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Les suicidants âgés en Auvergne : étude épidémiologique
Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 706–709
Communication
Les suicidants âgés en Auvergne : étude épidémiologique Elderly people attempting suicide in Auvergne: epidemiological survey S. Lebret *, E. Vaille-Perret, L. Gerbaud, I. Jalenques Service de psychiatrie adulte, CMP A, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
Résumé Les suicides et tentatives de suicide du sujet âgé constituent un problème majeur de santé publique et présentent des spécificités dans leur expression et leur signification qu’il est essentiel de reconnaître. L’objectif de notre étude rétrospective est de décrire les caractéristiques d’une population de 59 suicidants âgés de plus de 60 ans, admis au centre médico-psychologique A de Clermont-Ferrand entre 1993 et 2000. L’analyse des résultats permet de définir un profil type de suicidant âgé : c’est celui d’une femme veuve, isolée sur les plans affectif ou social, souffrant de dépression et ayant le plus souvent recours à des moyens suicidaires médicamenteux ou plus agressifs tels que les plaies par arme blanche et les phlébotomies. Ainsi, ces éléments doivent permettre le développement de mesures de prévention du suicide parmi les personnes âgées identifiées à risque. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Suicides and suicide attempts of the elderly subject are major public health problem and present some specifications in their expression and their meaning wich are essential to recognise. The target of our retrospective survey is to describe the specifications of a panel constituted in 59 people who have attempted suicide, aged of 60+ and interned in the Medical and Psychological Centre A of Clermont-Ferrand, between 1993 and 2000. The results analysis allows us to set up a profile of the suicide attempting senior : a widow, emotionally or socially isolated, depressive and most of the time attempting suicide with medicines or in a more agressive way by knife wounds or phlebotomies. This information should help in developing preventive measures among the elderly people identified as having potential suicidal tendencies. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prévention ; Sujet âgé ; Tentative de suicide Keywords: Elderly; Prevention; Suicide attempt
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent environ 15 % de la population générale, mais sont à l’origine de près du tiers du nombre total de suicides annuel en France. Ainsi, les personnes âgées se suicident plus que les autres et ceci se vérifie de façon constante dans les autres pays industrialisés. Le suicide du sujet âgé est donc un problème majeur de santé publique qui s’accentue avec le vieillissement de la population (les personnes âgées de plus de 65 ans
* Auteur correspondant. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/10.1016/j.amp.2003.09.007
représenteront 25 % de la population générale en 2020 d’après l’INSEE). En ce qui concerne les taux de suicide par sexe et par tranche d’âge, nous constatons que les suicides sont majoritairement masculins pour chaque tranche d’âge et entre groupes d’âges extrêmes. Les hommes se suicident plus que les femmes (trois à quatre fois plus pour la tranche d’âge des 15-24 ans ; six à sept fois plus pour celle des plus de 85 ans), et les hommes âgés de plus de 85 ans ont un taux de suicide environ neuf fois supérieur à celui des hommes plus jeunes (tranche d’âge des 15-24 ans) (cf. Tableau 1).
S. Lebret et al. / Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 706–709 Tableau 1 Taux de suicide par sexe et tranche d’âge pour 100 000 habitants (France-INSERM-1997)
Hommes Femmes
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 et plus 13,4 27,6 38,4 40,3 34,0 39,7 77,6 134,8 4,3 8,3 12,0 16,0 15,8 14,0 18,6 20,7
Ainsi, les taux de mortalité suicidaire augmentent considérablement avec l’avance en âge et de façon quasi exponentielle à partir de 65 ans. Cette surmortalité suicidaire des sujets âgés serait sousestimée d’environ 20 %, la nature suicidaire de certains décès pouvant être confondue avec d’autres causes de décès, notamment accidentelles (par exemple erreur dans la prise de traitement, chutes) ou passer inaperçue : le refus de traitements vitaux, le syndrome de glissement pour certains auteurs, seraient autant d’équivalents suicidaires. Par ailleurs, les personnes âgées sont si déterminées à se donner la mort qu’elles réussissent le plus souvent leur suicide ; en témoignent la radicalité des moyens suicidaires utilisés (pendaison, arme à feu, noyade, arme blanche…), parfois employés simultanément, laissant peu de chance à l’acte suicidaire de trouver une issue favorable, et l’élévation du rapport numérique entre suicide et tentative de suicide. Si l’on compte en effet dix à vingt tentatives pour un suicide accompli chez le sujet jeune, on compte en revanche deux à trois tentatives pour un suicide réussi chez le sujet âgé [3]. Ainsi les suicidants âgés ne représentent que 5 % de la population générale des suicidants car ils ratent rarement leur suicide. Par ailleurs, si l’on dispose d’études concernant les suicides réussis (autopsies psychologiques), celles concernant les tentatives de suicide du sujet âgé sont plus rares [7]. Toutefois, les gestes suicidaires du sujet âgé ont des spécificités qu’il est capital de reconnaître, d’autant plus que les trois quarts des suicidés âgés consultent leur médecin traitant le mois précédant leur décès [1]. L’objectif de ce travail est donc de proposer une étude descriptive des suicidants âgés hospitalisés dans le service, afin d’en esquisser le profil. 1. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur les patients de plus de 60 ans admis au centre médico-psychologique A (CHU de Clermont-Ferrand) après une tentative de suicide. Cinquante-neuf suicidants âgés, des deux sexes, hospitalisés dans le service entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2000 ont été inclus dans l’étude. Il n’y a pas eu de critère d’exclusion particulier. Plusieurs paramètres ont été étudiés : l’âge, le sexe, la provenance des patients, leur statut matrimonial, les moyens suicidaires utilisés et les motifs suicidaires exprimés, les antécédents psychiatriques et le diagnostic de l’affection psychiatrique concomitante, les conséquences somatiques
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éventuelles du geste suicidaire, le nombre antérieur de tentatives de suicide, le devenir immédiat des patients à leur sortie du service. 2. Résultats 2.1. Âge Les âges extrêmes de la population vont de 61 à 85 ans. 2.2. Sexe Notre population de suicidants âgés est constituée de 35 femmes et de 24 hommes, le sex-ratio est d’environ 1,5. 2.3. Provenance des patients Trente patients (51 %) sont adressés par le service d’accueil et des urgences du CHU ; onze patients (18,6 %) sont adressés par un service de réanimation cardiologique, néphrologique ou polyvalente du CHU ; sept personnes (12 %) viennent d’un autre service du CHU et les autres suicidants âgés de leur domicile ou d’autres services hospitaliers. 2.4. Statut matrimonial Sur nos 59 patients âgés suicidants, 26 sont mariés, 20 sont veufs, cinq vivent maritalement, quatre patients sont divorcés et quatre sont célibataires. 2.5. Moyens suicidaires utilisés Les moyens suicidaires les plus utilisés sont : les intoxications médicamenteuses volontaires ou IMV (50,8 %), les phlébotomies (6,8 %), les noyades (5 %), et enfin l’utilisation d’armes à feu (5 %). Sept suicidants (12 %) ont utilisé deux moyens suicidaires parmi les précédents. Les trois principaux moyens utilisés par la population féminine âgée sont les intoxications médicamenteuses (62,8 %), suivies des plaies par arme blanche (8,6 %) et des phlébotomies (5,7 %) (cf. Tableau 2). Tableau 2 Moyens suicidaires utilisés selon le sexe
Médicaments Arme blanche Phlébotomie Pendaison Arme à feu Noyade Association de moyens Autres Total
Femmes (n = 35) 22 (62,8 %) 3 (8,6 %) 2 (5,7 %) – 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 5 (14,2 %) 1 (2,9 %) (100 %)
Hommes (n = 24) 8 (33,3 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 3 (12,5 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 3 (12,5 %) (100 %)
Les modes de suicide masculins sont plus radicaux, les IMV sont moins fréquentes (33 %), mais 12,5 % des hommes
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âgés utilisent la pendaison, les armes blanches (8,3 %), la noyade (8,3 %) ou les armes à feu (8,3 %).
troubles anxieux et 6,8 % de troubles psychotiques bipolaires ou dissociatifs de type schizophrénique.
2.6. Les motifs suicidaires
2.10. Devenir immédiat
Les motifs suicidaires les plus évoqués sont l’isolement affectif et/ou social (22 %), une polypathologie somatique handicapante ou non (19 %), les conflits avec le conjoint (17 %) ou l’entourage (15 %), un veuvage le plus souvent récent (8,4 %) ; près du quart des suicidants âgés évoquent au moins deux motifs suicidaires. Les femmes souffrent le plus de l’isolement affectif ou social, alors que les hommes attribuent leur acte suicidaire à leur pathologie somatique.
Près de deux tiers des patients retournent à leur domicile, les autres étant orientés en maison de retraite, vers un autre service du CHU pour des problèmes somatiques intercurrents, vers une autre structure psychiatrique ou en convalescence.
2.7. Antécédents somatiques Douze patients (20,3 %) n’ont aucun antécédent somatique, en revanche onze patients (19 %) présentent une pathologie somatique invalidante, le plus souvent ostéoarticulaire (algies chroniques des polyarthropathies), sensorielle (baisse d’acuité visuelle secondaire à une rétinopathie diabétique ou pigmentaire), neurologique (maladie de Parkinson évoluée, hémiplégie séquellaire d’un accident vasculaire cérébral). 2.8. Les conséquences somatiques Elles sont parfois graves (énucléation, dysphonie après section d’un nerf laryngé, accident ischémique transitoire par bas débit cérébral, pneumopathie d’inhalation sur trouble de la déglutition) et nécessitent une hospitalisation en service spécialisé ou en réanimation. 2.9. Sur le plan psychiatrique La notion d’un geste suicidaire antérieur est retrouvée pour 30,5 % des suicidants âgés (cf. Tableau 3). Par ailleurs, 22 % des suicidants n’avaient aucun antécédent psychiatrique, et deux tiers d’entre eux avaient déjà présenté un syndrome dépressif. Concernant les diagnostics psychiatriques établis au cours de l’hospitalisation, on retrouve une fréquence élevée de syndromes dépressifs (67,8 %), 16,9 % de troubles de la personnalité, 8,4 % de syndromes démentiels (deux cas de maladies d’Alzheimer, deux cas de démences non spécifiées, un cas de démence vasculaire), 8,4 % de Tableau 3 Nombre de tentatives de suicide antérieures Nombre de tentatives de suicide Aucune Une Deux Trois Quatre et plus Non renseigné Total
Nombre de patients 25 (42,3 %) 10 4 1 3 16 (27,2 %) 59 (100 %)
}
(30,5 %)
3. Discussion Il existe dans notre population âgée suicidante une prédominance féminine, ce que retrouvent les enquêtes antérieures [9,10]. Cependant, ce résultat est à pondérer en fonction du sex-ratio de la population âgée générale. Ainsi, il y aurait autant d’hommes que de femmes suicidants parmi les personnes âgées, contrairement à ce qui se passe chez les plus jeunes où les tentatives de suicide sont essentiellement féminines [10]. Concernant le statut matrimonial de nos suicidants âgés, la plupart sont mariés, en contradiction avec les études antérieures qui retrouvent une plus grande fréquence de passages à l’acte chez les veufs [4]. Cela peut s’expliquer par la petite taille de notre échantillon ou par le fait que les conjoints sont peut-être plus incitatifs ou directifs pour qu’une prise en charge spécialisée soit initiée. Une seule étude retrouve une proportion élevée de personnes mariées dans une population de suicidants âgés [9]. En ce qui concerne les moyens suicidaires utilisés, nous avons constaté que les personnes âgées avaient préférentiellement recours aux surconsommations médicamenteuses, et plus particulièrement les femmes. Quant aux hommes âgés, ils sont plus enclins à utiliser des méthodes à forte mortalité potentielle (pendaison, arme à feu, arme blanche, noyade, précipitation…) pour 41,6 % d’entre eux, contre seulement 22,8 % des femmes. De plus, le recours à des associations de moyens suicidaires n’est pas négligeable et se rencontre dans près de 12 % des cas. Les conséquences somatiques du geste suicidaire sont quant à elles parfois extrêmement lourdes, nécessitant dans près de 20 % des cas un passage en réanimation ou en chirurgie avant l’admission en psychiatrie. Ainsi, ces éléments reflètent la détermination des suicidants âgés, et en particulier des hommes, à se donner la mort. Les raisons le plus souvent évoquées pour expliquer ces passages à l’acte sont multiples. Les sujets âgés semblent être extrêmement sensibles et réactifs aux conflits avec leur conjoint ou leur famille proche. Ailleurs, c’est le sentiment de solitude affective qui est intolérable. Parfois, c’est une pathologie somatique chronique, douloureuse ou invalidante qui peut précipiter le désir de mort. D’autre part, sur le plan psychiatrique, il est important de souligner que près d’un quart des suicidants âgés n’avait aucun antécédent, et que deux tiers d’entre eux avaient déjà
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présenté un épisode dépressif. La plupart des patients étaient des primosuicidants, et près de 30 % avaient déjà fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie. Dans les études antérieures, ces taux variaient entre 9 et 31 % [5,9,10]. Par ailleurs, en ce qui concerne les diagnostics psychiatriques posés au moment du geste suicidaire, nous avons retrouvé une forte prévalence de troubles dépressifs (67,8 %), ce qui est comparable aux données de la littérature (entre 58 et 96 %) [8,10,12]. Parmi ces patients âgés déprimés, près de la moitié prenaient un traitement antidépresseur. La dépression du sujet âgé semble donc être un facteur majeur de risque de suicide. Cependant, d’après certains auteurs, elle serait fréquemment méconnue, du fait de sa présentation clinique souvent atypique (caractérielle, hypocondriaque, pseudodémentielle par exemple) [6,12,13], et lorsque les patients âgés déprimés sont reconnus comme tels, ils sont insuffisamment traités [2] et très peu de médecins (2,4 %) pensent spontanément à rechercher une idéation suicidaire associée [11]. Enfin, il existe un manque relatif de données concernant le devenir des suicidants âgés, et notre étude se poursuit sous forme prospective afin de déterminer les taux de récidive, de mortalité par suicide et par cause naturelle dans cette population dont nous avons défini les caractéristiques. En définitive, le portrait type du suicidant âgé qui ressort de notre étude est celui d’une femme veuve, isolée affectivement ou socialement, primosuicidante, utilisant un moyen suicidaire médicamenteux, et souffrant de dépression.
4. Conclusion La prévention du suicide du sujet âgé doit être un objectif majeur de santé publique. Elle repose sur l’identification des facteurs de risque de suicide et plus particulièrement sur le dépistage et le traitement des troubles dépressifs. Ainsi, la survenue d’un épisode dépressif réactionnel à certains événements de vie négatifs doit inciter chaque médecin à rechercher une crise suicidaire qui peut, chez le sujet âgé plus qu’un autre, précipiter le passage à l’acte. Références [1] [2]
[3]
Alexopoulos GS. Geriatric Depression reaches Maturity (Editorial). Int J Geriatric Psychiatry 1992;7:305–6. Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, et al. Depression in late life : the use of clinical characteristics focus screening efforts. J Gerontol 1994;49:M 9–14. Demling J, Lungerhausen E. Suicidal tendencies. In Handbook of gerontology, neurology and psychiatry ; 1989:285–96.
[4]
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Gallagher D, Thompson L, Peterson J. Psychosocial factors affecting adaptation to bereavement in the elderly. Int J Aging Hum Dev 1981-1982;1412:79–83. Hepple J, Quinton C. One hundred cases of attempted suicide in the elderly. Br JP 1997;171:42–6. Illife S, Haines S, Gullivan S, et al. Assessment of elderly people in general practice. Br J Gen Pract 1991;41:9–12. Léger JM, Tessier JF, Therme JF. Le suicide du sujet âgé. Revue du praticien 1987;37:731–6. Lyness JM, Conwell Y, Nelson JC. Suicide attempts in elderly psychiatric impatients Am Geriat Soc 1992;40:320–4. Picault L, Le Gac JM. Tentatives de suicide chez la personne âgée. Cahiers d’anesthésiologie 1996;1:19–21. Salomé N, Léger JM, Therme JF. Les tentatives de suicide du sujet âgé : devenir à un an. La Revue de gériatrie 1998;10:875–84. Stoppe G, Sandholzer H, Huppertz C, Duwe H, Staedt J. Family physicians and the risk of suicide in the depressed elderly. Journal of Affective Disorder 1999;54:193–8. Takahashi Y, Hirasawa H. Suicide and aging in Japan: an examination of treated elderly suicide attempters. Int Psychogeriatrics 1995;2: 239–51. Yesavage JA. Depresion in the elderly. How to recognize masked symptoms and choose appropriate therapy. Postgraduate Med 1992; 261:1255–8.
Discussion Dr Luauté – Il y a suffisamment de spécialistes du suicide dans l’assemblée pour que je leur passe immédiatement la parole, après cette très intéressante communication. Une question quand même : vous semblez attribuer toutes les tentatives du suicide du grand âge à la dépression ; que pensez-vous de l’éventualité du suicide dit rationnel ? Pr Moron – Parmi les facteurs favorisant le passage à l’acte suicidaire du sujet âgé, deux me semblent avoir été un peu sousestimés par les auteurs de la communication : le statut familial, le geste du suicidant âgé étant souvent le reflet de conflits (avec en particulier un sentiment de sujet pathologiquement majoré de la part des enfants) ; le changement de cadre de vie (pouvant d’ailleurs être lié au facteur précédent). Par ailleurs, il convient de ne pas inférer trop rapidement (spécialement en matière de suicide) d’un échantillon donné de patients (comme c’est le cas présentement) des affirmations générales ; on peut ainsi rappeler que les veufs concrétisent leur suicide beaucoup plus souvent que les veuves. Dr Veyrat – Deux questions : –votre corpus concernait-il une population rurale ou urbaine ? –incluez-vous dans l’item « délirants », comme motifs invoqués, les culpabilisations, par exemple dans le cadre d’une mélancolie délirante ? Réponse du Rapporteur – au Dr Luauté : Nous n’avons pas trouvé dans notre étude de motif suicidaire de nature philosophique ou existentielle, ce qui n’exclut pas la possibilité de leur existence ; – au Dr Maisondieu : Il est très clair que notre étude porte sur les suicidants âgés hospitalisés et que les conclusions de notre étude ne peuvent s’appliquer qu’à ce type de population.
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Les suicidants âgés en Auvergne : étude épidémiologique Elderly people attempting suicide in Auvergne: epidemiological survey S. Lebret *, E. Vaille-Perret, L. Gerbaud, I. Jalenques Service de psychiatrie adulte, CMP A, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
Résumé Les suicides et tentatives de suicide du sujet âgé constituent un problème majeur de santé publique et présentent des spécificités dans leur expression et leur signification qu’il est essentiel de reconnaître. L’objectif de notre étude rétrospective est de décrire les caractéristiques d’une population de 59 suicidants âgés de plus de 60 ans, admis au centre médico-psychologique A de Clermont-Ferrand entre 1993 et 2000. L’analyse des résultats permet de définir un profil type de suicidant âgé : c’est celui d’une femme veuve, isolée sur les plans affectif ou social, souffrant de dépression et ayant le plus souvent recours à des moyens suicidaires médicamenteux ou plus agressifs tels que les plaies par arme blanche et les phlébotomies. Ainsi, ces éléments doivent permettre le développement de mesures de prévention du suicide parmi les personnes âgées identifiées à risque. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Suicides and suicide attempts of the elderly subject are major public health problem and present some specifications in their expression and their meaning wich are essential to recognise. The target of our retrospective survey is to describe the specifications of a panel constituted in 59 people who have attempted suicide, aged of 60+ and interned in the Medical and Psychological Centre A of Clermont-Ferrand, between 1993 and 2000. The results analysis allows us to set up a profile of the suicide attempting senior : a widow, emotionally or socially isolated, depressive and most of the time attempting suicide with medicines or in a more agressive way by knife wounds or phlebotomies. This information should help in developing preventive measures among the elderly people identified as having potential suicidal tendencies. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Prévention ; Sujet âgé ; Tentative de suicide Keywords: Elderly; Prevention; Suicide attempt
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent environ 15 % de la population générale, mais sont à l’origine de près du tiers du nombre total de suicides annuel en France. Ainsi, les personnes âgées se suicident plus que les autres et ceci se vérifie de façon constante dans les autres pays industrialisés. Le suicide du sujet âgé est donc un problème majeur de santé publique qui s’accentue avec le vieillissement de la population (les personnes âgées de plus de 65 ans
* Auteur correspondant. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/10.1016/j.amp.2003.09.007
représenteront 25 % de la population générale en 2020 d’après l’INSEE). En ce qui concerne les taux de suicide par sexe et par tranche d’âge, nous constatons que les suicides sont majoritairement masculins pour chaque tranche d’âge et entre groupes d’âges extrêmes. Les hommes se suicident plus que les femmes (trois à quatre fois plus pour la tranche d’âge des 15-24 ans ; six à sept fois plus pour celle des plus de 85 ans), et les hommes âgés de plus de 85 ans ont un taux de suicide environ neuf fois supérieur à celui des hommes plus jeunes (tranche d’âge des 15-24 ans) (cf. Tableau 1).
S. Lebret et al. / Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 706–709 Tableau 1 Taux de suicide par sexe et tranche d’âge pour 100 000 habitants (France-INSERM-1997)
Hommes Femmes
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 et plus 13,4 27,6 38,4 40,3 34,0 39,7 77,6 134,8 4,3 8,3 12,0 16,0 15,8 14,0 18,6 20,7
Ainsi, les taux de mortalité suicidaire augmentent considérablement avec l’avance en âge et de façon quasi exponentielle à partir de 65 ans. Cette surmortalité suicidaire des sujets âgés serait sousestimée d’environ 20 %, la nature suicidaire de certains décès pouvant être confondue avec d’autres causes de décès, notamment accidentelles (par exemple erreur dans la prise de traitement, chutes) ou passer inaperçue : le refus de traitements vitaux, le syndrome de glissement pour certains auteurs, seraient autant d’équivalents suicidaires. Par ailleurs, les personnes âgées sont si déterminées à se donner la mort qu’elles réussissent le plus souvent leur suicide ; en témoignent la radicalité des moyens suicidaires utilisés (pendaison, arme à feu, noyade, arme blanche…), parfois employés simultanément, laissant peu de chance à l’acte suicidaire de trouver une issue favorable, et l’élévation du rapport numérique entre suicide et tentative de suicide. Si l’on compte en effet dix à vingt tentatives pour un suicide accompli chez le sujet jeune, on compte en revanche deux à trois tentatives pour un suicide réussi chez le sujet âgé [3]. Ainsi les suicidants âgés ne représentent que 5 % de la population générale des suicidants car ils ratent rarement leur suicide. Par ailleurs, si l’on dispose d’études concernant les suicides réussis (autopsies psychologiques), celles concernant les tentatives de suicide du sujet âgé sont plus rares [7]. Toutefois, les gestes suicidaires du sujet âgé ont des spécificités qu’il est capital de reconnaître, d’autant plus que les trois quarts des suicidés âgés consultent leur médecin traitant le mois précédant leur décès [1]. L’objectif de ce travail est donc de proposer une étude descriptive des suicidants âgés hospitalisés dans le service, afin d’en esquisser le profil. 1. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur les patients de plus de 60 ans admis au centre médico-psychologique A (CHU de Clermont-Ferrand) après une tentative de suicide. Cinquante-neuf suicidants âgés, des deux sexes, hospitalisés dans le service entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2000 ont été inclus dans l’étude. Il n’y a pas eu de critère d’exclusion particulier. Plusieurs paramètres ont été étudiés : l’âge, le sexe, la provenance des patients, leur statut matrimonial, les moyens suicidaires utilisés et les motifs suicidaires exprimés, les antécédents psychiatriques et le diagnostic de l’affection psychiatrique concomitante, les conséquences somatiques
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éventuelles du geste suicidaire, le nombre antérieur de tentatives de suicide, le devenir immédiat des patients à leur sortie du service. 2. Résultats 2.1. Âge Les âges extrêmes de la population vont de 61 à 85 ans. 2.2. Sexe Notre population de suicidants âgés est constituée de 35 femmes et de 24 hommes, le sex-ratio est d’environ 1,5. 2.3. Provenance des patients Trente patients (51 %) sont adressés par le service d’accueil et des urgences du CHU ; onze patients (18,6 %) sont adressés par un service de réanimation cardiologique, néphrologique ou polyvalente du CHU ; sept personnes (12 %) viennent d’un autre service du CHU et les autres suicidants âgés de leur domicile ou d’autres services hospitaliers. 2.4. Statut matrimonial Sur nos 59 patients âgés suicidants, 26 sont mariés, 20 sont veufs, cinq vivent maritalement, quatre patients sont divorcés et quatre sont célibataires. 2.5. Moyens suicidaires utilisés Les moyens suicidaires les plus utilisés sont : les intoxications médicamenteuses volontaires ou IMV (50,8 %), les phlébotomies (6,8 %), les noyades (5 %), et enfin l’utilisation d’armes à feu (5 %). Sept suicidants (12 %) ont utilisé deux moyens suicidaires parmi les précédents. Les trois principaux moyens utilisés par la population féminine âgée sont les intoxications médicamenteuses (62,8 %), suivies des plaies par arme blanche (8,6 %) et des phlébotomies (5,7 %) (cf. Tableau 2). Tableau 2 Moyens suicidaires utilisés selon le sexe
Médicaments Arme blanche Phlébotomie Pendaison Arme à feu Noyade Association de moyens Autres Total
Femmes (n = 35) 22 (62,8 %) 3 (8,6 %) 2 (5,7 %) – 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 5 (14,2 %) 1 (2,9 %) (100 %)
Hommes (n = 24) 8 (33,3 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 3 (12,5 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 2 (8,3 %) 3 (12,5 %) (100 %)
Les modes de suicide masculins sont plus radicaux, les IMV sont moins fréquentes (33 %), mais 12,5 % des hommes
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âgés utilisent la pendaison, les armes blanches (8,3 %), la noyade (8,3 %) ou les armes à feu (8,3 %).
troubles anxieux et 6,8 % de troubles psychotiques bipolaires ou dissociatifs de type schizophrénique.
2.6. Les motifs suicidaires
2.10. Devenir immédiat
Les motifs suicidaires les plus évoqués sont l’isolement affectif et/ou social (22 %), une polypathologie somatique handicapante ou non (19 %), les conflits avec le conjoint (17 %) ou l’entourage (15 %), un veuvage le plus souvent récent (8,4 %) ; près du quart des suicidants âgés évoquent au moins deux motifs suicidaires. Les femmes souffrent le plus de l’isolement affectif ou social, alors que les hommes attribuent leur acte suicidaire à leur pathologie somatique.
Près de deux tiers des patients retournent à leur domicile, les autres étant orientés en maison de retraite, vers un autre service du CHU pour des problèmes somatiques intercurrents, vers une autre structure psychiatrique ou en convalescence.
2.7. Antécédents somatiques Douze patients (20,3 %) n’ont aucun antécédent somatique, en revanche onze patients (19 %) présentent une pathologie somatique invalidante, le plus souvent ostéoarticulaire (algies chroniques des polyarthropathies), sensorielle (baisse d’acuité visuelle secondaire à une rétinopathie diabétique ou pigmentaire), neurologique (maladie de Parkinson évoluée, hémiplégie séquellaire d’un accident vasculaire cérébral). 2.8. Les conséquences somatiques Elles sont parfois graves (énucléation, dysphonie après section d’un nerf laryngé, accident ischémique transitoire par bas débit cérébral, pneumopathie d’inhalation sur trouble de la déglutition) et nécessitent une hospitalisation en service spécialisé ou en réanimation. 2.9. Sur le plan psychiatrique La notion d’un geste suicidaire antérieur est retrouvée pour 30,5 % des suicidants âgés (cf. Tableau 3). Par ailleurs, 22 % des suicidants n’avaient aucun antécédent psychiatrique, et deux tiers d’entre eux avaient déjà présenté un syndrome dépressif. Concernant les diagnostics psychiatriques établis au cours de l’hospitalisation, on retrouve une fréquence élevée de syndromes dépressifs (67,8 %), 16,9 % de troubles de la personnalité, 8,4 % de syndromes démentiels (deux cas de maladies d’Alzheimer, deux cas de démences non spécifiées, un cas de démence vasculaire), 8,4 % de Tableau 3 Nombre de tentatives de suicide antérieures Nombre de tentatives de suicide Aucune Une Deux Trois Quatre et plus Non renseigné Total
Nombre de patients 25 (42,3 %) 10 4 1 3 16 (27,2 %) 59 (100 %)
}
(30,5 %)
3. Discussion Il existe dans notre population âgée suicidante une prédominance féminine, ce que retrouvent les enquêtes antérieures [9,10]. Cependant, ce résultat est à pondérer en fonction du sex-ratio de la population âgée générale. Ainsi, il y aurait autant d’hommes que de femmes suicidants parmi les personnes âgées, contrairement à ce qui se passe chez les plus jeunes où les tentatives de suicide sont essentiellement féminines [10]. Concernant le statut matrimonial de nos suicidants âgés, la plupart sont mariés, en contradiction avec les études antérieures qui retrouvent une plus grande fréquence de passages à l’acte chez les veufs [4]. Cela peut s’expliquer par la petite taille de notre échantillon ou par le fait que les conjoints sont peut-être plus incitatifs ou directifs pour qu’une prise en charge spécialisée soit initiée. Une seule étude retrouve une proportion élevée de personnes mariées dans une population de suicidants âgés [9]. En ce qui concerne les moyens suicidaires utilisés, nous avons constaté que les personnes âgées avaient préférentiellement recours aux surconsommations médicamenteuses, et plus particulièrement les femmes. Quant aux hommes âgés, ils sont plus enclins à utiliser des méthodes à forte mortalité potentielle (pendaison, arme à feu, arme blanche, noyade, précipitation…) pour 41,6 % d’entre eux, contre seulement 22,8 % des femmes. De plus, le recours à des associations de moyens suicidaires n’est pas négligeable et se rencontre dans près de 12 % des cas. Les conséquences somatiques du geste suicidaire sont quant à elles parfois extrêmement lourdes, nécessitant dans près de 20 % des cas un passage en réanimation ou en chirurgie avant l’admission en psychiatrie. Ainsi, ces éléments reflètent la détermination des suicidants âgés, et en particulier des hommes, à se donner la mort. Les raisons le plus souvent évoquées pour expliquer ces passages à l’acte sont multiples. Les sujets âgés semblent être extrêmement sensibles et réactifs aux conflits avec leur conjoint ou leur famille proche. Ailleurs, c’est le sentiment de solitude affective qui est intolérable. Parfois, c’est une pathologie somatique chronique, douloureuse ou invalidante qui peut précipiter le désir de mort. D’autre part, sur le plan psychiatrique, il est important de souligner que près d’un quart des suicidants âgés n’avait aucun antécédent, et que deux tiers d’entre eux avaient déjà
S. Lebret et al. / Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 706–709
présenté un épisode dépressif. La plupart des patients étaient des primosuicidants, et près de 30 % avaient déjà fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie. Dans les études antérieures, ces taux variaient entre 9 et 31 % [5,9,10]. Par ailleurs, en ce qui concerne les diagnostics psychiatriques posés au moment du geste suicidaire, nous avons retrouvé une forte prévalence de troubles dépressifs (67,8 %), ce qui est comparable aux données de la littérature (entre 58 et 96 %) [8,10,12]. Parmi ces patients âgés déprimés, près de la moitié prenaient un traitement antidépresseur. La dépression du sujet âgé semble donc être un facteur majeur de risque de suicide. Cependant, d’après certains auteurs, elle serait fréquemment méconnue, du fait de sa présentation clinique souvent atypique (caractérielle, hypocondriaque, pseudodémentielle par exemple) [6,12,13], et lorsque les patients âgés déprimés sont reconnus comme tels, ils sont insuffisamment traités [2] et très peu de médecins (2,4 %) pensent spontanément à rechercher une idéation suicidaire associée [11]. Enfin, il existe un manque relatif de données concernant le devenir des suicidants âgés, et notre étude se poursuit sous forme prospective afin de déterminer les taux de récidive, de mortalité par suicide et par cause naturelle dans cette population dont nous avons défini les caractéristiques. En définitive, le portrait type du suicidant âgé qui ressort de notre étude est celui d’une femme veuve, isolée affectivement ou socialement, primosuicidante, utilisant un moyen suicidaire médicamenteux, et souffrant de dépression.
4. Conclusion La prévention du suicide du sujet âgé doit être un objectif majeur de santé publique. Elle repose sur l’identification des facteurs de risque de suicide et plus particulièrement sur le dépistage et le traitement des troubles dépressifs. Ainsi, la survenue d’un épisode dépressif réactionnel à certains événements de vie négatifs doit inciter chaque médecin à rechercher une crise suicidaire qui peut, chez le sujet âgé plus qu’un autre, précipiter le passage à l’acte. Références [1] [2]
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Discussion Dr Luauté – Il y a suffisamment de spécialistes du suicide dans l’assemblée pour que je leur passe immédiatement la parole, après cette très intéressante communication. Une question quand même : vous semblez attribuer toutes les tentatives du suicide du grand âge à la dépression ; que pensez-vous de l’éventualité du suicide dit rationnel ? Pr Moron – Parmi les facteurs favorisant le passage à l’acte suicidaire du sujet âgé, deux me semblent avoir été un peu sousestimés par les auteurs de la communication : le statut familial, le geste du suicidant âgé étant souvent le reflet de conflits (avec en particulier un sentiment de sujet pathologiquement majoré de la part des enfants) ; le changement de cadre de vie (pouvant d’ailleurs être lié au facteur précédent). Par ailleurs, il convient de ne pas inférer trop rapidement (spécialement en matière de suicide) d’un échantillon donné de patients (comme c’est le cas présentement) des affirmations générales ; on peut ainsi rappeler que les veufs concrétisent leur suicide beaucoup plus souvent que les veuves. Dr Veyrat – Deux questions : –votre corpus concernait-il une population rurale ou urbaine ? –incluez-vous dans l’item « délirants », comme motifs invoqués, les culpabilisations, par exemple dans le cadre d’une mélancolie délirante ? Réponse du Rapporteur – au Dr Luauté : Nous n’avons pas trouvé dans notre étude de motif suicidaire de nature philosophique ou existentielle, ce qui n’exclut pas la possibilité de leur existence ; – au Dr Maisondieu : Il est très clair que notre étude porte sur les suicidants âgés hospitalisés et que les conclusions de notre étude ne peuvent s’appliquer qu’à ce type de population.