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Réponses à « Commentez ce cas clinique »
Journal de Mycologie Médicale (2012) 22, 208—209
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
´TUDIANTS)/FORMATION (CLINICIANS, BIOLOGISTS, FORMATION (CLINICIENS, BIOLOGISTES, E STUDENTS)
Réponses à « Commentez ce cas clinique » Answers to ‘‘Comment on this case report’’
Réponses Réponse 1.— L’image de la biopsie laryngée colorée au MGG montre des éléments intra- et extracellulaires, de forme arrondie à ovalaire, entourés d’un halo. La taille et l’aspect peuvent faire évoquer des leishmanies sous forme amastigote : organismes ovalaires mesurant 2 à 5 mm. Mais l’observation attentive montre l’absence de kinétoplaste et la présence d’un halo clair fait évoquer une affection mycosique : infection à levure du genre Candida ou à Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Réponse 2.— L’aspect cyto-histologique de la biopsie évoquant un champignon, des examens directs et des cultures sur Sabouraud à 27 8C et 37 8C sont réalisés. À l’examen direct :
27 8C et 37 8C apparaissent des colonies diffusant un pigment rouge dans la gélose (plus intensément sur le tube à 27 8C), plus duveteuses à 27 qu’à 37 8C. (Fig. 1). L’aspect microscopique est caractérisé par un mycélium septé présentant des conidiophores lisses, des verticilles bipénicillés et des chaînes de spores lisses et ovales. (Fig. 2). P. marneffei est un champignon dimorphique thermodépendant qui, à 37 8C, prend un aspect levuriforme et l’aspect microscopique correspond à la forme observée in vivo. Rappelons que d’autres champignons contaminants de culture comme Penicillium purpurogenum et Penicillium griseofulvum donnent un pigment rouge qui se développe lentement. Leur croissance se fait à la température optimale de 25 8C bien que P. purpurogenum pousse aussi à 37 8C. Leur pouvoir pathogène est faible et leur incrimination en pathologie humaine doit tenir compte de la présence de filaments mycéliens à l’examen direct.
au noir chlorazole on distingue de nombreux éléments fongiques arrondis, ovalaires ; les appositions des biopsies (laryngée et cutanée) après coloration au MGG, mettent en évidence les mêmes éléments fongiques de 2 à 4 mm, sans bourgeonnement, certains allongés présentant un septum transversal. Cela les distingue des levures du genre Candida et d’H. capsulatum var. capsulatum qui peuvent bourgeonner, et évoque Penicillium marneffei. Le même aspect est observé sur les coupes histologiques après coloration par le MGG (septum en négatif) et Gomori-Grocott. (Formes cloisonnées par des septa prenant bien le colorant) Réponse 3.— L’interrogatoire révèle que la patiente, née au Laos, effectue des séjours fréquents en Thaïlande dont le dernier du 02 juillet au 04 août. Après 48 heures de culture, sur milieux en tubes de Sabouraud chloramphénicol gentamicine (SCG), incubés à
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed. 2012.04.001. 1156-5233/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2012.04.002
Figure 1 Aspect macroscopique de la culture (j4) sur SCG 27 8C et 37 8C. Macroscopic appearance of the culture (D4) on SGC 27 8C and 37 8C.
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Figure 2 Aspect microscopique de Penicillium marneffei à 27 8C (Bleu lactophénol 400). Microscopic appearance of Penicillium marneffei at 27 8C (Lactophenol blue 400).
Recommandations Les recommendations sont comme suit : les cultures sur boîte sont à proscrire. Il faut prévenir le laboratoire de Bactériologie dès qu’une suspicion de mycose à champignon dimorphique existe ; Penicillium marneffei est un agent infectieux dont la manipulation doit se faire impérativement dans un laboratoire spécialisé répondant aux normes de sécurité biologique de type PS3. En l’absence de conditions de sécurité, il est recommandé de ne pas ouvrir les tubes. Dans le cadre d’un bilan d’extension, des examens complémentaires sont réalisés. Des hémocultures et des cultures de moelle osseuse et de LCR se sont avérées négatives. Un bilan infectieux à la recherche de facteurs favorisants est également négatif (sérologie virale : VIH, HTLV1, HHV8, CMV, EBV, HBV et Parvovirus B19). L’exploration de l’immunité révèle : un déficit immunitaire cellulaire, principalement sur les lymphocytes TCD4 (15/mm3) et TCD8 (68/mm3) ; une hyperlymphocytose TNK (500/mm3) ; une hypergammaglobulinémie monoclonale (type IgG) ; par ailleurs, il est noté la présence d’auto-anticorps : ANCA, FAN (> 1/1280), anti-SSA et anti-DNA natifs. La recherche de facteur rhumatoïde est négative. La patiente a été traitée par Amphotéricine B désoxycholate (Fungizone1) IV : 1 mg/kg par jour pendant 15 jours, relayé par l’itraconazole per os : 200 mg deux fois par jour pendant dix semaines et en dose d’entretien : 200 mg par jour tant
que persiste l’immunodépression. Une prophylaxie par Bactrim1 est également instituée ; l’évolution de la pénicilliose est favorable sous traitement ; la patiente est adressée en consultation spécialisée pour prise en charge de son immunodépression dont l’étiologie reste à déterminer.
Conclusion En France métropolitaine les cas de pénicilliose à Penicillium marneffei sont des cas importés sauf dans deux cas où il s’agit d’accidents de laboratoire. Leurs manifestations cliniques sont variables et non spécifiques. Chez le patient atteint de sida le tableau clinique est celui d’une infection disséminée, il associe perte de poids, asthénie, fièvre, adénopathies généralisées, hépato splénomégalie. L’atteinte cutanée secondaire est fréquente, caractérisée par des papules ombiliquées et nécrotiques au centre, localisées au visage, cou et tronc. Bien que rares, les formes localisées avec atteintes cutanées atypiques, nodulaires ou ulcérées sont retrouvées chez les patients atteints d’une immunodépression non liée au VIH, comme dans cette observation. Devant toute laryngite atypique associée ou non à une lésion cutanée, il faut penser à ce type d’infection chez tout patient ayant séjourné en zone endémique. G. Belkadi, G. Buot*, Y. Senghor, J. Guitard, M. Develoux, D. Magne, G. Carles, P. Callard, L. Lassel, G. Pialoux, P. Roux, C. Hennequin Laboratoire de parasito-mycologie, services cliniques et anatomie pathologique du GH HUEP, hôpital Saint-Antoine, Paris, France *Auteur correspondant Adresse e-mail :[email protected] (G. Buot) Disponible sur Internet le 23 mai 2012
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´TUDIANTS)/FORMATION (CLINICIANS, BIOLOGISTS, FORMATION (CLINICIENS, BIOLOGISTES, E STUDENTS)
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Réponses Réponse 1.— L’image de la biopsie laryngée colorée au MGG montre des éléments intra- et extracellulaires, de forme arrondie à ovalaire, entourés d’un halo. La taille et l’aspect peuvent faire évoquer des leishmanies sous forme amastigote : organismes ovalaires mesurant 2 à 5 mm. Mais l’observation attentive montre l’absence de kinétoplaste et la présence d’un halo clair fait évoquer une affection mycosique : infection à levure du genre Candida ou à Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Réponse 2.— L’aspect cyto-histologique de la biopsie évoquant un champignon, des examens directs et des cultures sur Sabouraud à 27 8C et 37 8C sont réalisés. À l’examen direct :
27 8C et 37 8C apparaissent des colonies diffusant un pigment rouge dans la gélose (plus intensément sur le tube à 27 8C), plus duveteuses à 27 qu’à 37 8C. (Fig. 1). L’aspect microscopique est caractérisé par un mycélium septé présentant des conidiophores lisses, des verticilles bipénicillés et des chaînes de spores lisses et ovales. (Fig. 2). P. marneffei est un champignon dimorphique thermodépendant qui, à 37 8C, prend un aspect levuriforme et l’aspect microscopique correspond à la forme observée in vivo. Rappelons que d’autres champignons contaminants de culture comme Penicillium purpurogenum et Penicillium griseofulvum donnent un pigment rouge qui se développe lentement. Leur croissance se fait à la température optimale de 25 8C bien que P. purpurogenum pousse aussi à 37 8C. Leur pouvoir pathogène est faible et leur incrimination en pathologie humaine doit tenir compte de la présence de filaments mycéliens à l’examen direct.
au noir chlorazole on distingue de nombreux éléments fongiques arrondis, ovalaires ; les appositions des biopsies (laryngée et cutanée) après coloration au MGG, mettent en évidence les mêmes éléments fongiques de 2 à 4 mm, sans bourgeonnement, certains allongés présentant un septum transversal. Cela les distingue des levures du genre Candida et d’H. capsulatum var. capsulatum qui peuvent bourgeonner, et évoque Penicillium marneffei. Le même aspect est observé sur les coupes histologiques après coloration par le MGG (septum en négatif) et Gomori-Grocott. (Formes cloisonnées par des septa prenant bien le colorant) Réponse 3.— L’interrogatoire révèle que la patiente, née au Laos, effectue des séjours fréquents en Thaïlande dont le dernier du 02 juillet au 04 août. Après 48 heures de culture, sur milieux en tubes de Sabouraud chloramphénicol gentamicine (SCG), incubés à
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed. 2012.04.001. 1156-5233/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.mycmed.2012.04.002
Figure 1 Aspect macroscopique de la culture (j4) sur SCG 27 8C et 37 8C. Macroscopic appearance of the culture (D4) on SGC 27 8C and 37 8C.
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Figure 2 Aspect microscopique de Penicillium marneffei à 27 8C (Bleu lactophénol 400). Microscopic appearance of Penicillium marneffei at 27 8C (Lactophenol blue 400).
Recommandations Les recommendations sont comme suit : les cultures sur boîte sont à proscrire. Il faut prévenir le laboratoire de Bactériologie dès qu’une suspicion de mycose à champignon dimorphique existe ; Penicillium marneffei est un agent infectieux dont la manipulation doit se faire impérativement dans un laboratoire spécialisé répondant aux normes de sécurité biologique de type PS3. En l’absence de conditions de sécurité, il est recommandé de ne pas ouvrir les tubes. Dans le cadre d’un bilan d’extension, des examens complémentaires sont réalisés. Des hémocultures et des cultures de moelle osseuse et de LCR se sont avérées négatives. Un bilan infectieux à la recherche de facteurs favorisants est également négatif (sérologie virale : VIH, HTLV1, HHV8, CMV, EBV, HBV et Parvovirus B19). L’exploration de l’immunité révèle : un déficit immunitaire cellulaire, principalement sur les lymphocytes TCD4 (15/mm3) et TCD8 (68/mm3) ; une hyperlymphocytose TNK (500/mm3) ; une hypergammaglobulinémie monoclonale (type IgG) ; par ailleurs, il est noté la présence d’auto-anticorps : ANCA, FAN (> 1/1280), anti-SSA et anti-DNA natifs. La recherche de facteur rhumatoïde est négative. La patiente a été traitée par Amphotéricine B désoxycholate (Fungizone1) IV : 1 mg/kg par jour pendant 15 jours, relayé par l’itraconazole per os : 200 mg deux fois par jour pendant dix semaines et en dose d’entretien : 200 mg par jour tant
que persiste l’immunodépression. Une prophylaxie par Bactrim1 est également instituée ; l’évolution de la pénicilliose est favorable sous traitement ; la patiente est adressée en consultation spécialisée pour prise en charge de son immunodépression dont l’étiologie reste à déterminer.
Conclusion En France métropolitaine les cas de pénicilliose à Penicillium marneffei sont des cas importés sauf dans deux cas où il s’agit d’accidents de laboratoire. Leurs manifestations cliniques sont variables et non spécifiques. Chez le patient atteint de sida le tableau clinique est celui d’une infection disséminée, il associe perte de poids, asthénie, fièvre, adénopathies généralisées, hépato splénomégalie. L’atteinte cutanée secondaire est fréquente, caractérisée par des papules ombiliquées et nécrotiques au centre, localisées au visage, cou et tronc. Bien que rares, les formes localisées avec atteintes cutanées atypiques, nodulaires ou ulcérées sont retrouvées chez les patients atteints d’une immunodépression non liée au VIH, comme dans cette observation. Devant toute laryngite atypique associée ou non à une lésion cutanée, il faut penser à ce type d’infection chez tout patient ayant séjourné en zone endémique. G. Belkadi, G. Buot*, Y. Senghor, J. Guitard, M. Develoux, D. Magne, G. Carles, P. Callard, L. Lassel, G. Pialoux, P. Roux, C. Hennequin Laboratoire de parasito-mycologie, services cliniques et anatomie pathologique du GH HUEP, hôpital Saint-Antoine, Paris, France *Auteur correspondant Adresse e-mail :[email protected] (G. Buot) Disponible sur Internet le 23 mai 2012