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Rentabilité diagnostique des examens paracliniques réalisés au diagnostic de purpura thrombopénique immunologique pour dépister des causes secondaires. Résultats actualisés du registre Carmen à partir de 218 patients
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A62–A140
ler l’incidence, soit une incidence annuelle moyenne brute de 3,2 cas/million d’habitants/an. L’âge médian au diagnostic était de 51 ans (DS 15,68 ans). Trois patients (30 %) avaient un terrain auto-immun connu : un neurolupus, une sclérose concentrique de Balo, une polyarthrite rhumatoïde séronégative destructrice. Une hyperthermie > 38 ◦ C était retrouvée chez 3 patients au départ de la prise en charge. Le tableau neurologique était jugé sévère (déficit focal : n = 7 ; confusion : n = 5, convulsion/coma : n = 0). La troponine était élevée, en moyenne à 103 ng/L chez les 5 patients pour lesquels elle était disponible. La thrombopénie médiane était à 13 g/L (extrêmes : 3–38), l’hémoglobine médiane à 76 g/L (extrêmes : 62–104), la schizocytose à > 1 % dans 90 % des cas (extrêmes : 0–25). Une créatininémie > 132 M était retrouvée dans 10 % (créatininémie médiane : 102 M ; étendue : 80–387). La pentade diagnostique n’était présente chez aucun des patients. Il existait 9 complications infectieuses (90 %), toutes sur cathéter veineux central. Elles étaient associées à une phase d’exacerbation chez 3 patients (30 %). Le traitement classique associant corticothérapie et échanges plasmatiques était efficace dans 60 % des cas. En moyenne, vingt-cinq jours (7–48) étaient nécessaires pour une normalisation durable du taux plaquettaire. On notait la présence d’anticorps antinucléaires à un taux > 1/160 chez 6/10 patients. Les anticorps anti-ADAMTS-13 étaient retrouvés chez 4 patients : en moyenne 81 UI/l (30–100). Quatre patients présentaient un PTT réfractaire ou une rechute à l’espacement des échanges plasmatiques. En deuxième intention, ils bénéficiaient d’un traitement par rituximab (n = 3) ou cyclophosphamide (n = 1). Le taux de survie était alors de 90 %. Conclusion L’incidence du PTT en Martinique est deux fois plus élevée qu’en métropole (1,58 cas/million d’habitants/an à Grenoble) ou dans la population européenne de l’Oklahoma (1,76 cas/million d’habitants/an et 9,29 fois plus fréquent dans les populations noires/européens) [2,3]. Le tableau clinique ne semble différer que par une atteinte neurologique à la fois plus fréquente et plus sévère. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Terrel DR, et al. The incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrome: all patients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS-13 deficiency. J Thromb Haemost;3:1432–1436. [2] Coppo P, et al. Severe ADAMTS-13 deficiency in adult idiopathic thrombotic microangiopathies defines a subset of patients characterized by various autoimmune manifestations, lower platelet count, and mild renal involvement. Medicine (Baltimore) 2004;83:233–44. [3] Deroux L, et al. Prise en charge du purpura thrombotique thrombopénique dans deux centres franc¸ais : à partir de 27 patients. Rev Med Interne 2016;37:13–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.126 CO119
Rentabilité diagnostique des examens paracliniques réalisés au diagnostic de purpura thrombopénique immunologique pour dépister des causes secondaires. Résultats actualisés du registre Carmen à partir de 218 patients G. Moulis 1,∗ , T. Comont 2 , J. Germain 3 , A. Essilini 4 , N. Brun 5 , C. Dingremont 6 , B. Castel 7 , S. Arista 8 , S. Madaule 9 , L. Sailler 1 , O. Beyne-rauzy 10 , D. Adoue 11 , Groupe des investigateurs Carmen 1 Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse 2 Médecine interne, IUCT Oncopole, Toulouse 3 UMR 1027, Inserm-UPS, Toulouse
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UMR 1027, CIC 1436, Inserm-UPS, CHU de Toulouse, Toulouse Médecine interne, centre hospitalier de Rodez, Rodez 6 Médecine interne, CH de Bigorre, Tarbes 7 Médecine interne, centre hospitalier de Lourdes, Lourdes 8 Médecine interne, centre hospitalier d’Auch, Auch 9 Médecine interne, centre hospitalier d’Albi, Albi 10 Service de médecine interne et immunopathologie clinique, institut universitaire du cancer, avenue Irène-Joliot-Curie, Toulouse 11 Service de rhumatologie et immunologie clinique, place du Docteur-Baylac, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Moulis) 5
Introduction La fréquence des purpuras thrombopéniques immunologiques (PTI) secondaires est mal connue. La fréquence de positivité (« rentabilité diagnostique ») des examens réalisés pour les dépister est également mal connue. Il en résulte de grandes différences entre les recommandations publiées de prise en charge du PTI quant à l’indication systématique ou non de ces tests. En France, le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) de 2009 recommande ou suggère, en fonction du contexte clinique, un certain nombre de ces examens. L’objectif de ce travail était d’évaluer la rentabilité diagnostique de ces examens. Patients et méthodes La source de données était le registre Carmen (cytopénies auto-immunes : registre midi-pyrénéen). Ce registre recueille prospectivement la prise en charge « en vie réelle » des PTI incidents de l’adulte en Midi-Pyrénées depuis juin 2013. Les examens prescrits au diagnostic (liste du PNDS) et leurs résultats font partie des données recueillies. Nous avons décrit la fréquence de positivité des examens paracliniques listés dans le PNDS réalisés au diagnostic de PTI chez les patients inclus entre le 1/6/2013 et le 31/12/2015. Ces résultats ont été décrits dans l’ensemble de la population, dans le sous-groupe de patients ayant un contexte clinicobiologique évocateur de la maladie recherchée et dans le sous-groupe des patients n’ayant pas un tel contexte (examens réalisés à titre systématique). Résultats L’étude a inclus 218 patients. L’âge médian était de 66 ans (extrêmes : 18–96), 47,3 % étaient des femmes, 34 (15,8 %) avaient un PTI secondaire, 104 (48,2 %) avaient des signes hémorragiques, la numération plaquettaire médiane était de 18 Giga/L (extrêmes : 1–135) et 144 (66,1 %) étaient traités pour le PTI dans le mois suivant le diagnostic. Un myélogramme fût réalisé chez 167 patients. Cinq syndromes myélodysplasiques ont été identifiés (3 cytopénies réfractaires avec dysplasie unilignée et 2 avec dysplasie multilignée). Ces cinq patients avaient des numérations plaquettaires < 15 Giga/L qui ont répondu aux corticoïdes. La fréquence de positivité pour dépister un syndrome myélodysplasique était 6,6 % (4/61) parmi les patients avec anémie ou neutropénie et 0,9 % (1/106) en cas de thrombopénie isolée. Parmi les patients âgés de plus de 60 ans, ces fréquences étaient respectivement de 8,3 % et 1,5 %. Les anticorps antinucléaires (ACAN) étaient réalisés chez 170 patients sans connectivite connue. Ils étaient positifs (titre ≥ 1/160) dans 73 cas (42,9 %). La fréquence de positivité était de 40,0 % en cas de signe évocateur de connectivite et 41,8 % sinon. Deux lupus érythémateux systémiques non antérieurement connus ont été diagnostiqués. Les anticorps antiphospholipides étaient positifs chez 7 patients (73 testés) : 1 avec anticoagulant circulant isolé, 2 avec anticorps anticardiolipide isolé, 2 avec ces deux antiphospholipides et 2 triple positifs. La fréquence de positivité était de 25,0 % en cas d’antécédent de thrombose ou d’accident obstétrical, et 6,7 % sinon. Le test de Coombs était positif dans 30,4 % des cas avec anémie ou haptoglobine basse, contre 7,3 % sinon. L’électrophorèse des protides a été réalisée chez 158 patients. Aucun n’avait d’antécédent d’infection sévère, répétée ou opportuniste. Une hypogammaglobulinémie < 5 g/L a été mise en évidence chez 1 patient parmi 76 avec lymphopénie (< 1,5 Giga/L) et chez 1 patient parmi 82 sans lymphopénie. Les sérologies VIH, VHB et VHC étaient réalisées respectivement chez 159, 140 et 143 patients. Aucune nouvelle infection n’était détectée. La recherche d’infection
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à Helicobacter pylori a été réalisée chez 9 patients, positive chez 3. Deux patients avaient des symptômes évocateurs de gastrite et un était positif. Parmi les 7 patients sans symptôme de gastrite, deux étaient positifs. La TSH était dosée chez 112 patients sans histoire de dysfonction thyroïdienne. Elle était basse dans 7 cas et élevée dans 2. Les fréquences de positivité étaient de 50,0 % en cas de symptômes évocateurs de dysfonction thyroïdienne et de 7,3 % sinon. Conclusion Hormis pour les ACAN (dont la positivité peut faire prescrire de l’hydroxychloroquine) et l’électrophorèse des protides, les fréquences de positivité étaient au moins trois fois supérieures en cas de contexte évocateur de la maladie recherchée, faisant discuter la réalisation systématique de ces examens. Les infections par le VIH, le VHB et le VHC révélées par un PTI semblent très rares en France. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.127 CO120
Diagnostics différentiels du purpura thrombotique thrombocytopénique à l’admission : étiologies et impact sur l’évolution des patients. Expérience du Centre de référence franc¸ais des microangiopathies thrombotiques M. Grall 1,∗ , E. Azoulay 2 , L. Galicier 3 , F. Prôvot 4 , A. Wynckel 5 , M. Hamidou 6 , C. Presne 7 , P. Poullin 8 , S. Grange 9 , A. Veyradier 10 , P. Coppo 11 , Y. Benhamou 1 1 Médecine interne, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 2 Réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris, France 3 Immunologie clinique, hôpital Saint-Louis, Paris, France 4 Néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille, France 5 Néphrologie, hôpital Maison-Blanche, Reims cedex, France 6 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France 7 Néphrologie, médecine interne, hôpital Sud, Amiens, France 8 Hémaphérèse, hôpital de la Conception, Marseille, France 9 Réanimation médicale, CHU de Rouen, Rouen, France 10 Hémostase, hôpital Lariboisière, Paris, France 11 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grall) Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), défini par l’association d’une anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie profonde, de souffrances viscérales et d’un dosage de l’activité ADAMTS-13 indétectable, a un pronostic effroyable en l’absence de traitement spécifique. Le dosage d’ADAMTS-13, non disponible en urgence, occasionne de ce fait des errances diagnostiques. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques des PTT associés à une erreur diagnostique initiale et d’analyser l’impact du retard diagnostique sur l’évolution des patients. Patients et méthodes Tous les patients atteints d’un PTT acquis avec déficit sévère en ADAMTS-13 (< 10 %) inclus de manière prospective entre mai 2000 et mai 2014 dans le registre franc¸ais des microangiopathies thrombotiques ont été analysés dans l’étude. Une erreur diagnostique était retenue si le diagnostic initial posé n’était pas celui de PTT et si les patients ne recevaient pas d’échanges plasmatiques initialement. Résultats Parmi les 423 patients PTT inclus, 84 (20 %) ont eu une erreur diagnostique initiale et n’ont pas bénéficié du traitement spécifique adapté. Les principales erreurs diagnostiques étaient attribuées à des diagnostics de syndrome d’Evans et de purpura thrombopénique auto-immun dans 51 % et 38 % des cas respectivement. Le délai diagnostique médian par rapport à l’admission était dans le groupe erreur diagnostique de 5 [2–8] jours et de
1 [0–2] jour dans le groupe sans erreur diagnostique (p < 0,001). À l’admission, comparativement aux patients sans erreur diagnostique, les patients du groupe « erreur diagnostique » étaient plus fréquemment des femmes (81 % vs 69 %, p = 0,03), avaient un taux de schizocytes faible ou indétectable plus élevé (57,5 % vs 32,0 %, p = 0,001), une hémoglobinémie plus élevée (8,4 ± 1,3 g/dl vs 7,7 ± 1,2 g/dl, p = 0,008), une fréquence d’anticorps antinucléaires positifs plus élevée (64,7 % vs 50,8 %, p = 0,045), un test direct à l’antiglobuline positif plus fréquent (18 % vs 4 %, p = 0,008) et un diagnostic de maladie auto-immune associée plus fréquent (23,8 % vs 13,6 %, p = 0,017). En analyse multivariée, le genre féminin (OR = 2,1, IC 95 % 1,1–4,2), un antécédent de maladie auto-immune (OR = 2,10, IC 95 % 1,02–4,26), une atteinte neurologique (OR = 1,85, IC 95 % 1,02–3,34), le taux d’hémoglobine (OR = 1,2, IC 95 % 1,1–1,4), un test direct à l’antiglobuline positif (OR = 8,8, IC 95 % 2,3–43,9), et la présence de schizocytes faible ou indétectable (OR = 2,6, IC 95 % 1,5–4,7) étaient retenus comme facteurs de risque d’erreur diagnostique. Le délai de normalisation des plaquettes était plus long dans le groupe « erreur diagnostique » (22 [10–34] jours vs 18 [10–29] jours, respectivement, p = 0,02, sans conséquence sur la mortalité, les exacerbations ou les rechutes. Cependant, les patients du groupe « erreur diagnostique » initial avaient probablement une forme moins sévère de PTT, définie par une atteinte d’organe moins fréquente, 67 % vs 80 %, p = 0,006. Conclusion Au cours du PTT, l’erreur diagnostique avec les cytopénies auto-immunes est fréquente. Un taux faible ou indétectable de schizocytes à l’admission et un test direct à l’antiglobuline positif ne doivent pas faire systématiquement écarter le diagnostic de PTT, particulièrement lorsqu’il existe une souffrance d’organe associée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.128 CO121
Efficacité de l’éculizumab dans les microangiopathies thrombotiques induites par la gemcitabine. Expérience du Centre de référence franc¸ais des microangiopathies thrombotiques M. Grall 1,∗ , F. Prôvot 2 , J.P. Coindre 3 , C. Pouteil-Noble 4 , D. Guerrot 5 , Y. Benhamou 1 , A. Veyradier 6 , P. Coppo 7 , S. Grange 8 1 Médecine interne, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 2 Néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille, France 3 Néphrologie, CH Le Mans, Le Mans, France 4 Néphrologie, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, France 5 Néphrologie, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 6 Hémostase, hôpital Lariboisière, Paris, France 7 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France 8 Réanimation médicale, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grall) Introduction La gemcitabine est une chimiothérapie largement prescrite, dont l’utilisation peut être limitée du fait d’une toxicité rénale, incluant une hypertension artérielle, une protéinurie, un syndrome œdémateux, une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT). Contrairement au purpura thrombotique thrombocytopénique, les MAT induites par la gemcitabine répondent généralement peu aux échanges plasmatiques et le pronostic est sombre. L’éculizumab, un inhibiteur de la voie terminale du complément, a montré son efficacité dans le syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique. Son utilisation dans les MAT induites par la gemcitabine n’a été que rarement rapportée. Cette étude évalue l’efficacité de l’éculizumab dans les MAT induites par la gemcitabine.
ler l’incidence, soit une incidence annuelle moyenne brute de 3,2 cas/million d’habitants/an. L’âge médian au diagnostic était de 51 ans (DS 15,68 ans). Trois patients (30 %) avaient un terrain auto-immun connu : un neurolupus, une sclérose concentrique de Balo, une polyarthrite rhumatoïde séronégative destructrice. Une hyperthermie > 38 ◦ C était retrouvée chez 3 patients au départ de la prise en charge. Le tableau neurologique était jugé sévère (déficit focal : n = 7 ; confusion : n = 5, convulsion/coma : n = 0). La troponine était élevée, en moyenne à 103 ng/L chez les 5 patients pour lesquels elle était disponible. La thrombopénie médiane était à 13 g/L (extrêmes : 3–38), l’hémoglobine médiane à 76 g/L (extrêmes : 62–104), la schizocytose à > 1 % dans 90 % des cas (extrêmes : 0–25). Une créatininémie > 132 M était retrouvée dans 10 % (créatininémie médiane : 102 M ; étendue : 80–387). La pentade diagnostique n’était présente chez aucun des patients. Il existait 9 complications infectieuses (90 %), toutes sur cathéter veineux central. Elles étaient associées à une phase d’exacerbation chez 3 patients (30 %). Le traitement classique associant corticothérapie et échanges plasmatiques était efficace dans 60 % des cas. En moyenne, vingt-cinq jours (7–48) étaient nécessaires pour une normalisation durable du taux plaquettaire. On notait la présence d’anticorps antinucléaires à un taux > 1/160 chez 6/10 patients. Les anticorps anti-ADAMTS-13 étaient retrouvés chez 4 patients : en moyenne 81 UI/l (30–100). Quatre patients présentaient un PTT réfractaire ou une rechute à l’espacement des échanges plasmatiques. En deuxième intention, ils bénéficiaient d’un traitement par rituximab (n = 3) ou cyclophosphamide (n = 1). Le taux de survie était alors de 90 %. Conclusion L’incidence du PTT en Martinique est deux fois plus élevée qu’en métropole (1,58 cas/million d’habitants/an à Grenoble) ou dans la population européenne de l’Oklahoma (1,76 cas/million d’habitants/an et 9,29 fois plus fréquent dans les populations noires/européens) [2,3]. Le tableau clinique ne semble différer que par une atteinte neurologique à la fois plus fréquente et plus sévère. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Terrel DR, et al. The incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrome: all patients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS-13 deficiency. J Thromb Haemost;3:1432–1436. [2] Coppo P, et al. Severe ADAMTS-13 deficiency in adult idiopathic thrombotic microangiopathies defines a subset of patients characterized by various autoimmune manifestations, lower platelet count, and mild renal involvement. Medicine (Baltimore) 2004;83:233–44. [3] Deroux L, et al. Prise en charge du purpura thrombotique thrombopénique dans deux centres franc¸ais : à partir de 27 patients. Rev Med Interne 2016;37:13–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.126 CO119
Rentabilité diagnostique des examens paracliniques réalisés au diagnostic de purpura thrombopénique immunologique pour dépister des causes secondaires. Résultats actualisés du registre Carmen à partir de 218 patients G. Moulis 1,∗ , T. Comont 2 , J. Germain 3 , A. Essilini 4 , N. Brun 5 , C. Dingremont 6 , B. Castel 7 , S. Arista 8 , S. Madaule 9 , L. Sailler 1 , O. Beyne-rauzy 10 , D. Adoue 11 , Groupe des investigateurs Carmen 1 Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire de Toulouse, Toulouse 2 Médecine interne, IUCT Oncopole, Toulouse 3 UMR 1027, Inserm-UPS, Toulouse
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UMR 1027, CIC 1436, Inserm-UPS, CHU de Toulouse, Toulouse Médecine interne, centre hospitalier de Rodez, Rodez 6 Médecine interne, CH de Bigorre, Tarbes 7 Médecine interne, centre hospitalier de Lourdes, Lourdes 8 Médecine interne, centre hospitalier d’Auch, Auch 9 Médecine interne, centre hospitalier d’Albi, Albi 10 Service de médecine interne et immunopathologie clinique, institut universitaire du cancer, avenue Irène-Joliot-Curie, Toulouse 11 Service de rhumatologie et immunologie clinique, place du Docteur-Baylac, Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Moulis) 5
Introduction La fréquence des purpuras thrombopéniques immunologiques (PTI) secondaires est mal connue. La fréquence de positivité (« rentabilité diagnostique ») des examens réalisés pour les dépister est également mal connue. Il en résulte de grandes différences entre les recommandations publiées de prise en charge du PTI quant à l’indication systématique ou non de ces tests. En France, le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) de 2009 recommande ou suggère, en fonction du contexte clinique, un certain nombre de ces examens. L’objectif de ce travail était d’évaluer la rentabilité diagnostique de ces examens. Patients et méthodes La source de données était le registre Carmen (cytopénies auto-immunes : registre midi-pyrénéen). Ce registre recueille prospectivement la prise en charge « en vie réelle » des PTI incidents de l’adulte en Midi-Pyrénées depuis juin 2013. Les examens prescrits au diagnostic (liste du PNDS) et leurs résultats font partie des données recueillies. Nous avons décrit la fréquence de positivité des examens paracliniques listés dans le PNDS réalisés au diagnostic de PTI chez les patients inclus entre le 1/6/2013 et le 31/12/2015. Ces résultats ont été décrits dans l’ensemble de la population, dans le sous-groupe de patients ayant un contexte clinicobiologique évocateur de la maladie recherchée et dans le sous-groupe des patients n’ayant pas un tel contexte (examens réalisés à titre systématique). Résultats L’étude a inclus 218 patients. L’âge médian était de 66 ans (extrêmes : 18–96), 47,3 % étaient des femmes, 34 (15,8 %) avaient un PTI secondaire, 104 (48,2 %) avaient des signes hémorragiques, la numération plaquettaire médiane était de 18 Giga/L (extrêmes : 1–135) et 144 (66,1 %) étaient traités pour le PTI dans le mois suivant le diagnostic. Un myélogramme fût réalisé chez 167 patients. Cinq syndromes myélodysplasiques ont été identifiés (3 cytopénies réfractaires avec dysplasie unilignée et 2 avec dysplasie multilignée). Ces cinq patients avaient des numérations plaquettaires < 15 Giga/L qui ont répondu aux corticoïdes. La fréquence de positivité pour dépister un syndrome myélodysplasique était 6,6 % (4/61) parmi les patients avec anémie ou neutropénie et 0,9 % (1/106) en cas de thrombopénie isolée. Parmi les patients âgés de plus de 60 ans, ces fréquences étaient respectivement de 8,3 % et 1,5 %. Les anticorps antinucléaires (ACAN) étaient réalisés chez 170 patients sans connectivite connue. Ils étaient positifs (titre ≥ 1/160) dans 73 cas (42,9 %). La fréquence de positivité était de 40,0 % en cas de signe évocateur de connectivite et 41,8 % sinon. Deux lupus érythémateux systémiques non antérieurement connus ont été diagnostiqués. Les anticorps antiphospholipides étaient positifs chez 7 patients (73 testés) : 1 avec anticoagulant circulant isolé, 2 avec anticorps anticardiolipide isolé, 2 avec ces deux antiphospholipides et 2 triple positifs. La fréquence de positivité était de 25,0 % en cas d’antécédent de thrombose ou d’accident obstétrical, et 6,7 % sinon. Le test de Coombs était positif dans 30,4 % des cas avec anémie ou haptoglobine basse, contre 7,3 % sinon. L’électrophorèse des protides a été réalisée chez 158 patients. Aucun n’avait d’antécédent d’infection sévère, répétée ou opportuniste. Une hypogammaglobulinémie < 5 g/L a été mise en évidence chez 1 patient parmi 76 avec lymphopénie (< 1,5 Giga/L) et chez 1 patient parmi 82 sans lymphopénie. Les sérologies VIH, VHB et VHC étaient réalisées respectivement chez 159, 140 et 143 patients. Aucune nouvelle infection n’était détectée. La recherche d’infection
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à Helicobacter pylori a été réalisée chez 9 patients, positive chez 3. Deux patients avaient des symptômes évocateurs de gastrite et un était positif. Parmi les 7 patients sans symptôme de gastrite, deux étaient positifs. La TSH était dosée chez 112 patients sans histoire de dysfonction thyroïdienne. Elle était basse dans 7 cas et élevée dans 2. Les fréquences de positivité étaient de 50,0 % en cas de symptômes évocateurs de dysfonction thyroïdienne et de 7,3 % sinon. Conclusion Hormis pour les ACAN (dont la positivité peut faire prescrire de l’hydroxychloroquine) et l’électrophorèse des protides, les fréquences de positivité étaient au moins trois fois supérieures en cas de contexte évocateur de la maladie recherchée, faisant discuter la réalisation systématique de ces examens. Les infections par le VIH, le VHB et le VHC révélées par un PTI semblent très rares en France. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.127 CO120
Diagnostics différentiels du purpura thrombotique thrombocytopénique à l’admission : étiologies et impact sur l’évolution des patients. Expérience du Centre de référence franc¸ais des microangiopathies thrombotiques M. Grall 1,∗ , E. Azoulay 2 , L. Galicier 3 , F. Prôvot 4 , A. Wynckel 5 , M. Hamidou 6 , C. Presne 7 , P. Poullin 8 , S. Grange 9 , A. Veyradier 10 , P. Coppo 11 , Y. Benhamou 1 1 Médecine interne, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 2 Réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris, France 3 Immunologie clinique, hôpital Saint-Louis, Paris, France 4 Néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille, France 5 Néphrologie, hôpital Maison-Blanche, Reims cedex, France 6 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France 7 Néphrologie, médecine interne, hôpital Sud, Amiens, France 8 Hémaphérèse, hôpital de la Conception, Marseille, France 9 Réanimation médicale, CHU de Rouen, Rouen, France 10 Hémostase, hôpital Lariboisière, Paris, France 11 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grall) Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), défini par l’association d’une anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie profonde, de souffrances viscérales et d’un dosage de l’activité ADAMTS-13 indétectable, a un pronostic effroyable en l’absence de traitement spécifique. Le dosage d’ADAMTS-13, non disponible en urgence, occasionne de ce fait des errances diagnostiques. L’objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques des PTT associés à une erreur diagnostique initiale et d’analyser l’impact du retard diagnostique sur l’évolution des patients. Patients et méthodes Tous les patients atteints d’un PTT acquis avec déficit sévère en ADAMTS-13 (< 10 %) inclus de manière prospective entre mai 2000 et mai 2014 dans le registre franc¸ais des microangiopathies thrombotiques ont été analysés dans l’étude. Une erreur diagnostique était retenue si le diagnostic initial posé n’était pas celui de PTT et si les patients ne recevaient pas d’échanges plasmatiques initialement. Résultats Parmi les 423 patients PTT inclus, 84 (20 %) ont eu une erreur diagnostique initiale et n’ont pas bénéficié du traitement spécifique adapté. Les principales erreurs diagnostiques étaient attribuées à des diagnostics de syndrome d’Evans et de purpura thrombopénique auto-immun dans 51 % et 38 % des cas respectivement. Le délai diagnostique médian par rapport à l’admission était dans le groupe erreur diagnostique de 5 [2–8] jours et de
1 [0–2] jour dans le groupe sans erreur diagnostique (p < 0,001). À l’admission, comparativement aux patients sans erreur diagnostique, les patients du groupe « erreur diagnostique » étaient plus fréquemment des femmes (81 % vs 69 %, p = 0,03), avaient un taux de schizocytes faible ou indétectable plus élevé (57,5 % vs 32,0 %, p = 0,001), une hémoglobinémie plus élevée (8,4 ± 1,3 g/dl vs 7,7 ± 1,2 g/dl, p = 0,008), une fréquence d’anticorps antinucléaires positifs plus élevée (64,7 % vs 50,8 %, p = 0,045), un test direct à l’antiglobuline positif plus fréquent (18 % vs 4 %, p = 0,008) et un diagnostic de maladie auto-immune associée plus fréquent (23,8 % vs 13,6 %, p = 0,017). En analyse multivariée, le genre féminin (OR = 2,1, IC 95 % 1,1–4,2), un antécédent de maladie auto-immune (OR = 2,10, IC 95 % 1,02–4,26), une atteinte neurologique (OR = 1,85, IC 95 % 1,02–3,34), le taux d’hémoglobine (OR = 1,2, IC 95 % 1,1–1,4), un test direct à l’antiglobuline positif (OR = 8,8, IC 95 % 2,3–43,9), et la présence de schizocytes faible ou indétectable (OR = 2,6, IC 95 % 1,5–4,7) étaient retenus comme facteurs de risque d’erreur diagnostique. Le délai de normalisation des plaquettes était plus long dans le groupe « erreur diagnostique » (22 [10–34] jours vs 18 [10–29] jours, respectivement, p = 0,02, sans conséquence sur la mortalité, les exacerbations ou les rechutes. Cependant, les patients du groupe « erreur diagnostique » initial avaient probablement une forme moins sévère de PTT, définie par une atteinte d’organe moins fréquente, 67 % vs 80 %, p = 0,006. Conclusion Au cours du PTT, l’erreur diagnostique avec les cytopénies auto-immunes est fréquente. Un taux faible ou indétectable de schizocytes à l’admission et un test direct à l’antiglobuline positif ne doivent pas faire systématiquement écarter le diagnostic de PTT, particulièrement lorsqu’il existe une souffrance d’organe associée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.128 CO121
Efficacité de l’éculizumab dans les microangiopathies thrombotiques induites par la gemcitabine. Expérience du Centre de référence franc¸ais des microangiopathies thrombotiques M. Grall 1,∗ , F. Prôvot 2 , J.P. Coindre 3 , C. Pouteil-Noble 4 , D. Guerrot 5 , Y. Benhamou 1 , A. Veyradier 6 , P. Coppo 7 , S. Grange 8 1 Médecine interne, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 2 Néphrologie, hôpital Albert-Calmette, Lille, France 3 Néphrologie, CH Le Mans, Le Mans, France 4 Néphrologie, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, France 5 Néphrologie, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France 6 Hémostase, hôpital Lariboisière, Paris, France 7 Hématologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France 8 Réanimation médicale, CHU Charles-Nicolle, Rouen, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Grall) Introduction La gemcitabine est une chimiothérapie largement prescrite, dont l’utilisation peut être limitée du fait d’une toxicité rénale, incluant une hypertension artérielle, une protéinurie, un syndrome œdémateux, une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT). Contrairement au purpura thrombotique thrombocytopénique, les MAT induites par la gemcitabine répondent généralement peu aux échanges plasmatiques et le pronostic est sombre. L’éculizumab, un inhibiteur de la voie terminale du complément, a montré son efficacité dans le syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique. Son utilisation dans les MAT induites par la gemcitabine n’a été que rarement rapportée. Cette étude évalue l’efficacité de l’éculizumab dans les MAT induites par la gemcitabine.