Les urgences sociales en Auvergne

Man

Urg 1999 ; 8 : 9-l 4

0 Elsevier,

Mhmoire

Paris

original

Lesurgencessociales en \ Auvergne

Apropos d’une e’tudeprospective dans septservicesd’urgencehospitalike N. Breuill, L. GerbaudQ*,

L

1 Service d’accueil des urgences, 2 service d%pidbmiologie, hconomie de la Sante et phention, 3 Observatoire regional de la sank? d’Auvergne, HBtel-Dieu, CHU, BP 69, 69003 Clermont-Ferrand cedex 1, France. * Correspondance

et tires 2 part.

Requ le 8 septembre 1997, accept6 le 24 mars 1998.

S. Ughetto2J, P. Deteixl, Y. Glanddierzv3

a loi du 3 1 decembre 1970, article 2, fait >.Nous nous sommes inttresses a ces etats de detresse sociale admis dans les services d’urgence. Sans qu’il existe de donnees trbs claires dans ce domaine, le secteur des urgences est suppose &tre massivement confront6 aux pathologies sociales. A la vision d’un secteur d’urgence q>est renvoyee celle d’un lieu oh vient Cchouer l’ensemble des exclusions dont est porteuse la societe. La premiere difficult6 tient dans l’absence de definition univoque de la notion d’urgence sociale. Pour certains, <>[ 11. Pour d’autres, c’est <>[2]. La definition, a priori, des urgences sociales repose

sur deux situations typiques, selon le mode d’intervention sociale qu’elles ntcessitent. 11peut s’agir d’une urgence sociale pure ou le patient n’est porteur d’aucune pathologie medicale ou chirurgicale aigue mais ou la situation sociale critique motive l’hospitalisation aux urgences. C’est le cas de la personne sarisdomicile fixe, en hiver. Bien que souvent mediatisee, I’urgence sociale pure semble rare [3,4]. Elle necessitel’intervention du travailleur social pour organiser ce que nous avons appele un suivi social (accesaux soins, obtention de la carte de Sante, revenu minimum d’insertion) et/au un travail d’insertion en relation avec les Cquipes sociales exterieures a l’etablissement. Plus frequemment, il peut s’agir d’un probleme social dans l’urgence medicale, chirurgicale ou psychiatrique. Dans ce cas, soit une pathologie destabilise l’etat andrieur et provoque la perte d’autonomie, soit une situation sociale precaire entraine la pathologie et l’hospitalisation comme, par exemple, pour l’ethylisme chronique [2]. Dans cescas, l’action du travailleur social est le plus souvent centree, aux urgences, sur la recherche d’un hbbergement adapt6 soit d’emblee, soit apres le court sejour, ou sur l’amenagement des conditions de vie a domicile.

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N. Breuil et al.

puisque, dans les deux situations, il est souhaitable de pouvoir faire appel a l’assistante sociale pour une prise en charge globale du patient.

Mat&iel et m6thodes Population de I’btude

L’objectif de cette etude Ctait d’apprecier de facon quantitative la part du social dans les admissions des services des urgences de la region Auvergne, et de comparer les caracdristiques des patients declares comme ayant une urgence sociale, quel qu’en soit le type, avec celles des autres patients du service des urgences. Nous n’avons pas cherche a segmenter les differentes situations et, dans ce travail, le terme d’urgence sociale a Cte applique indifferemment aux urgences sociales pures et aux problemes sociaux dans l’urgence medicale

L’etude s’est dtroulee du 11octobre 1993 au 28 novembre 1993 dans les services des urgences de sept hbpitaux de la region Auvergne : Aurillac (15) Clermont-Ferrand (63) Le Puy (43), Montlugon (03), Moulins (03), Riom (63) et Vichy (03). Les sept hbpitaux choisis sont les plus importants pour ce qui concerne le nombre d’admission aux urgences dans la region. Nous avons realise une enquete prospective avec sondage en grappe. Chaque hopital realisait l’enquete un jour par semaine pendant sept semaines avec rotation du jour d’enquete, afin que chaque hopital couvre l’ensemble des jours de la semaine du lundi au dimanche inclus. Toute personne bgeede plus de 15 ans se presentant dans un service des urgences le jour de l’enquete a CtCincluse dans l’etude. Un contrble d’exhaustivite Ctait effectue le lendemain du jour d’enquete par le service d’accueil des urgences de chaque hopital, en comparant le nombre de dossiers remplis au nombre de personnes recues. Les donnees etaient ensuite transmises a un medecin du CHU de Clermont-Ferrand effectuant un controle centralise portant sur la qualite des donnees recueillies.

Donnhes recueillies Pour chaque patient, des donnees demographiques, sociales, cliniques, son devenir apt-esson passagedans le service des urgences et l’appreciation de l’urgence sociale, ont CtCrecueillis a l’aide d’un questionnaire ayant fait l’objet d’un pretest aux urgences du CHU de Clermont-Ferrand. Lors de

l’enquete, il n’y avait pas d’intervenant social dans les services des urgences CtudiCs et l’existence d’un problbme social &tit CvaluCepar un praticien hospitalier du service des urgences ou, pendant la garde de nuit, par un inteme. Le questionnaire d’enq&e etait rempli au d&ours de l’examen clinique par le medecin qui avait vu le patient. Le motif du recours aux urgences Ctait Ccrit en clair par le medecin. 11a ensuite Cte code et class6 dans une categoric diagnostique par une mCme personne, au sein du CHU de Clermont-Ferrand. Les grands groupes diagnostiques form& correspondaient a la traumatologie, aux intoxications volontaires, a l’alcoolisme et aux pathologies psychiatriques, a la neurologie, aux troubles cardiovasculaires, a la gastroendrologie et a une categoric c>rassemblant l’ensemble des symptbmes isoles comme la fibvre, l’asthenie ou l’alteration de l’etat general et des pathologies moins frequemment observees dans un service des urgences (problbmes gynecologiques, stomatologiques, ophtalmologiques, dermatologiques, rhumatologiques, etc.).

Analyse statistique La saisie informatique ainsi qu’un premier controle de coherence des donnees ont CtCrealist% par l’observatoire regional de la Sante d’Auvergne sur le logiciel EPI-Info 6. L’objectif de l’analyse Ctait de decrire les patients consultant pour une urgence sociale, de comparer ces patients aux patients admis pour un autre motif et de rechercher l’existence de facteurs de risques lies a la presence d’une urgence sociale. L’analyse a CtCrealisee avec le logiciel SAS. Les tests utilises Ctaient l’analyse de variance pour la comparaison des variables quantitatives et le x2 pour comparer les variables qualitatives. L’analyse multivariee repose sur des regressions

Lesurgencessocialesen Auvergne

logistiques, globalement puis pas a pas, afin d’etudier le role propre de differentes variables sur la presence d’une urgence sociale. Cette methode permet de determiner, par ordre d’importance, les facteurs expliquant significativement la notion d’urgence sociale [5]. Nous avons rtalise deux modeles de regression, incluant les variables significativement likes au caractere social de l’urgence en analyse multivariee (ou proches du seuil de significativitk fix6 a 5 %) : le premier ne prenant en compte que les variables les mieux renseignees et jugees comme les plus fiables darts leur recueil, le second portant sur l’ensemble des variables, quel que soit leur taux de renseignement, modeles plus fragiles du fait du nombre de patients exclus par le manque de renseignements pour certaines variables. Pour ces deux modeles, toutes les variables ont Cte recodees sur un mode binaire.

tiste presentaient plusieurs differences vis-a-vis de la population gen&ale des consultants des services d’urgence (tableau II). Leur Pge moyen ttaient de 5 1,2 ans, contre Tableau

I. Taux d’exhaustivitb

Tableau

II. Comparaison

R&Mats Description ghhrale Le nombre de fiches recueillies a Cte de 1 926 pour 2 223 entrees, soit une exhaustivite globale de 87 %. La participation a Ctetres bonne, avec une exhaustivite de 100 % pour les hopitaux d’Auril]ac et de Riom, la baissedu taux d’exhaustivite globale Ctant like a une participation plus faible de l’hopital de Montlucon. Parmi les patients admis aux urgences sur l’ensemble de la region, 9 % (n = 159) Ctaient declares comme ayant un probleme social, avec un minimum de 3,5 % au Puy (n = 6) et un maximum de 14,8 % a ClermontFerrand (n = 74) (fahleau I).

Comparaison des urgences sociales et des autres motifs d’admission Analyse

univaribe

Les patients ayant une urgence sociale declaree par le medecin urgen-

NS : non significatif.

et pourcentage

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45,5 ans pour l’ensemble des admissions @ = 0,003), et 60 % Ctaient des hommes. Ces urgences sociales concemaient plus frequemment deux groupes distincts : des femmes agtes d’urgences

sociales par hbpital.

du statut social (urgences sociales contre autres patients).

N. Breuil et al.

(21 % des urgences sociales Ctaient des femmes de plus de 75 ans) et des hommes jeunes (47 % des urgences sociales Ctaient des hommes de moins de 75 arts). Le denominateur commun de ces deux groupes Ctait l’isolement (71 % contre 58 % [p < O,OOOS]vivaient seuls : celibataires, veufs ou divorces). Les hommes jeunes comprenaient des patients saris revenu ou

bkneficiaires du revenu minimum d’insertion, ayant une couverture sociale nettement inferieure a celle du reste de la population (22 % recevaient une aide sociale contre 1 %, p < O,OOOl), saris domicile fixe ou vivant dans un habitat precaire (17 % contre 1 %, p < 0,OOOl). 11n’y avait pas de difference de nationalitt entre les deux groupes. Le tableau 111montre que

Tableau III. Mode de recours aux services des urgences (urgences sociales contre autres patients).

NS : non significatif.

les patients presentant des problemes sociaux avaient tres peu consulte d’eux-m&mes (20 % contre 46 %, p < 0,OOOl). Les personnes saris domicile fixe et les patients en &at d’ivresse etaient le plus souvent amen& par les pompiers (34 % contre 14 %) alors que les sujets ages dependants Ctaient generalement adresses par leur medecin traitant. On ne trouvait pas de variation significative de frequentation en fonction du jour de la semaine. Parmi les motifs d’hospitalisation, les pathologies alcoolique et psychiatrique predominaient dans les urgences sociales (35 % contre 4 %, p < 0,OOOl). On observait un pourcentage significativement superieur de decompensations aigues d’une pathologie chronique preexistante (39 % contre 12 %,p < 0,OOOl). Les pathologies alcoolique et psychiatrique concemaient au premier chef les hommes jeunes en rupture sociale, et les decompensations de pathologies chroniques etaient l’apanage des femmes agees en perte d’autonomie. Les urgences sociales conduisaient plus frequemment a l’hospitalisation (65 % contre 39 %, p < 0,OOOl). Dans 70 % des cas, cette hospitalisation etait suivie d’une demande de prise en charge en moyen ou long sejour ou de la necessite de modifier la structure d’accueil preexistante (mise en place d’aides a domicile, foyer d’hebergement.. .). Parmi les patients presentant une urgence sociale et ne necessitant pas d’hospitalisation, la situation initiale est restee inchangee dans 72 % des cas (contre 95 % des cas parmi les autres urgences,p < O,OOOl),14 % ont et6 heberges dans une structure non medicalike (foyer, accueil de nuit) et 8 % ont bCnCficiC d’un suivi social apres retour a domicile. Analyse multivariCe Afin de faire la part des differents facteurs observes en premiere ana-

Les urgencessocialesen Auvergne

lyse, tout en tenant compte du taux de reponse, deux modeles de regression logistique ont tte testes (tableau IV). Le premier modele comprenait les variables les plus regulierement renseignees : le sexe, l’age, l’hopital d’accueil et la categoric diagnostique ; 16 10observations (84 %) sont restees dans ce modiile. Le resultat confirmaient les donnees de l’analyse univariee avec une augmentation du risque lie au sexe masculin, a un age ClevC(plus de 75 ans) en y associant le role important de l’alcoolisme et des pathologies psychiatriques (odds ratio [OR] = 14,9 ; p < O,OOOl),ainsi que l’existence d’une pathologie neurologique (p = 0,003). 11mettait en evidence un risque propre a l’hbpital (Vichy, Clermont-Ferrand). Le pouvoir predictif de ce modele ttait de 76 %. Le second modele test6 incluait l’ensemble des variables. Ses resultats, proches des precedents, montraient une predominance de beneficiaires de l’aide sociale (OR = 33,4 ; p < 0,OOOl). Son pouvoir predictif Ctait de 85 %. Compte tenu du nombre ClevC de valeurs manquantes, dfi au nombre important de variables Ctudikes, seules 615 observations ont CtC prises en compte, constituant ainsi un Cchantillonnage non representatif de la population des urgences. Ces derniers resultats ne pouvaient avoir, par consequent, qu’une valeur indicative. Ces deux modeles etaient coherents entre eux et combinaient de fagon autonome des facteurs demographiques (Age de plus de 75 ans et sexe masculin), des pathologies psychiatriques, alcooliques ou neurologiques et, dans une moindre mesure, la decompensation d’une pathologie preexistante, un facteur local (hopitaux de Vichy et de Clermont-Ferrand) et, de faGon moins certaine, en raison du taux de remplissage, des facteurs sociaux (aide sociale, revenu minimum

Tableau

IV. Analyse multivariee

OR : odds ratio ; IC : intervalle

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des facteurs de diagnostic

d’urgence

sociale.

de confiance.

d’insertion et couverture par la SCcurite sociale seule). Compte tenu des proprietes du modele logistique, ces facteurs Ctaient autonomes les uns par rapport aux autres.

Discussion L’Ctude a CtCrealike dans les quatre departements de la region Auvergne afin de tenir compte des differences potentielles liees a la diversite du tissu socio-economique. L’absence de definition consensuelle et operationnelle du caractere social lie a l’urgence a necessite le recours a une cotation intuitive de ce critere social. Compte tenu de la duke d’etude et de la rotation du jour d’enquete, le nombre et l’inhomogeneite des medetins recueillant les donnees Ctaient globalement les memes dans tous les Ctablissements hospitaliers. Les mCdecins Ctaient guides dans leur choix

par la definition N a priori B du type d’intervention sociale necessitee par le patient et pouvaient exprimer en clair la nature du probleme social trouve. La relecture centralisee au CHU de Clermont-Ferrand des dossiers presentant un caractere social dans leur urgence n’a pas revele de dossiers incoherents. On peut done considerer que, s’il y avait un biais lie aux variations interindividuelles de definition de l’urgence sociale, il Ctait constant pour tous ces hopitaux. La possibilite d’une <
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donnees ne pouvait etre realise que par le medecin examinateur. Le mode de definition retenu, fond6 sur la perception du besoin par les professionnels, nous rapproche de la definition de la demande exprimee en economic de Sante (ce qui est demande par le patient, qu’elle qu’en soit la realitb medicale) et dont on sait qu’elle n’est pas assimilable a la morbidite reelle. C’est bien cette demande qui est source de mobilisation du systeme de soins, au meme titre que la reconnaissance ou non d’un caractbre social va solliciter une demande de soutien dans ce domaine. Dans ce cas, l’utilisation d’un critere subjectif est tout a fait legitime. Tous les patients se presentant aux urgences &ant inclus, il &tit inconcevable de faire remplir le questionnaire par deux medecins differents, a double insu, compte tenu du travail existant dans ces services et de leurs moyens. Le taux de retour d’information lors de l’etude a Ctebon, superieur ou Cgal a 90 %, sauf dans un site (sur sept). Un certain nombre de donnees precises et hors du champ G usuel >>du dossier des urgences (statut Cconomique, social, etc.) ont CtC mediocrement remplies, ce qu’illustrait la perte de sujets du second modele de regression logistique. Ce manque regulier d’informations peu usuelles aux urgences nous conforte dans la strategic de codage centralise et unique du diagnostic medical, en grandes categories diagnostiques, evitant ainsi la forte perte d’information d’un codage in situ par thesaurus. Les urgences sociales representaient 9 % des patients admis en service des urgences de la region Auvergne pendant la duree de l’etude. Ce resultat est coherent avec les autres etudes de prevalence preddemment

N. Breuil et al.

publiees [3, 61, encore que beaucoup d’entre elles aient axe leur travail sur les personnes sans domicile fixe, jeunes, celibataires, de sexe masculin et sans emploi. May et al. [7] ont trouve 20 % de problemes sociaux chez les patients de plus de 65 ans avec, comme facteurs favorisants principaux, l’isolement, l’alcoolisme et les revenus insuffisants.

Conclusion Les caracteristiques des patients admis dans un service d’accueil des urgences avec un probleme social combinaient, de faGon independante, le sexe masculin, l’age suptrieur a 75 ans, le fait de vivre seul, de b&Cficier de l’aide sociale, du revenu minimum d’insertion, d’avoir une couverture sociale limitee a la SCcuritC sociale ou de ne pas avoir de domicile fixe. Ces patients avaient essentiellement une pathologie chronique avec une forte proportion d’alcoolisme et de pathologies d’ordre psychiatrique. Les resultats montraient le role propre joue par la structure hospitaliere, avec une nette augmentation pour les hopitaux de Clermont-Ferrand et de Vichy. Ces patients ont CtCplus souvent hospitalises et, dans ce cas, la necessit6 d’engager un suivi social d&s les urgences a CtCpergue darts 70 % des cas. Le retour a la structure sociale d’origine, immediatement apres I’hospitalisation, a etejugee dansl’ensemble peu souhaitable. L’existence de problemes sociaux n’a pas CtCun motif de recours particulier aux urgences. La prevalence de ces urgences sociales est done moins importante que ce qui est ressenti par la population et le personnel soignant. Cela vient essentiellement du fait que ces urgences posent plus de problemes, non seule-

ment sociaux, mais aussi medicaux. Elles dcessitent descompktences specifiques, de l’ecoute et du temps, alors que les personnels des services d’accueil sont essentiellement form& et equip& pour gerer des urgences vitales, medicales ou chirurgicales. Elles demandent Cgalementune preparation precoce du plus long terme, au-de18 du simple passage dans des lits d’urgence. L’acds a un rkseau social et la presenceeffective au sein des services des urgences de travailleurs sociaux paraissent Ctre des prealables a une amelioration de leur prise en charge. Au vu desresultats de cette enquete, le CHU de Clermont-Ferrand s’est dote, a partir du ler janvier 1997, d’une assistante sociale a temps plein, affectee a la gestion de l’acces aux soins des plus demunis. n

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