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La douleur au pincement du péritoine, signe pathognomonique d'affection péritonéale. Recherche clinique. Valeur séméiologique
ARTICLE
ORIGINAL
La douleur au pincement du p ritoine, signe pathognomonique d'affection p riton ale, Recherche clinique. Valeur s m iologique B.Y. BEDA*, A.H. ADOM*, F. BOUTROS-TONI**, A.D. DIALLO*, E.K. NIAMKEY*, A.R. ODI*, D. OUATTARA*, Y. YANGNI-ANGATE*, K. KADJO*, S. DJAKOURE*, L. YOBOUE*, N. ADINGRA GROGA-BADA*, T. TOUTOU*, J. SOUBEYRAND*
R6sum~ -La douleur au pincement du p~ritoine est la traduction d'une pathologie certaine de cet organ e. Elle est absente Iorsque le p~ritoine est indemne de toute affection. Cette douleur est mise en ~vidence selon une technique particuli~re de palpation. La presence de ]a douleur, si elle est cliniquement et statistiquement pathognomonique de morbldit~ p~riton~ale, ne rev~t cependant aucun caract~re ~tiologique. Dans ce travail, les causes les plus fr~quemment li~es h la positivit~ du signe du pincement du p6ritoine abdominal sont la tuberculose p~riton~ale, suivie de I'hypertension portale secondaire ou non ~ une cirrhose du foie.
: DOULEUR - - PINCEMENT - - PI~RITOINE - - LAPAROSCOPIE-TUBERCULOSE - - HYPERTENSION PORTALE. Mots-cl~s
Rev M e d I n t e r n e 1993 ; 14 : 8 9 - 9 2 .
Le p~ritoine abdominal est tr~s sensible Iorsqu'il est pathologique et cette souffrance est la traduction d'un certain nombre d'affections qui sont, soit propres ~.cet organe comme les p&itonites de toute nature, soit environnantes telles que les consequences d'une g~ne ~ala circulation visc~rale abdominale de retour. Apr?~s 1.583 laparoscopies nous avons remarqu6, chaque fois que le malade souffrait au moment de I'intubation abdominale, que nous allions rencontrer une pathologie p&itonOale. Aussi, avons-nous pens~ ~ chercher un autre moyen qu'instrumental, traumatique et envahissant, pour provoquer cette douleur particu li~re dont I'existence fair 6voquer des hypotheses d iagnostiques v(~rifier par un bilan paraclinique. D'o~J la mise ~ jour de ce signe clinique : le pincement manuel du p~ritoine sous la sangle musculaire abdominale d'une hypogastre d~tendu. Apr~s cinq ann(~es d'Otude et de raise au point, ce signe nous a paru digne de figurer dans le cortege s~m~iologique de I'examen clinique de tout malade afin d'orienter, par sa positivit~, les recherches en vue d'un diagnostic rapide et un traitement en toute connaissance de cause. Ce signe peut 6tre d'une aide certaine au m~decin isol~. * Service de M6decine Interne (Pr B.Y. BEDA) ; CHU d'ABIDJAN-TREICHVILLE. ** D~partement de Math6matique ; Biostatistique et Informatique m6dicale (Pr F. BOUTROS-TONI) ; Facult6 de M~decine ; ABIDJAN-COCODY.
1993 - Tome X1V Numdro 2
MALADES ET MI~THODE Recherche du signe du pincement du peritoine abdominal La position du malade est classiquement le decubitus dorsal, puis cuisses et jambes fl(~chies, genoux 6cart6s, les talons joints reposant sur le plan du lit. Les membres sup(~rieurs sont ~tendus le long du tronc et gliss~s sous les cuisses. Variantes de la position du malade : Darts I'impossibilit6 de faire adopter au malade le decubitus dorsal, les decubitus lat6raux sont indiqu~s. L'examinateur se place alors derriere le dos du malade et recherche le signe avec la main dominante. La position du m~decin examinateur : le malade ainsi placO, la position du m6decin examinateur importe peu, ~ droite, gauche ou au pied du lit.
Le signe La main droite largement ouverte, le pouce ~cart(~ des autres doigts joints (Fig.l) palpe la r~gion hypogastrique profond6ment
Re(;u [e 18-%1991 Renvoipour correction le 15-2 1992 Acceptationd~finitive le 07 12-1992
La douleur au pincement du pdritoine, signe pathognomonique d'affection p~riton~ale
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en rapprochant progressivement le pouce et les autres doigts de maniOre que la peau, les muscles sous-cutan(~s et [e p~ritoine pariOta[ abdominal de la r~gion forment ainsi pinc~s une anse dont les parois se rapprochent (Fig2). Lorsque les doigts sont au bout de leur course, les deux feuillets de I'anse p&iton6ale ainsi form~e viennent au contact Fun et I'autre (Fig3) et il ne reste plus qu'h exercer un minime mouvement de froissement entre les doigts pour faire naffre la douleur en cas de p(~ritoine patho[ogique. Le pincement peut ~tre dou[oureux ou non. En cas de dou[eur, son intensit~ a ~t(~ cot~e ~ I (douleur peu intense, supportable), 2 (douleur franche, arrachant un cri) ou 3 (douleur intol~rable p o u v a n t e n g e n d r e r une r ~ a c t i o n agressive, v o i r e syncopale).
........ ~,~ii~ii~ii;~ ¸,~i~i~
~ii
I : pouce
~;:~%~ I
2 : 4 autres doigts 3 : la peau 4 : musculature abdominale hypogastrique 5 : p6ritoine abdominal (feuil[et pari6tal)
.......
Temps 1 : la main droite plat sur I'hypogastre
:[
Temps 2 : d~but du pincement
©;!
Temps 3 : fin du pincement suivi du mouvement de froissement du p6ritoine entre les doigts Figure 1 :
Temps 1 : main droite ~, plat sur I'hypogastre
Figure 3 :
Representation sch~matique du mouvement des doigts au cours de la manoeuvre de pincement du p~ritoine abdominal
Crit~res d'exclusion - - route contre-indication ~ la laparoscopie :
troubles de la crase sanguine, pl(~nitude abdomina[e (par ascite r~fractaire, masse abdomina[e vo[umineuse, en bref, tout ~tat morbide que peut aggraver un exc~s de pression intra-abdominale), cardiopathies non maRris6es ou d~compens~es, pneumopathies restrictives aigu~s ou chroniques. - - la grossesse, quelqu'en soit I'fige ; - - enfin, les syndromes douloureux abdominaux spontan6s aigus, isol6s ou diffus, m(~dicaux ou chirurgicaux.
Figure 2 :
Temps 2 : d~but du pincement Les malades
Crit?~res d'inc[usion Ce sont : un abdomen soup[e, palpable ; un pannicule adipeux hypogastrique de faible ~paisseur; une ascite ponctionn~e pour permettre la recherche du signe ; la possibilit~ de pratiquer une laparoscopie.
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B.Y. BEDA et coll
RI!SULTATS Donn~es ~pid~miologiques
Sue 60 malades initialement retenus, 51 ont une r~ponse positive au signe. Les 9 autres ma[ades (3 femmes et 6 hommes) ont, soit une cardiopathie d~compens~e (3 cas), soit une h(~patom(~galie trop volumineuse (3 cas) soit une ~norme spl~nom~galie en fer ~acheval (3 cas), tous ces signes constituant une contre-indication ~ la laparoscopie. Aucun des 50 sujets tOmoins appari~s (en fige, sexe, profession, milieu social) ne pr~sente de r~ponse positive.
La Revue de M~decine Interne F~vrier
L'~ge moyen des sujets <>est de 43,33 ans avec un predominance entre 21 et 40 ans. La predominance masculine (35 hommes et 16 femmes) refl~re le recrutement du service.
DonnOes cliniques La positivit6 du signe est de type 3 chez 25 malades (49,01%) et de type 2 chez 23 patients (45,09 %). C'est dire que dans 94 % des cas la rOponse au pincement se traduit par une douleur intense. On ne rencontre une reaction de type 1 que chez seulement 3 malades (6 %). La symptomatologie clinique observEe par ailleurs chez les malades est variEe, dominoe par I'amaigrissement (51 cas), I'ascite (51 cas), la fiEvre (36 cas), I'hOpatomEgalie (23 cas) et des douleurs abdominales non spEcifiques. A noter, par ailleurs, qu'une splEnomOgalie et des adOnopathies (cervicales, axillaires ou inguinales) ont 6t6 notEes respectivement 9 et 5 fois.
Donn~es endoscopiques La laparoscopie, pratiquOe chez les 51 patients retenus dans cette Etude, n'a jamais montr6 d'aspect normal du pOritoine. Les lesions sont de trois ordres : soit (22 cas) ~ type de granulations rondes, blanch~tres, brillantes, nacrOes, parfois confluentes, de quelques millim~tres ~ un centimOtre de diam~tre, isolOes ou confluentes, non vascu[arisOes, associOes dans 12 c a s ~ des adherences hOpato-entOro-pariOtales : soit ~ type d'hyperhOmie diffuse avec des vaisseaux bien visibles, mOandreux, congestifs, secondaires ~ une hypertension portale dans 39 cas ; soit ~ type d'associations (granulations et congestion, ou granulations et adherences). Quant au foie, il avait une taille normale dans 20 cas. II 6tait hypertrophique dans 23 cas. Ailleurs, un aspect granite du foie est not6 dans 25 cas, de m0me qu'une hypervascularisation du ligament rond. Les lesions nodulaires hEpatiques sont retrouvOes dans 32 cas.
DonnOes anatomo-pathologiques L'Etiologie la plus frOquente, en pr~sen(:e du signe, est reprOsentOe, ici essentiellement par la tuberculose p&itonOale (27 cas : 45 %) et la cirrhose avec hypertension portale clinique (20 cas :33,33 %). On note par ailleurs I'hEpatome primitif (3 c a s : 5 % ) et la bilharziose hOpato-splEnique (1 cas : 1,66 %).Chez les 9 sujets malades ayant une rEponse negative, il est intOressant de noter qu'on ne diagnostique aucun cas de tuberculose pOritonEale et la cirrhose y est mentionnEe 9 fois, cliniquement associOe (4 fois) ou non (5 fois) ~t une hypertension portale.
I~tude statistique Elle comprend deux volets : la frEquence comparOe de la pEritonite tuberculeuse et celle de I'hypertension portale, d'une part, et ['Evaluation du signe du pincement, d'autre part. Le test G de B. Woolf appliqu~ au tableau de contingence anatomo-pathologique (Tableau I) monl2e une frOquence de la tuberculose pEritonOale significativement plus 61evOe que celle de la cirrhose avec ou sans hypertension portale cliniquement 6vidente.
1993 - Tome XIV Num~ro 2
Tableau I :
R6sultats d'ensemble
duR6ponse au signe Positive N~gative pincement Nombre de cas Nombre de cas L~sions anatomo-pathologiques ~ i
(%) (%)
Tuberculose POritonOale
27 (45 %)
0
Cirrhose + HTP ciinique
20 (33,33 %)
4 (6,66 %)
HOpatome primitif
3 (5 %)
0
Bilharziose hOpatospl6nique + HTP clinique
1 (1,66 %)
0
Cirrhose sans HTP clinique
0
5 (8,33 %)
Total = 60 (100 %)
51 (85 %)
9 (15 %)
L'Evaluation du signe du pincement du pEritoine abdominal, signe clinique, donc variable qualitative, est faite sur son indice de sensibilit6 et son indice de spEcificit6 (Tableau II). Le tableau est 6tabli selon que le signe 6tudi6 est present (positif) ou absent (n6gatif) chez les sujets malades (M) ou sains (S). T a b l e a u II :
I~valuation statistique du signe du i~incement dn ~6ritoine abdominal
~R ~ p o n s e ~Sujets Signe
Sujets Malades (M)
Sujets Sains (S)
Total
Positif
M+ = 51
S+ = 0
(M+) + (S+) = 51
NOgatif
M- = 9
S- = 50
(M-) + (S-) = 59
M = (M+) + (M-) = 60
S = (s-) + (S+) = 50
Total
N=M+S=110
L'indice de sensibilitE, estim6 dans cette population ~ 85 % est excellent. Insistons surtout sur I'indice de spEcificit6, qui est 6gal 100 %, et qui signifie qu'en aucun cas le signe ne peut 0tre positif chez le sujet sain. La presence du signe a p p a r a i t d o n c pathognonomique d'une affection p@itonOale.
absolument
DISCUSSION La recherche d'une 6tiologie face ~ la positivit6 du signe du pincement du pEritoine dolt 6tre entreprise dans les meilleurs dElais. Parmi les affections en cause, la tuberculose pEritonEale domine de loin, dans notre population suivie de la cirrhose avec hypertension portale. Dans cette Etude la tubercu lose pEritonEale qu'el le soit aigu~ ou chronique accompagnEe d'ascite, prEdomine. Elle est plus frEquente chez les hommes (deux hommes pour une femme) alors que Reynaud et coil (2) trouvent une distribution en faveur des femmes, Sankal6 et col[ (3) dEcrivant une rEpartition 6gale entre les sexes. Par ailleurs, les 20 cirrhotiques prOsentant une HTP ont tons une rEponse positive alors que 5 cirrhotiques sans HTP ne prEsentent aucune rEponse positive h la recherche du signe.
La douleur au pincement du p~ritoine, signe pathognomonique d'affection p~ritondale
91
La recherche de la douleur au p i n c e m e n t du p & i t o i n e abdominal est un ~l~ment important de I'examen clinique de I'abdomen. I I s'agit d'une technique p a r t i c u l i & e d ' e x a m e n qualitatif du p~ritoine. Chez 110 sujets analys~s dans notre ~tude c o m p r e n a n t 60 malades et 50 t~moins, on observe : - - I'absence de toute r~ponse positive chez les t~moins ; --- une r@onse positive de type II et Ill (94 % des cas) ou de type I (6 %) chez [es 51 ma[ades retenus. Si la n~gativit~ de ce signe ne p e r m e t pas d'exclure avec certitude une pathologie p~riton~ale, sa positivit~, par contre, en est une signature irrefutable et impose une recherche (~tiologique dans les plus brefs d61ais. Dans notre population, la valeur s~m~iologique de ce signe d'examen clinique oriente vers la tuberculose p6ritonEale et I'hypertension portale, cette derni~re ~tant souvent associ~e une cirrhose h@atique.
Nous esp~rons que I'~tude de ce signe dans diff&entes populations c o n d u i r a vers d'autres affections afin d'~largir I'~ventail des hypotheses diagnostiques qu'il induit.
Summary--Peritoneum pain induced by digital pinching; a specific indication of peritoneal pathology. Clinical research and semeiological significance. Pain induced by pinching the peritoneum betrays a pathology of that membrane. It is absent when the peritoneum is perfectly healthy. Pain is elicited by a special palpation technique. Clinically and statistically, the presence of this pain is pathognomonic, but it does not inform on the aetiology. In the present study the most frequent causesof positive abdominal peritoneal pinching test were peritoneal tuberculosis, followed by portal hypertension with or without liver cirrhosis. Key-words : PAIN - - PERITONEAL P I N C H I N G - LAPAROSCOPY - - TUBERCULOSIS - - PORTAL HYPERTENSION.
BIBLIOGRAPHIE 1. BedaBY,AdomAH, Boutros-ToniFetcolLLadouleuraupincernentdup&itoine abdominal, signe pathognornoniqued'irritation p~.riton~ale? PremieresJourn~es M~dicales du Centre, 20 et 21 Mars 1991 Bouak~ ; C6te d'lvoire, 2. ReynaudR, Mourid A, BenjamaaN. La tuberculose p~riton~ale en milieu
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B.Y. BEDA et coll
rnarocain. A propos de 30 observations.M~d Trop 1972 ; 32 : 725-34. 3. SankaleM,DiopB, FramentV,AncelleJP,GassibetI.Latuberculosep&itonOa[e de I'Africain de I'Ouest (Apropos de 50 cas). M~d Afr Noire ] 967 ; 14 : 60912.
La Revue de M~decine Interne F ~vrier
ORIGINAL
La douleur au pincement du p ritoine, signe pathognomonique d'affection p riton ale, Recherche clinique. Valeur s m iologique B.Y. BEDA*, A.H. ADOM*, F. BOUTROS-TONI**, A.D. DIALLO*, E.K. NIAMKEY*, A.R. ODI*, D. OUATTARA*, Y. YANGNI-ANGATE*, K. KADJO*, S. DJAKOURE*, L. YOBOUE*, N. ADINGRA GROGA-BADA*, T. TOUTOU*, J. SOUBEYRAND*
R6sum~ -La douleur au pincement du p~ritoine est la traduction d'une pathologie certaine de cet organ e. Elle est absente Iorsque le p~ritoine est indemne de toute affection. Cette douleur est mise en ~vidence selon une technique particuli~re de palpation. La presence de ]a douleur, si elle est cliniquement et statistiquement pathognomonique de morbldit~ p~riton~ale, ne rev~t cependant aucun caract~re ~tiologique. Dans ce travail, les causes les plus fr~quemment li~es h la positivit~ du signe du pincement du p6ritoine abdominal sont la tuberculose p~riton~ale, suivie de I'hypertension portale secondaire ou non ~ une cirrhose du foie.
: DOULEUR - - PINCEMENT - - PI~RITOINE - - LAPAROSCOPIE-TUBERCULOSE - - HYPERTENSION PORTALE. Mots-cl~s
Rev M e d I n t e r n e 1993 ; 14 : 8 9 - 9 2 .
Le p~ritoine abdominal est tr~s sensible Iorsqu'il est pathologique et cette souffrance est la traduction d'un certain nombre d'affections qui sont, soit propres ~.cet organe comme les p&itonites de toute nature, soit environnantes telles que les consequences d'une g~ne ~ala circulation visc~rale abdominale de retour. Apr?~s 1.583 laparoscopies nous avons remarqu6, chaque fois que le malade souffrait au moment de I'intubation abdominale, que nous allions rencontrer une pathologie p&itonOale. Aussi, avons-nous pens~ ~ chercher un autre moyen qu'instrumental, traumatique et envahissant, pour provoquer cette douleur particu li~re dont I'existence fair 6voquer des hypotheses d iagnostiques v(~rifier par un bilan paraclinique. D'o~J la mise ~ jour de ce signe clinique : le pincement manuel du p~ritoine sous la sangle musculaire abdominale d'une hypogastre d~tendu. Apr~s cinq ann(~es d'Otude et de raise au point, ce signe nous a paru digne de figurer dans le cortege s~m~iologique de I'examen clinique de tout malade afin d'orienter, par sa positivit~, les recherches en vue d'un diagnostic rapide et un traitement en toute connaissance de cause. Ce signe peut 6tre d'une aide certaine au m~decin isol~. * Service de M6decine Interne (Pr B.Y. BEDA) ; CHU d'ABIDJAN-TREICHVILLE. ** D~partement de Math6matique ; Biostatistique et Informatique m6dicale (Pr F. BOUTROS-TONI) ; Facult6 de M~decine ; ABIDJAN-COCODY.
1993 - Tome X1V Numdro 2
MALADES ET MI~THODE Recherche du signe du pincement du peritoine abdominal La position du malade est classiquement le decubitus dorsal, puis cuisses et jambes fl(~chies, genoux 6cart6s, les talons joints reposant sur le plan du lit. Les membres sup(~rieurs sont ~tendus le long du tronc et gliss~s sous les cuisses. Variantes de la position du malade : Darts I'impossibilit6 de faire adopter au malade le decubitus dorsal, les decubitus lat6raux sont indiqu~s. L'examinateur se place alors derriere le dos du malade et recherche le signe avec la main dominante. La position du m~decin examinateur : le malade ainsi placO, la position du m6decin examinateur importe peu, ~ droite, gauche ou au pied du lit.
Le signe La main droite largement ouverte, le pouce ~cart(~ des autres doigts joints (Fig.l) palpe la r~gion hypogastrique profond6ment
Re(;u [e 18-%1991 Renvoipour correction le 15-2 1992 Acceptationd~finitive le 07 12-1992
La douleur au pincement du pdritoine, signe pathognomonique d'affection p~riton~ale
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en rapprochant progressivement le pouce et les autres doigts de maniOre que la peau, les muscles sous-cutan(~s et [e p~ritoine pariOta[ abdominal de la r~gion forment ainsi pinc~s une anse dont les parois se rapprochent (Fig2). Lorsque les doigts sont au bout de leur course, les deux feuillets de I'anse p&iton6ale ainsi form~e viennent au contact Fun et I'autre (Fig3) et il ne reste plus qu'h exercer un minime mouvement de froissement entre les doigts pour faire naffre la douleur en cas de p(~ritoine patho[ogique. Le pincement peut ~tre dou[oureux ou non. En cas de dou[eur, son intensit~ a ~t(~ cot~e ~ I (douleur peu intense, supportable), 2 (douleur franche, arrachant un cri) ou 3 (douleur intol~rable p o u v a n t e n g e n d r e r une r ~ a c t i o n agressive, v o i r e syncopale).
........ ~,~ii~ii~ii;~ ¸,~i~i~
~ii
I : pouce
~;:~%~ I
2 : 4 autres doigts 3 : la peau 4 : musculature abdominale hypogastrique 5 : p6ritoine abdominal (feuil[et pari6tal)
.......
Temps 1 : la main droite plat sur I'hypogastre
:[
Temps 2 : d~but du pincement
©;!
Temps 3 : fin du pincement suivi du mouvement de froissement du p6ritoine entre les doigts Figure 1 :
Temps 1 : main droite ~, plat sur I'hypogastre
Figure 3 :
Representation sch~matique du mouvement des doigts au cours de la manoeuvre de pincement du p~ritoine abdominal
Crit~res d'exclusion - - route contre-indication ~ la laparoscopie :
troubles de la crase sanguine, pl(~nitude abdomina[e (par ascite r~fractaire, masse abdomina[e vo[umineuse, en bref, tout ~tat morbide que peut aggraver un exc~s de pression intra-abdominale), cardiopathies non maRris6es ou d~compens~es, pneumopathies restrictives aigu~s ou chroniques. - - la grossesse, quelqu'en soit I'fige ; - - enfin, les syndromes douloureux abdominaux spontan6s aigus, isol6s ou diffus, m(~dicaux ou chirurgicaux.
Figure 2 :
Temps 2 : d~but du pincement Les malades
Crit?~res d'inc[usion Ce sont : un abdomen soup[e, palpable ; un pannicule adipeux hypogastrique de faible ~paisseur; une ascite ponctionn~e pour permettre la recherche du signe ; la possibilit~ de pratiquer une laparoscopie.
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B.Y. BEDA et coll
RI!SULTATS Donn~es ~pid~miologiques
Sue 60 malades initialement retenus, 51 ont une r~ponse positive au signe. Les 9 autres ma[ades (3 femmes et 6 hommes) ont, soit une cardiopathie d~compens~e (3 cas), soit une h(~patom(~galie trop volumineuse (3 cas) soit une ~norme spl~nom~galie en fer ~acheval (3 cas), tous ces signes constituant une contre-indication ~ la laparoscopie. Aucun des 50 sujets tOmoins appari~s (en fige, sexe, profession, milieu social) ne pr~sente de r~ponse positive.
La Revue de M~decine Interne F~vrier
L'~ge moyen des sujets <
DonnOes cliniques La positivit6 du signe est de type 3 chez 25 malades (49,01%) et de type 2 chez 23 patients (45,09 %). C'est dire que dans 94 % des cas la rOponse au pincement se traduit par une douleur intense. On ne rencontre une reaction de type 1 que chez seulement 3 malades (6 %). La symptomatologie clinique observEe par ailleurs chez les malades est variEe, dominoe par I'amaigrissement (51 cas), I'ascite (51 cas), la fiEvre (36 cas), I'hOpatomEgalie (23 cas) et des douleurs abdominales non spEcifiques. A noter, par ailleurs, qu'une splEnomOgalie et des adOnopathies (cervicales, axillaires ou inguinales) ont 6t6 notEes respectivement 9 et 5 fois.
Donn~es endoscopiques La laparoscopie, pratiquOe chez les 51 patients retenus dans cette Etude, n'a jamais montr6 d'aspect normal du pOritoine. Les lesions sont de trois ordres : soit (22 cas) ~ type de granulations rondes, blanch~tres, brillantes, nacrOes, parfois confluentes, de quelques millim~tres ~ un centimOtre de diam~tre, isolOes ou confluentes, non vascu[arisOes, associOes dans 12 c a s ~ des adherences hOpato-entOro-pariOtales : soit ~ type d'hyperhOmie diffuse avec des vaisseaux bien visibles, mOandreux, congestifs, secondaires ~ une hypertension portale dans 39 cas ; soit ~ type d'associations (granulations et congestion, ou granulations et adherences). Quant au foie, il avait une taille normale dans 20 cas. II 6tait hypertrophique dans 23 cas. Ailleurs, un aspect granite du foie est not6 dans 25 cas, de m0me qu'une hypervascularisation du ligament rond. Les lesions nodulaires hEpatiques sont retrouvOes dans 32 cas.
DonnOes anatomo-pathologiques L'Etiologie la plus frOquente, en pr~sen(:e du signe, est reprOsentOe, ici essentiellement par la tuberculose p&itonOale (27 cas : 45 %) et la cirrhose avec hypertension portale clinique (20 cas :33,33 %). On note par ailleurs I'hEpatome primitif (3 c a s : 5 % ) et la bilharziose hOpato-splEnique (1 cas : 1,66 %).Chez les 9 sujets malades ayant une rEponse negative, il est intOressant de noter qu'on ne diagnostique aucun cas de tuberculose pOritonEale et la cirrhose y est mentionnEe 9 fois, cliniquement associOe (4 fois) ou non (5 fois) ~t une hypertension portale.
I~tude statistique Elle comprend deux volets : la frEquence comparOe de la pEritonite tuberculeuse et celle de I'hypertension portale, d'une part, et ['Evaluation du signe du pincement, d'autre part. Le test G de B. Woolf appliqu~ au tableau de contingence anatomo-pathologique (Tableau I) monl2e une frOquence de la tuberculose pEritonOale significativement plus 61evOe que celle de la cirrhose avec ou sans hypertension portale cliniquement 6vidente.
1993 - Tome XIV Num~ro 2
Tableau I :
R6sultats d'ensemble
duR6ponse au signe Positive N~gative pincement Nombre de cas Nombre de cas L~sions anatomo-pathologiques ~ i
(%) (%)
Tuberculose POritonOale
27 (45 %)
0
Cirrhose + HTP ciinique
20 (33,33 %)
4 (6,66 %)
HOpatome primitif
3 (5 %)
0
Bilharziose hOpatospl6nique + HTP clinique
1 (1,66 %)
0
Cirrhose sans HTP clinique
0
5 (8,33 %)
Total = 60 (100 %)
51 (85 %)
9 (15 %)
L'Evaluation du signe du pincement du pEritoine abdominal, signe clinique, donc variable qualitative, est faite sur son indice de sensibilit6 et son indice de spEcificit6 (Tableau II). Le tableau est 6tabli selon que le signe 6tudi6 est present (positif) ou absent (n6gatif) chez les sujets malades (M) ou sains (S). T a b l e a u II :
I~valuation statistique du signe du i~incement dn ~6ritoine abdominal
~R ~ p o n s e ~Sujets Signe
Sujets Malades (M)
Sujets Sains (S)
Total
Positif
M+ = 51
S+ = 0
(M+) + (S+) = 51
NOgatif
M- = 9
S- = 50
(M-) + (S-) = 59
M = (M+) + (M-) = 60
S = (s-) + (S+) = 50
Total
N=M+S=110
L'indice de sensibilitE, estim6 dans cette population ~ 85 % est excellent. Insistons surtout sur I'indice de spEcificit6, qui est 6gal 100 %, et qui signifie qu'en aucun cas le signe ne peut 0tre positif chez le sujet sain. La presence du signe a p p a r a i t d o n c pathognonomique d'une affection p@itonOale.
absolument
DISCUSSION La recherche d'une 6tiologie face ~ la positivit6 du signe du pincement du pEritoine dolt 6tre entreprise dans les meilleurs dElais. Parmi les affections en cause, la tuberculose pEritonEale domine de loin, dans notre population suivie de la cirrhose avec hypertension portale. Dans cette Etude la tubercu lose pEritonEale qu'el le soit aigu~ ou chronique accompagnEe d'ascite, prEdomine. Elle est plus frEquente chez les hommes (deux hommes pour une femme) alors que Reynaud et coil (2) trouvent une distribution en faveur des femmes, Sankal6 et col[ (3) dEcrivant une rEpartition 6gale entre les sexes. Par ailleurs, les 20 cirrhotiques prOsentant une HTP ont tons une rEponse positive alors que 5 cirrhotiques sans HTP ne prEsentent aucune rEponse positive h la recherche du signe.
La douleur au pincement du p~ritoine, signe pathognomonique d'affection p~ritondale
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La recherche de la douleur au p i n c e m e n t du p & i t o i n e abdominal est un ~l~ment important de I'examen clinique de I'abdomen. I I s'agit d'une technique p a r t i c u l i & e d ' e x a m e n qualitatif du p~ritoine. Chez 110 sujets analys~s dans notre ~tude c o m p r e n a n t 60 malades et 50 t~moins, on observe : - - I'absence de toute r~ponse positive chez les t~moins ; --- une r@onse positive de type II et Ill (94 % des cas) ou de type I (6 %) chez [es 51 ma[ades retenus. Si la n~gativit~ de ce signe ne p e r m e t pas d'exclure avec certitude une pathologie p~riton~ale, sa positivit~, par contre, en est une signature irrefutable et impose une recherche (~tiologique dans les plus brefs d61ais. Dans notre population, la valeur s~m~iologique de ce signe d'examen clinique oriente vers la tuberculose p6ritonEale et I'hypertension portale, cette derni~re ~tant souvent associ~e une cirrhose h@atique.
Nous esp~rons que I'~tude de ce signe dans diff&entes populations c o n d u i r a vers d'autres affections afin d'~largir I'~ventail des hypotheses diagnostiques qu'il induit.
Summary--Peritoneum pain induced by digital pinching; a specific indication of peritoneal pathology. Clinical research and semeiological significance. Pain induced by pinching the peritoneum betrays a pathology of that membrane. It is absent when the peritoneum is perfectly healthy. Pain is elicited by a special palpation technique. Clinically and statistically, the presence of this pain is pathognomonic, but it does not inform on the aetiology. In the present study the most frequent causesof positive abdominal peritoneal pinching test were peritoneal tuberculosis, followed by portal hypertension with or without liver cirrhosis. Key-words : PAIN - - PERITONEAL P I N C H I N G - LAPAROSCOPY - - TUBERCULOSIS - - PORTAL HYPERTENSION.
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La Revue de M~decine Interne F ~vrier