- Email: [email protected]
Réponses à « Commentez ce cas clinique »
Journal de Mycologie Médicale (2009) 19, 300—302
FORMATION (CLINICIENS, BIOLOGISTES, ÉTUDIANTS)/FORMATION (CLINICIANS, BIOLOGISTS, DOC-HEAD STUDENTS)
Article title Réponses à « Commentez ce cas clinique » Answers to “Comment on this case report’’
Réponse à la question 1 : c et d. Réponse à la question 2 : b. Commentaire.– Seule la griséofulvine est active quel que soit le type de teigne et a l’AMM chez l’enfant. Ses propriétés anti-inflammatoires sont intéressantes dans les kérions. Le kétoconazole et la terbinafine sont peu actifs dans les teignes microsporiques et inflammatoires. Le kétoconazole a l’AMM chez l’enfant mais il nécessite une surveillance des fonctions hépatiques. La terbinafine n’a pas d’AMM chez l’enfant. Le fluconazole n’a pas d’indication en dermatologie et l’itraconazole n’a pas d’AMM chez l’enfant. RAPPEL Traitement des teignes tondantes microsporiques et endothrix du cuir chevelu (à l’exclusion des kérions ou teigne inflammatoires) Les teignes du cuir chevelu, infection fongique due à des dermatophytes, touchent avant tout les enfants et les femmes ayant vécu en zone d’endémie (Afrique Noire, Maghreb, Moyen Orient…). Leur traitement ne se conçoit qu’après un examen mycologique précisant le type de parasitisme du cheveu, ectothrix (parasitismes microsporique, microïde, mégaspore) ou endothrix et l’agent fongique responsable. Nous n’évoquerons pas la teigne favique car il n’y a pas eu de cas diagnostiqué en France depuis plusieurs années, ni les teignes inflammatoires ou kérions qui méritent à elles seules un Quizz et une discussion thérapeutique. Le traitement d’une teigne du cuir chevelu doit impérativement associer un traitement systémique, à un traitement local et des mesures additives.
Le médicament systémique de première intention demeure la griséofulvine prescrite à une dose de 20 mg/ kg par jour (recommandations internationales) voir plus si l’agent responsable est un dermatophyte du genre Microsporum). La dose de 10 mg/kg par jour, autrefois recommandée, s’avère aujourd’hui le plus souvent insuffisante pour obtenir une guérison. La prise du médicament doit être faite au cours d’un repas comportant un corps gras (fromage, beurre…) afin d’améliorer son absorption. Les comprimés peuvent être écrasés dans un jus de fruit, confiture… si l’enfant ne sait pas les avaler. L’enfant tolère habituellement très bien la griséofulvine. La durée du traitement est de 6 à 8 semaines. La prescription d’un traitement antifongique topique est bénéfique car la griséofulvine n’a qu’une action fongistatique sur les dermatophytes. Les dérivés imidazolés, la ciclopiroxolamine, la terbinafine, le tolnaftate sont efficaces. Dans les teignes sur cheveux crépus nous recommandons la Sporiline® lotion (tolnaftate) dont la galénique huileuse permet une bonne diffusion de l‘application. Les mesures additives sont nécessaires à l’obtention d’une guérison. Dans les teignes microsporiques, il faut dégager aux ciseaux les plaques jusqu’en zone cutanée indemne. Il faut défaire les coiffures nattées « afros » des femmes et des petites filles, prescrire un kératolytique dans les teignes croûteuses afin que les antifongiques pénètrent bien. Il est capital de désinfecter les bonnets, capuches, casquettes, perruques et surtout tous les instruments de coiffure, tondeuses, brosses, peignes, qui sont à l’origine de la transmission d’un individu à l’autre dans les teignes anthropophiles
DOI de l’article original: 10.1016/j.mycmed.2009.09.002
1156-5233/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mycmed.2009.09.003
Réponses à « Commentez ce cas clinique » et deviennent une source d’autocontamination comme chez notre jeune patient. Que prescrire en cas d’intolérance ou de réaction allergique à la griséofulvine ? De quels médicaments disposons-nous alors chez l’enfant ? Le Nizoral® kétoconazole n’existe plus que sous forme de comprimé à 200 mg. La suspension buvable n’est plus commercialisée. L’AMM pour les comprimés n’indique pas d’exclusion du traitement de l’enfant mais aucune posologie n’est indiquée pour lui. Anciennement la posologie était de 4–7 mg/kg par jour. Le Lamisil® terbinafine n’a pas d’AMM chez l’enfant. Dans la littérature internationale , la posologie recommandée est de 62,5 mg/j si poids de 10–20 kg, 125 mg/j si poids de 20–40 kg et 250 mg/j si poids > 40 kg. Kétoconazole et terbinafine s’avèrent efficaces pour les teignes dues à T. violaceum et probablement pour les teignes dues à T. soudanense et T. tonsurans. Mais leur efficacité est nettement moins bonne pour les teignes microsporiques et les teignes inflammatoires (1,2,3) Le Sporanox® itraconazole ; Ce médicament serait peut être intéressant car il existe une suspension buvable mais il n’a pas d’AMM dans l’indication teigne ni chez l’enfant. Le Triflucan® fluconazole (Diflucan® dans les autres pays) n’a pas d’AMM chez l’enfant ni d’AMM en dermatologie. Il a été utilisé dans le traitement des teigne chez l’enfant avec une bonne tolérance. La dose utilisée était de 6 mg/kg par jour. La suspension buvable peut être intéressante si l’enfant ne peut pas avaler des comprimés. Cependant, le nombre de cas traités reste faible (1,2,5). Que prescrire si la femme est enceinte ou allaite ou si l’enfant a moins d’un an ? Le traitement systémique est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitant et fortement décommandé chez l’enfant de moins d’un an dont les fonctions hépatiques ne sont pas parvenues à maturité. Il faut se contenter d’un traitement local qui évitera l’extension des lésions et limitera la contagion dans les teignes anthropophiles. Ce qu’il ne faut pas faire En présence de lésions squameuses, croûteuses ou pustuleuses du cuir chevelu d’un enfant ou d’une jeune femme venue d’un pays d’endémie, il faut évoquer en premier le diagnostic de teigne et demander un prélèvement mycologique. En aucun cas il ne faut prescrire un corticoïde topique sans avoir la certitude que l’examen mycologique est négatif. Réponse à la question 3 : f. Commentaire.– La guérison clinique observée mi-août confirme que le traitement était bien adapté (dose efficace de griséofulvine + traitement local associé, désinfection des casquettes...) et qu’il a été bien suivi par l’enfant. Le simple contact avec un porteur sain est certainement insuffisant pour provoquer une teigne à T. soudanense. Il s’agit donc d’une récidive dont la cause la plus probable est un nouveau rasage du cuir chevelu avec une tondeuse non
301 nettoyée et toujours contaminée. Les minitraumatismes cutanés provoqués par la tondeuse facilitent indiscutablement la pénétration du dermatophyte et donc l’infection. La tondeuse est généralement à usage familiale, voire communautaire. Il suffit qu’un enfant soit atteint de teigne du cuir chevelu pour que tous les autres enfants « tondus » soient contaminés. C’est pourquoi les teignes du cuir chevelu à transmission anthropophiles touchent surtout la communauté africaine et antillaise. L’usage de ciseaux plus usuel sur cheveux lisses ne présente pas ce facteur traumatisant. Réponse à la question 4 : d. (Cf. encadré « Arrêté du 3 mai 1989 »). RAPPEL Arrêté du 3 mai 1989 Éviction scolaire quelque soit le type de teigne jusqu’à présentation d’un certificat attestant d’un examen microscopique négatif (qui nécessitait environ 3 sem) + Contrôle des sujets contact, mais cet arrêté du 3 mai 1989 a été modifié par une décision du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France le 14 mars 2003 (Guide des conduites à tenir en cas de maladies transmissibles dans une collectivité d’enfants. CSHPF du 14 mars 2003. www.sante.gouv. fr section maladie) : Éviction scolaire sauf si présentation d’un certificat médical attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté Renforcement des mesures d’hygiène (objets) en collectivités Faire en collectivité, examen clinique du cuir chevelu des enfants de la classe ou de la section et des personnels en contact avec le sujet atteint. La teigne n’est pas une maladie à déclaration obligatoire. Recommander à la famille de l’enfant atteint de consulter pour un dépistage familial. Les teignes du cuir chevelu provoquées par des dermatophytes à transmission anthropophiles sont contagieuses au sein de la famille ou de la communauté surtout par l’utilisation commune des instruments de coiffure utilisés pour raser les petits garçons ou natter les petites filles et leurs mères. De plus, depuis quelques années il a été constaté la réapparition de teignes dues à T. tonsurans, dont la capacité de transmission d’un individu à l’autre est particulièrement grande. Ce dermatophyte a déjà provoqué plusieurs épidémies dans des crèches et des maternelles. C’est pourquoi le maintien d’une loi s’est avéré justifié en France Mais l’arrêté de 1989 très pénalisant pour les enfants a été revu en 2003.
Références [2] Bennett M, Fleischer A, Loveless J, Feldman S. Oral griseofulvin remains the treatment of choice for tinea capitis in children. Pediatr Dermatol 2000;17:304–9
302 [1] Elewski B. Treatment of tinea capitis : beyond griseofulvin. J Am Acad Dermatol 1999;40:S27–30 [3] Gupta AK, Cooper EA. The efficacy and savety of terbinafine in children. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:627–40 [5] Gupta AK, Cooper E, Montero-Gei F. The use of fluconazole to treat superficial fungal infections in children. Dermatol Clin 2003;21:537–42 [4] Koumantaki E, Kakourou T, Rallis E, Riga P, Georgalla S. Double dose of oral terbinafine is required for
M. Feuilhade de Chauvin Microsporum canis tinea capitis. Pediatr Dermatol 2001;18:339–42
M. Feuilhade de Chauvin Laboratoire de parasitologie-mycologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France Adresse e-mail : [email protected]
FORMATION (CLINICIENS, BIOLOGISTES, ÉTUDIANTS)/FORMATION (CLINICIANS, BIOLOGISTS, DOC-HEAD STUDENTS)
Article title Réponses à « Commentez ce cas clinique » Answers to “Comment on this case report’’
Réponse à la question 1 : c et d. Réponse à la question 2 : b. Commentaire.– Seule la griséofulvine est active quel que soit le type de teigne et a l’AMM chez l’enfant. Ses propriétés anti-inflammatoires sont intéressantes dans les kérions. Le kétoconazole et la terbinafine sont peu actifs dans les teignes microsporiques et inflammatoires. Le kétoconazole a l’AMM chez l’enfant mais il nécessite une surveillance des fonctions hépatiques. La terbinafine n’a pas d’AMM chez l’enfant. Le fluconazole n’a pas d’indication en dermatologie et l’itraconazole n’a pas d’AMM chez l’enfant. RAPPEL Traitement des teignes tondantes microsporiques et endothrix du cuir chevelu (à l’exclusion des kérions ou teigne inflammatoires) Les teignes du cuir chevelu, infection fongique due à des dermatophytes, touchent avant tout les enfants et les femmes ayant vécu en zone d’endémie (Afrique Noire, Maghreb, Moyen Orient…). Leur traitement ne se conçoit qu’après un examen mycologique précisant le type de parasitisme du cheveu, ectothrix (parasitismes microsporique, microïde, mégaspore) ou endothrix et l’agent fongique responsable. Nous n’évoquerons pas la teigne favique car il n’y a pas eu de cas diagnostiqué en France depuis plusieurs années, ni les teignes inflammatoires ou kérions qui méritent à elles seules un Quizz et une discussion thérapeutique. Le traitement d’une teigne du cuir chevelu doit impérativement associer un traitement systémique, à un traitement local et des mesures additives.
Le médicament systémique de première intention demeure la griséofulvine prescrite à une dose de 20 mg/ kg par jour (recommandations internationales) voir plus si l’agent responsable est un dermatophyte du genre Microsporum). La dose de 10 mg/kg par jour, autrefois recommandée, s’avère aujourd’hui le plus souvent insuffisante pour obtenir une guérison. La prise du médicament doit être faite au cours d’un repas comportant un corps gras (fromage, beurre…) afin d’améliorer son absorption. Les comprimés peuvent être écrasés dans un jus de fruit, confiture… si l’enfant ne sait pas les avaler. L’enfant tolère habituellement très bien la griséofulvine. La durée du traitement est de 6 à 8 semaines. La prescription d’un traitement antifongique topique est bénéfique car la griséofulvine n’a qu’une action fongistatique sur les dermatophytes. Les dérivés imidazolés, la ciclopiroxolamine, la terbinafine, le tolnaftate sont efficaces. Dans les teignes sur cheveux crépus nous recommandons la Sporiline® lotion (tolnaftate) dont la galénique huileuse permet une bonne diffusion de l‘application. Les mesures additives sont nécessaires à l’obtention d’une guérison. Dans les teignes microsporiques, il faut dégager aux ciseaux les plaques jusqu’en zone cutanée indemne. Il faut défaire les coiffures nattées « afros » des femmes et des petites filles, prescrire un kératolytique dans les teignes croûteuses afin que les antifongiques pénètrent bien. Il est capital de désinfecter les bonnets, capuches, casquettes, perruques et surtout tous les instruments de coiffure, tondeuses, brosses, peignes, qui sont à l’origine de la transmission d’un individu à l’autre dans les teignes anthropophiles
DOI de l’article original: 10.1016/j.mycmed.2009.09.002
1156-5233/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.mycmed.2009.09.003
Réponses à « Commentez ce cas clinique » et deviennent une source d’autocontamination comme chez notre jeune patient. Que prescrire en cas d’intolérance ou de réaction allergique à la griséofulvine ? De quels médicaments disposons-nous alors chez l’enfant ? Le Nizoral® kétoconazole n’existe plus que sous forme de comprimé à 200 mg. La suspension buvable n’est plus commercialisée. L’AMM pour les comprimés n’indique pas d’exclusion du traitement de l’enfant mais aucune posologie n’est indiquée pour lui. Anciennement la posologie était de 4–7 mg/kg par jour. Le Lamisil® terbinafine n’a pas d’AMM chez l’enfant. Dans la littérature internationale , la posologie recommandée est de 62,5 mg/j si poids de 10–20 kg, 125 mg/j si poids de 20–40 kg et 250 mg/j si poids > 40 kg. Kétoconazole et terbinafine s’avèrent efficaces pour les teignes dues à T. violaceum et probablement pour les teignes dues à T. soudanense et T. tonsurans. Mais leur efficacité est nettement moins bonne pour les teignes microsporiques et les teignes inflammatoires (1,2,3) Le Sporanox® itraconazole ; Ce médicament serait peut être intéressant car il existe une suspension buvable mais il n’a pas d’AMM dans l’indication teigne ni chez l’enfant. Le Triflucan® fluconazole (Diflucan® dans les autres pays) n’a pas d’AMM chez l’enfant ni d’AMM en dermatologie. Il a été utilisé dans le traitement des teigne chez l’enfant avec une bonne tolérance. La dose utilisée était de 6 mg/kg par jour. La suspension buvable peut être intéressante si l’enfant ne peut pas avaler des comprimés. Cependant, le nombre de cas traités reste faible (1,2,5). Que prescrire si la femme est enceinte ou allaite ou si l’enfant a moins d’un an ? Le traitement systémique est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitant et fortement décommandé chez l’enfant de moins d’un an dont les fonctions hépatiques ne sont pas parvenues à maturité. Il faut se contenter d’un traitement local qui évitera l’extension des lésions et limitera la contagion dans les teignes anthropophiles. Ce qu’il ne faut pas faire En présence de lésions squameuses, croûteuses ou pustuleuses du cuir chevelu d’un enfant ou d’une jeune femme venue d’un pays d’endémie, il faut évoquer en premier le diagnostic de teigne et demander un prélèvement mycologique. En aucun cas il ne faut prescrire un corticoïde topique sans avoir la certitude que l’examen mycologique est négatif. Réponse à la question 3 : f. Commentaire.– La guérison clinique observée mi-août confirme que le traitement était bien adapté (dose efficace de griséofulvine + traitement local associé, désinfection des casquettes...) et qu’il a été bien suivi par l’enfant. Le simple contact avec un porteur sain est certainement insuffisant pour provoquer une teigne à T. soudanense. Il s’agit donc d’une récidive dont la cause la plus probable est un nouveau rasage du cuir chevelu avec une tondeuse non
301 nettoyée et toujours contaminée. Les minitraumatismes cutanés provoqués par la tondeuse facilitent indiscutablement la pénétration du dermatophyte et donc l’infection. La tondeuse est généralement à usage familiale, voire communautaire. Il suffit qu’un enfant soit atteint de teigne du cuir chevelu pour que tous les autres enfants « tondus » soient contaminés. C’est pourquoi les teignes du cuir chevelu à transmission anthropophiles touchent surtout la communauté africaine et antillaise. L’usage de ciseaux plus usuel sur cheveux lisses ne présente pas ce facteur traumatisant. Réponse à la question 4 : d. (Cf. encadré « Arrêté du 3 mai 1989 »). RAPPEL Arrêté du 3 mai 1989 Éviction scolaire quelque soit le type de teigne jusqu’à présentation d’un certificat attestant d’un examen microscopique négatif (qui nécessitait environ 3 sem) + Contrôle des sujets contact, mais cet arrêté du 3 mai 1989 a été modifié par une décision du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France le 14 mars 2003 (Guide des conduites à tenir en cas de maladies transmissibles dans une collectivité d’enfants. CSHPF du 14 mars 2003. www.sante.gouv. fr section maladie) : Éviction scolaire sauf si présentation d’un certificat médical attestant d’une consultation et de la prescription d’un traitement adapté Renforcement des mesures d’hygiène (objets) en collectivités Faire en collectivité, examen clinique du cuir chevelu des enfants de la classe ou de la section et des personnels en contact avec le sujet atteint. La teigne n’est pas une maladie à déclaration obligatoire. Recommander à la famille de l’enfant atteint de consulter pour un dépistage familial. Les teignes du cuir chevelu provoquées par des dermatophytes à transmission anthropophiles sont contagieuses au sein de la famille ou de la communauté surtout par l’utilisation commune des instruments de coiffure utilisés pour raser les petits garçons ou natter les petites filles et leurs mères. De plus, depuis quelques années il a été constaté la réapparition de teignes dues à T. tonsurans, dont la capacité de transmission d’un individu à l’autre est particulièrement grande. Ce dermatophyte a déjà provoqué plusieurs épidémies dans des crèches et des maternelles. C’est pourquoi le maintien d’une loi s’est avéré justifié en France Mais l’arrêté de 1989 très pénalisant pour les enfants a été revu en 2003.
Références [2] Bennett M, Fleischer A, Loveless J, Feldman S. Oral griseofulvin remains the treatment of choice for tinea capitis in children. Pediatr Dermatol 2000;17:304–9
302 [1] Elewski B. Treatment of tinea capitis : beyond griseofulvin. J Am Acad Dermatol 1999;40:S27–30 [3] Gupta AK, Cooper EA. The efficacy and savety of terbinafine in children. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:627–40 [5] Gupta AK, Cooper E, Montero-Gei F. The use of fluconazole to treat superficial fungal infections in children. Dermatol Clin 2003;21:537–42 [4] Koumantaki E, Kakourou T, Rallis E, Riga P, Georgalla S. Double dose of oral terbinafine is required for
M. Feuilhade de Chauvin Microsporum canis tinea capitis. Pediatr Dermatol 2001;18:339–42
M. Feuilhade de Chauvin Laboratoire de parasitologie-mycologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France Adresse e-mail : [email protected]