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Quels antiarythmiques verrtriculaires chez les patients ayant un défibrillateur ?
Quels antiarythmiques ventriailaires chez les patients ayant un défibrillateur ? F. Barak t et J.-J. ~fanc
J.-J. Blanc
Prise en compte de l'indication du défibrillateur (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique) et la symptomatologie (tolérance de l'arythmie avantlaprès implantation).
e nombre de patients porteurs d'un défibrillateur augmente dans notre pays de façon quasi exponentielle ces dernières années. Si cette prothèse a démontré son efficacité pour prévenir la mort subite dans certaines circonstances, elle n'évite certainement pas la prise d'autres thérapeutiques et en particulier les antiarythmiques à visée ventriculaire. Le but de cet article est de tenter de cerner le profil des patients qui ont besoin de ces antiarythmiqueset de recenser les produits utilisables chez eux.
Les patients porteurs d'un défibrillateur ont-ils besoin d'antiarythmiques à visée ventriculaire ? II faut tout d'abord remarquer que dans la majorité des cas, ces patients ont une insuffisance cardiaque avérée ou potentielle etlou des séquelles d'infarctus myocardique. Dans tous ces cas, il est actuellement bien démontré que les bêtabloquants, s'ils sont tolérés, sont utilesvoire indispensables. II semble donc que chez ces patients qui représentent une proportion importante de ceux qui reçoivent un défibrillateur, la prescription de bêtabloquants est nécessaire. 20
/ AMCpratique 1 no 155 1 février 2007
Faut-il adjoindre d'autres antiarythmiques à visée ventriculaire ? La réponse à cette question est probablement positive si, avant l'implantation les troubles du rythme ventriculaire étaient fréquents eVou mal tolérés. En effet, leur récidive risque d'induire une syncope avant que le défibrillateur ne réduise le trouble du rythme ou desoumettre le patient à des chocs répétitifs mal tolérés qui, de plus, diminuent considérablement la longévité de la prothèse. La réponse est aussi positive si les situations qui viennent d'être décrites apparaissent au cours du suivi d'un patient porteur du défibrillateur. Par contre, en l'absence de ces conditions, il ne semble pas utile d'envisager I'instauration d'un traitement antiarythmique à visée ventriculaire.
Quelle proportion de patients porteurs d'un défibrillateur sont traités par des antiarythmiques à visée ventriculaire ? Une revue de la littérature montre que les chiffres varient en fonction de l'époque. En effet, si l'on se réfère à des études publiées avant 1990, alors la prescription d'antiarythmiques était importante (80 % des cas dans une
Quels antiarythmiques ventriculaires chez les patients ayant un défibrillateur 7
étude de Winkle en 1989) chez 270 patients qui avaient Un point particulier, Witchert a rapporté en 2004 une fait un arrêt cardiaque et dont 78 % étaient des ischéétude regroupant 60 patients implantés pour une dysmiques. plasie ventriculaire droite arythmogène et suivis 80 mois Par ailleurs, dans cette étude, près de 40 % des patients ;dans 93 % des cas, ces patients avaient un antiarythmique étaient traités par des antiarythmiques de classe I actuelqui se répartissait de façon assez homogène entre bêtalement contre-indiqués en cas de cardiopathies ischébloquants, sotalol et amiodarone. II n'y avait pratiquemiques. Dans I'étude AVID, publiée en 1997, et qui surment pas de classe 1. veillait, pendant 12 mois, 338 patients tous porteurs d'une Quels antiaryfhmique~à visée ventriculaire cardiopathie ischémique et implantés avec un défibrillapeuvent être prescrits chez les patients teur, la proportion de patients prenant un antiarythmique porteurs d'un défibrillateur ? restait élevée à 78 % et là encore les antiarythmiques de classe I représentaient une proportion de près d'un tiers. Lorsque I'on analyse les contre-indications absolues des Camiodarone et le sotalol n'étaient prescrits que dans une différentes classes d'antiarythmiques à visée ventriculaire, proportion infime de cas, et environ la moitié des patients il apparaît que pour les antiarythmiques de classe I (A, B était sous bêtabloquants. Dans les études MADlT I et II, ou C de la classification de Vaughan-Williams), I'insuffiregroupant 720 patients, tous ischémiques suivis 21 mois sance cardiaque, I'existence d'un bloc de branche et, de après l'implantation du défibrillateur, seuls 42 % des façon certaine pour les classe Ib et Ic, I'existence d'un patients avaient un traitement antiarythmique et il s'agisinfarctus du myocarde récent ou ancien soient une contresait presque exclusivement de bêtabloquants. II n'y avait indication absolue à ces médicaments. Pour les antique 4 patients sous classe I et 16 sous amiodarone. Dans arythmiques de classe IV de la même classification, une I'étude DEFINITE, publiée la même année que I'étude insuffisance cardiaque mal ou non contrôlée est une MADlT et regroupant 229 patients, contre-indication absolue de même tous implantés avec un défibrillaqu'une hypotension ou des troubles tiers des POrteurr conductifs sévères. Par ailleurs mais teur pour une cardiopathie non de défibnillate~rS o n t traités ischémique, la proportion d'anticela n'est qu'une contre-indication arythmiques était importante puis- par antiarythmiques, relative, les classes IV ne doivent pas qu'elle avoisinait 90 % et, là encore, -ntkllem& mbloqwm être associées aux bêtabloquants qui il s'agissait presque exclusivement en de la sont, eux, indiqués dans I'insuffide bêtabloquants puisque seuls 9 sance cardiaque. II ressort donc de cardiopathie sous-jacente m. patients prenaient de I'amiodarone. l'analyse des précédentes recomIIsemble donc que depuis une quinmandations que l'insuffisance carzaine d'années, les traitements antiarythmiques chez les diaque avérée ou potentielle est un point crucial dans le patients porteurs d'un défibrillateur aient évolué tout choix d'un antiarythmique. Cela revient donc à poser la d'abord probablement vers une petite réduction de la proquestion suivante : quelle est la fonction ventriculaire portion de patients traités et surtout vers une modificagauche chez les patients porteurs d'un défibrillateur. Ces tion du type d'antiarythmiques utilisés. En effet, les classes patients sont le plus souvent implantés car ils sont porI ont pratiquement disparu ; les bêtabloquants restent teurs de cardiopathie dilatée d'origine ischémique ou non de très loin le traitement le plus prescrit avec, en proischémique et dans ces cas, bien sûr, les antiarythmiques portion beaucoup plus faible, I'amiodarone ou le sotade classe I et de classe IV sont contre-indiqués. II ne reste lol. II faut cependant nuancer ces résultats en fonction donc plus, comme prescription envisageableque les bêtade la cardiopathie ou de la cause qui a conduit à I'imbloquants qui, eux, sont fortement indiqués ou bien plantation du défibrillateur. En cas d'arrêt cardiaque ou I'amiodarone ou le sotalol si I'on classe ce médicament de syncope, la proportion d'antiarythmiques prescrits est en classe III. C'est pour tenter de choisir entre ces deux moins importante que lorsque le patient a été implanté types de traitements, c'est-à-dire bêtabloqueurs avec ou pour une tachycardie ventriculaire documentée, c'est tout sans amiodarone et sotalol que I'étude OPTlC a été insau moins ce qui ressort d'une étude publiée par Martaurée. Ses résultats peuvent se résumer de la façon suichlinski, en 1999. vante : l'association amiodarone-bêtabloqueurs réduit
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mndpalemeni
AMC pratique
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MISE AU
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POINT
significativement le nombre de chocs la première année après l'implantation par rapport au bêtabloqueurs seuls et au sotalol. Lorsque la fonction VG, avant l'implantation du défibrillateur est normale, ce qui est le cas, de loin, le plus fréquent chez les patients ayant une canalopathie (syndrome de Brugada, du QTcourtou long, tachycardiescatécholergiques)ou lorsque la cardiopathie est mineure (dysplasie arythmogène du VD ou prolapsus valvulaire mitral), alors le choix des antiarythmiques est plus large. Par exemple, dans le syndrome de Brugada, il a été récemment montré (Hermida 2004) que la prescription de quinidine était utile. Le même médicament a aussi prouvé son efficacité dans le syndrome du QT court (Gaita 2004). Dans le syndrome du QT long, ce sont les bêtabloquants qui sont le plus souvent prescrits.
Le futur Les résultats de l'étude SHIELD, publiés en 2004, montrent que I'azimilide réduit, quel que soit sa dose, le nombre d'interventions appropriées du défibrillateur (qu'il s'agisse d'ATP ou de chocs) par rapport au placebo. L'amizilide n'est cependant pas encore commercialisé dans notre pays.
Conclusion II apparaît donc que plus de deux tiers des patients porteurs d'un défibrillateur ont un antiarythmique à visée ventriculaire. En raison des indications habituelles du défibrillateur (cardiopathie ischémique ou non ischémique, avec ou sans insuffisance cardiaque), les bêtabloquants, associés on non à I'amiodarone, sont les seuls médicaments qui puissent être prescrits de façon courante.
-+ En pratique : Prendre en compte Fin
iantation.
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Huveaux France www.huveaux.fr
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Prise en compte de l'indication du défibrillateur (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique) et la symptomatologie (tolérance de l'arythmie avantlaprès implantation).
e nombre de patients porteurs d'un défibrillateur augmente dans notre pays de façon quasi exponentielle ces dernières années. Si cette prothèse a démontré son efficacité pour prévenir la mort subite dans certaines circonstances, elle n'évite certainement pas la prise d'autres thérapeutiques et en particulier les antiarythmiques à visée ventriculaire. Le but de cet article est de tenter de cerner le profil des patients qui ont besoin de ces antiarythmiqueset de recenser les produits utilisables chez eux.
Les patients porteurs d'un défibrillateur ont-ils besoin d'antiarythmiques à visée ventriculaire ? II faut tout d'abord remarquer que dans la majorité des cas, ces patients ont une insuffisance cardiaque avérée ou potentielle etlou des séquelles d'infarctus myocardique. Dans tous ces cas, il est actuellement bien démontré que les bêtabloquants, s'ils sont tolérés, sont utilesvoire indispensables. II semble donc que chez ces patients qui représentent une proportion importante de ceux qui reçoivent un défibrillateur, la prescription de bêtabloquants est nécessaire. 20
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Faut-il adjoindre d'autres antiarythmiques à visée ventriculaire ? La réponse à cette question est probablement positive si, avant l'implantation les troubles du rythme ventriculaire étaient fréquents eVou mal tolérés. En effet, leur récidive risque d'induire une syncope avant que le défibrillateur ne réduise le trouble du rythme ou desoumettre le patient à des chocs répétitifs mal tolérés qui, de plus, diminuent considérablement la longévité de la prothèse. La réponse est aussi positive si les situations qui viennent d'être décrites apparaissent au cours du suivi d'un patient porteur du défibrillateur. Par contre, en l'absence de ces conditions, il ne semble pas utile d'envisager I'instauration d'un traitement antiarythmique à visée ventriculaire.
Quelle proportion de patients porteurs d'un défibrillateur sont traités par des antiarythmiques à visée ventriculaire ? Une revue de la littérature montre que les chiffres varient en fonction de l'époque. En effet, si l'on se réfère à des études publiées avant 1990, alors la prescription d'antiarythmiques était importante (80 % des cas dans une
Quels antiarythmiques ventriculaires chez les patients ayant un défibrillateur 7
étude de Winkle en 1989) chez 270 patients qui avaient Un point particulier, Witchert a rapporté en 2004 une fait un arrêt cardiaque et dont 78 % étaient des ischéétude regroupant 60 patients implantés pour une dysmiques. plasie ventriculaire droite arythmogène et suivis 80 mois Par ailleurs, dans cette étude, près de 40 % des patients ;dans 93 % des cas, ces patients avaient un antiarythmique étaient traités par des antiarythmiques de classe I actuelqui se répartissait de façon assez homogène entre bêtalement contre-indiqués en cas de cardiopathies ischébloquants, sotalol et amiodarone. II n'y avait pratiquemiques. Dans I'étude AVID, publiée en 1997, et qui surment pas de classe 1. veillait, pendant 12 mois, 338 patients tous porteurs d'une Quels antiaryfhmique~à visée ventriculaire cardiopathie ischémique et implantés avec un défibrillapeuvent être prescrits chez les patients teur, la proportion de patients prenant un antiarythmique porteurs d'un défibrillateur ? restait élevée à 78 % et là encore les antiarythmiques de classe I représentaient une proportion de près d'un tiers. Lorsque I'on analyse les contre-indications absolues des Camiodarone et le sotalol n'étaient prescrits que dans une différentes classes d'antiarythmiques à visée ventriculaire, proportion infime de cas, et environ la moitié des patients il apparaît que pour les antiarythmiques de classe I (A, B était sous bêtabloquants. Dans les études MADlT I et II, ou C de la classification de Vaughan-Williams), I'insuffiregroupant 720 patients, tous ischémiques suivis 21 mois sance cardiaque, I'existence d'un bloc de branche et, de après l'implantation du défibrillateur, seuls 42 % des façon certaine pour les classe Ib et Ic, I'existence d'un patients avaient un traitement antiarythmique et il s'agisinfarctus du myocarde récent ou ancien soient une contresait presque exclusivement de bêtabloquants. II n'y avait indication absolue à ces médicaments. Pour les antique 4 patients sous classe I et 16 sous amiodarone. Dans arythmiques de classe IV de la même classification, une I'étude DEFINITE, publiée la même année que I'étude insuffisance cardiaque mal ou non contrôlée est une MADlT et regroupant 229 patients, contre-indication absolue de même tous implantés avec un défibrillaqu'une hypotension ou des troubles tiers des POrteurr conductifs sévères. Par ailleurs mais teur pour une cardiopathie non de défibnillate~rS o n t traités ischémique, la proportion d'anticela n'est qu'une contre-indication arythmiques était importante puis- par antiarythmiques, relative, les classes IV ne doivent pas qu'elle avoisinait 90 % et, là encore, -ntkllem& mbloqwm être associées aux bêtabloquants qui il s'agissait presque exclusivement en de la sont, eux, indiqués dans I'insuffide bêtabloquants puisque seuls 9 sance cardiaque. II ressort donc de cardiopathie sous-jacente m. patients prenaient de I'amiodarone. l'analyse des précédentes recomIIsemble donc que depuis une quinmandations que l'insuffisance carzaine d'années, les traitements antiarythmiques chez les diaque avérée ou potentielle est un point crucial dans le patients porteurs d'un défibrillateur aient évolué tout choix d'un antiarythmique. Cela revient donc à poser la d'abord probablement vers une petite réduction de la proquestion suivante : quelle est la fonction ventriculaire portion de patients traités et surtout vers une modificagauche chez les patients porteurs d'un défibrillateur. Ces tion du type d'antiarythmiques utilisés. En effet, les classes patients sont le plus souvent implantés car ils sont porI ont pratiquement disparu ; les bêtabloquants restent teurs de cardiopathie dilatée d'origine ischémique ou non de très loin le traitement le plus prescrit avec, en proischémique et dans ces cas, bien sûr, les antiarythmiques portion beaucoup plus faible, I'amiodarone ou le sotade classe I et de classe IV sont contre-indiqués. II ne reste lol. II faut cependant nuancer ces résultats en fonction donc plus, comme prescription envisageableque les bêtade la cardiopathie ou de la cause qui a conduit à I'imbloquants qui, eux, sont fortement indiqués ou bien plantation du défibrillateur. En cas d'arrêt cardiaque ou I'amiodarone ou le sotalol si I'on classe ce médicament de syncope, la proportion d'antiarythmiques prescrits est en classe III. C'est pour tenter de choisir entre ces deux moins importante que lorsque le patient a été implanté types de traitements, c'est-à-dire bêtabloqueurs avec ou pour une tachycardie ventriculaire documentée, c'est tout sans amiodarone et sotalol que I'étude OPTlC a été insau moins ce qui ressort d'une étude publiée par Martaurée. Ses résultats peuvent se résumer de la façon suichlinski, en 1999. vante : l'association amiodarone-bêtabloqueurs réduit
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significativement le nombre de chocs la première année après l'implantation par rapport au bêtabloqueurs seuls et au sotalol. Lorsque la fonction VG, avant l'implantation du défibrillateur est normale, ce qui est le cas, de loin, le plus fréquent chez les patients ayant une canalopathie (syndrome de Brugada, du QTcourtou long, tachycardiescatécholergiques)ou lorsque la cardiopathie est mineure (dysplasie arythmogène du VD ou prolapsus valvulaire mitral), alors le choix des antiarythmiques est plus large. Par exemple, dans le syndrome de Brugada, il a été récemment montré (Hermida 2004) que la prescription de quinidine était utile. Le même médicament a aussi prouvé son efficacité dans le syndrome du QT court (Gaita 2004). Dans le syndrome du QT long, ce sont les bêtabloquants qui sont le plus souvent prescrits.
Le futur Les résultats de l'étude SHIELD, publiés en 2004, montrent que I'azimilide réduit, quel que soit sa dose, le nombre d'interventions appropriées du défibrillateur (qu'il s'agisse d'ATP ou de chocs) par rapport au placebo. L'amizilide n'est cependant pas encore commercialisé dans notre pays.
Conclusion II apparaît donc que plus de deux tiers des patients porteurs d'un défibrillateur ont un antiarythmique à visée ventriculaire. En raison des indications habituelles du défibrillateur (cardiopathie ischémique ou non ischémique, avec ou sans insuffisance cardiaque), les bêtabloquants, associés on non à I'amiodarone, sont les seuls médicaments qui puissent être prescrits de façon courante.
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iantation.
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