L'imagerie par résonance magnétique en pathologie abdominale

Chirurgie 1999 ; 124 : 187-200 0 Elsevier, Paris

L’imagerie

Technologie nouvelle

par Aonance

magnktique

en pathologie

abdominale

F. Boudghene Service de radiologie,

hdpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

imagerie abdominale par resonance magnetique I cholangio-pancreatographie par IRM I etude du foie et du pancreas par IRM / angiographie abdominale par IRM / enterographie par IRM

abdominal magnetic resonance imagery I MR cholangiopancreatography / MR imaging of the liver and pancreas / MR imaging of the abdominal aorta and arteries / MR imaging of the gastro-intestinal tract

L’IRM (imagerie par resonance magnetique) Ctait jusqu’ici relativement sous-utilisee pour explorer l’abdomen. Des artefacts cinetiques surtout respiratoires dus aux mouvements genaient la lecture des coupes, en perturbant le recueil du signal Cmis par les tissus et organes intra-abdominaux. Cela Ctait en grande partie di3 a la duree d’acquisition des images, de l’ordre de plusieurs minutes (sequence en echo de spin), qui Ctait assez peu compatible avec l’imagerie d’organes relativement mobiles. En dehors de l’exploration des tumeurs hepatiques, 1’IRM apportait peu de renseignements par rapport a la scanographie qui permet d’acquerir des images du contenu de l’abdomen en apnee, au temps art& riel et au temps veineux apres injection de produits de contraste iodes. L’amelioration des machines et le developpement recent de nouvelles sequences d’imagerie permettent dorenavant d’obtenir des coupes en apnee et de s’affranchir des artefacts res-

Refu le 8 f&rim

1999 ; accept6 aprks rCvision

le 1~’ mars 1999

piratoires, ce qui est fondamental pour l’exploration de l’abdomen. Un progres technologique recent permet, en effet, sur certains appareils, de genCrer des ondes de radiofrequence trits puissantes qu’on nomme N hypergradients >>. Ces hypergradients permettent de realiser des sequences au tours d’apnees de quelques secondes (sequences en echo de gradient). Si ces sequences ultrarapides ne sont pas indispensables pour examiner des structures immobiles (osteoarticulaires ou neurologiques), elles sont incontournables pour analyser la morphologie des structures mobiles, comme c’est le cas pour les explorations abdominopelviennes ou vasculaires. Par comparaison, il s’agit d’indications relativement similaires a celles des scanographies spiralees qui sont surtout utiles pour l’imagerie viscerale et vasculaire. L’IRM avec sequences rapides permet desormais, de man&e atraumatique et sans risques, une exploration dans differents plans de l’espace, en particulier dans le plan frontal, des parenchymes, des canaux et des vaisseaux, en faisant simplement varier les parametres d’acquisition, au tours d’un mCme examen.

PRINCIPES TECHNIQUES L’IRM permet a l’aide d’un aimant tres puissant, d’obtenir des signaux Cmis par les protons des tissus richement hydrates, entres en resonance sous l’effet d’impulsions de radiofrequence. Apres avoir CtC excites par les ondes de radiofrequence, les protons retournent a leur niveau d’energie initial en lib&ant un signal, pendant la phase dite de relaxation.

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Ces signaux sont recueillis dans les trois plans de l’espace (3D) et le temps de retour a l’aimantation initiale correspond au temps de relaxation. 11 est mesure dans les deux plans de l’espace et deux par-am&-es vont permettre de caracteriser les tissus Ctudies : le temps de relaxation transversal (Tl) et le temps de relaxation longitudinal (T2), qui traduisent les interactions des protons entre eux et avec le milieu dans lequel ils se trouvent. En faisant varier les parametres d’acquisition, le temps de repetition (TR) et le temps d’echo (TE), on va chercher a privilegier plutot l’etude du Tl (sequence pond&e Tl : TE court, TR court) ou celle du T2 (sequence ponderee T2 : TE long, TR long). Ces deux types de sequences foumissent des renseignements complementaires sur les caracteristiques des tissus CtudiCs. Les signaux enregistres varient en effet selon divers facteurs de contraste : quantite de protons, temps de relaxation, flux. 11s temoignent done de la composition et de l’organisation moleculaire des tissus examines et sont ensuite transform& en images (transformee de Fourier). En resume, les signaux Cmis par les tissus sont recueillis en faisant varier les niveaux d’energie des molecules d’eau qui les composent et sont transform& en images de 256 niveaux de gris, selon une ponderation Tl et/au T2 complementaire, qui permet une certaine caracterisation des tissus examines. Cette methode est tres sensible aux mouvements volontaires ou non et la degradation de l’image peut produire des images fantomes, ou rendre certains examens ininterpretables. Des systemes d’asservissement cardiaque, respiratoire, ou circulatoire, permettent d’attenuer les differents types d’artefacts rencontres. Des sequences dites de suppression de graisse permettent d’annuler l’hypersignal spontane de la graisse, a l’origine d’images parasites au niveau de la cavite abdominale. Les hypergradients des aimants haut champ permettent de reduire nettement le temps d’acquisition pour qu’une acquisition 3D soit possible dans le temps d’une apnee. La qualite des images est Cgalement tres amelioree en utilisant des antennes en quadrature (signal capte simultanement par deux antennes de surface en reseau phase) qui augmentent nettement le rapport signal/bruit au niveau de l’abdomen.

Les contre-indications habituelles de 1’IRM doivent etre recherchees : pacemaker, clips vasculaires intracraniens, corps &rangers metalliques intraorbitaires, grossesse debutante (12 semaines d’amenorrhee). Les patients claustrophobes doivent Ctre prepares et premediques. Aspect normal Sur les sequences pond&es en Tl (TR et TE courts), la graisse apparait en hypersignal, les parenchymes en isosignal, les liquides en hyposignal, les structures calcifiees ne donnent aucun signal et les vaisseaux ne donnent pas de signal lorsqu’ils sont circulants, mais peuvent donner un signal intermediaire s’ils sont thrombods. Sur les sequences pond&es en T2 (TR et TE longs), l’hypersignal de la graisse s’attenue, les parenchymes restent en isosignal, les liquides donnent un hypersignal intense, alors que les vaisseaux circulants et les structures calcifiees ne donnent toujours aucun signal. Les vaisseaux thromboses donnent un signal hedrogene. Les sequences comme les produits de contraste utilises peuvent egalement etre choisis en fonction de la pathologie rencontree. Les produits de contraste utilises par voie intraveineuse ou orale sont de type vasculaire (gadolinium) ou cellulaire (ferrite), et agissent en modifiant les temps de relaxation Tl et/au T2. De ce fait, ils modifient le signal des structures dans lesquelles ils sont localises au moment de l’acquisition des sequences Tl et/au T2. En pratique, le gadolinium est un agent de contraste paramagnetique Tl qui donne un signal t&s intense des vaisseaux et du compartiment vasculaire des tumeurs en sequence pond&e Tl, de man&e tout a fait comparable aux contrastes iodes en scanographie, mais avec une bien meilleure resolution en contraste. A l’inverse, les ferrites sont des produits de contraste superparamagnetiques T2 qui donnent un signal t&s faible en T2 des lumieres et des parenchymes, et done par effet de contraste permet d’identifier les structures pathologiques en renforcant leur hypersignal spontane en T2. Les sequences Tl et T2 fournissent des renseignements complementaires, donnant en Tl une imagerie plus anatomique et en T2 une imagerie plutot specifique refletant les modifications tissulaires, ou a l’identification des structures contenant des liquides

IFCM en pathologie

stagnants ou a flux trbs lent, et qui sont en hypersignal intense. L’utilisation des sequences rapides en apnee permet, comme en scanographie spiralee, de realiser en IRM des acquisitions successives de piles de 20 coupes en 20 secondes, avec done une acquisition au temps art&-iel, puis une acquisition au temps veineux, pour obtenir une imagerie vasculaire et/au parenchymateuse. La semiologie d&rite pour la scanographie est done tout a fait transposable en IRM pour les sequences injectees en Tl, avec en plus une meilleure resolution en contraste qu’en scanographie, ainsi que la possibilite d’obtenir une imagerie T2, servant a la caracterisation tissulaire ou a l’imagerie canalaire. IMAGERIE CANALAIRE CHOLANGIO-PANCRkATOGRAPHlE

: PAR IRM

En pathologie biliaire et pancreatique, l’echographie et la scanographie ne permettent pas une exploration complete des voies biliaires et pancreatiques. L’echographie a un champ d’exploration limit& en raison de zones aveugles, et la scanographie a une resolution limitee et ne permet d’effectuer des coupes que dans le plan transversal. A l’inverse, la cholangio-IRM permet un large champ d’exploration dans le plan frontal et une acquisition d’un volume tissulaire (sequence 3D) avec une resolution en contraste bien superieure. C’est done une des grandes indications de 1’IRM avec hypergradients qui permet de voir les voies biliaires et pancreatiques dans leur ensemble de man&e atraumatique, sans exposer, s’il y a un obstacle, au risque d’angiocholite comme lors d’une opacification retrograde. Du fait de son caractere parfaitement non invasif (non irradiante, ni allergie ni toxicite r&ale), la cholangio-IRM est particulierement indiquee chez les malades fragiles et a risques (diabete, insuffrsance renale [IR], ages, operes, etc.). C’est une technique simple, rapide, fiable, ayant un coot limit6 (3 000 F) et qu’il faut savoir proposer en premiere intention dans certaines indications, con-me technique de substitution a la cholangio-pancreatographie retrograde par voie endoscopique (CPRE) (contraintes et complications locales et/au generales). Sa semiologie est tout a fait superposable a celle d&rite en cholangiographie, avec du fait de l’acqui-

abdominale

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sition volumique des dondes, une analyse multiplanaire des structures canalaires, a l’aide de rotations ou de recoupes pour mieux preciser les obstacles. Son principal inconvenient est que ce traitement des images r&lame a l’heure actuelle un temps medecin important en raison des limites des logiciels de reconstruction actuellement disponibles. RCalisation

de la cholangio-IRM

Les param&res utilises pour obtenir cette cartographie complete des voies biliaires et pancreatiques, sont ceux de sequences tres fortement ponderees en T2. Les liquides statiques, bile et sue pancreatique, apparaissent en hypersignal, alors que le signal des tissus voisins (parenchymes, vaisseaux) est tres reduit. En pratique, on effectue, chez un malade a jeun, des coupes Cpaisses de rep&age (20 mm) en apnee dans le plan frontal et en oblique a 30”, afin d’obtenir une vue d’ensemble. On y associe des coupes de quelques millimetres d’epaisseur centrees sur la zone pathologique. Ces differentes coupes natives et/au reconstruites sont Cventuellement completees par des coupes axiales d’epaisseur variable, en fonction des anomalies identifiees sur les coupes de rep&age. Les reconstructions sont centrees sur la zone d’interet et completees par des rotations amour des canaux biliaires et pancreatiques. A l’aide de ces sequences, les voies biliaires extra- et intrahepatiques, le canal cystique (75 %), la vesicule biliaire et les canaux pancreatiques, sont visibles chez le sujet normal. Le duodenum peut etre vu spontanement ou apres ingestion d’un ou deux verres d’eau (figure I). On peut completer, lorsqu’on suspecte des lesions hepatiques ou pancreatiques, ces sequences de cholangio-IRM par des sequences parenchymateuses en apnee sans et avec injection de gadolinium. Des artefacts peuvent apparaitre, dus soit a une mauvaise apnee, soit a des clips ou des endoprotheses avec aspects de pseudo-stenose par vide de signal, soit a la superposition de structures liquidiennes presentes en arriere-plan (kystes, liquide cephalorachidien, ureter-es). 11 existe Cgalement des images pibges qu’il faut savoir reconnaitre, apparaissant soit sur des coupes transversales sous la forme de pseudo-lacunes de la voie biliaire principale dues a des artefacts de susceptibilite magnetique et pouvant simuler des

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Figure 1. Coupe frontale Cpaisse de cholangio-IRM: aspect d’ansa pancreatica d&Avant une boucle intrapancreatique.

Figure 2. Coupe frontale Cpaisse de cholangio-IRM : empierrement de la partie basse de la VBP avec calculs en hyposignal au sein de la bile en hypersignal ; avec stenose inflammatoire de la partie haute &endue jusqu’au confluent biliaire superieur.

calculs, soit sur des coupes frontales sous la forme d’une lacune au niveau de la convergence biliaire superieure due a une empreinte de l’artere hepatique. Une lacune de la terminaison du choledoque due au sphincter propre du choledoque peut simuler une lithiase enclavee, qui sera infirmee par une coupe obtenue sphincter ouvert. L’aerobilie donne une image de pseudo-calcul dans le plan frontal, mais d&live, avec niveau hydroaerique sur les coupes transversales ou sagittales. La cholangio-IRM permet d’identifier la plupart des variantes anatomiques des voies biliaires et en particulier l’insertion basse du cystique (90%) ou un glissement d’un canal hepatique droit (80%) [l31. Elle permet de faire le diagnostic de pancreas divisum, de pancreas annulaire ou d’ansa pancreatica, mais ne permet pas de preciser s’il existe une stenose fonctionnelle de la petite caroncule.

atteint 90%, et sa specificite 100% par rapport a la cholangio-pancreatographie retrograde [4-91. Mais, des petits calculs millimetriques non vus en cholangio-IRM peuvent l’etre en echoendoscopie, dans l’etat actuel de la resolution spatiale de 1’IRM.

Lesions bhignes

Pathologie inflammutoire La cholangio-IRM permet de faire le diagnostic de cholangite sclerosante devant un aspect de stenoses multiples et diffuses au niveau des voies biliaires intra- et extrahepatiques. Mais surtout, elle permet de surveiller l’evolution de la maladie, et en particulier de detecter des complications telles qu’une lithiase pigmentaire, parfois meme la survenue d’un cholangiocarcinome (8 %) [ 10, 111. Elle peut Cgalement servir a Cvaluer l’etat des voies biliaires des malades atteints de sida, et d’identifier une cholangite infectieuse, en s’aidant d’une injection de gadolinium qui montre des parois biliaires Cpaissies et rehausdes, tout en v&ifiant l’absence de calculs biliaires.

Pathologie lithiasique Les calculs biliaires donnent des images hypointenses arrondies (@w-e 2). Le diagnostic qui est facile si le calcul est cerne par la bile, devient diffitile s’il est enclave. La sensibilite de la technique

Dilatation congt5zitale des voies biliaires Le kyste du choledoque donne une dilatation fusiforme ou kystique de la voie biliaire principale sans image d’obstacle, au sein de laquelle on peut trouver des minicalculs [ 12, 131.

IRM en pathologie abdominale

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nose effllke et les sCquences <P injectees prkcisent l’extension tumorale de man&e comparable b la scanographie. En cas d’ampullome, les voies biliaires sont dilatees en amont d’une tumefaction cernCe par le sue duodCna1 qui dCforme la papille et se rehausse sur les sCquences <>injectkes. Mais, en cas de petit cancer pancrkatique ou d’ampullome dCbutant, 1’IRM ne montre parfois que des signes indirects: dilatation canalaire rkgul&e qu’il ne faudra pas prendre B tort pour une St& nose inflammatoire (biopsies).

Tumeurs kystiques

La maladie de Caroli s’explore Cgalement bien par cholangio-IRM, mais on ne peut affirmer le caractitre communicant des kystes. On peut en revanche dCtecter des microlithiases ou des tumeurs au sein des cavit& kystiques.

Comme la cholangio-IRM est une sequence fortement pondCrCe T2, elle permet d’identifier les l&ions kystiques du pan&as et de distinguer dans la majorit des cas, les cystadCnomes sCreux (minikystes multiples) des mucineux (macrokystes uniques). Dans tous les cas, on suspectera une dCg&&-escence en cas de dilatation canalaire. En cas d’ectasie mucineuse, on identifie des kystes pkricanalaires consid&& comme suspects en cas d’image lacunaire intrakystique.

Lesions malignes

Aspects postopbratoires

La cholangio-IRM est une technique performante pour diagnostiquer une obstruction biliaire tumorale : la sCmiologie est tout 2 fait superposable B celle d&rite dans les opacifications des voies biliaires (a&t arrondi ou effX) et l’utilisation du plan frontal permet d’Cvaluer prCcisCment la topographie ainsi que la longueur de l’obstacle.

Le contr6le des voies biliaires op&es est une bonne indication de la cholangio-IRM. En effet, elle est toujours possible 1h oti une opacification directe ne l’est plus ou devient tr5.s difficile (anse en Y). Elle est encore utile en pCriode postop&atoire irnmddiate, ou chez les transplant& hkpatiques. Si elle precise bien la localisation et le type d’obstacle, elle reste encore perfectible pour diagnostiquer et localiser une fistule, ce qui nCcessite des sCquences dynamiques (en tours de dCveloppement) [ 18, 191.

Figure 3. Coupe frontale Bpaisse de cholangio-IRM: tumeur de Klatskin du confluent biliaire supdrieur &endue aux canaux hCpatiques avec dilatation des voies biliaires intrahkpatiques.

Pathologie tumorale de la voie biliaire Apr&s avoir identifiC l’obstacle, la cholangio-IRM permet de pr&iser sa localisation par rapport ti la convergence biliaire supCrieure avec une sensibi1itC de 95 %, et ainsi de dCfinir la stratkgie de prise en charge du patient [14, 1.51 (figure 3). Un des avantages de la cholangio-IRM est la constante visualisation des voies biliaires sus- et sousl&ionnelles, mCme en cas d’obstacle complet [16, 171.

Tumeurs pancriatiques Bien qu’elle ait un in&et plus 1imitC dans ce type de pathologie, la cholangio-IRM montre une stC-

IMAGERIE PARENCHYMATEUSE : PARENCHYMOGRAPHIE PAR IRM Les organes intra-abdominaux et en particulier les parenchymes peuvent &re bien explorCs par l’echographie et la scanographie. Ces mCthodes prCsentent nCanmoins certaines insufflsances, dues en partie B une mauvaise rCsolution en contraste ou ?i un manque de caract&isation tissulaire, que 1’IRM rapide en apnCe sans et avec injection de gadolinium peut combler.

F. Boudghene

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Pathologie

tumorale

hkpatique

L’IRM est la technique d’imagerie la plus sensible et plus specifique dans l’exploration des tumeurs du foie [20-221. Ces lesions donnent habituellement un hyposignal en Tl et un hypersignal en T2, dont l’intensite varie en fonction du type de tumeur. Les tumeurs benignes sont en regle homogenes et regul&es alors que les tumeurs malignes apparaissent irregulieres et heterogenes. Les sequences rapides en apnee sont le complement logique de l’echographie lorsqu’il y a un doute sur la nature d’une tumeur. En effet, elles permettent a la fois une exploration crde type scanographie spiralCe>>, avec cliches en Tl a la phase arterielle et a la phase veineuse, et aussi <> avec des cliches en T2, sans compter la possibilite de coupler une exploration canalaire et vasculaire (cholangio-IRM et angio-IRM).

En effet, la visualisation des vaisseaux et des canaux permet un bilan d’extension precis aux axes vasculaires et canalaires. Tumeurs

Figure 4. a. Coupe transverse parenchymateuse en Tl au temps arteriel: prise de contraste en motte peripherique Cvocatrice d’un angiome (fleche), absence de prise de contraste tvocatrice d’un kyste biliaire (flbche ouverte). b. Coupe transverse parenchymateuse en Tl au temps veineux : remplissage centripete de la lesion par le produit de contraste confirmant le diagnostic d’angiome (fleche), et absence de prise de contraste confirmant le diagnostic de kyste biliaire (fltche ouverte). c. Coupe transverse T2: hypersignal Cvocateur d’angiome (fleche), hypersignal tres intense typique d’un kyste (fleche ouverte).

du foie

Angiome

Dans le diagnostic d’angiome hepatique, 1’IRM est t&s sensible et specifique (plus de 90%) avec un hypersignal croissant en T2 sur les Cchos successifs [23-251. Cet aspect est homogene et independant de la taille de l’angiome. Cependant, il peut Ctre Cgalement observe en cas de mktastases hypervasculaires ou necrosees. A l’aide des sequences injectees, on observe une prise de contraste en mottes peripheriques au temps arteriel et un remplissage progressif de la lesion au temps veineux qui finit par s’opacifier totalement au temps tardif (figure 4).

b a

bknignes

IRM en pathologie abdominale

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a Figure 5. Coupe frontale d’angic-lRM au temps veineux: refoulement des axes vasculaires hepatiques par un volumineux kyste hydatique.

L’association des sequences en apnee en T2 et en Tl injectees renforce la performance de 1’IRM en foumissant une caracterisation tissulaire impossible a obtenir avec toute autre methode d’imagerie. Kystes biliaires Dans la plupart des cas, l’echographie est tout a fait suffisante pour faire le diagnostic. L’IRM n’est indiquee que lorsqu’il existe un doute avec une metastase kystique. Sur les sequences inject&es en Tl, 1’IRM montre l’absence de prise de contraste au temps arteriel et veineux, notamment sous forme de nodule mural ou de coque tumorale comme on peut en voir dans les metastases kystiques necrosees. L’aspect sur les sequences T2 est un hypersignal (figure 4). Les autres formations kystiques, en particulier les kystes hydatiques, sont aussi facilement accessibles en IRM, qui met t&s facilement en evidence d’eventuelles cloisons et vesicules filles, et appretie dans tous les plans de l’espace les rapports avec les voies biliaires et surtout avec les axes vasculaires, tant portaux qu’arteriels et sus-hepatiques (figure 5). Hyperplasie noduluire focale Une cicatrice centrale caracteristique est plus facilement visible en IRM qu’en tomodensitometrie (TDM), apparaissant hypo-intense en Tl et faiblement hyperintense en T2. C’est particulierement le

b Figure 6. a. Coupe transverse parenchymateuse en Tl au temps arteriel: prise de contraste intense et globale de la lesion Cvocatrite d’une hyperplasie nodulaire focale (fleches). b. Coupe transverse parenchymateuse en T 1 au temps veineux : persistance d’une opacification centrale du hile vasculaire et biliaire de la lesion confirmant le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale.

cas sur les sequences inject&es Tl tardives oti le gadolinium persiste au sein de cette lame fibreuse centrale. Outre cette zone centrale d’aspect stellaire, les sequences en T2 montrent qu’il s’agit d’une tumeur homogene, faiblement intense, de signal t&s peu different du parenchyme hepatique normal (figure 6). Adhome Cette tumeur donne un signal qui peut etre plus intense et heterogene en Tl et en T2 que l’hyper-

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plasie nodulaire focale. L’association des sequences T2 et des sequences injectees en Tl en apnee est done ici encore determinante.

‘lbmeurs malignes du foie Carcinome he’patocelluluire La sensibilite de 1’IRM dans le diagnostic des carcinomes hepatocellulaires sur cirrhose depasse 90 % [26-281. L’IRM per-met Cgalement une analyse fine de son architecture interne et montre, lorsqu’elle existe, la pseudocapsule. Surtout, elle detecte des nodules satellites et un Cventuel envahissement portal. Les sequences injectees en apnee en Tl montrent sur les coupes tardives les anomalies diffuses du foie cirrhotique non visibles par les autres methodes ; en particulier, en cas de cirrhose macronodulaire (figure 7). Mt%astases L’IRM est la technique d’imagerie la plus sensible dans la detection des metastases hepatiques [26-281. Elles se traduisent par des lesions en hyposignal en Tl, et en hypersignal en T2 en cible decroissant sur les Cchos successifs, pouvant parfois persister dans certains cas de metastases endocrines et ovariennes. Surtout, les sequences injectees en apnee en Tl permettent non seulement d’identifier les metastases sur l’aspect heterogene de la prise de contraste, mais aussi de detecter plus de lesions qu’en TDM. Lorsqu’une resection hepatique est indiquee, 1’IRM en apnee semble aujourd’hui tout a fait competitive avec la portoscanographie [29].

a

b

Figure 7. a. Coupe transverse parenchymateuse en Tl au temps artCrie1 : prise de contraste intense et hCt&rog&e tvocatrice d’un carcinome hkpatocellulaire (flkches). b. Coupe transverse parenchymateuse en T2: prCsence d’une capsule pkriphkrique tvocatrice d’un carcinome hkpatocellulaire.

Place de l’imagerie parenchymateuse L’IRM est la technique de reference dans l’exploration des tumeurs du foie, car elle est a la fois specifique et sensible [20-291. Dans les cas ou il persiste un doute quant a la nature d’une lCsion, une biopsie peut Ctre realisee sous IRM, dirigee dans tous les plans de l’espace sans injection de contraste, dans des conditions de realisation technique meilleures que celles de la scanographie.

Pour les lesions pancreatiques, nous avons vu dans le chapitre consacre a la cholangio-IRM l’apport de 1’IRM qui permet non seulement la detection des anomalies du parenchyme a l’aide de coupes fines aux temps arteriel et veineux, mais aussi une cartographic biliopancreatique et vasculaire qui peut etre utile dans l’exploration et le bilan d’extension des tumeurs du pancreas [30-321.

IRM

en pathologie

IMAGERIE VASCULAIRE : ANGIOGRAPHIE PAR IRM L’arteriographie non-invasive en haute resolution avec injection de contraste est desormais possible saris catheterisme arteriel ni exposition aux radiations ionisantes, et saris risque de nephrotoxicite ni de reactions allergiques. Elle peut Ctre obtenue en IRM a l’aide d’un agent paramagnetique (gadolinium). Le produit de contraste est inject6 par voie veineuse, a l’aide d’un injecteur automatique et les images sont obtenues a l’aide d’une sequence en echo de gradient realike pendant le passage du contraste dans le territoire vasculaire explore en se basant sur la pharmacocinetique du gadolinium qui est superposable a celle de l’iode. Du fait du rehaussement intense dB au contraste paramagnetique, une petite dose injectee en bolus suffit pour rehausser de man&e breve l’arbre vasculaire en entier. On peut ainsi a l’aide d’un grand champ d’exploration, opacifier un large territoire vasculaire dans le plan frontal, de la m&me man&e qu’on realise habituellement une arteriographie. Des images tridimensionnelles en haute resolution peuvent ainsi etre obtenues en une seule apde, a l’aide d’une sequence d’echo de gradient (FISP 3D). La cartographic vasculaire ainsi obtenue apres reconstruction permet d’explorer l’arbre vasculaire art&e1 et veineux selon differentes incidences, avec possibilite d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour degager les pedicules vasculaires. On peut Cgalement s’aider de techniques de reconstruction de sous-volumes pour isoler des territoires vasculaires particuliers, et choisir d’opacifier tel territoire arteriel ou tel territoire veineux en faisant varier les delais d’acquisition. Rkalisation

de l’angio-IRM

Le principe general de cette technique est similaire a celui de la scanographie spiralee mais la tolerance de l’angio-IRM est bien superieure et l’exploration plus complete [33-361. Contraste A l’inverse des techniques classiques d’angio-IRM qui dependent du flux sanguin, cette technique utilise uniquement l’effet Tl du gadolinium, evitant ainsi les vides de signal dus aux phenomenes de

abdominale

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flux lents ou turbulents. Le contraste paramagnetique (gadolinium) inject6 par voie veineuse permet de raccourcir le Tl du sang de man&e inversement proportionnelle a sa concentration. Apres injection dynamique du contraste, le signal du sang est alors rehausse de man&e intense, en raison du raccourcissement important de son Tl qui devient tres inferieur a celui de la graisse. Cette technique d’angio-IRM permet Cgalement d’effectuer des images selon le grand axe des vaisseaux ce qui, outre la realisation d’une cartographic arterielle, reduit le nombre d’images a acquerir pour visualiser un territoire vasculaire Ctendu, et done la duree d’acquisition, tout en ameliorant la resolution spatiale. Skquences Les sequences utilisees pour realiser des angio-IRM avec injection de gadolinium sont des sequences tri-dimensionnelles en echo de gradient, pond&es en Tl avec suppression du bruit de fond. Les sequences sont realisees actuellement avec des TE de 2 ms, et des TR de 5 ms pour un angle de 40”. L’amelioration de la commutation des gradients permet de reduire nettement les temps d’acquisition, done d’ameliorer la resolution spatiale et d’abaisser la quantite de gadolinium qu’il faut injecter ainsi que la duree des sequences. Injection de gadolinium Comme en scanographie spiralee, la qualite de l’angio-IRM avec injection de gadolinium depend du monitorage precis de l’injection du produit de contraste. L’injection de 15-20 mL de contraste est realisee par voie veineuse a l’aide d’un injecteur automatique a un debit de 2 a 3 mL/s. L’acquisition de la sequence est calculee de maniere a ce que le pit de la concentration de gadolinium dans le sang des territoires vasculaires a explorer coincide avec le milieu de la sequence. Une mauvaise synchronisation dans l’injection du gadolinium est a l’origine d’un contraste insuffisant si la sequence est declenchee trop tot, ou bien d’une superposition veineuse si la sequence est dbclenthee trop tard. Une injection test (2 mL a 2-3 mL/s) sert a determiner le delai de survenue du pit du contraste au niveau de la zone a examiner.

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Traitement d’image Habituellement, une serie de coupes est effectuee avant injection de contraste et peut servir de masque 9 partir duquel on effectue des soustractions d’image pour le traitement des sequences injectees. Les images d’angiographie sont obtenues par reconstruction projectionnelle (MIP), qui peut Ctre effectuee a partir des images N arterielles D d’origine ou obtenues apres soustraction des coupes sans injection. La reconstruction multiplanaire (MPR) ainsi que l’etude des coupes natives permettent d’analyser plus en detail certaines portions vasculaires qui sinon risqueraient d’etre superposees sur la reconstruction projectionnelle. Pathologie

vasculaire

Ane’vrysmes de l’aorte abdominale L’evaluation des anevrysmes de l’aorte abdominale est une des principales indications de cette technique. L’angio-IRM permet en effet non seulement d’evaluer la taille de l’anevrysme, mais aussi d’identifier l’atteinte p&i-anevrysmale ainsi que l’extension aux branches de l’aorte, et ces donnees aident ainsi a planifier le geste operatoire. L’angio-IRM en apnee avec contraste associe les avantages de la cartographic arterielle avec ceux de l’imagerie en coupes. Plusieurs etudes comparant l’angio-IRM a l’arteriographie dans le bilan des anevrysmes de l’aorte abdominale ont montre ses tres bonnes sensibilite et specificit pour detecter les lesions r&ales, viscerales et pelviennes associees [37-401. Le reformatage multiplanaire, en particulier, permet une analyse precise des art&es r&ales et du collet anCvrysma1 supbrieur. Les coupes transverses Tl avec suppression de graisse apres injection permettent d’analyser la paroi anevrysmale et son eventuel rehaussement en cas de reactions inflammatoires, ou de preciser une Cventuelle fissuration. Dissections aortiques L’angio-IRM permet d’identifier les orifices d’entree et de r-e-entree, chenal circulant et faux chenal plus ou moins circulant, ainsi que d’evaluer l’atteinte des branches aortiques. L’angio-IRM est en effet t&s utile pour preciser le depart de la dissection par rapport aux troncs supra-aortiques, mais

Figure 8. Coupe frontale d’angio-IRM au temps artCrie1 : occlusion complkte de l’aorte abdominale sous-rCnale en rapport avec un syndrome de Leriche, avec reprise en charge de la distalitk par des collatCrales abdominopelviennes.

aussi pour determiner si les art&es viscerales et r&ales naissent du vrai ou du faux chenal. Ces donnees sont essentielles lorsqu’une ischemie viscerale apparait au tours d’une dissection aortique. Wnoses et occlusions de l’aorte L’angio-IRM est une alternative t&s utile, en cas de syndrome de Leriche figure S), ou de bourgeons aortiques, a l’arteriographie par voie brachiale qui est irradiante et non denuee de risques sur les troncs supra-aortiques (emboles, dissections). 11 en est de meme pour les controles de pontages aorto-iliaques ou des membres inferieurs ou l’angio-IRM peut Ctre proposee de premiere intention pour eviter une exploration plus risquee et relativement irradiante chez des polyvasculaires.

IRM en pathologie

abdominale

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C’est une des indications essentielles de l’angioIRM injectee en apnee. Son apport est d’ores et deja irremplacable dans l’exploration des patients suspects d’hypertension arterielle renovasculaire, cu de ne’phrapaChie isckktiqrre qui peweM &tce trait& par un geste de revascularisation r&ale. Un de ses avantages Ies plus fondamentaux est qu’ehe est r&&sable chez des insuffisants rCnaux, saws risque de toxicite r&ale. La plupart des auteurs rapportent une sensibilite et une speciticite superieures a 95 % pour detecter des stenoses de plus de 50% [41,42]. Elle s’est deja totalement substituee a l’arteriogp&ie si??sk diagnntiqne ch?Asce~a
Angiographie

abdominopelvienne

EnpathoIo&ie abdominqoelvienne,, I’angio-IRM peut aussi bien concerner les axes arteriels, tronc ccoti~aqne et aiTeIes mksen&$mesl. gue?ies axes Y& neux portaux et hkpatiques. En effet, on peut dans l’etat actuel de developpement de la technique d’angio-IRM identifier l’artere mesenterique superieure dans 85% des cas, le tronc ccoekaque bans 357~ bes cas. Y a&z m’esen&tiq~~ inferieure dans 25 % des cas et dans plus de la moiti6 des cas, les branches de 3” ordre. Au niveau des axes veineux, on peut identifier les veines mesenteriques dans 85 % des cas, la veine Porte dans 95 % des cas et les veines sus-hepatiques &ins 80% &es cas >43). Art&es vise&ales L’a.tgi~IRM permet de dtagnostiguer Ies atteintes ~~e..~es k ‘2’c3egine 8 &d-ne&e x%x&+en~kti~~ed-amnique par stenose des troncs cozliaque et mCsentCriques, ou aigue par thrombose ou embolie [44]. L’ischemie mesenterique chronique par stenose on occ’lusion &an mains 6eux sm trois art’eres digestives peut simmer des kions intestina\es, &enme\\ement identifiaNes sm \es coupes pxenchymateuses ou de cholangio-IRM. Dans tous les cas, il est difficile de rapporter ces symptomes a we stimose arthie’rle. L’angio-IRM peut aider a distinguer l’ischemie n-dxeut~tique aiguisi cf ocigiue ad6tielle au veiueuse, ii I’ aide de la ca?agraphie uasculaire ainsi qu’8

Figure 9. Coupe frontale d’angio-IRM un patient athkromateux : volumineux .~j.YP~~Rp.l’a~~rP~~-~~.j~~~~-~~~~~~-r~

au temps artkriel chez antvrysme dCvelopp6 au

l’etude du rehaussement des parois digestives, obtenues au temps in?&& e1 an 1emps vejneu,, L’angio-IRM permet de preciser Cgalement les pedicules nourriciers des arkvrysmes (atherome, pancreatite, traumatisme) ou des fistules arterioveineuses viscerales souvent iatrogenes et de planifier la faisabilite d’un geste interventionnel ou chirurgica1 ‘a ce niveau,, iGnsi que tY en con1rNer le suivi ulterieur (figure 9). En cas d’hkmorragie

digestive

haute

(pseudo-ank-

vrysmesl QU basse @ivertkuIe coIique,l. fi est tres JzewcAe grie Y Yiw jwiem 4..alewnk 3x3 &e Gagnostique utile a la condition d’un acces facile et rapide. L’analyse de la serie effectuee au temps de retour veineux es1 @tiemen tr’es utile pow explorer les attein~es de Y axe mben&icoporte et \es compGcations de Y hypefiension pofiak >45,&J. L’angio-IRM peut servir a diagnostiquer et a Cvaluer l’extension d’une thrombose veineuse m&sent& ricoporte sponkude, sur carcinome hepatocellulaire ou sur cancer du pancreas. En cas d’hypertension pfftie,. elle peut set+ B iderktfter urte cause segmamire, des vatices de d&ivah-i, B surueiller un

F. Boudghtne

198

shunt portocave (pm- et postoperatoire). C’est aussi une technique trbs utile dans les syndromes de Budd-Chiarri. Enfin, l’exploration arterielle et veineuse des axes visceraux que permet l’angio-IRM en fait une technique particulierement interessante pour faire le bilan des complications vasculaires des transplant& hepatiques [47].

Art&es pelviennes L’exploration des art&-es pelviennes permet Cgalement d’identifier stenoses, anevrysmes, fistules arterioveineuses et d’en faire le bilan avant un geste endovasculaire ainsi que de controler les resultats de l’embolisation. C’est d’un intCrCt majeur dans ce territoire profond ou le catheterisme est particulierement difficile et relativement irradiant pour les gonades du malade, ainsi que pour l’operateur.

a

IMAGERIE DU TUBE DIGESTIF: ENTltROGRAPHIE PAR IRM C’est encore a l’heure actuelle une imagerie en developpement. L’utilisation des sequences injectees en Tl permet de preciser le comportement des lesions des parois digestives et en particulier d’explorer les atteintes inflammatoires et tumorales du grele [48-5 11. L’utilisation de sequences dites d’hydro-IRM derivees des sequences de cholangio-IRM permet d’obtenir dans le plan frontal des images comparables a celles fournies par les transits barytes, tout en laissant la possibilite d’explorer les lesions des parois digestives par des coupes complementaires injectees [52]. Une telle approche semble particulierement interessante en cas d’occlusion intestinale pour preciser la nature et le siege de l’obstacle dans le plan frontal et/au transverse de man&e totalement non invasive [53]. Simultanement, le developpement de sequences tridimensionnelles permet d’envisager Cgalement la realisation d’endoscopies virtuelles [54, 551.

CONCLUSION L’evolution actuelle de 1’IRM montre que la possibilite de realiser des coupes en apnee est en train de modifier la place qu’occupait cette technique au niveau de l’abdomen. Les hypergradients permet-

b Figure 10. a. Coupe frontale de cholangio-IRM: dilatation des voies biliaires intrahepatiques gauches en amont d’un cholangiocarcinome infiltrant developpe sur le canal htpatique gauche. b. Au tours du mCme examen, realisation d’une sequence d’angio-IRM avec coupe frontale au temps veineux portal: thrombose complete de la branche Porte gauche due a ce cholangiocarcinome.

tent d’obtenir de man&e nette dans plusieurs plans et en particulier dans le plan frontal, une representation des canaux biliopancreatiques, des structures intestinales en distension liquidienne, ainsi que des axes arteriels et veineux visceraux et des parenthymes tissulaires, en faisant simplement varier les parametres d’acquisition avec injection veineuse d’agents de contraste paramagnetiques de man&e appropriee.

IRM en pathologie abdominale

L’IRM actuelle permet done la visualisation des canaux biliopancrkatiques, une imagerie du tube digestif, des axes vasculaires et des parenchymes (figure 10). C’est l’avantage majeur de cette technique d’&re une imagerie N globale B multiplanaire, maintenant accessible en apnCe.

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