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Les problèmes de tenue de tête chez l’enfant IMOC
© Masson, Paris, 2005 Tous droits réservés
Motricité cérébrale 2005 ; 26(3) : 98-105 www.masson.fr/revues/moce
Appareillages
Les problèmes de tenue de tête chez l’enfant IMOC X. Deries (1), D. Tiercelin (2), A. Saby (2) (1) Centre Médical Infantile, 63540 Romagnat. (2) Établissements Ducher, 74, avenue Jean-Jaurès, 63540 Romagnat. Tirés à part : X. Deries, à l’adresse ci-dessus.
Résumé Les malpositions de la tête sont très fréquentes chez l’enfant atteint d’une affection cérébrale. Elles sont le plus souvent liées à une hypotonie ou à une dystonie cervicale. Dans ce travail, les auteurs décrivent les éléments cliniques toujours indissociables des indications et des caractéristiques d’un appareillage, puis livrent leur expérience en matière d’appareillage de la tête et du cou en cas de malposition. Parmi d’autres types d’appareils plus classiques, ils décrivent leur adaptation d’une têtière casque dynamique pour les problèmes d’effondrement antérieur et l’orthèse hélicoïdale asymétrique qu’ils ont mis au point pour le traitement des dystonies en rotation de la tête. Mots-clés : infirmité motrice cérébrale, têtière, dystonie cervicale, tenue de tête, appareillage.
Summary Head holding problems in cerebral palsy children Head holding problems result from hypotonia or dystonia of the neck muscles. They are generally seen in neurologic diseases and particularly in cerebral palsy. In this paper, we describe the principal clinical elements and share our experience with orthotic treatment applied on the head, the neck or the whole body to correct a poor head position. We also describe other designs of more conventional orthopedic systems, and discuss adjustments we have made in the dynamic helmet head orthesis and the asymetric helicoidal orthesis which we invented for the treatment of dystonia with head rotation. Key-words: cerebral palsy, head brace, cervical dystonia, head posture, medical device.
Il est clair que la station debout de l’homme est un extraordinaire défi biomécanique. Il n’est pas moins vrai que la tenue de tête au sommet du crâne est aussi une performance considérable compte tenu de la masse de notre précieux cerveau. Tout le problème est de garantir stabilité et mobilité de la tête au sommet de l’axe vertical humain pour que nos principaux organes de communication restent efficients.
Le rachis cervical est l’organe effecteur qui permet cette prouesse mécanique grâce au système de haubans interactifs qui le structure. C’est la déficience du fonctionnement ou de la régulation de ces haubans musculaires qui va générer les problèmes de tenue de tête et c’est le cas chez les enfants présentant des lésions cérébrales comme les infirmes moteurs cérébraux, les polyhandicapés ou les traumatisés crâniens graves.
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RAPPEL ANATOMO-FONCTIONNEL
CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES
La colonne cervicale, se présente physiologiquement comme un mât flexible, rigidifié ou mobilisé par un système complexe de haubans musculaires. Dans le plan sagittal, les haubans antérieurs sont constitués par les muscles pré-vertébraux et en particulier le muscle long du cou qui fléchit la colonne cervicale en avant mais qui surtout la rigidifie en limitant sa lordose. Les haubans postérieurs sont représentés par les muscles de la nuque qui se recouvrent en plusieurs plans. Dans le plan frontal, l’équilibre est préservé grâce à l’action coordonnée des muscles scalènes et des muscles trapèzes supérieurs. Enfin, les rotations ou l’équilibre dans le plan horizontal sont assurés essentiellement par les 2 muscles sterno-cleido-mastoïdiens (S.C.M.). En fait, la réalité est beaucoup plus complexe car les scalènes, s’ils se contractent simultanément, deviennent fléchisseurs et les S.C.M. en contraction simultanée, pour devenir fléchisseurs, ont besoin de l’action du muscle long du cou.
Dans tous les cas, ces perturbations entraînent une malposition de la tête et plusieurs types de problèmes :
PHYSIO-PATHOLOGIE
Cette activité musculaire est finement nuancée par le système nerveux central, et toute perturbation, même minime, peut entraîner un déséquilibre de la balance musculaire. Ce déséquilibre génère un trouble de la position de la tête plus ou moins permanent suivant les possibilités de compensation du patient. Les perturbations de l’équilibre musculaire cervical, chez l’enfant, sont liées pour l’essentiel à 2 types de problèmes parfois intriqués : l’hypotonie ou la dystonie. – L’hypotonie correspond à une insuffisance de tonicité globale des muscles cervicaux et entraîne donc, sous l’effet de la pesanteur, une insuffisance de tenue de tête. L’importance et le côté de la chute de la tête dépend de la position du patient. – La dystonie est l’expression typique d’un déséquilibre de la balance musculaire, du fait de muscles localisés qui se contractent trop fort, ou de manière inappropriée, alors que d’autres peuvent au contraire être trop faibles. Il en résulte une attitude vicieuse du rachis cervical, attitude qui peut être permanente si la dystonie est stable ou au contraire fluctuante si elle varie. Cette dystonie peut être mono-expressive unilatérale, statique ou dynamique, ou au contraire multi-expressive comme dans les athétoses.
– Esthétique : outre l’aspect disgracieux lié à la position elle-même, la permanence d’une posture peut entraîner, surtout chez le très jeune enfant, une déformation du crâne (plagiocéphalie) et/ou de la face, qui renforce encore l’aspect inesthétique. – Confort : l’attitude permanente de la tête en position de déséquilibre est source de désagrément, de fatigue et parfois de douleur. – Fonctionnel : la tête est le support des organes relationnels essentiels de l’individu : les yeux, les oreilles, le nez, la bouche. Toute malposition de la tête entraîne une perturbation de la fonction de relation avec l’environnement, et donc une certaine limitation de l’activité, de l’autonomie. – Orthopédique : étant donné que les différentes parties du rachis sont dépendantes les unes par rapport aux autres, toute mauvaise attitude du rachis cervical, liée à un dysfonctionnement de ses muscles, aura pour conséquence une perturbation de la statique et de la dynamique rachidienne. On peut ainsi comprendre que la permanence d’une mauvaise attitude du rachis cervical, surtout chez un enfant jeune, puisse, plus ou moins rapidement, générer des désordres orthopédiques parfois graves. LES DONNÉES CLINIQUES
Avant d’aborder les aspects thérapeutiques, il est indispensable de prendre en compte tous les éléments cliniques de la problématique.
Observer Quand un enfant tient mal sa tête, il faut avant tout savoir précisément quelle est sa mauvaise attitude dans les 3 plans de l’espace. Il faut donc apprécier le degré d’inclinaison dans le plan frontal, l’importance de la flexion ou de l’extension dans le plan sagittal, et le degré de rotation dans le plan horizontal. Outre ces éléments, il faut apprécier si cette attitude est permanente ou variable dans le temps, suivant la posture du reste du corps ou l’activité du patient. Il est également intéressant de savoir quel est l’effet sur la tenue de tête de l’appui des
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avant-bras sur une tablette Le plus prudent est même de se renseigner auprès de l’entourage sur le temps passé dans la journée ou la nuit dans cette position anormale. Il faut également observer la forme du crâne et de la face, toute déformation significative traduisant une certaine précocité et permanence de la malposition. Au niveau du crâne, ce qui est le plus souvent observé est la plagio-céphalie pariéto-occipitale liée à une rotation permanente de la tête. Cette déformation du crâne s’accompagne très souvent d’une asymétrie faciale, la région malaire du côté de la rotation étant plus proéminente. L’observation doit être également dynamique en observant ce qui se passe au niveau de la tête et du cou lorsque l’enfant est assis tenu par les épaules ou lors des manœuvres de tiré assis et tiré latéral. On apprécie alors les possibilités d’adaptation posturale de la tête sous l’effet de la pesanteur.
ou une inclinaison du siège légèrement vers l’avant. Chez un enfant qui présente une hypertonie des extenseurs du rachis il faut aussi vérifier la tonicité des quadriceps et des grands fessiers, et voir ce que devient une hyper-extension de la tête quand on contrarie l’action des extenseurs rachidiens et des grands fessiers par une attitude en hyper-flexion. – Enfin, il faut bien entendu vérifier l’absence de scoliose thoracique ou lombaire dans la mesure où l’attitude cervicale peut être la compensation d’une déformation sous-jacente.
Sur le plan visuel et oculo-moteur Il faut toujours se méfier d’un nystagmus, parfois difficile à voir, que l’enfant va bloquer en utilisant une position inhabituelle de la tête. De même, une perturbation du champ visuel peut être à l’origine d’une adaptation et d’une attitude particulière de la tête.
Mobiliser
Sur le plan respiratoire
Parallèlement, il faut mobiliser la tête pour savoir qu’elle est la part de l’action de la pesanteur dans la malposition et celle d’un processus musculaire actif. Il faut « sentir les forces en présence ». On peut alors distinguer une simple hypotonie, d’une dystonie avec contraction anormale d’un groupe musculaire, ou d’un rapport de force déséquilibré entre muscles agonistes et antagonistes. Cette dernière mobilisation est surtout intéressante pour les attitudes en hyper-flexion ou en hyper-extension. Elle l’est aussi particulièrement pour les attitudes en rotation qui, très souvent, ne sont pas pures et associent rotation homolatérale, inclinaison controlatérale et hyper-extension.
Dans certaines insuffisances respiratoires, et notamment dans les maladies neuro-musculaires ou les encombrements chroniques, l’utilisation parfois asymétrique des muscles respiratoires accessoires peut être à l’origine d’une position anormale de la tête.
Examiner l’ensemble du corps Sur le plan orthopédique – L’attitude en position assise : un enfant qui se tient le dos rond peut traduire une hypotonie de l’ensemble du rachis mais aussi une attitude en hyper-flexion active. Elle peut être également une difficulté à antéverser le bassin, généralement liée à une raideur des ischio-jambiers. Il faut donc dans ce cas observer ce que devient la tête lorsqu’on corrige ce problème par une position assise en tailleur ou par l’usage d’un siège coquille avec une correction de la cyphose lombaire, et avec un angle tronc-cuisse plus ouvert
Sur le plan digestif L’existence d’un reflux gastro-œsophagien avec ou sans œsophagite et parfois intriqué avec des problèmes respiratoires, peut être à l’origine d’une dystonie cervicale. La correction de la position de la tête devra alors tenir compte de cette donnée.
Conclure sur le plan clinique À l’issue de l’examen clinique on est à même de se faire une idée sur le primum movens du trouble et sur le dysfonctionnement de la balance musculaire. On peut aussi faire un classement des principaux troubles observés : – hypotonie complète ; – hyper-flexion par hypotonie, processus actif, ou déséquilibre de la balance musculaire (DBM) ; – hyper-extension par hypotonie, processus actif ou DBM ; – inflexion latérale pure par hypotonie, processus actif ou DBM ;
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– rotation pure ou associée à la trilogie : rotation/inflexion latérale/hyper-extension liés à des processus actifs.
– pour corriger une déformation, il faut que l’appareil présente un appui et 2 contre-appuis ou génère un effet de couple,
L’ABORD THÉRAPEUTIQUE
– grande utilité de la correction manuelle initiale pour mieux sentir là où les « mains d’appui » doivent être appliquées pour effectuer les corrections,
Le traitement des malpositions de la tête passe principalement par l’appareillage. Il est cependant nécessaire de se poser auparavant les questions suivantes :
– les points d’appui doivent être appliqués dans des zones suffisamment stables et celles-ci doivent pouvoir tolérer les pressions nécessaires,
– N’y a-t-il pas un autre problème prédominant à traiter ?
– la correction doit être réalisée dans les 3 dimensions de l’espace,
– Ne faut-il pas respecter cette mauvaise tenue de tête ?
– l’orthèse cervicale doit elle-même être stabilisée par un support efficace : siège coquille, corset ou ancrage thoracique.
– Le but est-il palliatif ou au contraire de renforcer l’autonomie du patient ? – La visée est-elle fonctionnelle ou préventive ? – Quel est le rapport bénéfice/contrainte ? Dans tous les cas il faut garder en tête : primum non nocere. PRINCIPE DE L’APPAREILLAGE CERVICAL
C’est une tâche difficile car la tête est un organe très mobile qui doit si possible le rester pour pouvoir jouer son rôle optimal. De plus, la forme ovoïde du crâne ne contribue pas, en appareillage, à faciliter la prise d’appui. Enfin, la présentation très variable des dystonies cervicales selon les individus, et même parfois pour le même individu en fonction du temps, ne facilite pas la mise en place de protocoles thérapeutiques.
Préalables à l’indication Avant toute proposition d’appareillage cervical il convient de respecter ces quelques exigences : – Les membres inférieurs et le tronc sont-ils installés de la meilleure manière ? – À quel moment l’appareil devra-t-il être porté ? – L’appareil aura-t-il un rôle curatif, fonctionnel ou préventif ? – Lors du port de l’appareil, le confort sera-t-il suffisant et l’esthétique acceptable ?
Quelques éléments pratiques et techniques Comme pour la mise au point de tout appareil orthopédique, les orthèses cervicales obéissent aux règles générales suivantes :
Les indications Les déviations en flexion Dans ce type de problème, la tête part en avant en raison d’une hypotonie ou d’un processus actif de flexion en relation avec un trouble de la balance musculaire. Quel que soit le mécanisme, il faut avant tout placer le tronc et les membres inférieurs dans une position optimale : – Positionnement général du tronc : l’enfant sera généralement installé dans un siège-coquille moulé. Lorsqu’il y a une tendance à la chute en avant, certaines positions favorisent le redressement du tronc et de la tête. Ces positions sont les suivantes : présence d’un soutien lombaire anticyphose ; diminution de la flexion des hanches qui détend les ischio-jambiers et favorise l’antéversion du bassin ; éventuellement léger basculement de l’ensemble du siège vers l’arrière en cas de simple hypotonie ou au contraire vers l’avant en cas de processus actif. – Les orthèses anti-flexion : lorsque la déviation prédomine en flexion, il faut avant tout savoir si l’on recherche le confort et la prévention orthopédique ou l’augmentation de l’autonomie en libérant les mains et le champ visuel. Dans un projet plutôt palliatif avec une hypotonie vraie, la mise en place d’une inclinaison du siège vers l’arrière en maintenant la tête avec un appui-nuque est suffisant. Lorsqu’on veut améliorer la fonction en libérant les yeux et les mains, divers appareillages peuvent être proposés : – L’orthèse en suspension (fig. 1) : il y a quelques années nous avions utilisé un système de sus-
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pension de la tête à l’aide d’un serre-tête antidérapant muni d’un système de traction contrôlée. Ce système, décrit dès 1983 par l’équipe du Docteur Lespargot, présente plusieurs avantages, malgré un aspect pouvant paraître inesthétique au premier abord : il permet une mobilité de la tête satisfaisante et notamment laisse libre les rotations et donc le champ visuel ; il peut par ailleurs autoriser quelques mouvements de flexion grâce à l’élasticité du système de traction muni ou non d’un ressort à enrouleur ; il laisse libre la mâchoire et tout le plan antérieur. Il présente cependant quelques contraintes : en dehors de l’aspect inesthétique, la difficulté est d’éviter que
le cerceau fronto-occipital ne glisse. L’ancrage du serre-tête doit être suffisant et ne pas être gênant. Pour cela, il est indispensable que l’anneau s’agrippe bien à la région frontale et passe en sous-occipital. Dans cette technique décrite à Augerville, tout va bien si l’enfant a une bosse occipitale suffisamment saillante et s’il n’a pas trop de cheveux. Si ce n’est pas le cas, le serretête finit par glisser et on est obligé d’adjoindre une sangle sous-mentonnière. En fait, ce problème est levé par l’utilisation d’un capitonnage frontal et sous occipital en mousse siliconée très adhérente et confortable. Si nécessaire, pour augmenter l’adhérence, on peut adjoindre 2 pattes
a b FIG. 1. — a et b) Orthèse « serre-tête » anti-effondrement installée avec ses sangles de traction autorisant différents réglages.
a b c FIG. 2. — a et b) Têtière casque dynamique dans son ensemble de face et de profil. c) Têtière casque dynamique : enveloppe intérieure de confort et articulation 3D.
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capitonnées avec la même mousse, descendant derrière les oreilles et sur les faces latérales du cou sur la peau glabre. – De nombreux autres systèmes ont été proposés notamment ceux qui ont un effet minerve avec un soutien menton. Parmi ceux-ci, on peut citer la têtière Orthotec avec sa pince capitonnée sous mentonnière et ses oreillettes occipitales. Ce système peut être intéressant mais génère des contraintes sous-mentonnières et n’offre que peu de mobilité à la tête. Plus récemment, nous avons mis au point avec les orthésistes des Établissements Ducher, une orthèse présentant un concept nouveau : la têtière casque dynamique (fig. 2a, b et c). Dans cette orthèse, la tête est maintenue dans un « casque » très ajusté et ajouré. Le casque est revêtu à l’intérieur d’une enveloppe moulée en plastique souple (Phényl-éthyl-acétate) qui participe à la tolérance de l’orthèse. Ce matériau, fréquemment utilisé pour le revêtement intérieur des prothèses-contact de membres, est bien toléré par la peau. Le casque est fermé à l’avant par une frontale et une mentonnière moulées dans le même produit que l’enveloppe interne. À l’arrière, le casque est fixé sur un mât par l’intermédiaire d’une pièce souple (silentblock) qui permet à la tête une mobilité dirigée. Le tout est complété par un réglage 3D grâce à un sytème d’articulation sur le mât. Cette orthèse est très intéressante pour à la fois soutenir et libérer la tête dans les activités manuelles et pour l’alimentation. Les meilleures indications sont les flexions assez pures bien qu’on puisse mettre des silent-block de résistance variable ou ajouter des bloqueurs pour certains mouvements excessifs. Cette orthèse demande un suivi régulier
pour vérifier son usure, son réglage notamment avec la croissance de l’enfant.
Les déviations en hyper-extension Dans ce type de problème, s’il s’agit d’une hypotonie simple, le traitement est facile : un simple appui-nuque (et non occipital) est suffisant, éventuellement un peu englobant pour compenser une petite déviation latérale associée. S’il s’agit d’une hyper-extension active, le problème est plus difficile car l’enfant risque de prendre appui sur son appui-nuque, générer un dos creux et se décoller de son siège. Le problème doit donc être abordé de façon beaucoup plus générale, au niveau du corps tout entier. Pour cela il faut donner à l’enfant une position du tronc et des membres inférieurs en hyper-flexion pour tenter d’inhiber le schème en hyper-extension. Dans tous les cas, la possibilité d’un réglage antéro-postérieur de l’appui-nuque est hautement souhaitable.
Les déviations en inclinaison latérale pure (fig. 3) Quand cette situation survient, l’appareillage est relativement simple, car que le processus soit hypotonique ou lié à un processus actif, un appuitête muni d’un prolongement latéral pariéto-temporal, au dessus de l’oreille permettra un bon redressement et un bon appui. En effet, la face latérale de la tête est un appui bien stable et bien toléré dans la mesure où l’oreille n’est pas gênée. D’autre part, l’insertion de l’appui-tête sur le siège ou sur le corset permettra à ce dernier de réaliser le contre-appui sous axillaire contro-latéral nécessaire à la correction.
a b FIG. 3. — a et b) Enfant présentant une déviation latérale de la tête presque pure. Correction par orthèse avec appui temporal et contre appui par l’intermédiaire du corset.
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Les rotations cervicales Le traitement des rotations cervicales est assez complexe et nécessite une démarche précise : – Corriger manuellement la déformation : on se sert de ses 2 mains pour repositionner la tête, apprécier les forces en présence et bien sentir ou placer les appuis. – Réaliser une têtière asymétrique hélicoïdale (fig. 4a, b, c et d) : cette orthèse a pour mission de corriger les 3 composantes habituelles des rotations mixtes par hypertonie unilatérale du sterno-cleido-mastoïdien. Pour l’effet anti-inclinaison latérale, on va se servir d’un point d’appui assez stable à la base du cou (au niveau du trapèze), qui aura comme contre appui une main temporale opposée. Pour l’effet anti-rotation vraie, c’est le prolongement de l’appui latéral sur le cou vers la face latérale du maxillaire inférieur qui va permettre l’efficacité. Enfin, l’effet anti-hyper-extension est généré par la par-
tie postérieure sous occipitale avec le contre appui généré par le mât lui-même solidarisé avec le corset ou le siège coquille. L’ensemble donne une orthèse têtière de forme hélicoïdale qui génère un double effet de couple. La tétière hélicoïdale asymétrique est solidarisée au mât par un ancrage réglable muni d’une rotule permettant un ajustement parfait 3D de la correction. La rotule est munie d’un double système de serrage pour permettre une sécurité de position et de maintien. – Avantages et inconvénients : cette têtière, très efficace mécaniquement, maintient la tête en position corrigée. La contrepartie est une immobilisation complète de cette dernière, ce qui peut gêner l’enfant, surtout au début. Une habituation progressive pallie généralement à cet inconvénient qui est par ailleurs minimisé par le fait que l’attitude vicieuse de ces enfants est elle-même quasipermanente. Des voies de recherche sont actuel-
a b c d FIG. 4. — a) Enfant couchée présentant une dystonie en rotation, inflexion et hyper-extension cervicale. b et c) Même enfant installée avec son corset muni de la têtière hélicoïdale asymétrique avec son système de rotule permettant le réglage multidirectionnel. d) Même enfant en vue latérale. Noter le prolongement latéro-maxillaire anti-rotation et contre appui de l’inclinaison latérale.
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lement en cours pour autoriser un minimum de mobilité tout en préservant l’effet thérapeutique. À noter que, bien qu’étant assez stricte, cette têtière n’a pas de mentonnière et autorise donc la phonation et l’alimentation sans problème. CONCLUSION
L’appareillage de la tête n’est pas simple, car malgré sa mobilité, son rôle relationnel et la variabilité éventuelle des attitudes, il faut trouver un compromis restant efficace et fonctionnel. On rappelle l’importance de l’étude du contexte général de l’enfant, de la clinique, et du respect des principes bio-mécaniques pour mettre en place un appareillage de la tête qui sera efficace, bien toléré et répondant aux besoins de l’enfant. BIBLIOGRAPHIE ABEILLON G. – Colliers cervicaux. In : Calmels P. Contentions et aides techniques : guide à la prescription du petit appareillage. Paris : MEDSI/MC Graw Hill, 1989 (Coll. Rééducations), p. 7-15. BOTTE M.J., GARFIN S.R., BYRNE T.P. – The halo skeletal fixator: principles of application and maintenace. Clin Ortho 1989 ; 239 : 11-8. CORDIER B. – Les minerves. Mémoire : diplôme universitaire d’appareillage des handicapés moteur. Nancy, 1996, 51 p.
COTTRILL-MOSTERMAN S., JACQUES C., BARTLETT D. – Orthotic treatment of head tilt in children with congenital muscular torticollis. J Assoc Child Prosth Orthot Clin 1987; 22: 1-3. DERIES X., TIERCELIN D. – Réflexion sur l’appareillage des hypotonies et dystonies cervicales de l’enfant. Annales de Médecine Physique 1998 ; 41 ; 421-7. DIANA G., L’HARMET J.-P., MOUILLESEAUX. – Orthèse cervico-dorsale à D.L.M. Ann Kinesither 1982 ; 9 : 215-20. FRANÇOIS C. – Les suspensions souples de tête chez des enfants infirmes moteurs cérébraux. Journal d’Ergothérapie, 1983 ; 5 : 82-7. GUINVARC’H S. – Critères de prescription des orthèses cervicales en milieu hospitalier. Mémoire : diplôme universitaire d’appareillage des handicapés moteur. Nancy, 1993, 36 p. JOSHI H.C., MATHUR B.P., OBERI. – Role of cephalo cervico thoracic dynamic splint in management of congenital torticolis. Orth Prosth 1984; 38: 54-7. KAPANDJI I.A. – Physiologie Articulaire. Fascicule III, Tronc et Rachis, Maloine S.A. SALES DE GAUZY J., CAHUZAC J.P. – Traumatisme du rachis cervical de l’enfant et appareillage. Rachis et appareillage. Sous la direction de F. Blotman. Paris : Masson, 1992, p. 97-102. SAMUEL J., GUEDJ D. – Minerves et colliers cervicaux. Actual Rhum 1980 : 229-35.
Motricité cérébrale 2005 ; 26(3) : 98-105 www.masson.fr/revues/moce
Appareillages
Les problèmes de tenue de tête chez l’enfant IMOC X. Deries (1), D. Tiercelin (2), A. Saby (2) (1) Centre Médical Infantile, 63540 Romagnat. (2) Établissements Ducher, 74, avenue Jean-Jaurès, 63540 Romagnat. Tirés à part : X. Deries, à l’adresse ci-dessus.
Résumé Les malpositions de la tête sont très fréquentes chez l’enfant atteint d’une affection cérébrale. Elles sont le plus souvent liées à une hypotonie ou à une dystonie cervicale. Dans ce travail, les auteurs décrivent les éléments cliniques toujours indissociables des indications et des caractéristiques d’un appareillage, puis livrent leur expérience en matière d’appareillage de la tête et du cou en cas de malposition. Parmi d’autres types d’appareils plus classiques, ils décrivent leur adaptation d’une têtière casque dynamique pour les problèmes d’effondrement antérieur et l’orthèse hélicoïdale asymétrique qu’ils ont mis au point pour le traitement des dystonies en rotation de la tête. Mots-clés : infirmité motrice cérébrale, têtière, dystonie cervicale, tenue de tête, appareillage.
Summary Head holding problems in cerebral palsy children Head holding problems result from hypotonia or dystonia of the neck muscles. They are generally seen in neurologic diseases and particularly in cerebral palsy. In this paper, we describe the principal clinical elements and share our experience with orthotic treatment applied on the head, the neck or the whole body to correct a poor head position. We also describe other designs of more conventional orthopedic systems, and discuss adjustments we have made in the dynamic helmet head orthesis and the asymetric helicoidal orthesis which we invented for the treatment of dystonia with head rotation. Key-words: cerebral palsy, head brace, cervical dystonia, head posture, medical device.
Il est clair que la station debout de l’homme est un extraordinaire défi biomécanique. Il n’est pas moins vrai que la tenue de tête au sommet du crâne est aussi une performance considérable compte tenu de la masse de notre précieux cerveau. Tout le problème est de garantir stabilité et mobilité de la tête au sommet de l’axe vertical humain pour que nos principaux organes de communication restent efficients.
Le rachis cervical est l’organe effecteur qui permet cette prouesse mécanique grâce au système de haubans interactifs qui le structure. C’est la déficience du fonctionnement ou de la régulation de ces haubans musculaires qui va générer les problèmes de tenue de tête et c’est le cas chez les enfants présentant des lésions cérébrales comme les infirmes moteurs cérébraux, les polyhandicapés ou les traumatisés crâniens graves.
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RAPPEL ANATOMO-FONCTIONNEL
CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES
La colonne cervicale, se présente physiologiquement comme un mât flexible, rigidifié ou mobilisé par un système complexe de haubans musculaires. Dans le plan sagittal, les haubans antérieurs sont constitués par les muscles pré-vertébraux et en particulier le muscle long du cou qui fléchit la colonne cervicale en avant mais qui surtout la rigidifie en limitant sa lordose. Les haubans postérieurs sont représentés par les muscles de la nuque qui se recouvrent en plusieurs plans. Dans le plan frontal, l’équilibre est préservé grâce à l’action coordonnée des muscles scalènes et des muscles trapèzes supérieurs. Enfin, les rotations ou l’équilibre dans le plan horizontal sont assurés essentiellement par les 2 muscles sterno-cleido-mastoïdiens (S.C.M.). En fait, la réalité est beaucoup plus complexe car les scalènes, s’ils se contractent simultanément, deviennent fléchisseurs et les S.C.M. en contraction simultanée, pour devenir fléchisseurs, ont besoin de l’action du muscle long du cou.
Dans tous les cas, ces perturbations entraînent une malposition de la tête et plusieurs types de problèmes :
PHYSIO-PATHOLOGIE
Cette activité musculaire est finement nuancée par le système nerveux central, et toute perturbation, même minime, peut entraîner un déséquilibre de la balance musculaire. Ce déséquilibre génère un trouble de la position de la tête plus ou moins permanent suivant les possibilités de compensation du patient. Les perturbations de l’équilibre musculaire cervical, chez l’enfant, sont liées pour l’essentiel à 2 types de problèmes parfois intriqués : l’hypotonie ou la dystonie. – L’hypotonie correspond à une insuffisance de tonicité globale des muscles cervicaux et entraîne donc, sous l’effet de la pesanteur, une insuffisance de tenue de tête. L’importance et le côté de la chute de la tête dépend de la position du patient. – La dystonie est l’expression typique d’un déséquilibre de la balance musculaire, du fait de muscles localisés qui se contractent trop fort, ou de manière inappropriée, alors que d’autres peuvent au contraire être trop faibles. Il en résulte une attitude vicieuse du rachis cervical, attitude qui peut être permanente si la dystonie est stable ou au contraire fluctuante si elle varie. Cette dystonie peut être mono-expressive unilatérale, statique ou dynamique, ou au contraire multi-expressive comme dans les athétoses.
– Esthétique : outre l’aspect disgracieux lié à la position elle-même, la permanence d’une posture peut entraîner, surtout chez le très jeune enfant, une déformation du crâne (plagiocéphalie) et/ou de la face, qui renforce encore l’aspect inesthétique. – Confort : l’attitude permanente de la tête en position de déséquilibre est source de désagrément, de fatigue et parfois de douleur. – Fonctionnel : la tête est le support des organes relationnels essentiels de l’individu : les yeux, les oreilles, le nez, la bouche. Toute malposition de la tête entraîne une perturbation de la fonction de relation avec l’environnement, et donc une certaine limitation de l’activité, de l’autonomie. – Orthopédique : étant donné que les différentes parties du rachis sont dépendantes les unes par rapport aux autres, toute mauvaise attitude du rachis cervical, liée à un dysfonctionnement de ses muscles, aura pour conséquence une perturbation de la statique et de la dynamique rachidienne. On peut ainsi comprendre que la permanence d’une mauvaise attitude du rachis cervical, surtout chez un enfant jeune, puisse, plus ou moins rapidement, générer des désordres orthopédiques parfois graves. LES DONNÉES CLINIQUES
Avant d’aborder les aspects thérapeutiques, il est indispensable de prendre en compte tous les éléments cliniques de la problématique.
Observer Quand un enfant tient mal sa tête, il faut avant tout savoir précisément quelle est sa mauvaise attitude dans les 3 plans de l’espace. Il faut donc apprécier le degré d’inclinaison dans le plan frontal, l’importance de la flexion ou de l’extension dans le plan sagittal, et le degré de rotation dans le plan horizontal. Outre ces éléments, il faut apprécier si cette attitude est permanente ou variable dans le temps, suivant la posture du reste du corps ou l’activité du patient. Il est également intéressant de savoir quel est l’effet sur la tenue de tête de l’appui des
100 / X. Deries et al.
avant-bras sur une tablette Le plus prudent est même de se renseigner auprès de l’entourage sur le temps passé dans la journée ou la nuit dans cette position anormale. Il faut également observer la forme du crâne et de la face, toute déformation significative traduisant une certaine précocité et permanence de la malposition. Au niveau du crâne, ce qui est le plus souvent observé est la plagio-céphalie pariéto-occipitale liée à une rotation permanente de la tête. Cette déformation du crâne s’accompagne très souvent d’une asymétrie faciale, la région malaire du côté de la rotation étant plus proéminente. L’observation doit être également dynamique en observant ce qui se passe au niveau de la tête et du cou lorsque l’enfant est assis tenu par les épaules ou lors des manœuvres de tiré assis et tiré latéral. On apprécie alors les possibilités d’adaptation posturale de la tête sous l’effet de la pesanteur.
ou une inclinaison du siège légèrement vers l’avant. Chez un enfant qui présente une hypertonie des extenseurs du rachis il faut aussi vérifier la tonicité des quadriceps et des grands fessiers, et voir ce que devient une hyper-extension de la tête quand on contrarie l’action des extenseurs rachidiens et des grands fessiers par une attitude en hyper-flexion. – Enfin, il faut bien entendu vérifier l’absence de scoliose thoracique ou lombaire dans la mesure où l’attitude cervicale peut être la compensation d’une déformation sous-jacente.
Sur le plan visuel et oculo-moteur Il faut toujours se méfier d’un nystagmus, parfois difficile à voir, que l’enfant va bloquer en utilisant une position inhabituelle de la tête. De même, une perturbation du champ visuel peut être à l’origine d’une adaptation et d’une attitude particulière de la tête.
Mobiliser
Sur le plan respiratoire
Parallèlement, il faut mobiliser la tête pour savoir qu’elle est la part de l’action de la pesanteur dans la malposition et celle d’un processus musculaire actif. Il faut « sentir les forces en présence ». On peut alors distinguer une simple hypotonie, d’une dystonie avec contraction anormale d’un groupe musculaire, ou d’un rapport de force déséquilibré entre muscles agonistes et antagonistes. Cette dernière mobilisation est surtout intéressante pour les attitudes en hyper-flexion ou en hyper-extension. Elle l’est aussi particulièrement pour les attitudes en rotation qui, très souvent, ne sont pas pures et associent rotation homolatérale, inclinaison controlatérale et hyper-extension.
Dans certaines insuffisances respiratoires, et notamment dans les maladies neuro-musculaires ou les encombrements chroniques, l’utilisation parfois asymétrique des muscles respiratoires accessoires peut être à l’origine d’une position anormale de la tête.
Examiner l’ensemble du corps Sur le plan orthopédique – L’attitude en position assise : un enfant qui se tient le dos rond peut traduire une hypotonie de l’ensemble du rachis mais aussi une attitude en hyper-flexion active. Elle peut être également une difficulté à antéverser le bassin, généralement liée à une raideur des ischio-jambiers. Il faut donc dans ce cas observer ce que devient la tête lorsqu’on corrige ce problème par une position assise en tailleur ou par l’usage d’un siège coquille avec une correction de la cyphose lombaire, et avec un angle tronc-cuisse plus ouvert
Sur le plan digestif L’existence d’un reflux gastro-œsophagien avec ou sans œsophagite et parfois intriqué avec des problèmes respiratoires, peut être à l’origine d’une dystonie cervicale. La correction de la position de la tête devra alors tenir compte de cette donnée.
Conclure sur le plan clinique À l’issue de l’examen clinique on est à même de se faire une idée sur le primum movens du trouble et sur le dysfonctionnement de la balance musculaire. On peut aussi faire un classement des principaux troubles observés : – hypotonie complète ; – hyper-flexion par hypotonie, processus actif, ou déséquilibre de la balance musculaire (DBM) ; – hyper-extension par hypotonie, processus actif ou DBM ; – inflexion latérale pure par hypotonie, processus actif ou DBM ;
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– rotation pure ou associée à la trilogie : rotation/inflexion latérale/hyper-extension liés à des processus actifs.
– pour corriger une déformation, il faut que l’appareil présente un appui et 2 contre-appuis ou génère un effet de couple,
L’ABORD THÉRAPEUTIQUE
– grande utilité de la correction manuelle initiale pour mieux sentir là où les « mains d’appui » doivent être appliquées pour effectuer les corrections,
Le traitement des malpositions de la tête passe principalement par l’appareillage. Il est cependant nécessaire de se poser auparavant les questions suivantes :
– les points d’appui doivent être appliqués dans des zones suffisamment stables et celles-ci doivent pouvoir tolérer les pressions nécessaires,
– N’y a-t-il pas un autre problème prédominant à traiter ?
– la correction doit être réalisée dans les 3 dimensions de l’espace,
– Ne faut-il pas respecter cette mauvaise tenue de tête ?
– l’orthèse cervicale doit elle-même être stabilisée par un support efficace : siège coquille, corset ou ancrage thoracique.
– Le but est-il palliatif ou au contraire de renforcer l’autonomie du patient ? – La visée est-elle fonctionnelle ou préventive ? – Quel est le rapport bénéfice/contrainte ? Dans tous les cas il faut garder en tête : primum non nocere. PRINCIPE DE L’APPAREILLAGE CERVICAL
C’est une tâche difficile car la tête est un organe très mobile qui doit si possible le rester pour pouvoir jouer son rôle optimal. De plus, la forme ovoïde du crâne ne contribue pas, en appareillage, à faciliter la prise d’appui. Enfin, la présentation très variable des dystonies cervicales selon les individus, et même parfois pour le même individu en fonction du temps, ne facilite pas la mise en place de protocoles thérapeutiques.
Préalables à l’indication Avant toute proposition d’appareillage cervical il convient de respecter ces quelques exigences : – Les membres inférieurs et le tronc sont-ils installés de la meilleure manière ? – À quel moment l’appareil devra-t-il être porté ? – L’appareil aura-t-il un rôle curatif, fonctionnel ou préventif ? – Lors du port de l’appareil, le confort sera-t-il suffisant et l’esthétique acceptable ?
Quelques éléments pratiques et techniques Comme pour la mise au point de tout appareil orthopédique, les orthèses cervicales obéissent aux règles générales suivantes :
Les indications Les déviations en flexion Dans ce type de problème, la tête part en avant en raison d’une hypotonie ou d’un processus actif de flexion en relation avec un trouble de la balance musculaire. Quel que soit le mécanisme, il faut avant tout placer le tronc et les membres inférieurs dans une position optimale : – Positionnement général du tronc : l’enfant sera généralement installé dans un siège-coquille moulé. Lorsqu’il y a une tendance à la chute en avant, certaines positions favorisent le redressement du tronc et de la tête. Ces positions sont les suivantes : présence d’un soutien lombaire anticyphose ; diminution de la flexion des hanches qui détend les ischio-jambiers et favorise l’antéversion du bassin ; éventuellement léger basculement de l’ensemble du siège vers l’arrière en cas de simple hypotonie ou au contraire vers l’avant en cas de processus actif. – Les orthèses anti-flexion : lorsque la déviation prédomine en flexion, il faut avant tout savoir si l’on recherche le confort et la prévention orthopédique ou l’augmentation de l’autonomie en libérant les mains et le champ visuel. Dans un projet plutôt palliatif avec une hypotonie vraie, la mise en place d’une inclinaison du siège vers l’arrière en maintenant la tête avec un appui-nuque est suffisant. Lorsqu’on veut améliorer la fonction en libérant les yeux et les mains, divers appareillages peuvent être proposés : – L’orthèse en suspension (fig. 1) : il y a quelques années nous avions utilisé un système de sus-
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pension de la tête à l’aide d’un serre-tête antidérapant muni d’un système de traction contrôlée. Ce système, décrit dès 1983 par l’équipe du Docteur Lespargot, présente plusieurs avantages, malgré un aspect pouvant paraître inesthétique au premier abord : il permet une mobilité de la tête satisfaisante et notamment laisse libre les rotations et donc le champ visuel ; il peut par ailleurs autoriser quelques mouvements de flexion grâce à l’élasticité du système de traction muni ou non d’un ressort à enrouleur ; il laisse libre la mâchoire et tout le plan antérieur. Il présente cependant quelques contraintes : en dehors de l’aspect inesthétique, la difficulté est d’éviter que
le cerceau fronto-occipital ne glisse. L’ancrage du serre-tête doit être suffisant et ne pas être gênant. Pour cela, il est indispensable que l’anneau s’agrippe bien à la région frontale et passe en sous-occipital. Dans cette technique décrite à Augerville, tout va bien si l’enfant a une bosse occipitale suffisamment saillante et s’il n’a pas trop de cheveux. Si ce n’est pas le cas, le serretête finit par glisser et on est obligé d’adjoindre une sangle sous-mentonnière. En fait, ce problème est levé par l’utilisation d’un capitonnage frontal et sous occipital en mousse siliconée très adhérente et confortable. Si nécessaire, pour augmenter l’adhérence, on peut adjoindre 2 pattes
a b FIG. 1. — a et b) Orthèse « serre-tête » anti-effondrement installée avec ses sangles de traction autorisant différents réglages.
a b c FIG. 2. — a et b) Têtière casque dynamique dans son ensemble de face et de profil. c) Têtière casque dynamique : enveloppe intérieure de confort et articulation 3D.
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capitonnées avec la même mousse, descendant derrière les oreilles et sur les faces latérales du cou sur la peau glabre. – De nombreux autres systèmes ont été proposés notamment ceux qui ont un effet minerve avec un soutien menton. Parmi ceux-ci, on peut citer la têtière Orthotec avec sa pince capitonnée sous mentonnière et ses oreillettes occipitales. Ce système peut être intéressant mais génère des contraintes sous-mentonnières et n’offre que peu de mobilité à la tête. Plus récemment, nous avons mis au point avec les orthésistes des Établissements Ducher, une orthèse présentant un concept nouveau : la têtière casque dynamique (fig. 2a, b et c). Dans cette orthèse, la tête est maintenue dans un « casque » très ajusté et ajouré. Le casque est revêtu à l’intérieur d’une enveloppe moulée en plastique souple (Phényl-éthyl-acétate) qui participe à la tolérance de l’orthèse. Ce matériau, fréquemment utilisé pour le revêtement intérieur des prothèses-contact de membres, est bien toléré par la peau. Le casque est fermé à l’avant par une frontale et une mentonnière moulées dans le même produit que l’enveloppe interne. À l’arrière, le casque est fixé sur un mât par l’intermédiaire d’une pièce souple (silentblock) qui permet à la tête une mobilité dirigée. Le tout est complété par un réglage 3D grâce à un sytème d’articulation sur le mât. Cette orthèse est très intéressante pour à la fois soutenir et libérer la tête dans les activités manuelles et pour l’alimentation. Les meilleures indications sont les flexions assez pures bien qu’on puisse mettre des silent-block de résistance variable ou ajouter des bloqueurs pour certains mouvements excessifs. Cette orthèse demande un suivi régulier
pour vérifier son usure, son réglage notamment avec la croissance de l’enfant.
Les déviations en hyper-extension Dans ce type de problème, s’il s’agit d’une hypotonie simple, le traitement est facile : un simple appui-nuque (et non occipital) est suffisant, éventuellement un peu englobant pour compenser une petite déviation latérale associée. S’il s’agit d’une hyper-extension active, le problème est plus difficile car l’enfant risque de prendre appui sur son appui-nuque, générer un dos creux et se décoller de son siège. Le problème doit donc être abordé de façon beaucoup plus générale, au niveau du corps tout entier. Pour cela il faut donner à l’enfant une position du tronc et des membres inférieurs en hyper-flexion pour tenter d’inhiber le schème en hyper-extension. Dans tous les cas, la possibilité d’un réglage antéro-postérieur de l’appui-nuque est hautement souhaitable.
Les déviations en inclinaison latérale pure (fig. 3) Quand cette situation survient, l’appareillage est relativement simple, car que le processus soit hypotonique ou lié à un processus actif, un appuitête muni d’un prolongement latéral pariéto-temporal, au dessus de l’oreille permettra un bon redressement et un bon appui. En effet, la face latérale de la tête est un appui bien stable et bien toléré dans la mesure où l’oreille n’est pas gênée. D’autre part, l’insertion de l’appui-tête sur le siège ou sur le corset permettra à ce dernier de réaliser le contre-appui sous axillaire contro-latéral nécessaire à la correction.
a b FIG. 3. — a et b) Enfant présentant une déviation latérale de la tête presque pure. Correction par orthèse avec appui temporal et contre appui par l’intermédiaire du corset.
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Les rotations cervicales Le traitement des rotations cervicales est assez complexe et nécessite une démarche précise : – Corriger manuellement la déformation : on se sert de ses 2 mains pour repositionner la tête, apprécier les forces en présence et bien sentir ou placer les appuis. – Réaliser une têtière asymétrique hélicoïdale (fig. 4a, b, c et d) : cette orthèse a pour mission de corriger les 3 composantes habituelles des rotations mixtes par hypertonie unilatérale du sterno-cleido-mastoïdien. Pour l’effet anti-inclinaison latérale, on va se servir d’un point d’appui assez stable à la base du cou (au niveau du trapèze), qui aura comme contre appui une main temporale opposée. Pour l’effet anti-rotation vraie, c’est le prolongement de l’appui latéral sur le cou vers la face latérale du maxillaire inférieur qui va permettre l’efficacité. Enfin, l’effet anti-hyper-extension est généré par la par-
tie postérieure sous occipitale avec le contre appui généré par le mât lui-même solidarisé avec le corset ou le siège coquille. L’ensemble donne une orthèse têtière de forme hélicoïdale qui génère un double effet de couple. La tétière hélicoïdale asymétrique est solidarisée au mât par un ancrage réglable muni d’une rotule permettant un ajustement parfait 3D de la correction. La rotule est munie d’un double système de serrage pour permettre une sécurité de position et de maintien. – Avantages et inconvénients : cette têtière, très efficace mécaniquement, maintient la tête en position corrigée. La contrepartie est une immobilisation complète de cette dernière, ce qui peut gêner l’enfant, surtout au début. Une habituation progressive pallie généralement à cet inconvénient qui est par ailleurs minimisé par le fait que l’attitude vicieuse de ces enfants est elle-même quasipermanente. Des voies de recherche sont actuel-
a b c d FIG. 4. — a) Enfant couchée présentant une dystonie en rotation, inflexion et hyper-extension cervicale. b et c) Même enfant installée avec son corset muni de la têtière hélicoïdale asymétrique avec son système de rotule permettant le réglage multidirectionnel. d) Même enfant en vue latérale. Noter le prolongement latéro-maxillaire anti-rotation et contre appui de l’inclinaison latérale.
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lement en cours pour autoriser un minimum de mobilité tout en préservant l’effet thérapeutique. À noter que, bien qu’étant assez stricte, cette têtière n’a pas de mentonnière et autorise donc la phonation et l’alimentation sans problème. CONCLUSION
L’appareillage de la tête n’est pas simple, car malgré sa mobilité, son rôle relationnel et la variabilité éventuelle des attitudes, il faut trouver un compromis restant efficace et fonctionnel. On rappelle l’importance de l’étude du contexte général de l’enfant, de la clinique, et du respect des principes bio-mécaniques pour mettre en place un appareillage de la tête qui sera efficace, bien toléré et répondant aux besoins de l’enfant. BIBLIOGRAPHIE ABEILLON G. – Colliers cervicaux. In : Calmels P. Contentions et aides techniques : guide à la prescription du petit appareillage. Paris : MEDSI/MC Graw Hill, 1989 (Coll. Rééducations), p. 7-15. BOTTE M.J., GARFIN S.R., BYRNE T.P. – The halo skeletal fixator: principles of application and maintenace. Clin Ortho 1989 ; 239 : 11-8. CORDIER B. – Les minerves. Mémoire : diplôme universitaire d’appareillage des handicapés moteur. Nancy, 1996, 51 p.
COTTRILL-MOSTERMAN S., JACQUES C., BARTLETT D. – Orthotic treatment of head tilt in children with congenital muscular torticollis. J Assoc Child Prosth Orthot Clin 1987; 22: 1-3. DERIES X., TIERCELIN D. – Réflexion sur l’appareillage des hypotonies et dystonies cervicales de l’enfant. Annales de Médecine Physique 1998 ; 41 ; 421-7. DIANA G., L’HARMET J.-P., MOUILLESEAUX. – Orthèse cervico-dorsale à D.L.M. Ann Kinesither 1982 ; 9 : 215-20. FRANÇOIS C. – Les suspensions souples de tête chez des enfants infirmes moteurs cérébraux. Journal d’Ergothérapie, 1983 ; 5 : 82-7. GUINVARC’H S. – Critères de prescription des orthèses cervicales en milieu hospitalier. Mémoire : diplôme universitaire d’appareillage des handicapés moteur. Nancy, 1993, 36 p. JOSHI H.C., MATHUR B.P., OBERI. – Role of cephalo cervico thoracic dynamic splint in management of congenital torticolis. Orth Prosth 1984; 38: 54-7. KAPANDJI I.A. – Physiologie Articulaire. Fascicule III, Tronc et Rachis, Maloine S.A. SALES DE GAUZY J., CAHUZAC J.P. – Traumatisme du rachis cervical de l’enfant et appareillage. Rachis et appareillage. Sous la direction de F. Blotman. Paris : Masson, 1992, p. 97-102. SAMUEL J., GUEDJ D. – Minerves et colliers cervicaux. Actual Rhum 1980 : 229-35.