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Les urgences palustres
Le paludismeest laseule mi:l*ti~ paroWl de I’enht qui peut poser un r&l probltme d’urtcncc puiquc toute manifcslation palustm Fut evcluer~ lwt moment veri un accts pemicieux spontanement monel. On attr~buz~pr&sd’d’unmillrcm paran lenombrededtcbdus au paludisme dans k monde. II conceme essenliellemen1 les enfants. L’acck pemicieux est at& a I’origined’uneproportion imoortantede handicaps intrtkctwls, sensoriels et moteurs en zone d’endtmie. surtou: en Afrique. Ainsi le paludismc pose le probltme dc sa reconnaissance, de I’tdcntiticalion ck sa graviti potentielk et de son traitcmcnt. chaque Ctap comportant ses difficultis propres. LE DIACNOSTlC
DE PALUDlSME
II est basr? SW une dtmarche clinique. et une contination biologique.
CpidCmiologique
tpldhiologie Les zones impalud6es dans Ie monde sOnI bien idcnlititcs. Chr oppose classiqucment ks p’ 2 de I’Afriqw au sud du Sahara, oit la maladie existr. toute l’a&e (r&ions Bquatoriaks) ou ?i la fin et juste vri?s la saison des pluies (Sahel), dans les villes cowr+c i la campagne.auxpaysd’Asieorientak,oirlamsladieCpargne les grandes villas et les plaines, et se cantonnc aux r& gions des collines g la campagne, en particulier ks zones tiontali&es. En AmCrique du Sud. ks grandes vilkssont indemnesetla makdie;e voitdans ks zones wales (Guyant. Amazonie). En France, It (I psludisme d’droport z en UM hypothese &duisantcct txceptionnelle, et la quasi-totalitt des w de pahtdisme clinique a sa scarce dam ks voyages. Une escak dc queiqtk.5 heures en tigion d’cndemie peu~ suftire pour une infestation. Si les quatm esp&s P!lm?odiates peuvent provoquer
dcs manttestations cliniques f&riles. seul Plardium /alcipmm est respon& d&c& pernicieux. C’esl le parasite le plus @andu en Afrique et en Asie du SudEsl. Les signcs cliniques appaiaissmt au plus t6t une semaine a@ la piqt%e infestante du moustique. au plus tar-d. classiquement I B 2 mois apri!s. m&w si. exceptionnelkment, des d&is dlant jusqu’a 9 mois ont Lt6 rapport& La prophykxie individuelle mfluenm atte tpidt?miologie. Mais I’observance im?gulie:e et la compkxid parfois incomprise des sch&mas prqXw% expliquent en partie une certaine inefficacitb. II faut reconnaitre au.4 qu’on tte dispose pas actuellement d’une prophylanie entkremenl efticacc pour toutes les situalions epkkmiologiques. Cliniqne Chez I’enfant vivant habituclkment en Europe. Pa&s pcmicieux paluslre se pr&enle sous un aspect assez simple de neuropaludisme. La formc anCmique pure, observcc en Afriqw en paniculier. n’existe pas en Enrope. Le tableau classiquc ass&e t&m ct troubles de conscience [7]. Les convulsions existent dans trois quarts des cas ii 1. Le diagnostic x pose avec une en@halite dent k debut est en geti plus progressif. Le liquide &pbala;rhidim au coursdu neuropaludii cst normal en gCnt5tal. mais une d&r&e hypercytosc est possible. L’tlcctrocncCphakgramgramme n’est pas discriminant. pouvant montrer des signes de (I Souffrarw diffuse Y. Lc scanner est n~mal. montrant IOU BU PIUS des sigms d’crdtme. Un rel tableau. si I’CpidCmiologic cst compatible, doit faire mcherchcr Ies k5natozoaires dans k sang. Un tabkau plus trompurr est celui d’um: convulsion kbtik. d’allure banale. Pourtam une vigilance qui demeure impatfaite ap&s la conv!*lsioh S’op post au diagnostic de cowulsion f&ik sirlple et doit. si l’cpickmiologie Cal compatibk, faire t~&r~het un
paludisme. P&ok, t’rccts punicieux vknl
trutde-
merit compliquer un patudisme jusque IA &in : un enfanlfCbrikavecPDusterel~souventdoukurs abdominaks. part &tre impah&. ct f@s que$.3es jaur& somlnu dms k coma WCC ou salts convulsion. It cst dew &cssairc d’idcatifier toutc infc&ion pluslrepourempedlcJcetleCvotulilmptrunlrailementsp prop& T’oute suspicion d&c& prraicieux doit faire d&tencher k uaitemcnt sdaplt par vok veincuse.
t..a conftrmuion hiologique e.81 obknue fapickmenl danstamajwitidesc~ElkdoitCtmdernand&ecn urgencewltabmI&wp&all.Laagou1*tpaisser. rwnmc ahnique Jc cowentntion pwr uric Ctude tpitimiologique es! tmp tongue A obknir dams I’hypw thtse d’un acc& pemicieux. C’crt k frotlis anguin ctdod cumme lute kmrluk sanguine (May-GruawddGems@ qui eu k technique la plus adap&. L’idenli. ftcwion dea wiles inlr&yltwocylaircs n’esl pm facikr’ilrrontpunom~etsib~ionn’eslpas pufaite. L’impottawe du diagno& &tame un exa minrlcur com@enl el famitier de cel:c idenlifion. Dans mtaines bilks. des khoratoircs ck pa&lot@ cmt pris conscience du proMhne et sent capabks Amute hew. dt jour comrne de nuit, de tire ks tames qui kur so4 apport& Si un let examen n’est pes imm&ti.atcment disponibk et que lc ubteau clinique et Cp&mie logque eat compPrihtc Avon Ie diagnoslic. tc VPiri~t~I~i doit tlrt d&u& avant cont%rnation biotogique, quitle I I’intcrromprc cnsuitc tc CBS Cchdant. L’identiticawm de t’eap&e parasirire cst indispensable car seul P /ulciporum cst responsabte de paludisme grave. rapidtmenlmonct.ksaulrrsespbcb(P~iveE POW&, P mu&riue) ne sent jamais causes d’accts pemicicux. L’cxamcn Scrologique WCC recherche d’anlicorps anti-patustres n’s aucune place ici. Sa positiviti ICmoigne rimplcmcnr que I’cnfanl a Clt piquf par des mousliques infeslanu. c’esl-A-dire qu’it a voyagd en pays d’endtmie au cows des nwis p&&ant t’cxamen, cans prtjugtr de I’origine patuswe des uoubtes observts. Sa nCgalivitC n’exclul pas Ic patudisme dont une manifestation ctinique P&OX peut cxisler avant I’apparition d’anticorps d&etables. SIGNES
DE GRAVlI%
TOUI ncuropatudismc csl potenticttement grave, w sponlan&mcnl mcrtel. Ainsi. toute awwzialion de lrouble dc la conscience et dWm;uotoaires sanguins COTrespond a UM fwmc gnvc de patudisme. L’Organisalion monctiatc de la sant.4 (OMS) a do& des cril&s
pour dCfinir *: te patudisme grave ou complique *. terme prCf& A cetui d’acck pemiciwx [9]. Mais ces critkts. donn&s pour lout $ge, sont plus ada@s aux adutle5. II S’agil de : -fomnsladcfIclplUS; - crises convutsiva gC&ati* r&@&s (ptw de deux par 24 heures et plus de un quan d’heure de phase post-critique) ; - anCmic grave normocytaire (INIX d’ttimofftobine inftrieur A SO @l) ; - insuliirance &ate : - EdhIlt ptnKHlaiR ; - hypoplydmie : - colkpsus circutatoire ; - Mmwagies diffuses ou coagulation inuavascutairc dissCminCc ; - h&nogtobwric massive : - bdose sanguine. On observe que It niveau de la parasittmie ne conuitue pas en soi un criPrc de gravid. n-t&w si on observe souvenl des parasitimies Ctcv&s (> TV5%) dans ks fonnes graves. Une pamsit&nie Clev& saris signc.5 ctiniques cMespoodant aux c&&es OMS n’est pas synonym d’ixds pernicieux. t’hypogtydmie e.st fr&quente chez t’enfant africain ayant urn furme SC* de patudisme d&s avant te lraitement. L’hyperinsutinismc induit par la quinine ckssique clw t’adutte esl rare chcz t’enfant. TRAITEMEM
La qutntr Encad’acdspemiciiuxcraintolrconfirmC.laquinine par voie veineuse reste te lraitcmenl d’urgcnce. La mcittcurC connaissance & sa pharmacocinClique cl & la YlrsibititC des souches a penis une mrion du traitemcnt 131. En Ask du Sud-Est et maintenant en Afriquc. la proportion des souches de Pfalciprum de sensibilit6 dimin& A taquinine augmente. Mais it n’y a pas de r&tance w-die. Une concentration sanguine de quinine de IO mgIl reste efticace. Ceue concenua. lion n’est obienue chez t’enfant imp&k tilt par perfusions de 8 mg/kg de quinine de 4 hews toutes ks 8 heures qu’au bout de 24 A 72 hwcs. Une conceatrationsanguineefi:~csto~eenue~lusrapidcmenlavcc une dose & cbuge initiate de I6 mg/kg dans la premitin perfusion. Mais des doses plus fmtes et surtou~ plus rapidement perfus&..s. outre ks mcidents habituels (bwdonnements d’oreilks. altongement de QT sur I’Ckctrucardiogramme)exposen~ a un risque de cotlap SU. L’utitisalion d’une dose de charge est un pro@ mais impose une hospidisa~mn dans des conditions de
m--=pdsurveillance ca-recte avec monitorage cardiaque continu, perfusions con&&es par pompe. et si possible. au mains initialemeni, i’0 dosage bc ia quinine plasma& que. Si I’enfant a v de la quinine depuis moins de 48 heures, la dose classique d;: 8 m@kg doit &te utilis& saris dose de charge. Laquinine doit &re perfus& dans du strum glucosd isotonique pourt+viterks hypoglyc& mies. La posologie est cakultk c.1 s quinine base I). ce qui impose un cakul de conversion en fonction du xl injectable dont on dispose (IeQuinamax renferme 62% d’alcclo‘&sdequinquina~uivafentdelaq~ininebase. le Quiniforme renferme 88% de quinine).
Autms
aatipalud(ens
Les autrcs antirnalariques onl cs.witiellemnet un r6lc derelaisapr&s letraitementdequinine. Lcchoixcst fait en fonction de la sensibilitd de la soucbe ftudi& in vitro. Ws reprise d’une conscience normale. si la perfusionpcut&ream?&,lerelaisatprisencas+zsou& chloroquinosensible par la chloroquine en rn? prise quotidienw per os de IO mglkglj pendant 3 a 5 jours. Si la souche est chlomquinor&sistante. ou de sensibilitd iwconnue, on @f&e actu&ment I’hakfantriw (Halfan) h la mCflcquine (Lariam). GXC derrtitre ne peut &re don&e moins de 6 heures @s la tin de la perfusion de quinine car elk majwe le risque toxique. Elle est dtconseillde chez I’enfant de moins de 15 kg, faute d’btudes suffisanres, et a pu &we consi&& cowme cause dcconvulsion. L’halofantrine ne p&ente pastes inconvtnients. En dehws des tares cas d’allongement congCnital de QT, el!e n’a pas montrf de toxicit& cardiaque. Elk est alws don& sur I jour. en trois prises orales de 8 mglkg s&a&s de 6 hews. L’.&misiniM et ses d&iv& (Al&n&hzr. aWunate) est un nouvel antipaludbn d’tigine vfgCtale dont la demi-vie est encore plus courte que celle de la quinine. ll est largement utiliti en Asie du Sud-Est comme traitement initial en urgence par voie intramusculaire w inuatectak @t&mate). II doit &e renouvek? pluskurs jours ou cornpI& par tm antimalarique classique pour limiter le nombre tlcw? de rechutes 161. Sa toxicit esl faible. I.‘Arttr&hcr est commercialiti en AiGque en solution P 8% pour injections intramusculaires. La p sologie conseilltk est de 3.2 mg!kg le premier jour cn deux injections h I2 hcurcs d’iatervallc CI de I,6 m&/j Ies 4 joun suivants. La diminution et la disparition de la parasitemie, la sonic du coma. semblent plus rapides qu’avec la quinine (IO]. Mais une tvalualion plus compkte reste b faire.
67s Err pratiqne Apr& les pr&vements sanguins pour parasit&nie. recherche de sensibilitE aux antipah&ens. ionognunme. glydmie. II& numtiion fwmuk sanguine. une perfusion de I6 mg/kg de quinine Janr du strum glucosC A 5 pour I Ooo cst mist en place (HO), avec pompe Ckctrique, pour une dunk de 4 hews. De H4 h H8, la perfusion est rem@& par une perfusion standard selon ICS besoim de l’enfant. A ~8. une perfusion de glucoSe a 5 pour I OtMl avec 8 mg/kg de quinine est instalkc pour4 hews. rcpclCe& Hl6aprkun t&is& H I2 b H I6 par une perfusion standard. En cas d’impossibililC d’obtenir UIK surveillance corrccte de la perfusion de quinine, il est wts dcute prtfttabled’administnr la quinine g la &me posologie (y compris pour la dose de charge) par voie intramusculaire profonde. Les quinindmies soal comparabies 1 celles qu’w obtient par voie veirwse. avec un pit un peu plus tardif. L’adjonction d’un antipaludecn mineur (cycline) P la quinine, classiqw au cows de I’ac&s pemicieux de I’adulte. ne parah pas utile cbez I’enfant. Les traiiemews adjuvants sent guides par la wvei!lance de IYtat de I’enfant : antkonvulsivanl en cas de convulsion, transfusion chez un enfant tr+s ant?mique. come&m d’un d&quilibrp hydrdlectrolytique et d’une hypoglydmk. L’int&r& d’une cortic~hfn\pie rzpose SUP tout sur uric hypothkse pathog&nique. devant une concentration tle& de TNFa 1281. L.&me &Ibral cst rare IS]. L’utilisation sis%natiqut de corticdider s’est montr& non seulement inutile mais dangereuse. Le probl*me de I’indication d’une exsanguinotransfusion n’cst pas rcsOlu chez I’enfant. Elle cst logique. en association ?I d’autres tcchniqucs d’tpuration extra&ale. et dans les rares cas d’anurie. Elle nc fwt &re d&id& sur un simple chiffre de parasiltmie qui ne conslitw pas, a lui scul. un caraclc?re & gfavilt. CONCLUSION Le paludismc 1 Plasmadiumfalcipwum, en raison du risque impr6visible d’&olution vers un accEs pemicieux mortel. doit We CvoquC et identifiC en urgence pour qu’un trailementcfficace d’action rapide puisse i?tre institut. MalgrC la remisc en cause de beaucoup d’antimalariqucs traditionncls dont I’efTcacirC n’est plus parfaitc, ici la quinine intraveineusc reste Ie ttaitcment initial obligatoire. MCfloquincet halofantrinc n’ont pas de pr&entation parenttralc et IX peuvent &e u&s qu’cn t&is. L’Ant%Wher. non encon disponihle en France. aura peul-&re uric place dans le cdre de I’urgence. Ld gravite de cctte forme de pa-
IudismeetlarepidiltdcsonCvdlu~i~~n~~im~ sent & souligner I’imyorrsnce d’umc prCven~ion bi com&titc [4]. S’il n’y a plus& chimioprophyhic parla11 ct loujws psrhiltment effect, il rcstc da me slma utile4 A rapptla avaJw un voyage : la procation coiluc ks lnoustiqucs vsacvs par la nwustiqtirrs im&n&u d’inscctici&s, la prism oyuCmstiqw d’un m$dicamcn~ qui rc& lugtmcnt utik : la chhwaquinc. ouLnsccrcninrpl?vr,chetkplurgran~.tamCfloqu~m. II hut sunout quc !es parch dc I’cnfant voyageur sacht~t qu’ava: ca pr6cautions k risque dc paludismc n’tsl pas ~ohlctncn~ couverl. II pcu! cncIcon y avoir * phomphn s & paludisnx, I cci;hcr. si porslbk en urgemx par un fmhs sanguin, w A traikr comrnc ~tl (halofantinc) ri la conlitmrtion biolosiquc n’csst pas rapidemeni pousibk CCI~ dcrnitrc &mar& es’ uric auw illustration dc I’urpnce thcrapculiquc quc rcslc Ic paludisrnc.
virile OT indbin 1993:-s
OT CcnbnJ imdvatrn~
? J Trap i’ahtr
DE PALUDlSME
II est basr? SW une dtmarche clinique. et une contination biologique.
CpidCmiologique
tpldhiologie Les zones impalud6es dans Ie monde sOnI bien idcnlititcs. Chr oppose classiqucment ks p’ 2 de I’Afriqw au sud du Sahara, oit la maladie existr. toute l’a&e (r&ions Bquatoriaks) ou ?i la fin et juste vri?s la saison des pluies (Sahel), dans les villes cowr+c i la campagne.auxpaysd’Asieorientak,oirlamsladieCpargne les grandes villas et les plaines, et se cantonnc aux r& gions des collines g la campagne, en particulier ks zones tiontali&es. En AmCrique du Sud. ks grandes vilkssont indemnesetla makdie;e voitdans ks zones wales (Guyant. Amazonie). En France, It (I psludisme d’droport z en UM hypothese &duisantcct txceptionnelle, et la quasi-totalitt des w de pahtdisme clinique a sa scarce dam ks voyages. Une escak dc queiqtk.5 heures en tigion d’cndemie peu~ suftire pour une infestation. Si les quatm esp&s P!lm?odiates peuvent provoquer
dcs manttestations cliniques f&riles. seul Plardium /alcipmm est respon& d&c& pernicieux. C’esl le parasite le plus @andu en Afrique et en Asie du SudEsl. Les signcs cliniques appaiaissmt au plus t6t une semaine a@ la piqt%e infestante du moustique. au plus tar-d. classiquement I B 2 mois apri!s. m&w si. exceptionnelkment, des d&is dlant jusqu’a 9 mois ont Lt6 rapport& La prophykxie individuelle mfluenm atte tpidt?miologie. Mais I’observance im?gulie:e et la compkxid parfois incomprise des sch&mas prqXw% expliquent en partie une certaine inefficacitb. II faut reconnaitre au.4 qu’on tte dispose pas actuellement d’une prophylanie entkremenl efticacc pour toutes les situalions epkkmiologiques. Cliniqne Chez I’enfant vivant habituclkment en Europe. Pa&s pcmicieux paluslre se pr&enle sous un aspect assez simple de neuropaludisme. La formc anCmique pure, observcc en Afriqw en paniculier. n’existe pas en Enrope. Le tableau classiquc ass&e t&m ct troubles de conscience [7]. Les convulsions existent dans trois quarts des cas ii 1. Le diagnostic x pose avec une en@halite dent k debut est en geti plus progressif. Le liquide &pbala;rhidim au coursdu neuropaludii cst normal en gCnt5tal. mais une d&r&e hypercytosc est possible. L’tlcctrocncCphakgramgramme n’est pas discriminant. pouvant montrer des signes de (I Souffrarw diffuse Y. Lc scanner est n~mal. montrant IOU BU PIUS des sigms d’crdtme. Un rel tableau. si I’CpidCmiologic cst compatible, doit faire mcherchcr Ies k5natozoaires dans k sang. Un tabkau plus trompurr est celui d’um: convulsion kbtik. d’allure banale. Pourtam une vigilance qui demeure impatfaite ap&s la conv!*lsioh S’op post au diagnostic de cowulsion f&ik sirlple et doit. si l’cpickmiologie Cal compatibk, faire t~&r~het un
paludisme. P&ok, t’rccts punicieux vknl
trutde-
merit compliquer un patudisme jusque IA &in : un enfanlfCbrikavecPDusterel~souventdoukurs abdominaks. part &tre impah&. ct f@s que$.3es jaur& somlnu dms k coma WCC ou salts convulsion. It cst dew &cssairc d’idcatifier toutc infc&ion pluslrepourempedlcJcetleCvotulilmptrunlrailementsp prop& T’oute suspicion d&c& prraicieux doit faire d&tencher k uaitemcnt sdaplt par vok veincuse.
t..a conftrmuion hiologique e.81 obknue fapickmenl danstamajwitidesc~ElkdoitCtmdernand&ecn urgencewltabmI&wp&all.Laagou1*tpaisser. rwnmc ahnique Jc cowentntion pwr uric Ctude tpitimiologique es! tmp tongue A obknir dams I’hypw thtse d’un acc& pemicieux. C’crt k frotlis anguin ctdod cumme lute kmrluk sanguine (May-GruawddGems@ qui eu k technique la plus adap&. L’idenli. ftcwion dea wiles inlr&yltwocylaircs n’esl pm facikr’ilrrontpunom~etsib~ionn’eslpas pufaite. L’impottawe du diagno& &tame un exa minrlcur com@enl el famitier de cel:c idenlifion. Dans mtaines bilks. des khoratoircs ck pa&lot@ cmt pris conscience du proMhne et sent capabks Amute hew. dt jour comrne de nuit, de tire ks tames qui kur so4 apport& Si un let examen n’est pes imm&ti.atcment disponibk et que lc ubteau clinique et Cp&mie logque eat compPrihtc Avon Ie diagnoslic. tc VPiri~t~I~i doit tlrt d&u& avant cont%rnation biotogique, quitle I I’intcrromprc cnsuitc tc CBS Cchdant. L’identiticawm de t’eap&e parasirire cst indispensable car seul P /ulciporum cst responsabte de paludisme grave. rapidtmenlmonct.ksaulrrsespbcb(P~iveE POW&, P mu&riue) ne sent jamais causes d’accts pemicicux. L’cxamcn Scrologique WCC recherche d’anlicorps anti-patustres n’s aucune place ici. Sa positiviti ICmoigne rimplcmcnr que I’cnfanl a Clt piquf par des mousliques infeslanu. c’esl-A-dire qu’it a voyagd en pays d’endtmie au cows des nwis p&&ant t’cxamen, cans prtjugtr de I’origine patuswe des uoubtes observts. Sa nCgalivitC n’exclul pas Ic patudisme dont une manifestation ctinique P&OX peut cxisler avant I’apparition d’anticorps d&etables. SIGNES
DE GRAVlI%
TOUI ncuropatudismc csl potenticttement grave, w sponlan&mcnl mcrtel. Ainsi. toute awwzialion de lrouble dc la conscience et dWm;uotoaires sanguins COTrespond a UM fwmc gnvc de patudisme. L’Organisalion monctiatc de la sant.4 (OMS) a do& des cril&s
pour dCfinir *: te patudisme grave ou complique *. terme prCf& A cetui d’acck pemiciwx [9]. Mais ces critkts. donn&s pour lout $ge, sont plus ada@s aux adutle5. II S’agil de : -fomnsladcfIclplUS; - crises convutsiva gC&ati* r&@&s (ptw de deux par 24 heures et plus de un quan d’heure de phase post-critique) ; - anCmic grave normocytaire (INIX d’ttimofftobine inftrieur A SO @l) ; - insuliirance &ate : - EdhIlt ptnKHlaiR ; - hypoplydmie : - colkpsus circutatoire ; - Mmwagies diffuses ou coagulation inuavascutairc dissCminCc ; - h&nogtobwric massive : - bdose sanguine. On observe que It niveau de la parasittmie ne conuitue pas en soi un criPrc de gravid. n-t&w si on observe souvenl des parasitimies Ctcv&s (> TV5%) dans ks fonnes graves. Une pamsit&nie Clev& saris signc.5 ctiniques cMespoodant aux c&&es OMS n’est pas synonym d’ixds pernicieux. t’hypogtydmie e.st fr&quente chez t’enfant africain ayant urn furme SC* de patudisme d&s avant te lraitement. L’hyperinsutinismc induit par la quinine ckssique clw t’adutte esl rare chcz t’enfant. TRAITEMEM
La qutntr Encad’acdspemiciiuxcraintolrconfirmC.laquinine par voie veineuse reste te lraitcmenl d’urgcnce. La mcittcurC connaissance & sa pharmacocinClique cl & la YlrsibititC des souches a penis une mrion du traitemcnt 131. En Ask du Sud-Est et maintenant en Afriquc. la proportion des souches de Pfalciprum de sensibilit6 dimin& A taquinine augmente. Mais it n’y a pas de r&tance w-die. Une concentration sanguine de quinine de IO mgIl reste efticace. Ceue concenua. lion n’est obienue chez t’enfant imp&k tilt par perfusions de 8 mg/kg de quinine de 4 hews toutes ks 8 heures qu’au bout de 24 A 72 hwcs. Une conceatrationsanguineefi:~csto~eenue~lusrapidcmenlavcc une dose & cbuge initiate de I6 mg/kg dans la premitin perfusion. Mais des doses plus fmtes et surtou~ plus rapidement perfus&..s. outre ks mcidents habituels (bwdonnements d’oreilks. altongement de QT sur I’Ckctrucardiogramme)exposen~ a un risque de cotlap SU. L’utitisalion d’une dose de charge est un pro@ mais impose une hospidisa~mn dans des conditions de
m--=pdsurveillance ca-recte avec monitorage cardiaque continu, perfusions con&&es par pompe. et si possible. au mains initialemeni, i’0 dosage bc ia quinine plasma& que. Si I’enfant a v de la quinine depuis moins de 48 heures, la dose classique d;: 8 m@kg doit &te utilis& saris dose de charge. Laquinine doit &re perfus& dans du strum glucosd isotonique pourt+viterks hypoglyc& mies. La posologie est cakultk c.1 s quinine base I). ce qui impose un cakul de conversion en fonction du xl injectable dont on dispose (IeQuinamax renferme 62% d’alcclo‘&sdequinquina~uivafentdelaq~ininebase. le Quiniforme renferme 88% de quinine).
Autms
aatipalud(ens
Les autrcs antirnalariques onl cs.witiellemnet un r6lc derelaisapr&s letraitementdequinine. Lcchoixcst fait en fonction de la sensibilitd de la soucbe ftudi& in vitro. Ws reprise d’une conscience normale. si la perfusionpcut&ream?&,lerelaisatprisencas+zsou& chloroquinosensible par la chloroquine en rn? prise quotidienw per os de IO mglkglj pendant 3 a 5 jours. Si la souche est chlomquinor&sistante. ou de sensibilitd iwconnue, on @f&e actu&ment I’hakfantriw (Halfan) h la mCflcquine (Lariam). GXC derrtitre ne peut &re don&e moins de 6 heures @s la tin de la perfusion de quinine car elk majwe le risque toxique. Elle est dtconseillde chez I’enfant de moins de 15 kg, faute d’btudes suffisanres, et a pu &we consi&& cowme cause dcconvulsion. L’halofantrine ne p&ente pastes inconvtnients. En dehws des tares cas d’allongement congCnital de QT, el!e n’a pas montrf de toxicit& cardiaque. Elk est alws don& sur I jour. en trois prises orales de 8 mglkg s&a&s de 6 hews. L’.&misiniM et ses d&iv& (Al&n&hzr. aWunate) est un nouvel antipaludbn d’tigine vfgCtale dont la demi-vie est encore plus courte que celle de la quinine. ll est largement utiliti en Asie du Sud-Est comme traitement initial en urgence par voie intramusculaire w inuatectak @t&mate). II doit &e renouvek? pluskurs jours ou cornpI& par tm antimalarique classique pour limiter le nombre tlcw? de rechutes 161. Sa toxicit esl faible. I.‘Arttr&hcr est commercialiti en AiGque en solution P 8% pour injections intramusculaires. La p sologie conseilltk est de 3.2 mg!kg le premier jour cn deux injections h I2 hcurcs d’iatervallc CI de I,6 m&/j Ies 4 joun suivants. La diminution et la disparition de la parasitemie, la sonic du coma. semblent plus rapides qu’avec la quinine (IO]. Mais une tvalualion plus compkte reste b faire.
67s Err pratiqne Apr& les pr&vements sanguins pour parasit&nie. recherche de sensibilitE aux antipah&ens. ionognunme. glydmie. II& numtiion fwmuk sanguine. une perfusion de I6 mg/kg de quinine Janr du strum glucosC A 5 pour I Ooo cst mist en place (HO), avec pompe Ckctrique, pour une dunk de 4 hews. De H4 h H8, la perfusion est rem@& par une perfusion standard selon ICS besoim de l’enfant. A ~8. une perfusion de glucoSe a 5 pour I OtMl avec 8 mg/kg de quinine est instalkc pour4 hews. rcpclCe& Hl6aprkun t&is& H I2 b H I6 par une perfusion standard. En cas d’impossibililC d’obtenir UIK surveillance corrccte de la perfusion de quinine, il est wts dcute prtfttabled’administnr la quinine g la &me posologie (y compris pour la dose de charge) par voie intramusculaire profonde. Les quinindmies soal comparabies 1 celles qu’w obtient par voie veirwse. avec un pit un peu plus tardif. L’adjonction d’un antipaludecn mineur (cycline) P la quinine, classiqw au cows de I’ac&s pemicieux de I’adulte. ne parah pas utile cbez I’enfant. Les traiiemews adjuvants sent guides par la wvei!lance de IYtat de I’enfant : antkonvulsivanl en cas de convulsion, transfusion chez un enfant tr+s ant?mique. come&m d’un d&quilibrp hydrdlectrolytique et d’une hypoglydmk. L’int&r& d’une cortic~hfn\pie rzpose SUP tout sur uric hypothkse pathog&nique. devant une concentration tle& de TNFa 1281. L.&me &Ibral cst rare IS]. L’utilisation sis%natiqut de corticdider s’est montr& non seulement inutile mais dangereuse. Le probl*me de I’indication d’une exsanguinotransfusion n’cst pas rcsOlu chez I’enfant. Elle cst logique. en association ?I d’autres tcchniqucs d’tpuration extra&ale. et dans les rares cas d’anurie. Elle nc fwt &re d&id& sur un simple chiffre de parasiltmie qui ne conslitw pas, a lui scul. un caraclc?re & gfavilt. CONCLUSION Le paludismc 1 Plasmadiumfalcipwum, en raison du risque impr6visible d’&olution vers un accEs pemicieux mortel. doit We CvoquC et identifiC en urgence pour qu’un trailementcfficace d’action rapide puisse i?tre institut. MalgrC la remisc en cause de beaucoup d’antimalariqucs traditionncls dont I’efTcacirC n’est plus parfaitc, ici la quinine intraveineusc reste Ie ttaitcment initial obligatoire. MCfloquincet halofantrinc n’ont pas de pr&entation parenttralc et IX peuvent &e u&s qu’cn t&is. L’Ant%Wher. non encon disponihle en France. aura peul-&re uric place dans le cdre de I’urgence. Ld gravite de cctte forme de pa-
IudismeetlarepidiltdcsonCvdlu~i~~n~~im~ sent & souligner I’imyorrsnce d’umc prCven~ion bi com&titc [4]. S’il n’y a plus& chimioprophyhic parla11 ct loujws psrhiltment effect, il rcstc da me slma utile4 A rapptla avaJw un voyage : la procation coiluc ks lnoustiqucs vsacvs par la nwustiqtirrs im&n&u d’inscctici&s, la prism oyuCmstiqw d’un m$dicamcn~ qui rc& lugtmcnt utik : la chhwaquinc. ouLnsccrcninrpl?vr,chetkplurgran~.tamCfloqu~m. II hut sunout quc !es parch dc I’cnfant voyageur sacht~t qu’ava: ca pr6cautions k risque dc paludismc n’tsl pas ~ohlctncn~ couverl. II pcu! cncIcon y avoir * phomphn s & paludisnx, I cci;hcr. si porslbk en urgemx par un fmhs sanguin, w A traikr comrnc ~tl (halofantinc) ri la conlitmrtion biolosiquc n’csst pas rapidemeni pousibk CCI~ dcrnitrc &mar& es’ uric auw illustration dc I’urpnce thcrapculiquc quc rcslc Ic paludisrnc.
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