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Prise en charge de l’atherosclerose : traitement ou prevention
J
Radiol 2005;86:1228-1453
O Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
1 Séances scientifiques et thématiques
Plaque d'athérome : de la physiopathologie à I'imagerie Séance organisée par l'lnteface Imagerie-Biologie
Responsable : Charles-André Cuénod f~
Objectifs pédagogiques Apporter des éléments de réponses aux questions suivantes sur la maladie athéromateuse et I'imagerie de la plaque d'athérome : - maladie métabolique ou maladie inflammatoire ? - doit-on la prévenir ou la traiter ? - va-t-on vers une imagerie de recherche ou de routine ? - faut-il faire une imagerie locale en haute résolution ou une imagerie plus globale ? - faut-il faire une imagerie morphologique, biochimique ou fonctionnelle ?
Président : Laurent Feldrnan A Les accidents thrombotiques (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux,. ..) sont la première cause de mortalité et de
handicap dans les pays industrialisés. La prise en charge de la maladie athéromateuse devient une priorité, qui doit passer par des liens forts entre recherche fondamentale et recherche clinique. L'imagerie grâce à ses nouveaux développements, en parallèle de ceux de la biologie, a un rôle majeur a jouer dans la prise en charge de la plaque d'athérome, avec deux objectifs principaux : -la détection et la localisation des plaques, -l'analyse des caractéristiques des plaques. 11 apparaît en effet que la composition de la plaque d'athérome et l'importance des réactions inflammatoires locales sont des éléments plus déterminants que le degré de sténose et la taille de la plaque. La détection précoce des plaques d'athéromes instables « à risque », grâce au couplage de I'imagerie et de la biologie, participe au développement des nouvelles stratégies thérapeutiques et peut faire espérer une réduction des accidents thrombotiques. Lors de cette séance, sur l'imagerie de la plaque, les apports mutuels de la recherche fondamentale en biologie et de I'imagerie seront analysés.
. . Modérateur : Jean-Paul Bérégi
15 ho0
Durée : 30 minutes
progression de l'athérosclérose. La réponse immuno-inflammatoire intervient à tous les stades de l'athérosclérose, depuis la formation précoce des stries lipidiques riches en macrophages spumeux jusqu'à la survenue d'une rupture de la plaque et la formation du thrombus occlusif. Les cytokines pro-inflammatoires régulent le contenu en matrice extracellulaire, et plus particulièrement le contenu en collagène des plaques. Elles augmentent la production et l'activité des métalloprotéinases matricielles (MMP), qui dégradent le collagène, et inhibent, par le biais de l'interféron (1FN)-Y, sa production, ce qui conduit à I'appauvrissement de la plaque d'athérosclérose en tissu de soutien extracellulaire et à sa fragilisation. Après rupture de la plaque d'athérosclérose, la mise en contact du sang circulant et des microparticules apoptotiques procoagulantes contenues dans le noyau lipidique et chargées de facteur tissulaire déclenche la formation d'un thrombus et la survenue des accidents coronairiens aigus. Par ailleurs, de très nombreuses études cliniques montrent le rôle prédictif important de la CRP, un marqueur et un intégrateur des processus inflammatoires, dans les maladies cardiovasculaires ischémiques liées à l'athérosclérose. Mais la réponse inflammatoire est modulée par des cytokines dites anti-inflammatoires, produites essentiellement par une sous-population de lymphocytes, les cellules T régulatrices. Il s'agit plus particulièrement des deux cytokines anti-inflammatoires, IL-IO et TGF-B, qui jouent un rôle critique dans la régulation de la balance inflammatoire dans la plaque d'athérosclérose et dans la survenue d'accidents ischérniques, et pourraient avoir des retombées thérapeutiques. '-Mots clés : Vaisseaux, athérome - Biologie, athérosclérose m è r e s , inflammation
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PLAQUE D'ATHEROME Durée : 20 minutes Résumé : Les études expérimentales les plus récentes, associées aux observations anatomo-pathologiques faites sur des plaques d'athérosclérose humaines, permettent d'affirmer aujourd'hui que I'athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique des grosses artères à localisation intimale, l'agent d'agression entraînant la réaction inflammatoire étant le cholestérol-LDL (lipoprotéines de faible densité) sous une forme oxydée qui joue un rôle majeur dans le développement et la
PRISE EN CHARGE DE L'ATHEROSCLEROSE : OU PREVENTloN L FELDMAN PARIS - FRANCE L'athérosclérose, par ses complications cardiaques et neurologiques, demeure la principale cause de mortalité dans le monde. Ces compli-
cations surviennent de manière imprévisible, lorsqu'une plaque d'athérosclérose, jusqu'à présent silencieuse », évolue brutalement vers l'occlusion aiguë, responsable des infarctus myocardiques ou cérébraux. Bien que de nombreux travaux anatomo-pathologiques post mortem aient établi que les deux mécanismes principaux à I'origine de cette occlusion aiguë sont la rupture ou l'érosion superficielle de la plaque, l'identification a priori, par de nouvelles techniques d'imagerie, des lésions d'athérosclérose à haut risque d'occlusion (ou << vulnérables »), reste un objectif passionnant pour la recherche clinique mais qui n'a pas encore fait la preuve de sa faisabilité ni de son utilité clinique. Si de nouvelles techniques d'imagerie devaient permettre, dans un proche avenir, d'identifier de manière fiable et reproductible les plaques vulnérables, la question se posera alors d'une revascularisation prophylactique ciblée dont l'objectif serait plus de « passiver D la plaque que de rétablir une perfusion normale. Le bien fondé d'une telle stratégie mérite cependant d'être discuté car des observations récentes suggèrent que la distribution anatomique des plaques vulnérables est souvent multifocale, se prêtant donc mal à une revascularisation ciblée. Dans ce cas, une stratégie de prévention secondaire agressive semble plus adaptée. " Mots clés :Artères, athérome -Thérapeutique, athérome -Risque, athérome
16 h 00
Durée : 13 minutes
EVALUATION DE LA VULNERABILITE DE LA PLAQUE EN ECHOGRAPHIE ENDOCORONAIRE G RIOUFOL LYON- FRANCE Résumé :Le concept de plaque d'athérome vulnérable (PV) est un syllogisme basé sur des données anatomopathologiques. Une PV est une plaque à risque de destabilisation susceptible de provoquer un syndrome coronaire aigu (SCA). il s'agit donc de repérer chez un patient asymptomatique la plaque qui deviendra << coupable ».Bien que dans 60 % des cas environ, la lésion coupable coïncide avec une plaque dont la capsule est rompue à laquelle se surajoute un thrombus, il a été montré que toute plaque rompue n'est pas synonyme de thrombose ou de SCA et que 40 % des SCA n'ont pas de rupture de capsule (érosion de plaque ou nodule calcaire superficiel). Bien que ni suffisant ni nécessaire à la survenue du SCA, la détection de la plaque à risque de rupture est importante dans la compréhension de l'athérothrombose et l'échographie endocoronaire ( M J S ) en est l'examen de choix. Des critères de rupture extrapolés des études anatomopathologiques sont mesurables en i W S comme l'épaisseur de la capsule, la surface de cœur hypodense ou le remodelage positif mais leur valeur prédictive de rupture ultérieure n'est pas encore connu. Une modulation de ces critères morphologiques par des facteurs inflammatoires et/ou thrombogènes locaux et/ou systémiques semble actuellement fondamentale à intégrer. " Mots clés : Meres, athérome - Echographie, athérosclérose Risque, athérosclérose
16 h 15: Pause
Modérateur : Jean-François Toussaint
16h30
Durée : 13 minutes
Y A-T-IL UN INTERET AU SCORE CALCIQUE AU SCANNER E MOUSSEAUX PARIS- FRANCE Résumé : Le score calcique coronaire est un indicateur de diffusion de l'athérosclérose, facilement accessible sur les scanners actuels, avec une acquisition standardisée sans injection et un post-traitement de moins de 15 minutes. Ce score est un marqueur de risque d'événement coronaire puissant chez des sujets < 60 ans, mais qui dépend aussi des autres facteurs de risque usuels. Il n'est donc pas indiqué quand le risque d'événements est élevé (> 20 % sur 10 ans). Il est toujours discuté pour les patients à risque intermédiaire (entre 10 et 20 % sur 10 ans) essentiellement en raison de son coût et de l'irradiation potentielle qu'il pourrait générer dans un dépistage de masse. En raison des traitements coûteux qui s'adressent de plus en plus à ces patients à risque intermédiaire, asymptomatiques, il devient concevable de le proposer. Les deux arguments essentiels sont : un score > 80 augmente le niveau du risque au delà de 20 % à 10 ans et incite donc au traitement préventif médicamenteux, alors qu'un score < 80 diminue ce risque sous les 10 % rendant aléatoire le bénéfice du traitement ; le coût de ce scanner, équivalent à 3 mois de statine, est à mettre en parallèle avec le coût de la réduction par les statines d'un seul événement à 5 ans chez un patient à risque intermédiaire estimé à 60 000 euros. L'implication possible du scanner dans cette population, associant détection du calcium et angiographie coronaire, devrait faire l'objet de prochaines évaluations. Mots clés : Artères, athérome - Vaisseaux, quantification Scanographie, athérome
16 h45
Durée : 13 minutes
CARACTERISATION DE LA PLAQUE EN IRM JM SERFATY PARIS- FRANCE Résumé : L'objectif de cette présentation est de faire le point sur les outils actuellement à notre disposition pour caractériser la plaque d'athérosclérose en IRM.Trois problématiques seront abordées : les performances de 1'IRM multispectrale en terme de caractérisation tissulaire des plaques (association de plusieurs pondérations et utilisation des chélates de Gadolinium), les nouvelles techniques disponibles pour améliorer la résolution spatiale des images de plaques coronaires, carotides et aortiques, les logiciels de traitement d'image qui améliorent la reproductibilité des analyses, étape indispensable avant la mise en place d'études multicentriques. Mots clés : Artères, athérome - IRM,athérome - Risque, athérosclérose
17 ho0
Durée : 13 minutes
CIBLAGE MOLECULAIRE POUR L'IMAGERIE DE LA PLAQUE D'ATHEROSCLEROSE E CANET BRON- FRANCE Résumé : L'imagerie permet une caractérisation morphologique de la paroi vasculaire et de la plaque d'athérosclérose. L'analyse ex-vivo par immuno-histochimie et biologie moléculaire offre la possibilité d'identifier au niveau de la lésion les acteurs et biomarqueurs de la
Radiol 2005;86:1228-1453
O Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
1 Séances scientifiques et thématiques
Plaque d'athérome : de la physiopathologie à I'imagerie Séance organisée par l'lnteface Imagerie-Biologie
Responsable : Charles-André Cuénod f~
Objectifs pédagogiques Apporter des éléments de réponses aux questions suivantes sur la maladie athéromateuse et I'imagerie de la plaque d'athérome : - maladie métabolique ou maladie inflammatoire ? - doit-on la prévenir ou la traiter ? - va-t-on vers une imagerie de recherche ou de routine ? - faut-il faire une imagerie locale en haute résolution ou une imagerie plus globale ? - faut-il faire une imagerie morphologique, biochimique ou fonctionnelle ?
Président : Laurent Feldrnan A Les accidents thrombotiques (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux,. ..) sont la première cause de mortalité et de
handicap dans les pays industrialisés. La prise en charge de la maladie athéromateuse devient une priorité, qui doit passer par des liens forts entre recherche fondamentale et recherche clinique. L'imagerie grâce à ses nouveaux développements, en parallèle de ceux de la biologie, a un rôle majeur a jouer dans la prise en charge de la plaque d'athérome, avec deux objectifs principaux : -la détection et la localisation des plaques, -l'analyse des caractéristiques des plaques. 11 apparaît en effet que la composition de la plaque d'athérome et l'importance des réactions inflammatoires locales sont des éléments plus déterminants que le degré de sténose et la taille de la plaque. La détection précoce des plaques d'athéromes instables « à risque », grâce au couplage de I'imagerie et de la biologie, participe au développement des nouvelles stratégies thérapeutiques et peut faire espérer une réduction des accidents thrombotiques. Lors de cette séance, sur l'imagerie de la plaque, les apports mutuels de la recherche fondamentale en biologie et de I'imagerie seront analysés.
. . Modérateur : Jean-Paul Bérégi
15 ho0
Durée : 30 minutes
progression de l'athérosclérose. La réponse immuno-inflammatoire intervient à tous les stades de l'athérosclérose, depuis la formation précoce des stries lipidiques riches en macrophages spumeux jusqu'à la survenue d'une rupture de la plaque et la formation du thrombus occlusif. Les cytokines pro-inflammatoires régulent le contenu en matrice extracellulaire, et plus particulièrement le contenu en collagène des plaques. Elles augmentent la production et l'activité des métalloprotéinases matricielles (MMP), qui dégradent le collagène, et inhibent, par le biais de l'interféron (1FN)-Y, sa production, ce qui conduit à I'appauvrissement de la plaque d'athérosclérose en tissu de soutien extracellulaire et à sa fragilisation. Après rupture de la plaque d'athérosclérose, la mise en contact du sang circulant et des microparticules apoptotiques procoagulantes contenues dans le noyau lipidique et chargées de facteur tissulaire déclenche la formation d'un thrombus et la survenue des accidents coronairiens aigus. Par ailleurs, de très nombreuses études cliniques montrent le rôle prédictif important de la CRP, un marqueur et un intégrateur des processus inflammatoires, dans les maladies cardiovasculaires ischémiques liées à l'athérosclérose. Mais la réponse inflammatoire est modulée par des cytokines dites anti-inflammatoires, produites essentiellement par une sous-population de lymphocytes, les cellules T régulatrices. Il s'agit plus particulièrement des deux cytokines anti-inflammatoires, IL-IO et TGF-B, qui jouent un rôle critique dans la régulation de la balance inflammatoire dans la plaque d'athérosclérose et dans la survenue d'accidents ischérniques, et pourraient avoir des retombées thérapeutiques. '-Mots clés : Vaisseaux, athérome - Biologie, athérosclérose m è r e s , inflammation
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PLAQUE D'ATHEROME Durée : 20 minutes Résumé : Les études expérimentales les plus récentes, associées aux observations anatomo-pathologiques faites sur des plaques d'athérosclérose humaines, permettent d'affirmer aujourd'hui que I'athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique des grosses artères à localisation intimale, l'agent d'agression entraînant la réaction inflammatoire étant le cholestérol-LDL (lipoprotéines de faible densité) sous une forme oxydée qui joue un rôle majeur dans le développement et la
PRISE EN CHARGE DE L'ATHEROSCLEROSE : OU PREVENTloN L FELDMAN PARIS - FRANCE L'athérosclérose, par ses complications cardiaques et neurologiques, demeure la principale cause de mortalité dans le monde. Ces compli-
cations surviennent de manière imprévisible, lorsqu'une plaque d'athérosclérose, jusqu'à présent silencieuse », évolue brutalement vers l'occlusion aiguë, responsable des infarctus myocardiques ou cérébraux. Bien que de nombreux travaux anatomo-pathologiques post mortem aient établi que les deux mécanismes principaux à I'origine de cette occlusion aiguë sont la rupture ou l'érosion superficielle de la plaque, l'identification a priori, par de nouvelles techniques d'imagerie, des lésions d'athérosclérose à haut risque d'occlusion (ou << vulnérables »), reste un objectif passionnant pour la recherche clinique mais qui n'a pas encore fait la preuve de sa faisabilité ni de son utilité clinique. Si de nouvelles techniques d'imagerie devaient permettre, dans un proche avenir, d'identifier de manière fiable et reproductible les plaques vulnérables, la question se posera alors d'une revascularisation prophylactique ciblée dont l'objectif serait plus de « passiver D la plaque que de rétablir une perfusion normale. Le bien fondé d'une telle stratégie mérite cependant d'être discuté car des observations récentes suggèrent que la distribution anatomique des plaques vulnérables est souvent multifocale, se prêtant donc mal à une revascularisation ciblée. Dans ce cas, une stratégie de prévention secondaire agressive semble plus adaptée. " Mots clés :Artères, athérome -Thérapeutique, athérome -Risque, athérome
16 h 00
Durée : 13 minutes
EVALUATION DE LA VULNERABILITE DE LA PLAQUE EN ECHOGRAPHIE ENDOCORONAIRE G RIOUFOL LYON- FRANCE Résumé :Le concept de plaque d'athérome vulnérable (PV) est un syllogisme basé sur des données anatomopathologiques. Une PV est une plaque à risque de destabilisation susceptible de provoquer un syndrome coronaire aigu (SCA). il s'agit donc de repérer chez un patient asymptomatique la plaque qui deviendra << coupable ».Bien que dans 60 % des cas environ, la lésion coupable coïncide avec une plaque dont la capsule est rompue à laquelle se surajoute un thrombus, il a été montré que toute plaque rompue n'est pas synonyme de thrombose ou de SCA et que 40 % des SCA n'ont pas de rupture de capsule (érosion de plaque ou nodule calcaire superficiel). Bien que ni suffisant ni nécessaire à la survenue du SCA, la détection de la plaque à risque de rupture est importante dans la compréhension de l'athérothrombose et l'échographie endocoronaire ( M J S ) en est l'examen de choix. Des critères de rupture extrapolés des études anatomopathologiques sont mesurables en i W S comme l'épaisseur de la capsule, la surface de cœur hypodense ou le remodelage positif mais leur valeur prédictive de rupture ultérieure n'est pas encore connu. Une modulation de ces critères morphologiques par des facteurs inflammatoires et/ou thrombogènes locaux et/ou systémiques semble actuellement fondamentale à intégrer. " Mots clés : Meres, athérome - Echographie, athérosclérose Risque, athérosclérose
16 h 15: Pause
Modérateur : Jean-François Toussaint
16h30
Durée : 13 minutes
Y A-T-IL UN INTERET AU SCORE CALCIQUE AU SCANNER E MOUSSEAUX PARIS- FRANCE Résumé : Le score calcique coronaire est un indicateur de diffusion de l'athérosclérose, facilement accessible sur les scanners actuels, avec une acquisition standardisée sans injection et un post-traitement de moins de 15 minutes. Ce score est un marqueur de risque d'événement coronaire puissant chez des sujets < 60 ans, mais qui dépend aussi des autres facteurs de risque usuels. Il n'est donc pas indiqué quand le risque d'événements est élevé (> 20 % sur 10 ans). Il est toujours discuté pour les patients à risque intermédiaire (entre 10 et 20 % sur 10 ans) essentiellement en raison de son coût et de l'irradiation potentielle qu'il pourrait générer dans un dépistage de masse. En raison des traitements coûteux qui s'adressent de plus en plus à ces patients à risque intermédiaire, asymptomatiques, il devient concevable de le proposer. Les deux arguments essentiels sont : un score > 80 augmente le niveau du risque au delà de 20 % à 10 ans et incite donc au traitement préventif médicamenteux, alors qu'un score < 80 diminue ce risque sous les 10 % rendant aléatoire le bénéfice du traitement ; le coût de ce scanner, équivalent à 3 mois de statine, est à mettre en parallèle avec le coût de la réduction par les statines d'un seul événement à 5 ans chez un patient à risque intermédiaire estimé à 60 000 euros. L'implication possible du scanner dans cette population, associant détection du calcium et angiographie coronaire, devrait faire l'objet de prochaines évaluations. Mots clés : Artères, athérome - Vaisseaux, quantification Scanographie, athérome
16 h45
Durée : 13 minutes
CARACTERISATION DE LA PLAQUE EN IRM JM SERFATY PARIS- FRANCE Résumé : L'objectif de cette présentation est de faire le point sur les outils actuellement à notre disposition pour caractériser la plaque d'athérosclérose en IRM.Trois problématiques seront abordées : les performances de 1'IRM multispectrale en terme de caractérisation tissulaire des plaques (association de plusieurs pondérations et utilisation des chélates de Gadolinium), les nouvelles techniques disponibles pour améliorer la résolution spatiale des images de plaques coronaires, carotides et aortiques, les logiciels de traitement d'image qui améliorent la reproductibilité des analyses, étape indispensable avant la mise en place d'études multicentriques. Mots clés : Artères, athérome - IRM,athérome - Risque, athérosclérose
17 ho0
Durée : 13 minutes
CIBLAGE MOLECULAIRE POUR L'IMAGERIE DE LA PLAQUE D'ATHEROSCLEROSE E CANET BRON- FRANCE Résumé : L'imagerie permet une caractérisation morphologique de la paroi vasculaire et de la plaque d'athérosclérose. L'analyse ex-vivo par immuno-histochimie et biologie moléculaire offre la possibilité d'identifier au niveau de la lésion les acteurs et biomarqueurs de la