulier sur le plan urinaire et sexuel. Cette morbidite´ est souvent relie´e a` la radicalite´ de la chirurgie et en particulier a` l’extension aux parame`tres. Depuis quelques anne´es et devant le faible taux d’invasion parame´triale retrouve´ dans les diffe´rentes se´ries, se pose la question d’une de´sescalade the´rapeutique se traduisant par la re´alisation d’une hyste´rectomie simple non e´largie, voire d’une chirurgie conservatrice. Apre`s une revue de la litte´rature des diffe´rentes e´tudes re´trospectives sur l’incidence de l’invasion parame´triale dans les cancers du col de´butants, nous nous inte´resserons aux e´tudes prospectives statuant sur la possibilite´ d’un traitement moins radical. Nous e´tudierons e´galement les facteurs pre´ope´ratoires disponibles afin de tenter d’identifier les caracte´ristiques des patientes qui pourraient eˆtre e´ligibles a` une chirurgie moins radicale qui garantirait une efficacite´ en termes carcinologique tout en diminuant sa morbidite´.

2. La parame´trectomie (e´largissement aux parame`tres) : classifications et morbidite´ Le parame`tre est une densification du tissu conjonctif pelvien situe´ au-dessus de l’urete`re qui le se´pare du paracervix, il contient les arte`res et veines ute´rines, et quelques lymphatiques. Il s’e´tend de la paroi pelvienne late´rale au bord late´ral du col. Le paracervix est la partie situe´e sous l’urete`re, il contient les arte`res vaginales, les plexus veineux et les lymphatiques ute´rovaginaux. L’atteinte parame´triale dans le cancer du col se fait soit par extension late´rale le long du ligament cardinal, soit par contact direct avec la tumeur, soit par embole lymphovasculaire [4] (Fig. 1). Cette atteinte est un des facteurs de risque associe´ a` un mauvais pronostic [5]. Les indications actuelles de la parame´trectomie sont les stades IA2 avec emboles vasculaires sur pie`ce de conisation et les stades IB1 [2]. Le but de cette parame´trectomie est de retirer les le´sions occultes sous formes d’emboles ou de ganglions atteints [2]. La parame´trectomie consiste en l’exe´re`se des moyens de fixite´ de l’ute´rus, qui sont sectionne´s au plus pre`s des parois pelviennes. La partie supe´rieure du vagin est sectionne´e.

Fig. 1. Carcinome e´pidermoı¨de (a` gauche) infiltrant le tissu fibro-adipeux richement vascularise´ d’un parame`tre.

D. Querleu propose en 2008 [6] une nouvelle classification des hyste´rectomies radicales, se basant sur l’extension late´rale de la re´section. Il de´crit 4 types d’hyste´rectomie radicale, allant de A a` D. Le type A consiste en une re´section minimale du paracervix. Cette re´section est une hyste´rectomie extrafasciale, sans libe´ration de l’urete`re. Le type B consiste en une re´section de la partie proximale du parame`tre, au-dessus de la veine ute´rine profonde. Le type C consiste en une re´section de la partie proximale et distale du parame`tre, il emporte donc les tissus situe´s sous la veine ute´rine profonde contenant le plexus hypogastrique infe´rieur. Le sous-type C1 pre´serve les fibres nerveuses autonomes. Le soustype C2 ne comporte pas de pre´servation. Le type D consiste en une re´section e´tendue late´ralement emportant le paracervix jusque la paroi late´rale pelvienne avec re´section des vaisseaux hypogastriques. La parame´trectomie est source d’une morbidite´ importante, essentiellement urinaire. Il s’agit de ste´noses, fistules ure´te´rales (4 %), de re´tention urinaire plus ou moins persistante (3 a` 5 %), d’infections urinaires (8 %) [7], que la chirurgie soit cœlioscopique ou par laparotomie. Ces complications peuvent eˆtre particulie`rement de´licates a` prendre en charge. Les complications sont classifie´es le plus souvent selon le glossaire de Chassagne [8]. Dans l’e´tude de Bergmark et al. [9], les patientes ayant subi une colpohyste´rectomie e´largie avaient a` 5 ans 8,9 fois plus de risque d’avoir des mictions incomple`tes, 21,8 fois plus de risque de de´velopper une dysurie, en comparaison aux patientes ayant subi une hyste´rectomie totale simple. Chen et al. [10], quant a` eux, ont note´ une augmentation significative de l’incontinence urinaire de 9,4 %, ainsi qu’un bilan urodynamique perturbe´ a` 6 mois chez 53 % des patientes. La morbidite´ sexuelle n’est pas nulle, avec entre 7 et 62 % d’arreˆt de la vie sexuelle, 56 % de baisse de la libido, 62 % de de´faut de lubrification et 26 a` 30 % de dyspareunies [11].

3. Nerve-sparing L’hyste´rectomie e´largie et la lymphade´nectomie pelvienne entraıˆnent un certain nombre de morbidite´s, notamment sur le plan urinaire et sexuel. Ces complications peuvent eˆtre relie´es a` des le´sions nerveuses pelviennes. La lymphade´nectomie pelvienne peut entraıˆner des le´sions du nerf ge´nitofe´moral et du nerf obturateur. L’hyste´rectomie totale e´largie peut eˆtre responsable de le´sions des nerfs hypogastriques (fibres sympathiques), des nerfs splanchniques pelviens (fibres parasympathiques), et des branches

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ve´sicales du plexus pelvien. Pour tenter de limiter ces le´sions nerveuses, des e´quipes, notamment japonaises [12–14] au de´part ont de´veloppe´ le concept de « nerve-sparing ». Cette technique, initialement re´alise´e en laparotomie, a pu eˆtre adapte´e a` la cœlioscopie et meˆme a` la chirurgie robotique [15]. Les trois temps forts de cette pre´servation nerveuse sont la dissection du ligament ute´ro-rectal et du ligament ute´ro-sacre´ pour la pre´servation du nerf hypogastrique, la dissection de la veine ute´rine profonde et du paracervix pour la pre´servation du plexus hypogastrique infe´rieur et enfin la dissection du ligament ute´ro-ve´sical et de la partie terminale de l’urete`re pour la pre´servation des branches ve´sicales du plexus hypogastrique infe´rieur. Cette proce´dure semble pre´senter de nombreux avantages en termes de morbidite´ urinaire [13]. Cibula et al. [16] ont e´tudie´ la qualite´ de vie des patientes avec et sans nerve-sparing. La qualite´ de vie est de´grade´e pour les deux groupes mais il existe une diffe´rence significative en ce qui concerne la fre´quence du transit, l’incontinence urinaire, la dysurie et la qualite´ de vie sexuelle en faveur du nerve-sparing.

4. E´tudes re´trospectives sur l’incidence de l’atteinte parame´triale De nombreuses e´tudes ont e´value´ l’invasion parame´triale dans les cancers pre´coces (Tableau 1). Covens et al. [17] rapportent, en 2002, 842 cancers du col de stades IA1, IA2 et IB1. Ils retrouvent 33 cas d’atteinte parame´triale, soit 4 %. Ils de´finissent un sous-groupe a` bas risque (tumeurs de moins de 2 cm, absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne et profondeur d’invasion de moins de 10 mm). Dans ce sous-groupe, le risque d’atteinte parame´triale n’est que de 0,6 %, soit 3 cas sur 536 patientes. Wright et al. [18] reprennent 594 hyste´rectomies e´largies, pour des cancers de stade IA1 a` IIA. Ils retrouvent une atteinte parame´triale dans 10,8 % des cas et celle-ci est un facteur pronostique sur la survie globale et sur la survie sans re´cidive. Cette atteinte est statistiquement plus e´leve´e dans le cas de tumeur de plus de 2 cm (84,4 % des invasions parame´triales correspondent a` des tumeurs de plus de 2 cm). Ils e´tudient e´galement un sousgroupe de tumeurs sans atteinte ganglionnaire pelvienne, de moins de 2 cm et sans embole. Le risque n’est plus que de 0,4 % avec un taux de re´currence de 0,7 %. Stegeman et al. [19] e´tudient, dans deux centres, 103 cas de cancer du col avec caracte´ristiques favorables (diame`tre maximal de la tumeur de 2 cm, profondeur d’invasion du chorion de moins de 10 mm, absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne), chez des femmes de moins de 45 ans. Seuls 2 cas, soit 1,94 %, ont une invasion parame´triale. Kim et al. [20] de´crivent une e´tude re´trospective pour des cancers de stade IB1 et identifient un groupe a` bas risque d’invasion parame´triale. Il s’agit de 140 patientes ayant une

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tumeur de 5 mm ou moins d’invasion du chorion, dans cette population le taux d’invasion parame´triale est nul. L’e´tude de Chang et al. [4] permet d’identifier 2 facteurs fortement pre´dictifs d’invasion parame´triale : une taille tumorale supe´rieure a` 3 cm et un taux de SCC supe´rieur a` 1,4 ng/mL. Le risque d’invasion parame´triale est 3,8 fois plus important en cas de tumeur de taille supe´rieure a` 3 cm et descend a` 1,1 % en cas de taille infe´rieure a` 3 cm et de taux de SCC infe´rieure a` 1,4 ng/mL. Frumovitz et al. [21] e´tudient 350 cas de cancer du col, de stade IA2 et IB1. Apre`s controˆle des facteurs de confusion, les auteurs ont retrouve´ 2 facteurs statistiquement associe´s a` cet envahissement parame´trial, la taille tumorale supe´rieure a` 2 cm, et la pre´sence d’emboles lymphovasculaires. Dans le sous-groupe des 125 tumeurs de moins de 2 cm et sans embole, il n’e´tait pas retrouve´ d’invasion parame´triale. Kodama et al. [22] identifient dans leur e´tude regroupant 200 patientes ayant un cancer du col de stade IB1, 3 facteurs pre´dictifs inde´pendants associe´s a` une non-invasion parame´triale. En effet, ils ne retrouvent aucun envahissement parame´trial chez les patientes de moins de 50 ans, avec une tumeur envahissant moins de 10 mm le chorion, et sans embole sur pie`ce de conisation. De plus, 80 % des patientes ayant une invasion parame´triale ont une tumeur de plus de 2 cm et une profondeur d’invasion stromale de plus de 10 mm. Au total, les crite`res qui paraissent les plus discriminants sont une tumeur de moins de 2 cm, chez des patientes de moins de 45 ans, sans embole ni atteinte ganglionnaire pelvienne, dont la profondeur d’invasion stromale est infe´rieure a` 10 mm et, dans le cas des carcinomes e´pidermoı¨des, un taux d’Ag SCC infe´rieur a` 1,40 ng/mL. Les taux d’invasion parame´triale dans ces diffe´rentes se´ries se situent dans ces conditions entre 0 et 1,94 % ce qui permet d’identifier une sous-population a` « bas risque » potentiellement e´ligible a` une chirurgie moins radicale. Ne´anmoins, le degre´ de parame´trectomie n’est pas toujours aise´ a` de´finir en e´tendue et en agressivite´, rendant difficile la comparaison des diffe´rentes se´ries. 5. E´tudes prospectives Biliatis et al. [23] de´crivent une e´tude prospective regroupant 62 femmes pre´sentant un cancer du col de stade IB1 de taille infe´rieure a` 2 cm, 9,75 mm en moyenne et avec une invasion du chorion de moins de 5 mm (1,75 mm de moyenne). Ce sont donc des stades IB1 de tre`s petite taille. Deux traitements sont propose´s, soit une simple hyste´rectomie, soit une conisation, toutes les deux accompagne´es d’une lymphade´nectomie pelvienne. Cinquantesept curages pelviens sont re´alise´s, un seul est revenu positif. Le suivi moyen est de 4 ans et demi en moyenne. Il n’est pas note´ de re´cidive. La profondeur d’infiltration du chorion est en moyenne de 1,55 mm, soit tre`s proche des profondeurs observe´es dans les stades micro invasifs. Landoni et al. [7] de´crivent quant a` eux une e´tude prospective comparant la morbidite´, le taux de survie globale, le taux de survie

Tableau 1 Revue de la litte´rature des cas de cancer du col a` bas risque. Stade FIGO Covens, 2002 [17] Wright, 2007 [18] Stegeman, 2007 [19] Kim, 2010 [20] Chang, 2012 [4] Smith, 2010 [5] Frumovitz, 2009 [21] Kodama, 2011 [22] a b

IA1 IA1 IA1 IB1 IB1 IA2 IA2 IB1

IA2 IB1 jusque IIA IA2 IB1

IB1 IB1

Nombre total de patientes 842 594 206 375 317 507 350 200

Caracte´ristiques du groupe choisi (n) a

b

 2 cm, N- , prof. inv. < 10 mm (536)  2 cm, embole-, N- (270)  2 cm, prof. Inv. < 10 mm, aˆge < 45 ans (103) Prof. Inv.  5 mm (140)  3 cm, SCC  1,4 ng/mL (185)  2 cm, embole-, e´pidermoı¨de, aˆge < 40 ans (53)  2 cm, embole- (125) aˆge < 50 ans, prof. Inv.  10 mm, embole- (68)

N- : absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne, embole- : absence d’embole lymphovasculaire. prof. Inv. : profondeur d’invasion.

Invasion parame´triale (%) 3 1 2 0 2 0 0 0

(0,6 %) (0,4 %) (1,94 %) (1,1 %)

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sans re´cidive et les re´cidives chez des patientes ayant eu une hyste´rectomie de classe I et chez celles ayant eu une hyste´rectomie de classe III de la classification de Piver-Rutledge. Cette e´tude a e´te´ mene´e de 1981 a` 1986 mais est parue re´cemment dans la litte´rature. Les crite`res d’inclusion sont les suivants :  stade FIGO 1B-IIA ;  diame`tre cervical  4 cm, la mesure cervicale e´tant effectue´e par moulage lors de l’examen clinique sous anesthe´sie ge´ne´rale ;  carcinome e´pidermoı¨de ou adenocarcinoma ;  aˆge  18 ans ;  absence de contre-indication chirurgicale. Sur les 125 patientes incluses dans l’e´tude, celles qui pre´sentent des facteurs de risque de re´cidive, a` savoir une invasion parame´triale, des marges non saines (< 3 mm), des emboles lymphovasculaires et des ganglions positifs, rec¸oivent une radiothe´rapie adjuvante. Les auteurs ne trouvent pas de diffe´rence en termes de re´currence et de survie chez les patientes avec une tumeur cervicale  3 cm, qu’elles aient subi une hyste´rectomie simple ou une hyste´rectomie radicale. En analyse univarie´e, le facteur pre´dictif statistiquement significatif de survie globale est la pre´sence de marges saines. En ce qui concerne la morbidite´, urinaire en particulier, elle est strictement corre´le´e au degre´ d’extension de la re´section parame´triale. Ne´anmoins, a` l’e´poque de l’e´tude, les complications postope´ratoires lors d’hyste´rectomie e´largie e´taient plus importantes qu’a` l’heure actuelle. 6. Chirurgies conservatrices – fertilite´ : trache´lectomie simple ou conisation Une e´tude prospective italienne re´cente mene´e par Palaia et al. [24] se´lectionnent 14 patientes aˆge´es de moins de 38 ans, avec un de´sir de garder une fertilite´, et sans fertilite´ diminue´e, sans contreindication a` la chirurgie, avec possibilite´ d’un suivi strict, pre´sentant un cancer du col de stade FIGO infe´rieur ou e´gal au stade IB1, de taille infe´rieure ou e´gale a` 2 cm, sans embole, sans extension extracervicale, sans me´tastase. Une lymphade´nectomie pelvienne premie`re est re´alise´e et est suivie d’une trache´lectomie en cas d’absence d’atteinte ganglionnaire. La taille moyenne de la tumeur est de 17 mm (14–19 mm). Avec un suivi moyen de 38 mois, il n’est note´ aucune re´cidive. Sept grossesses ont e´te´ mene´es, dont 3 a` terme. Deux re´serves nuancent cette e´tude, premie`rement le faible effectif de l’e´tude, deuxie`mement le manque de recul. Une autre e´tude prospective italienne mene´e par Maneo et al. [25] consiste en la re´alisation d’une lymphade´nectomie pelvienne et d’une conisation chez 36 patientes ayant un cancer du col de stade IB1. La taille moyenne des tumeurs est de 11,7 mm. Avec un recul me´dian de 66 mois, il est note´ une re´cidive pelvienne traite´e par radiochimiothe´rapie. Cinq hyste´rectomies totales sont re´alise´es dans les 3 a` 12 ans, un ade´nocarcinome microinvasif est retrouve´. 7. Invasion parame´triale et curiethe´rapie ne´oadjuvante Uzan et al. [26] rapportent une e´tude re´trospective concernant 162 patientes traite´es par curiethe´rapie ne´oadjuvante suivie environ 6 semaines plus tard d’une colpohyste´rectomie e´largie par cœlioscopie. L’indication de curiethe´rapie est principalement pose´e quand la tumeur est de taille comprise entre 2 et 4 cm, ou quand la tumeur mesure moins de 2 cm mais pre´sente sur la biopsie ou la pie`ce de conisation des emboles lymphovasculaires. Neuf patientes ont une le´sion re´siduelle de plus de 5 mm. Une seule invasion parame´triale est note´e, sous forme d’embole parame´triale, chez une patiente pre´sentant e´galement un envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique.

Le taux d’invasion parame´trial est donc de 0,6 %. Avec un recul de 39 mois en moyenne, aucune patiente ayant une tumeur de moins de 2 cm ne pre´sente de re´cidive. Au total, il est retrouve´ 9 re´cidives. Le taux de survie global et sans re´cidive a` 5 ans est de 95 %. Aucun facteur n’est retrouve´ comme influenc¸ant statistiquement le risque de re´cidive. De plus, la morbidite´ per- et postope´ratoire notamment urinaire est similaire a` celle retrouve´e dans d’autres se´ries de patientes traite´es sans traitement ne´oadjuvant, renforc¸ant l’ide´e que les complications ure´te´rales et ve´sicales sont relie´es a` la dissection parame´triale. Resbeut et al. [27] rapportent une e´tude prospective mene´e d’octobre 1992 a` de´cembre 1995 concernant les re´sultats de l’association curiethe´rapie- hyste´rectomie vaginale non e´largie avec annexectomie bilate´rale, correspondant a` une intervention de type Piver I, chez des patientes qui pre´sentent des facteurs pronostiques favorables. 22 patientes sont incluses dans l’e´tude. Trois cancers sont de stade IA2 avec emboles, 19 cancers sont de stade IB1. La dimension de la tumeur varie entre 5 et 15 mm. Enfin, une lymphade´nectomie pelvienne premie`re par cœlioscopie permet d’objectiver l’absence d’atteinte ganglionnaire. L’hyste´rectomie est re´alise´e 5 a` 8 semaines apre`s la curiethe´rapie. Dans 86 % des cas, soit 19 fois sur 22, la pie`ce ope´ratoire est ste´rilise´e. Dans tous les cas, les limites d’exe´re`se e´taient saines. Avec un suivi me´dian de 29 mois, aucune re´cidive n’a e´te´ de´plore´e. 8. Apport du ganglion sentinelle La technique du ganglion sentinelle a e´te´ propose´e par certains auteurs, afin de diminuer la re´alisation de parame´trectomie, tout en conservant une stadification ganglionnaire [2]. Strnad et al. [28] e´tudient l’atteinte du ganglion sentinelle et parame´triale dans une se´rie prospective regroupant 158 cancers de moins de 3 cm. Ils ne retrouvent pas de diffe´rence entre les tumeurs de moins de 2 cm et celles mesurant entre 2 et 3 cm en ce qui concerne l’atteinte parame´triale. En revanche, aucun des ganglions sentinelles ne´gatifs ne s’associe a` une atteinte parame´triale, quelle que soit la taille (0/133 patiente). En cas de ganglion sentinelle positif, le taux d’invasion parame´triale est de 28 %. L’atteinte du ganglion sentinelle est retrouve´e comme le facteur de risque le plus important d’invasion parame´triale. Pluta et al. [29] rapportent une e´tude prospective sur l’e´valuation de la faisabilite´ et la se´curite´ d’une chirurgie moins radicale, a` savoir de´tection du ganglion sentinelle, suivie d’une lymphade´nectomie pelvienne et d’une hyste´rectomie vaginale si le ganglion sentinelle est ne´gatif, dans des cancers du col pre´coces. Si le ganglion sentinelle est positif, les patientes ont une hyste´rectomie e´largie suivie d’un curage pelvien et lombo-aortique. Sur les 60 patientes, il y a 3 vrais positifs et deux faux ne´gatifs. Le taux de de´tection global du ganglion sentinelle e´tait de 100 % et pour les deux coˆte´s de 94,2 %. Il n’est pas note´ de re´currence dans les 47 mois de suivi chez les patientes ayant be´ne´ficie´ d’une hyste´rectomie simple. Rob et al. [30] proposent quant a` eux une prise en charge moins radicale afin de pre´server la fertilite´ des patientes. Quarante patientes sont incluses dans l’e´tude. Celles-ci ont une tumeur de moins de 2 cm de plus grand diame`tre, ou une infiltration de moins de la moitie´ du stroma cervical, mesure´ en IRM ou en e´chographie. Le protocole se fait en deux temps ; a` j0, la patiente subit une lymphade´nectomie pelvienne avec technique du ganglion sentinelle et examen extemporane´. Si l’examen extemporane´ est positif, une conversion en laparotomie avec hyste´rectomie e´largie et curage lombo-aortique bas est re´alise´e. Si le curage pelvien est ne´gatif a` l’examen de´finitif, a` j7, les patientes de stade IA2 ont une conisation large, les patientes de stade IB1 ont une trache´lectomie simple. Au total, 6 examens extemporane´s reviennent positifs. Il n’y a aucun faux ne´gatif de l’examen extemporane´. Dix patientes

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ont une conisation large, 24 une trache´lectomie simple. Avec un recul me´dian de 47 mois, il est note´ une seule re´cidive centropelvienne, traite´e par chimiothe´rapie 14 mois apre`s la chirurgie. L’e´tude SENTICOL (Ganglion sentinelle dans le cancer du col) [31] est une e´tude prospective, longitudinale, multicentrique (7 centres) re´alise´e entre janvier 2005 et juin 2007. Cent trenteneuf patientes ont e´te´ incluses. Une double de´tection par radioisotope et par bleu patente´ e´tait re´alise´e. La de´tection du ganglion sentinelle s’est produite chez 136 patientes, d’ou` un taux de de´tection de 97,8 %. La re´alisation d’une conisation ou d’une curiethe´rapie n’a pas d’influence sur le taux de de´tection. La sensibilite´ est de 92 %, la valeur pre´dictive ne´gative 98,2 %. Quand la de´tection est bilate´rale, la sensibilite´ est de 100 %. Cette de´tection bilate´rale est statistiquement plus retrouve´e chez les patientes plus jeunes et en pre´sence d’emboles. Le seul facteur de risque d’envahissement du ganglion sentinelle retrouve´ est la pre´sence d’embole. Martinez et al. [32] ont e´tudie´ la valeur diagnostique de l’examen extemporane´ du ganglion sentinelle, chez 94 patientes. Le taux de de´tection bilate´ral e´tait de 80,8 %. Un territoire inattendu de drainage a e´te´ retrouve´ dans 20,2 % des cas. La sensibilite´ et la valeur pre´dictive ne´gative e´taient de 100 % pour la de´tection de macrome´tastases, et respectivement de 88,9 % et 98,8 % en incluant les microme´tastases.

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9. Place de la chimiothe´rapie ne´oadjuvante Maneo et al. [33] rapportent une e´tude prospective portant sur l’inte´reˆt d’une chimiothe´rapie ne´oadjuvante suivie d’une conisation et d’une lymphade´nectomie pelvienne chez des patientes de moins de 40 ans souhaitant pre´server leur fertilite´, pre´sentant un cancer du col de moins de 3 cm, sans invasion ute´rine visible en hyste´roscopie et sans invasion ganglionnaire visible en IRM puis a` partir de 2000 en TEP. Sur les 51 patients e´ligibles, 30 refusent le protocole et subissent une hyste´rectomie e´largie. Dans ce premier groupe, 5 patientes (17 %) ont une lymphade´nectomie pelvienne positive, une (3 %) a une invasion parame´triale. Dans le groupe de 21 patientes acceptant le protocole, la chimiothe´rapie consiste en trois cures toutes les trois semaines. La re´ponse est comple`te pour 5 patientes (24 %), il est observe´ un re´sidu in situ pour 2 patientes (14 %), une infiltration entre 1 et 3 mm pour 9 patientes (43 %), une infiltration supe´rieure a` 3 mm pour 4 patientes. Cinq patientes ont au final une hyste´rectomie, une par refus de poursuite du protocole, 2 car persistance d’un re´sidu massif et 2 car les ganglions pelviens sont revenus positifs. Avec un suivi de 69 mois, il n’est note´ aucune re´cidive. L’effectif faible de l’e´tude [21] ne permet pas de porter de conclusions sur cette prise en charge.

Eligible patients

Randomization

Arm 1 (Control) Radical hysterectomy & PLND +/- SLN Mapping

Sennel Node Mapping Not Performed

Arm 2 (Experimental) Simple hysterectomy & PLND +/- SLN Mapping

Sennel Node Mapping Performed

Sennel Node Mapping Performed

Sennel Node Mapping Not Performed

Lymph Node Dissecon

Addional disease idenfied posive lymph nodes and/or intra-operave findings

Lymph Node Dissecon

Lymph nodes negave and no evidence of disease spread

Adjuvant treatment according to centre’s local policies

Lymph nodes negave and no evidence of disease spread

Radical Hysterectomy

Operave findings or pathology show intermediate risk disease spread

Operave findings and pathology show no disease spread

Operave findings or pathology show high risk disease spread

Simple Hysterectomy

Operave findings or pathology show high risk disease spread

Chemoradiaon therapy

Radiaon therapy

Operave findings and pathology show no disease spread

Operave findings or pathology show intermediate risk disease spread

Chemoradiaon therapy

Continue with protocol mandated follow-up

Fig. 2. Sche´ma du protocole SHAPE.

Radiaon therapy

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10. Mode`les pre´dictifs propose´s dans la litte´rature, e´tude en cours L’e´tude SHAPE [34] est une e´tude prospective internationale, multicentrique, randomise´e avec comme objectif principal d’e´tudier la faisabilite´ et la se´curite´ carcinologique d’une chirurgie non e´largie chez des femmes avec un cancer du col de stade pre´coce et aux caracte´ristiques pathologiques favorables, en comparaison au groupe te´moin subissant un geste radical, avec principal crite`re, le taux de survie sans re´cidive pelvienne. Dans le bras de l’hyste´rectomie simple, une attention particulie`re est porte´e quant a` l’exe´re`se comple`te du col, une colpectomie maximale de 0,5 cm est autorise´e. Les crite`res d’inclusion sont les suivants :  cancer de stade IA2 ou IB1, dans le cas du stade IA2, une IRM pelvienne est indispensable en cas de diagnostic par biopsie uniquement ;  taille tumorale de moins de 2 cm ;  carcinome e´pidermoı¨de ou ade´nocarcinome. Les types histologiques a` haut risque, la pre´sence de me´tastase lymphatique, la chimiothe´rapie ne´oadjuvante et la grossesse sont exclus. La pre´sence d’emboles lymphovasculaires n’est pas un crite`re d’exclusion. Les objectifs secondaires de l’e´tude sont de comparer la morbidite´ et la qualite´ de vie de ces patientes. Cette e´tude e´value e´galement la sensibilite´ de la technique du ganglion sentinelle pelvien comme de´terminant de me´tastase lymphatique, la survenue d’une invasion des parame`tres et des marges chirurgicales (Fig. 2). 11. Conclusion Les cancers du col de stade pre´coce sont de bon pronostic et le traitement chirurgical standard apporte une se´curite´ carcinologique. Ne´anmoins, et malgre´ les techniques chirurgicales re´centes comme le nerve-sparing, la morbidite´ notamment urinaire, continue d’affecter la vie des patientes. Plusieurs e´tudes re´trospectives montrent que l’atteinte parame´triale est tre`s faible et en particulier dans des groupes de patientes se´lectionne´es. Si les re´sultats des e´tudes prospectives multicentriques en cours confirment les donne´es de la litte´rature, une chirurgie moins radicale pourrait eˆtre une option the´rapeutique raisonnable pour ces cancers du col pre´coces, re´pondant a` des crite`res stricts de se´lection qui pourraient eˆtre : taille < 2 cm, ou apre`s curiethe´rapie si des emboles sont pre´sents ; taille entre 2 et 4 cm apre`s curiethe´rapie ; profondeur d’invasion stromale < 10 mm ; carcinome e´pidermoı¨de ou adenocarcinoma ; absence d’embole lymphovasculaire ; absence d’atteinte parame´triale visualise´e en imagerie ; aˆge infe´rieur a` 45 ans ; absence de me´tastase lymphatique pelvienne. Ne´anmoins, il n’existe pas a` l’heure actuelle de preuves suffisantes pour e´tablir de nouvelles recommandations, l’e´largissement aux parame`tres reste donc le traitement standard dans la prise en charge chirurgicale des cancers du col pre´coces. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Loubeyre P, Navarria I, Undurraga M, Bodmer A, Ratib O, Becker C, et al. Is imaging relevant for treatment choice in early stage cervical uterine cancer? Surg Oncol 2012;21(1):e1–6.

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