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La ponction lombaire pose le diagnostic
A210
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
[16-84]. La notion de consommation de lait cru était retrouvée dans 54,72 %, et la notion de contage tuberculeux dans 5,66 % des cas. Les rachialgies étaient présentes dans presque la totalité des cas 96,23 %, l’altération de l’état général dans 75,47 % des cas et la fièvre dans 66,04 %. À l’examen clinique, un syndrome rachidien était présent dans 62,26 % et un syndrome radiculaire dans 49,06 % des cas. La localisation lombaire était la plus fréquente (73,85 %) et l’atteinte était multifocale dans 30,19 % des cas. À la biologie, un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 94,34 % des cas. Les germes identifiés étaient : germes banals dans 37,74 % cas (3 cas de streptocoque, 7 cas de Staphylococcus aureus et 1 cas d’Escherichia coli [E. coli]) et à germes spécifiques dans 62,26 % des cas : tuberculose (TBC) dans 20,75 % et brucellose dans 41,51 % des cas. L’imagerie a permis la mise en évidence d’abcès paravertébraux dans 45,28 % dont l’étiologie était brucelienne dans 41,66 %, TBC dans 16,66 %, à S. aureus dans 25 % des cas, à streptocoque dans 8,33 %, 01 cas de co-infection staphylocoque-streptocoque et 1 cas de E. coli. Une épidurite a été objectivée dans 24,53 % des cas dont 38,46 % cas de TBC et 23,08 % cas de brucellose. La ponction biopsie disco-vertébrale a été pratiquée chez 47,17 % des patients. Elle était contributive au diagnostic dans 44 % des cas. Elle a permis le diagnostic de TBC chez 16 % des cas, de S. aureus dans 16 %, de streptocoque dans 8 %, et de brucellose dans 4 % des cas. L’évolution après instauration du traitement antibiotique adéquat était émaillée de complications neurologiques dans 18,87 % cas : dont 4 cas de tuberculose et 4 cas de brucellose. Le recours à un drainage d’abcès n’a été nécessaire que dans 11,32 % cas : (4 cas de spondylodiscite à germes banals et 2 cas de TBC). Conclusion Nos résultats témoignent d’une fréquence plus importante des complications neurologiques dans les SDI à germes spécifiques. La biopsie disco-vertébrale est dénuée d’intérêt dans les spondylodiscites brucelliennes contrairement aux formes tuberculeuses et à germes banals où elle permet la confirmation diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.320 CA194
La ponction lombaire pose le diagnostic C. Fontenaille 1,∗ , B. Meunier 1 , M. Ebbo 1 , B. Faucher 1 , S. Soare 2 , C. Zandotti 3 , C. Petit 1 , A. Coulon 1 , P. Sanchez 1 , V. Ernest 1 , J. Durand 1 , N. Schleinitz 1 , J. Harlé 1 , E. Bernit 1 1 Département de médecine interne, hôpital de la Timone, Marseille 2 Ophtalmologie, hôpital de la Timone, Marseille 3 Laboratoire de virologie, hôpital de la Timone, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fontenaille) Introduction La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d’une infection à VZV. L’atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d’une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Observation Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l’acuité visuelle (AV) brutale de l’œil droit. L’œil est blanc et non douloureux. L’examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l’œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétrodescemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L’hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu’une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L’examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie.
L’électrophorèse des protéines sériques et l’immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L’IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalorachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l’analyse du LCR, confirmé par l’analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l’artère centrale de la rétine de l’œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intravitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l’AV de l’œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l’humeur aqueuse se négative à j20. L’AV de l’OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu’à 4/10 avec apparition d’une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l’humeur aqueuse de l’OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d’une immunodépression ou d’une néoplasie sous-jacente est restée négative. Discussion La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l’imagerie, cependant la ponction lombaire n’est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n’est pas standardisé, notamment l’intérêt d’une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Conclusion Le diagnostic d’uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d’herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d’atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l’absence d’immunodépression. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Ganatra JB. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 2000. [2] Tran. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des rétinites nécrosantes herpétiques. JFO 2004. [3] Hafidi. Acute retinal necrosis: virological features using quantitative PCR, therapeutic management, and clinical outcomes. AJO 2019. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.321 CA195
Une vascularite digestive postinfectieuse : actinomycose I. Arbaoui 1,∗ , Z. Aydi 2 , I. Rachdi 2 , H. Zoubeidi 2 , F. Daoud 2 , B. Ben Dhaou 2 , F. Boussema 2 1 Université Tunis-el-Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie 2 Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction L’actinomycose est une infection bactérienne granulomatose chronique due à des bactéries anaérobies gram positif. Le diagnostic positif est souvent difficile à poser. Les localisations
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
[16-84]. La notion de consommation de lait cru était retrouvée dans 54,72 %, et la notion de contage tuberculeux dans 5,66 % des cas. Les rachialgies étaient présentes dans presque la totalité des cas 96,23 %, l’altération de l’état général dans 75,47 % des cas et la fièvre dans 66,04 %. À l’examen clinique, un syndrome rachidien était présent dans 62,26 % et un syndrome radiculaire dans 49,06 % des cas. La localisation lombaire était la plus fréquente (73,85 %) et l’atteinte était multifocale dans 30,19 % des cas. À la biologie, un syndrome inflammatoire biologique était retrouvé dans 94,34 % des cas. Les germes identifiés étaient : germes banals dans 37,74 % cas (3 cas de streptocoque, 7 cas de Staphylococcus aureus et 1 cas d’Escherichia coli [E. coli]) et à germes spécifiques dans 62,26 % des cas : tuberculose (TBC) dans 20,75 % et brucellose dans 41,51 % des cas. L’imagerie a permis la mise en évidence d’abcès paravertébraux dans 45,28 % dont l’étiologie était brucelienne dans 41,66 %, TBC dans 16,66 %, à S. aureus dans 25 % des cas, à streptocoque dans 8,33 %, 01 cas de co-infection staphylocoque-streptocoque et 1 cas de E. coli. Une épidurite a été objectivée dans 24,53 % des cas dont 38,46 % cas de TBC et 23,08 % cas de brucellose. La ponction biopsie disco-vertébrale a été pratiquée chez 47,17 % des patients. Elle était contributive au diagnostic dans 44 % des cas. Elle a permis le diagnostic de TBC chez 16 % des cas, de S. aureus dans 16 %, de streptocoque dans 8 %, et de brucellose dans 4 % des cas. L’évolution après instauration du traitement antibiotique adéquat était émaillée de complications neurologiques dans 18,87 % cas : dont 4 cas de tuberculose et 4 cas de brucellose. Le recours à un drainage d’abcès n’a été nécessaire que dans 11,32 % cas : (4 cas de spondylodiscite à germes banals et 2 cas de TBC). Conclusion Nos résultats témoignent d’une fréquence plus importante des complications neurologiques dans les SDI à germes spécifiques. La biopsie disco-vertébrale est dénuée d’intérêt dans les spondylodiscites brucelliennes contrairement aux formes tuberculeuses et à germes banals où elle permet la confirmation diagnostique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.320 CA194
La ponction lombaire pose le diagnostic C. Fontenaille 1,∗ , B. Meunier 1 , M. Ebbo 1 , B. Faucher 1 , S. Soare 2 , C. Zandotti 3 , C. Petit 1 , A. Coulon 1 , P. Sanchez 1 , V. Ernest 1 , J. Durand 1 , N. Schleinitz 1 , J. Harlé 1 , E. Bernit 1 1 Département de médecine interne, hôpital de la Timone, Marseille 2 Ophtalmologie, hôpital de la Timone, Marseille 3 Laboratoire de virologie, hôpital de la Timone, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Fontenaille) Introduction La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d’une infection à VZV. L’atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d’une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Observation Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l’acuité visuelle (AV) brutale de l’œil droit. L’œil est blanc et non douloureux. L’examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l’œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétrodescemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L’hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu’une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L’examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie.
L’électrophorèse des protéines sériques et l’immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L’IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalorachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l’analyse du LCR, confirmé par l’analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l’artère centrale de la rétine de l’œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intravitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l’AV de l’œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l’humeur aqueuse se négative à j20. L’AV de l’OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu’à 4/10 avec apparition d’une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l’humeur aqueuse de l’OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d’une immunodépression ou d’une néoplasie sous-jacente est restée négative. Discussion La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l’imagerie, cependant la ponction lombaire n’est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n’est pas standardisé, notamment l’intérêt d’une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Conclusion Le diagnostic d’uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d’herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d’atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l’absence d’immunodépression. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Ganatra JB. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 2000. [2] Tran. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des rétinites nécrosantes herpétiques. JFO 2004. [3] Hafidi. Acute retinal necrosis: virological features using quantitative PCR, therapeutic management, and clinical outcomes. AJO 2019. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.321 CA195
Une vascularite digestive postinfectieuse : actinomycose I. Arbaoui 1,∗ , Z. Aydi 2 , I. Rachdi 2 , H. Zoubeidi 2 , F. Daoud 2 , B. Ben Dhaou 2 , F. Boussema 2 1 Université Tunis-el-Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie 2 Service de médecine interne, hôpital Habib-Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Arbaoui) Introduction L’actinomycose est une infection bactérienne granulomatose chronique due à des bactéries anaérobies gram positif. Le diagnostic positif est souvent difficile à poser. Les localisations