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Peut-on améliorer les résultats de la FIV ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 271–272 www.elsevier.com/locate/gyobfe
Éditorial
Peut-on améliorer les résultats de la FIV ? Can ART results be improved?
Les résultats de la FIV ont progressé de façon modeste en France : d’après FIVNAT, le taux national moyen de naissance d’au moins un enfant vivant par ponction était de 12 % en 1986, 14,9 % en 1994, 17,2 % en 2000, ce qui reste nettement insuffisant. Il n’existe à notre connaissance que deux méthodes pour l’augmenter de façon simple : ne ponctionner que les patientes de bon pronostic et augmenter le nombre de leurs embryons transférés. Ces deux approches ne peuvent cependant être utilisées que dans des limites assez étroites. Une sélection féroce sur l’âge, les facteurs d’infertilité et la réponse à la stimulation ovarienne améliore indiscutablement les statistiques du centre, mais laisse de côté de nombreux couples qui aspirent légitimement à tenter également leur chance, même non optimale. L’augmentation du nombre des embryons transférés, souvent reprochée à nos collègues américains, est associée à un risque de grossesses multiples dont les conséquences indésirables sont bien claires. Si l’on accepte les objectifs de répondre au mieux à la demande des couples et de se limiter à deux embryons replacés voire à un seul, le progrès ne peut venir que d’une somme d’efforts qualitatifs considérables, beaucoup plus exigeants. Le résultat global dépendant du maillon le plus faible, l’ensemble des intervenants est concerné conjointement : • les couples doivent se prêter à un bilan initial plus approfondi et se mettre en condition de réussir, notamment par une perte de poids préalable et un arrêt du tabac chez les deux partenaires si nécessaire ;
les embryons in vitro et sélectionner ceux qui doivent être transférés. Dans cette quête incessante, la question des moyens matériels et humains attribués en France à cette activité reste prioritaire. Depuis l’origine, le suivi des résultats repose largement sur les centres d’AMP eux-mêmes, celui des enfants obtenus est pratiquement laissé à l’initiative du secteur privé. La formation continue et la recherche clinique dans le domaine de la reproduction sont très étroitement dépendantes du soutien des laboratoires pharmaceutiques. Sur le plan humain surtout, ce sont à peu près toujours les mêmes acteurs qui se retrouvent régulièrement et avec plaisir depuis 15 ans à l’occasion des grandes manifestations du secteur, mais qui se savent vieillir et déplorent tous un manque particulier de renouvellement des effectifs. La médecine de la reproduction et l’obstétrique constituent pourtant les deux noyaux durs complémentaires, piliers de la gynécologie–obstétrique. Elles reposent sur son entière responsabilité puisque ce sont les seules activités ne pouvant être exercées par aucun autre praticien : contrairement aux actes chirurgicaux ou cancérologiques, les ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryons, comme les accouchements des grossesses pathologiques, ne peuvent être légalement pratiqués que par des gynécologues–obstétriciens.
• les cliniciens doivent améliorer leurs critères de choix thérapeutique, leurs protocoles de stimulation et leurs techniques de ponction ovocytaire et de transfert embryonnaire ;
La pénurie en jeunes collaborateurs formés, intéressés par la médecine de la reproduction et susceptibles d’obtenir les agréments officiels obligatoires, devient chaque jour plus évidente, y compris dans les centres universitaires. Le problème n’est pas l’offre d’enseignement, plutôt pléthorique avec un DESC de médecine de la reproduction, un DESC d’andrologie et de multiples DU spécialisés. Il est surtout celui de la place et de la reconnaissance trop limitées accordées à cette sub-spécialité au sein de la plupart des services de gynécologie–obstétrique.
• les biologistes doivent développer des méthodes toujours plus efficaces pour préparer les gamètes, cultiver
Les générations actuelles n’étant plus prêtes à se satisfaire de l’esprit pionnier de leurs aînés, celles-ci passent notam-
• l’industrie pharmaceutique doit mettre sur le marché des produits toujours plus innovants et performants ;
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2004.01.003
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Éditorial / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 271–272
ment par le fléchage d’un nombre suffisant d’emplois titulaires plein-temps permettant leur promotion, et par la prise en compte des contraintes supplémentaires d’activité sur place des dimanches et jours fériés, justifiant une rémunération spécifique trop rarement obtenue. Comme dans les bons centres d’AMP à l’étranger, seule la constitution de véritables équipes cliniques et biologiques suffisamment étoffées, stables, motivées et attractives pour les plus jeunes, peut permettre de développer une recherche
fondamentale et clinique de qualité, base indispensable pour continuer à améliorer les résultats de la FIV. J.-M. Antoine Service de gynécologie–obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Antoine).
Éditorial
Peut-on améliorer les résultats de la FIV ? Can ART results be improved?
Les résultats de la FIV ont progressé de façon modeste en France : d’après FIVNAT, le taux national moyen de naissance d’au moins un enfant vivant par ponction était de 12 % en 1986, 14,9 % en 1994, 17,2 % en 2000, ce qui reste nettement insuffisant. Il n’existe à notre connaissance que deux méthodes pour l’augmenter de façon simple : ne ponctionner que les patientes de bon pronostic et augmenter le nombre de leurs embryons transférés. Ces deux approches ne peuvent cependant être utilisées que dans des limites assez étroites. Une sélection féroce sur l’âge, les facteurs d’infertilité et la réponse à la stimulation ovarienne améliore indiscutablement les statistiques du centre, mais laisse de côté de nombreux couples qui aspirent légitimement à tenter également leur chance, même non optimale. L’augmentation du nombre des embryons transférés, souvent reprochée à nos collègues américains, est associée à un risque de grossesses multiples dont les conséquences indésirables sont bien claires. Si l’on accepte les objectifs de répondre au mieux à la demande des couples et de se limiter à deux embryons replacés voire à un seul, le progrès ne peut venir que d’une somme d’efforts qualitatifs considérables, beaucoup plus exigeants. Le résultat global dépendant du maillon le plus faible, l’ensemble des intervenants est concerné conjointement : • les couples doivent se prêter à un bilan initial plus approfondi et se mettre en condition de réussir, notamment par une perte de poids préalable et un arrêt du tabac chez les deux partenaires si nécessaire ;
les embryons in vitro et sélectionner ceux qui doivent être transférés. Dans cette quête incessante, la question des moyens matériels et humains attribués en France à cette activité reste prioritaire. Depuis l’origine, le suivi des résultats repose largement sur les centres d’AMP eux-mêmes, celui des enfants obtenus est pratiquement laissé à l’initiative du secteur privé. La formation continue et la recherche clinique dans le domaine de la reproduction sont très étroitement dépendantes du soutien des laboratoires pharmaceutiques. Sur le plan humain surtout, ce sont à peu près toujours les mêmes acteurs qui se retrouvent régulièrement et avec plaisir depuis 15 ans à l’occasion des grandes manifestations du secteur, mais qui se savent vieillir et déplorent tous un manque particulier de renouvellement des effectifs. La médecine de la reproduction et l’obstétrique constituent pourtant les deux noyaux durs complémentaires, piliers de la gynécologie–obstétrique. Elles reposent sur son entière responsabilité puisque ce sont les seules activités ne pouvant être exercées par aucun autre praticien : contrairement aux actes chirurgicaux ou cancérologiques, les ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryons, comme les accouchements des grossesses pathologiques, ne peuvent être légalement pratiqués que par des gynécologues–obstétriciens.
• les cliniciens doivent améliorer leurs critères de choix thérapeutique, leurs protocoles de stimulation et leurs techniques de ponction ovocytaire et de transfert embryonnaire ;
La pénurie en jeunes collaborateurs formés, intéressés par la médecine de la reproduction et susceptibles d’obtenir les agréments officiels obligatoires, devient chaque jour plus évidente, y compris dans les centres universitaires. Le problème n’est pas l’offre d’enseignement, plutôt pléthorique avec un DESC de médecine de la reproduction, un DESC d’andrologie et de multiples DU spécialisés. Il est surtout celui de la place et de la reconnaissance trop limitées accordées à cette sub-spécialité au sein de la plupart des services de gynécologie–obstétrique.
• les biologistes doivent développer des méthodes toujours plus efficaces pour préparer les gamètes, cultiver
Les générations actuelles n’étant plus prêtes à se satisfaire de l’esprit pionnier de leurs aînés, celles-ci passent notam-
• l’industrie pharmaceutique doit mettre sur le marché des produits toujours plus innovants et performants ;
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2004.01.003
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Éditorial / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 271–272
ment par le fléchage d’un nombre suffisant d’emplois titulaires plein-temps permettant leur promotion, et par la prise en compte des contraintes supplémentaires d’activité sur place des dimanches et jours fériés, justifiant une rémunération spécifique trop rarement obtenue. Comme dans les bons centres d’AMP à l’étranger, seule la constitution de véritables équipes cliniques et biologiques suffisamment étoffées, stables, motivées et attractives pour les plus jeunes, peut permettre de développer une recherche
fondamentale et clinique de qualité, base indispensable pour continuer à améliorer les résultats de la FIV. J.-M. Antoine Service de gynécologie–obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Antoine).