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Revue de presse
Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 453—460
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review
C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille, France b Service de chirurgie digestive, hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 21 novembre 2012
Le scanner préopératoire permet de prédire la survenue d’une fistule pancréatique sévère après duodéno-pancréatectomie céphalique 䊏 Tranchart H, Gaujoux S, Rebours V, et al. Preoperative CT scan helps to predict the occurrence of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2012;256:139—45. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318256c32c Alors que la mortalité postopératoire a très largement diminué après DPC dans les centres experts, la morbidité reste élevée, notamment du fait de la fistule pancréatique (FP) qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Alors que l’infiltration graisseuse du pancréas est un facteur prédictif connu de FP, son évaluation en préopératoire reste difficile. Les auteurs ont donc testé l’hypothèse que la répartition graisseuse corporelle évaluée sur le scanner préopératoire pouvait avoir un impact sur la survenue d’une FP après DPC. Sur une période de 18 mois, 103 patients consécutifs traités par DPC avec anastomose pancréaticogastrique ont été évalués, avec corrélation à la survenue d’une FP des données démographiques, radiologiques et pathologiques. Les données radiologiques ont été acquises sur un scanner non injecté au niveau du pancréas, de la rate et du foie en unité Hounsfield, ainsi que l’épaisseur de la graisse rétro-rénale, et au niveau de l’ombilic la
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2012.10.012. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 1878-786X/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.10.009
surface graisseuse totale (SGT), viscérale (SGV) et souscutanée (SGSC). L’infiltration graisseuse du pancréas a été évaluée histologiquement. Une analyse par régression logistique binaire a permis d’identifier les facteurs prédictifs de FP grades B et C. Une consistance molle du pancréas était notée dans 50,5 % des cas, avec un canal de Wirsung supérieur ou égal à 3 mm dans 67 % des cas. Trente-huit patients ont développé une FP (37 %), 47,4 % de grade A, 39,5 % de grade B et 13,1 % de grade C. Le taux de complication global était de 46,6 %, dont 35,9 % de complications de grade supérieur ou égal à 3 selon la classification de Dindo-Clavien. Le taux de mortalité postopératoire à 90 jours était de 2,9 %. Le risque de FP était corrélé avec l’infiltration graisseuse du pancréas (p = 0,017). En analyse univariée, le sexe masculin (p = 0,023), l’IMC au-delà de 25 kg/m2 (p = 0,02), l’épaisseur de la graisse rétro-rénale au-delà de 15 mm (p = 0,006), la SGT supérieure à 233 cm2 (p = 0,023) et la SGV supérieure à 84 cm2 (p < 0,0001) étaient significativement associés à une FP de grade B ou C. En analyse multivariée, la SGV supérieure à 84 cm2 (OR 8,16, p = 0,0012) était le seul facteur prédictif de FP de grade B ou C. De même, la SGV supérieure à 84 cm2 était le seul facteur indépendant lié à l’infiltration graisseuse pancréatique. Les auteurs concluent que l’évaluation de la répartition graisseuse corporelle sur le scanner préopératoire permet d’aider à évaluer le risque de FP significative après DPC. Commentaires 1. En plus des facteurs prédictifs de FP déjà connus tels que le sexe masculin, l’ictère, les pathologies cardiovasculaires, le temps opératoire, les pertes sanguines, le type d’anastomose, la taille du canal de Wirsung, l’effet centre, le taux d’amylase sur drain à j1, et la consistance pancréatique, les auteurs montrent ici que l’obésité viscérale, mesurée par la SGV et composante majeure du syndrome métabolique, est un facteur prédictif de FP et
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d’infiltration graisseuse histologique de la glande pancréatique. 2. Alors que l’infiltration graisseuse du pancréas avait été montrée comme facteur de risque majeur de FP [1—3] mais évaluable qu’en per- voire postopératoire, son évaluation préopératoire dès la consultation sur un examen simple et peu coûteux est désormais possible grâce au scanner sans injection et un logiciel libre d’accès (http://rsbweb.nih.gov/ij/docs/examples/index.html). 3. Il est intéressant de noter que ce critère d’évaluation de l’adiposité abdominale permet une prédiction plus fine que l’adiposité globale évaluée par l’IMC. 4. On regrette que ce travail ne discute pas de la conduite à tenir chez les patients auxquels on prédit un risque élevé de FP et qu’aucune information ne soit donnée sur l’utilisation ou non d’un drainage transwirsungien dont l’efficacité dans la prévention de la FP est démontré [4]. Références [1] Surgery 2010;148:15—23. [2] J Gastrointest Surg 2009;13:1845—51. [3] Ann Surg 2007;246:1058—64. [4] Ann Surg 2011;253:879—85. Le traitement conservateur et mini-invasif de la nécrose pancréatique améliore le devenir des patients 䊏 van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254—63. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.06.073 Alors que le traitement des patients porteurs d’une nécrose pancréatique sur pancréatite aiguë est devenu plus conservateur et de moins en moins invasif, il existe peu de données pour argumenter cette stratégie thérapeutique. Une évaluation prospective multicentrique à partir de 639 patients consécutifs pris en charge entre 2004 et 2008 dans 21 hôpitaux hollandais pour une nécrose pancréatique a été réalisée. La sévérité de la maladie, le traitement réalisé (radiologique, endoscopique ou chirurgical) et les suites ont été analysés. La mortalité globale était de 15 % (n = 93). Une défaillance d’organe est survenue chez 242 patients (38 %), responsable de 35 % de la mortalité. Le traitement a été conservateur chez 397 patients (62 %), associé à une mortalité de 7 %. Un geste de drainage était indiqué en fonction essentiellement de l’aggravation des symptômes cliniques. Une intervention (chirurgie ou drainage miniinvasif) a été réalisée chez 242 patients (38 %), associée à une mortalité de 27 %, incluant une prise en charge initiale en urgence par laparotomie chez 32 patients (5 %) avec alors une mortalité de 78 %. Un délai long entre l’admission et l’intervention (chirurgicale ou non) était associé à une moindre mortalité, 56 % entre 0 et 14 jours, 26 % entre 14 et 29 jours, 15 % au-delà de 29 jours (p < 0,001). Une intervention pour nécrose infectée a été réalisée chez 208 patients (33 %) avec une mortalité de 19 %. La pose d’un drain a été le plus souvent réalisée à la première intervention pour infection de nécrose (63 % des cas), sans nécrosectomie complémentaire secondaire chez 35 % des patients. Dans les 38 % restants, c’est un geste de nécrosectomie première qui été réalisé par laparotomie dans 87 % des cas, par drainage rétro-péritonéal dans 8 % des cas et par voie endoscopique dans 5 % des cas. La pose initiale d’un drain était associée à moins de complications que la nécrosectomie première
(42 % versus 64 %, p = 0,003). Comparativement à ceux porteurs uniquement d’une nécrose péripancréatique (n = 315), les patients porteurs d’une nécrose de la glande pancréatique (n = 324) avaient un plus grand risque de défaillance d’organe (24 % versus 50 %, p < 0,001) et de mortalité (9 % versus 20 %, p < 0,001). Les auteurs concluent que près de 62 % des patients porteurs d’une nécrose pancréatique après pancréatite aiguë peuvent être traités sans intervention et avec une mortalité faible. Chez les patients porteurs d’une nécrose infectée, une intervention différée, au mieux de première intention par un drainage, diminue la mortalité. Commentaires 1. Dans la pancréatite aiguë nécrosante, l’évolution se fait habituellement en deux phases, une phase inflammatoire systémique dans les deux premières semaines et ensuite cette phase inflammatoire régresse et une infection de nécrose survient dans 30 % des cas nécessitant alors une prise en charge thérapeutique [1]. Les résultats rapportés ici confirment cette théorie avec des drainages le plus souvent tardifs de la nécrose infectée. 2. Cette étude prospective multicentrique nationale, la plus importante publiée, montre que le traitement conservateur est réalisable dans près de deux tiers des cas et qu’en cas d’infection secondaire de la nécrose, l’approche mini-invasive doit être privilégiée. 3. Il convient cependant de noter que la moitié des décès sont survenus dans un contexte de nécrose non infectée, par défaillance multi-viscérale, sans que l’on ait de traitement autre que symptomatique à proposer, l’intervention étant généralement contre-indiquée [2] car exposant à une mortalité élevée (78 % dans la présente série). 4. Bien sûr du fait du caractère non randomisé, le biais potentiel le plus évident est que les patients les plus graves meurent le plus rapidement et du fait de la gravité des lésions nécessitent plus d’interventions de drainage, ce qui de fac ¸on raccourcie amène à penser que le drainage précoce est délétère. Néanmoins, pour limiter ce biais un ajustement sur les facteurs pronostiques connus a été réalisé. Références [1] Am J Gastroenterol 2006;101:2379—400. [2] Crit Care Med 2004;32:2524—36. Approche critique de la classification internationale des fistules pancréatiques 䊏 Gebauer F, Kloth K, Tachezy M, et al. Options and limitations in applying the fistula classification by the International Study Group for Pancreatic Fistula. Ann Surg 2012;256:130—8. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31824f24e4 Du fait de son caractère rétrospectif et statique, la classification internationale des fistules pancréatiques (FP) en trois grades A, B et C en prenant en compte l’état clinique, le traitement, les données de l’imagerie, la nécessité d’un drainage prolongé, une réopération, un décès, des signes d’infection ou une réadmission, offre une capacité pronostique limitée quand à la survenue de complications reliées à la FP, une fois celle-ci survenue. Les auteurs ont donc évalué les options et limites de cette classification et ont identifié des facteurs de risque pouvant impacter sur la décision thérapeutique, à partir d’une cohorte de 1966 patients ayant bénéficié d’une chirurgie du pancréas entre 1992 et 2009. De
Revue de presse plus, une recherche de facteurs prédictifs de réintervention, d’une part, et de mortalité, d’autre part, a été réalisée. Une FP est survenue chez 276 patients, de type A dans 25 % des cas (n = 69), B dans 39,9 % des cas (n = 110) et C dans 34,1 % des cas (n = 97). Une réintervention a été nécessaire dans 36,6 % des cas (n = 101) alors qu’un traitement conservateur a pu être proposé dans 63,5 % des cas (n = 175). Du fait d’un décès postopératoire, 16 patients auraient dû être classés FP de type C alors qu’ils avaient une FP de grade A ou B. En prenant en compte les authentiques FP de grade C, aucun facteur prédictif n’a pu être identifié permettant de prédire au mieux leur évolution. Les seules associations retrouvées étaient une durée d’hospitalisation globale et en soins intensifs prolongées en cas de FP grade C, ainsi qu’un taux de mortalité plus élevé puisque inclus dans la définition. Le niveau d’amylase dans le drain n’apportait rien, alors que l’analyse univariée identifiait la pathologie sousjacente (pancréatite chronique 40,9 % des cas/maligne dans 59,1 % des cas), le type de chirurgie (résection carcinologique type DPC ou pancréatectomie distale dans 58,3 % des cas/résection atypique non carcinologique dans 41,7 % des cas), et des taux élevés d’amylase sanguine ou de bilirubinémie le jour du diagnostic de la FP comme des facteurs associés à une réintervention. En analyse multivariée, seule une bilirubinémie supérieure à 2,0 mg/L était un facteur prédictif de réintervention (OR 25,1 IC à 95 % 3,5—180,1, p = 0,001). Pour la prédiction de la mortalité postopératoire, l’analyse univariée identifiait comme facteurs associés une résection carcinologique, la pathologie sous-jacente et une CRP élevée au moment du diagnostic de la FP. En analyse multivariée, seule une CRP supérieur à 100 mg/L au moment du diagnostic de la FP était un facteur prédictif de mortalité postopératoire (OR 1,007 IC à 95 % 1,000—1,014, p = 0,047). Le grade de la FP n’était pas corrélé avec la survie (p = 0,444), même après stratification sur la pathologie sous-jacente. Les auteurs concluent que la classification internationale des FP de l’ISGPF a des limites dans la prédiction des suites opératoires, du fait qu’elle ne permet pas de décrire un groupe large de patients. Afin d’améliorer la prise en charge des patients porteurs de FP, il est essentiel que cette classification soit fusionnée avec d’autres variables cliniques prédictives. Commentaires 1. Dans une volonté tout à fait louable de déterminer au mieux l’évolution clinique d’une FP après que celle-ci ait été classée en grade A, B ou C [1], les auteurs démontrent que la classification internationale ne permet pas de fac ¸on fiable de déterminer le devenir des patients et de ce fait ont cherché à identifier des facteurs prédictifs de réintervention et de mortalité en cas de FP. 2. Les facteurs identifiés restent cependant peu pertinents dans la pratique clinique, que ce soit le taux de bilirubinémie ou de CRP. Il ressort très nettement de ce papier de multiples et très nombreux tests statistiques afin d’identifier des facteurs prédictifs. La valeur des odd ratio (faible) ou l’amplitude des intervalles de confiance (large) en disent long sur la pertinence clinique des résultats obtenus. 3. On regrette par ailleurs qu’une cohorte de patients certes très importante, mais très hétérogène ait été utilisée pour ce travail (cancer et pancréatite chronique, résection carcinologique type DPC ou PC versus autres procédures variées. . .), car finalement rien de très pertinent n’en ressort.
455 4. On reste donc sur une classification reconnue comme très imparfaite par le plus grand nombre mais qu’il faut essayer d’améliorer afin de pouvoir disposer d’une classification qui puisse prédire le devenir des patients exposés à une FP et orienter précocement leur prise en charge. Référence [1] Surgery 2005;138:8—13. Morbi-mortalité après extension du curage aux ganglions latéraux dans les cancers du bas rectum : résultats d’un essai randomisé 䊏 Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2012;13:616—21. DOI: 10.1016/S14702045(12)70158-4 L’exérèse totale du mésorectum (TME) est le standard chirurgical international pour la chirurgie des cancers du bas rectum. Épisodiquement, il existe des métastases ganglionnaires pelviennes latérales dans les cancers de stades II et III, ce qui pose la question de l’intérêt d’un curage systématique latéro-pelvien complémentaire à la chirurgie TME. Cette hypothèse a donc été testée dans un essai randomisé de phase III de non-infériorité. Au sein de 33 hôpitaux japonais, de 2003 à 2010, tous les patients porteurs d’un adénocarcinome du rectum sous-douglassien classé cliniquement stade II ou III et sans adénopathie latéro-pelvienne étaient inclus dans l’essai. Après une exérèse R0 avec chirurgie TME par voie ouverte, les patients étaient randomisés en peropératoire entre TME seule (groupe TME, n = 350) ou associée à un curage pelvien bilatéral (groupe TME + C, n = 315). Ce curage pelvien emportait les ganglions le long des artères iliaques communes, iliaques internes et externes, les ganglions obturateurs et médio-sacrés, après préservation nerveuse. Les patients de stade III recevaient une chimiothérapie postopératoire par LV5FU2. L’objectif principal de l’étude était la survie sans récidive qui sera disponible d’ici 2015. Ici sont donc rapportés en intention de traiter certains des objectifs secondaires à savoir la durée opératoire, les pertes sanguines, la morbidité postopératoire (grades 3 et 4 de la classification NCI version 2.0) et la mortalité postopératoire. Les groupes étaient comparables sur les données démographiques et tumorales. Une résection antérieure du rectum a été réalisée chez 81 % des patients dans les deux groupes. La durée opératoire médiane était significativement plus longue dans le groupe TME + C (360 minutes [296—429] versus 254 minutes [170—566], p < 0,0001), avec des pertes sanguines significativement plus élevées (576 mL [352—900] versus 337 mL [170—566], p < 0,0001). Vingt-six patients (7 %) dans le groupe TME + C présentaient un envahissement ganglionnaire dans le curage latéral, la tumeur étant alors de stade II dans 42 % des cas et de stade III dans 58 % des cas. Un envahissement ganglionnaire dans le mésorectum était observé dans 73 % des cas. Une complication de grade 3 ou 4 est survenue chez 76 patients (22 %) dans le groupe TME + C versus chez 56 patients (16 %) dans le groupe TME (p = 0,07). La complication la plus fréquente était la fistule anastomotique survenant respectivement chez 18 (6 %) et 13 (5 %) patients (p = 0,46). Il existait une tendance à plus de complications hémorragiques dans le groupe TME + C (4 % versus 1 %, p = 0,09). Un seul décès a été observé, dans
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le groupe TME + C, suite à un sepsis sur fistule anastomotique. Les auteurs concluent que le curage pelvien bilatéral donne lieu à une durée opératoire plus longue, des pertes sanguines plus importantes sans pouvoir conclure à ce jour à son utilité sur la survie. Commentaires 1. Le curage pelvien latéral étant la procédure standard au Japon dans la chirurgie des cancers du bas rectum, l’incidence habituelle de l’envahissement ganglionnaire à ce niveau est d’environ 15 % [1,2], alors qu’elle n’est que de 7 % dans le présent essai. 2. Comme attendu, un curage plus étendu est associé à une durée opératoire plus longue, des pertes sanguines plus importantes et à une tendance à plus de morbidité, comme déjà rapporté dans une méta-analyse publiée [3]. 3. On peut se demander quel est l’intérêt d’un curage systématique d’une zone anatomique où l’envahissement ganglionnaire microscopique est de l’ordre de 7 % et le taux de récidive localisé inférieur à 10 % [4]. Par ailleurs sur le plan oncologique, un envahissement ganglionnaire latéral n’est-il finalement pas uniquement le reflet d’une maladie plus évoluée sur le plan général, témoignant plutôt de l’intérêt d’une intensification du traitement par (radio)chimiothérapie ? 4. Aucun des patients de ce travail ne recevaient de radiochimiothérapie néoadjuvante, standard en Europe pour les tumeurs T3/T4 et/ou N+, ce qui limite beaucoup l’extension des résultats aux patients européens. Les résultats oncologiques à long-terme de cet essai sont attendus avec impatience. Vues la faible incidence de l’envahissement ganglionnaire du compartiment latéral et la tendance à plus de morbidité, il y a un fort doute sur le bénéfice attendu sur la survie. 5. La pratique franc ¸aise d’une extension du curage à la demande du fait d’un envahissement ganglionnaire patent et d’une éventuelle intensification de la RCT (avec discussion d’une extension des champs de radiothérapie sur les zones pelviennes latérales) reste à ce jour à privilégier. Références [1] World J Surg 1997;21:728—32. [2] Dis Colon Rectum 2000;43:1663—72. [3] Lancet Oncol 2009;10:1053—62. [4] Ann Surg 1998;227:800—11. Colectomie droite laparoscopique versus robot-assistée : résultats d’un essai randomisé 䊏 Park JS, Choi GS, Park SY, Kim HJ, Ryuk JP. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg 2012;99:1219—26. DOI: 10.1002/bjs.8841 La chirurgie robotique a été mise au point pour pallier aux faiblesses de la laparoscopie. L’apport du robot dans la chirurgie du cancer colique reste cependant à évaluer. Le but de cet essai randomisé était donc de comparer le devenir chirurgical de la colectomie robot-assistée (CRA) versus laparoscopique (CL) dans les cancers du côlon droit. Soixante et onze patients porteurs d’un cancer du côlon droit ont été inclus et 70 analysés, 35 dans le groupe CRA et 35 dans le groupe CL. L’objectif principal était la durée d’hospitalisation, les objectifs secondaires, la durée opératoire, la morbidité, les douleurs postopératoires, les coûts hospitaliers et la qualité de la pièce opératoire. Les
deux groupes étaient comparables sur les données démographiques. Dans les groupes CRA et CL respectivement, la durée d’hospitalisation (7,9 jours versus 8,3 jours), les complications chirurgicales (17,1 % versus 20,2 %), la douleur postopératoire selon EVA à j1 (6,1 versus 6,1) ou à j5 (2,0 versus 2,2), les marges chirurgicales proximales (18,6 cm versus 18,3 cm) et distales (18,0 cm versus 14,5 cm) et le nombre de ganglions analysés (29,9 versus 30,8) étaient similaires dans les deux groupes. La durée opératoire était en revanche significativement plus longue dans le groupe CRA (195 minutes versus 130 minutes, p < 0,001). Aucune conversion n’a été nécessaire dans l’étude. À noter que l’anastomose était plus souvent réalisée en intracorporel dans le groupe CRA (85,7 % versus 20,0 %, p < 0,001), mais en fait plus pour éviter de déplacer le robot pour faire une mini-laparotomie péri-ombilicale. Les coûts hospitaliers globaux étaient significativement plus élevés dans le groupe RAC (12 235 dollars versus 10 320 dollars, p = 0,013), les coûts les plus élevés étant attribués aux coûts de la chirurgie, incluant les consommables. Les auteurs concluent que la colectomie droite pour cancer par laparoscopie est faisable, mais n’apporte aucun bénéfice pouvant contrebalancer le surcoût qu’elle génère. Commentaires 1. Il s’agit typiquement d’un essai de technique opératoire dont le bienfondé scientifique et médical est faible. En effet, la communauté chirurgicale s’accord à penser que la colectomie droite cœlio-assistée fait partie des procédures laparoscopiques parmi les plus simples, d’où une place limitée pour l’assistance robotique. 2. Par ailleurs, dans le design d’un essai, l’intérêt patient doit être privilégié (par exemple diminution de la morbidité, amélioration de la qualité chirurgicale. . .) hors ici les auteurs ont choisi un critère de jugement sans grand intérêt scientifique à savoir la durée d’hospitalisation, dont on connaît la subjectivité. 3. Sur le plan technique, en plus de la lourdeur d’installation, cinq trocarts étaient nécessaires, alors qu’en chirurgie laparoscopique trois voire quatre trocarts sont le plus souvent suffisants. 4. En résumé, avec le robot, c’est plus long, plus cher et sans aucun intérêt pour le patient, si ce n’est d’allonger la durée opératoire dont on sait qu’elle est facteur prédictif de morbidité. Le plaisir du chirurgien n’a cependant pas été analysé, ce qui aurait pu être en faveur du groupe CRA. 5. À noter enfin que les auteurs n’ont même pas intégré dans leur programme de soins la réhabilitation précoce avec par exemple une première prise alimentaire uniquement à la reprise du transit. . . Résultats de la sleeve gastrectomy chez les patients super-obèses 䊏 Eid GM, Brethauer S, Mattar SG, Titchner RL, Gourash W, Schauer PR.Laparoscopic sleeve gastrectomy for super obese patients: forty-eight percent excess weight loss after 6 to 8 years with 93 % follow-up. Ann Surg 2012;256:262—5. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825fe905 Alors que les résultats à court et moyen terme de la sleeve gastrectomy laparoscopique (SGL) supportent son efficacité, les résultats à long-terme sont moins connus. L’objectif
Revue de presse de cette étude était donc de rapporter les résultats au long cours de la SGL dans une population de super obèses à haut risque. À partir d’une base de données prospective incluant tous les patients super-obèses ayant bénéficié d’une SGL entre 2002 et 2004, ont été analysés seuls les patients qui n’ont pas bénéficié d’un second temps chirurgical type bypass gastrique. Les patients étaient inclus en cas d’IMC supérieur à 60 kg/m2 et/ou présence de comorbidités sévères ou d’un âge avancé. À partir de 74 patients opérés d’une SGL, les données à long terme étaient disponibles pour 69 patients (93 %). L’âge médian était de 50 ans (25—78) et le nombre moyen de comorbidités de 9,6. La mortalité postopératoire à 30 jours était nulle et la morbidité globale à court et long terme de 15 %. Après un suivi moyen de 73 mois, la perte d’excès de poids était de 52 % à 72 mois, de 43 % à 84 mois et de 46 % à 96 mois, avec une perte globale d’excès de poids de 48 %. L’IMC moyen a diminué de 66 kg/m2 (40—90) à 46 kg/m2 (22—73). Parmi les patients diabétiques, 77 % ont présenté une amélioration ou rémission de leur maladie. Les auteurs concluent que ces résultats à long-terme sont en faveur de l’efficacité, la sécurité et la durabilité de la SGL dans le traitement de l’obésité morbide, même chez les patients super-obèses à haut risque. Commentaires 1. L’incidence de l’obésité morbide augmente de fac ¸on inquiétante en Occident et est associée avec des comorbidités sévères qui mettent en jeu le pronostic vital. La chirurgie, notamment via le bypass gastrique et l’anneau, a montré son efficacité dans le traitement de cette maladie. La SGL a souvent été utilisée comme premier temps chirurgical chez les patients super-obèses à haut risque pour faciliter dans un second temps la réalisation d’un bypass gastrique. 2. Cette étude, simple, donne des résultats intéressants et complémentaires d’une étude précédemment publiée par les auteurs [1], puisqu’elle se focalise sur les patients qui ont eu une SGL sans la seconde étape initialement programmée de bypass gastrique et ce pour des raisons de préférence patient ou de non-couverture par l’assurance maladie. Elle montre qu’une perte d’excès de poids tout à fait significative peut être obtenue par a SGL avec des résultats qui persistent avec le temps. Pour donner un ordre d’idée en moyenne les patients perdaient 57,6 kg six ans après l’opération. 3. Le problème du reflux gastro-œsophagien induit par la technique n’est pas abordé ici, mais on sait d’autres travaux similaires qu’il est important avec une incidence de 26 à 31 % [2,3]. 4. La bougie de calibrage utilisée ici a un diamètre important (50 F) alors que la littérature suggère qu’un calibre plus petit serait associé à de meilleurs résultats à long terme [4]. 5. Deux biais méritent néanmoins d’être soulignés dans ce travail : (i) le fait que la perte de poids au long cours et les résultats sur les comorbidités ont été rapportés par les patients et (ii) que sur les 126 patients opérés initialement par SGL, 51 ont eu un second temps chirurgical par bypass gastrique, suggérant une sélection des meilleurs candidats à la SGL seule dans la présente étude. Références [1] Surg Endosc 2006;20:859—63. [2] Ann Surg 2010;252;319—24. [3] Obes Surg 2010;20:535—40. [4] Obes Surg 2007;17:1297—305.
457 Est-il raisonnable d’attendre le lendemain matin pour opérer une appendicite aiguë ? 䊏 Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, et al. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg 2012;256:538—143. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318265ea13 Dans le cadre d’une politique d’économie de santé, la question de l’intérêt du maintien d’une activité d’urgence pendant la nuit se pose dans beaucoup de structures. En particulier, est-il vraiment nécessaire d’opérer la nuit l’appendicite aiguë non compliquée de péritonite qui reste l’une des urgences les plus fréquentes en chirurgie digestive ? Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective sur 4108 malades opérés entre 2003 et 2011 d’une appendicite aiguë pour évaluer si le délai entre l’admission en chirurgie et la réalisation de l’appendicectomie (DAC) avait une influence sur les complications septiques du site opératoire. Le DAC moyen était de 11 h 50, et 64 % des malades étaient opérés plus de six heures après leur admission. Deux mille trois cent quatre-vingt-quinze ont été opérés par laparotomie et 1659 par cœlioscopie. À l’examen anatomopathologique, l’appendice était perforé dans 942 cas (23 %). En analyse multivariée, les facteurs de risque de perforation étaient un âge supérieur à 55 ans (p = 0,002) une hyperleucocytose supérieure à 16000/mm3 (p < 0,001) et le sexe féminin (p = 0,02). La mortalité était nulle et 124 malades ont eu une complication septique du site opératoire définie par la survenue d’un abcès pariétal ou intra-abdominal. En analyse multivariée, le seul facteur de risque de complication septique était un DAC supérieur à six heures (p = 0,04). Dans le sous-groupe de malades sans perforation d’appendice, le taux de complication septique était de 1,9 % en cas de DAC inférieur ou égal à six heures et de 3,3 % en cas de DAC supérieur à six heures (p = 0,02). Les auteurs concluent qu’en cas d’appendicite aiguë, il est nécessaire d’opérer sans délai afin de diminuer le risque de complication septique en particulier lorsque l’appendice n’est pas perforé. Commentaires 1. Cette étude américaine présente de nombreux biais rendant difficile l’interprétation des résultats. Tout d’abord, il aurait été plus rigoureux de prendre le délai entre le début des symptômes et la chirurgie ou au moins le délai entre l’admission à l’hôpital et la chirurgie. En effet dans cette étude, on ne connaît absolument pas ces deux délais avant l’admission en chirurgie. 2. On ne sait pas sur quel critère le diagnostic d’appendicite était posé et en particulier il n’est pas précisé si un examen d’imagerie était réalisé de principe. Il se peut donc que parmi les malades opérés après six heures, le diagnostic d’appendicite aiguë était initialement suspecté mais non certain et que ce n’est que le lendemain que le diagnostic ait été réellement porté. 3. On n’a absolument aucune information sur la raison d’un délai de plus de six heures : diagnostic incertain, décision du chirurgien, bloc opératoire occupé ? 4. Cette étude n’aura que peu d’impact clinique en France. En effet, en France il est fréquent qu’un malade avec une douleur de la fosse iliaque droite attende plus de six heures avant de voir un chirurgien. Or au-delà de six heures, le DAC à moins d’influence sur les suites opératoires puisqu’elles étaient dans cette étude comparables pour les malades opérés entre six et 12 heures ou après 12 heures. De plus, il semble que le DAC ait surtout
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une influence sur les suites en cas d’appendice non perforé, or il n’est pas très simple en préopératoire même avec une TDM injectée de distinguer formellement les appendices non perforés des appendices perforés. Le dosage de la lipase dans le liquide de drainage après une résection pancréatique semble plus fiable que celui de l’amylase pour le diagnostic des fistules pancréatiques 䊏 Facy O, Chalumeau C, Poussier M et al. Diagnosis of postoperative pancreatic fistula. Br J Surg 2012;99:1072—5. DOI: 10.1002/bjs.8774 La fistule pancréatique (FP) reste la complication principale des résections pancréatiques. La définition consensuelle de la FP établie par l’ISGPF est l’existence d’un taux d’amylase dans le liquide de drainage à partir du troisième jour postopératoire trois fois supérieur à celui observé dans le sang [1]. Néanmoins avec cette définition, un certain nombre de FP cliniques graves ne sont pas diagnostiquées précocement. Les auteurs ont donc évalué si le dosage de lipase dans le liquide de drainage était plus sensible que celui de l’amylase pour le diagnostic précoce des FP chez 65 malades consécutifs ayant eu une résection pancréatique. La résection était une duodénopancréatectomie céphalique dans 43 cas, une pancréatectomie gauche dans 21 cas et une intervention de Frey dans 1 cas. La majorité des résections étaient réalisées pour cancer. La morbidité globale était de 48 %, et la mortalité de 6 %. Au total, 25 malades ont développé une FP : 14 cliniques et 11 uniquement biologiques. Le taux médian de lipase dans le liquide de drainage à j3 était de 7852 UI/L chez les 25 malades avec une FP et de 64 UI/L chez les 40 sans FP (p < 0,001). En prenant comme limite 500 UI/L, le dosage de la lipase dans le drain avait une sensibilité de 88 % et une valeur prédictive positive de 91 % pour le diagnostic de l’ensemble des FP biologiques et cliniques. En ce qui concerne uniquement les FP cliniques, un dosage de l’amylase dans le drain trois fois supérieur à celui dans le sang avait une sensibilité de 79 % et une valeur prédictive négative de 93 % alors qu’un taux de lipase supérieur ou égal à1000 UI/L avait une sensibilité de 93 % et une valeur prédictive négative de 98 %. En d’autres termes, le dosage de la lipase permettait de diagnostiquer précocement 5 % de FP cliniques qui n’avaient pas été diagnostiquées par le dosage de l’amylase. Les auteurs concluent, que le dosage de la lipase dans le liquide de drainage est plus performant que le dosage de l’amylase pour le diagnostic précoce des FP cliniques et devrait être utilisé en pratique courante. Commentaires 1. La lipasémie a totalement supplanté l’amylasémie pour le diagnostic de pancréatite aiguë [2]. Il est probable que l’on assiste à la même évolution pour le diagnostic des FP. 2. Dans cette étude, les auteurs se sont intéressés uniquement au taux brut de la lipase dans le liquide drainage, sans le comparer au taux sanguin. Cela leur a permis de trouver, probablement après en avoir testé plusieurs, la valeur seuil la plus sensible pour le diagnostic de FP. Pour la comparaison entre lipase et amylase, il aurait été intéressant de faire la même chose pour le dosage de l’amylase pour vraiment être sûr que c’était bien la lipase et non une valeur seuil arbitraire qui était bien responsable de l’augmentation de la performance pour le diagnostic des FP.
3. Idéalement, il faudrait valider le seuil de 1000 UI/L de lipase dans le liquide de drainage sur une population indépendante pour confirmer sa haute valeur prédictive. Références [1] Surgery 2005;138:8—13. [2] Am J Gastroenterol 2002;97:1309—18. Quel intérêt à appliquer de la colle biologique sur la tranche de section après une résection hépatique ? Résultat d’un essai contrôlé hollandais 䊏 de Boer MT, Klaase JM, Verhoef C., et al. Fibrin sealant for prevention of resection surface-related complications after liver resection a randomized controlled trial. Ann Surg 2012;256:229—34. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182602819f Plusieurs enquêtes ont montré que la majorité des chirurgiens appliquaient de la colle biologique sur leur tranche d’hépatectomie [1,2]. Néanmoins, l’intérêt de l’application de cette colle pour diminuer la morbidité n’est pas démontré. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé multicentrique dans sept centres hollandais pour évaluer si l’application de colle biologique permettait de diminuer les complications liées à la tranche d’hépatectomie. Les critères d’inclusion étaient une résection hépatique autre qu’une tumorectomie, sans résection digestive ou biliaire associée pour une tumeur bénigne ou maligne. Le tirage au sort avait lieu au bloc opératoire après que l’hémostase et la biliostase de la tranche aient été jugées satisfaisantes. Les complications de tranche postopératoire étaient définies par un abcès, un saignement ou une fuite biliaire. Au total, 310 malades ont été tirés au sort : 156 ont eu une pulvérisation de 10 mL de colle sur la tranche (groupe colle) et 154 n’ont eu aucun traitement de la tranche (groupe témoin). Une complication de la tranche a été observée chez 38 malades (24 %) du groupe colle et 37 malades (24 %) du groupe témoin (ns). Le taux de fistule biliaire sur tranche était de 11 % dans le groupe colle et de 14 % dans le groupe témoin (ns). De même, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le taux d’abcès (6 % versus 8 %) et d’hémorragie (11 % versus 7 %). Sur le scanner systématique à j7, une collection de plus de 100 mL était observée chez 41 malades (28 %) du groupe colle et 38 (26 %) du groupe témoin (p = 0,9). Les auteurs concluent que l’application de colle biologique ne permet pas de diminuer les complications sur la tranche après une hépatectomie et ne devrait pas être utilisée de fac ¸on systématique. Commentaires 1. Dans cet essai de supériorité, les auteurs avaient estimé que la colle biologique devait diminuer les complications de tranche dans 50 % de cas. Il est probable que ces hypothèses étaient un peu optimistes et on peut penser que d’un point de vue méthodologique l’essai a été construit pour être négatif. 2. Dans cet essai, seul l’intérêt prophylactique de la colle a été testé puisque le tirage au sort n’avait lieu qu’après obtention d’une tranche parfaitement sèche. Elle peut donc garder une place en cas de tranche saignant en nappe. 3. Dans cette étude, presque la moitié des malades inclus ont eu une résection mineure. Il aurait été plus judicieux de n’inclure que des hépatectomies majeures pour lesquelles les complications de tranche sont plus fréquentes.
Revue de presse 4. Le principal impact de cet essai sera probablement médico-économique étant donné le coût élevé de l’utilisation systématique de la colle biologique. Références [1] HPB 2009;11:306—10. [2] Surg Today 2002;32:48—52. La progression de la carcinose péritonéale (CP) sous chimiothérapie est-elle réellement une contre-indication à la réalisation d’une chirurgie de cytoréduction associée à une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) ? 䊏 Passot G, Vaudoyer D, Cotte E, et al. Progression following neoadjuvant systemic chemotherapy may not be a contraindication to a curative approach for colorectal carcinomatosis. Ann Surg 2012;256:125—9. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318255486a Actuellement, la chirurgie associée à la CHIP est probablement le traitement qui offre le plus de bénéfice de survie en cas de CP [1—2]. Pour la plupart des équipes [2—3], la progression de la CP sous chimiothérapie systémique est une contre-indication à la réalisation d’une CHIP, bien que son impact pronostique n’ait été que peu étudié. Les auteurs ont évalué rétrospectivement l’impact pronostique de la réponse à la chimiothérapie chez 120 malades ayant une CHIP pour une CP d’origine colorectale sans métastase extra-péritonéale. Quatre-vingt-dix des 120 malades avaient rec ¸u en moyenne 7,4 cycles de chimiothérapie systémique. L’évaluation de la réponse à cette chimiothérapie était soit chirurgicale par comparaison de l’index péritonéal entre la laparotomie ayant découvert la CP et celle réalisée pour la CHIP, soit radiologique, soit basée sur le dosage des marqueurs tumoraux. La CHIP était réalisée à ventre fermée et utilisait de la mitomycine ± oxaliplatine ou irinotecan. La mortalité opératoire était de 3,8 % et une complication grave est survenue chez 31 malades (22 %). Chez les 90 malades ayant rec ¸u de la chimiothérapie, il existait une réponse objective ou une stabilité des lésions chez 51 malades (57 %), une progression chez 19 (21 %) et la réponse n’était pas évaluable chez 20 (22 %). Avec un suivi médian de 58 mois, la survie globale pour l’ensemble de la population était de 77 % à un an, de 51 % à deux ans, et de 33 % à cinq ans. Les survies à deux et cinq ans étaient de 72 et 58 % chez 51 malades avec une CP ayant répondu ou resté stable sous chimiothérapie alors qu’elle était de 51 et 26 % chez les 19 avec une CP ayant progressé (ns). En analyse multivariée, les seuls facteurs pronostiques étaient une chirurgie de cytoreduction complète (p < 0,001) et la réalisation d’une chimiothérapie postopératoire (p = 0,049). Les auteurs concluent qu’en cas de CP sans métastase extra-péritonéale, la progression sous chimiothérapie ne constitue pas une contre-indication à une prise en charge curative en particulier par CHIP. Commentaires 1. Cette étude confirme les résultats d’une étude récente incluant un plus petit nombre de malades [4]. 2. Il s’agit ici d’une population très sélectionnée avec une CP peu évoluée dans la mesure où l’index péritonéal moyen était à 8. Cela peut expliquer en partie pourquoi la progression sous chimiothérapie n’a eu qu’un impact mineur sur les possibilités de prise en charge à visée curative.
459 3. La période d’inclusion de cette série est très longue de l’ordre de 20 ans. Ceci explique pourquoi presque un quart des malades ayant rec ¸u une chimiothérapie avant la CHIP ont rec ¸u une chimiothérapie à base de 5Fluorouracil. Cela peut avoir influencé les résultats et il est possible qu’une progression de la carcinose sous Folfox ± une thérapie ciblée ait un impact pronostique beaucoup plus important [2]. 4. La survie chez les malades n’ayant pas progressé était quand même nettement meilleure que celle des malades ayant progressé, même si la différence n’était pas significative. Le manque de significativité peut être lié à un manque de puissance (peu de malades). D’ailleurs dans la discussion, les auteurs recommandent la réalisation d’une chimiothérapie systémique avant la CHIP, avec l’argument qu’en cas de réponse ou de stabilité de la CP, la CHIP est d’autant plus performante. Références [1] J Clin Oncol 2003;21:3737—43. [2] J Clin Oncol 2009;27:681—5. [3] Ann Surg Oncol 2007;14:1807—17. [4] J Surg Oncol 2010;103:431—4. Essai contrôlé comparant l’exérèse locale à la proctectomie après une radiochimiothérapie pour un adénocarcinome T2N0 du rectum 䊏 Lezoche E, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after neoadjuvant therapy. Br J Surg 2012;99:1211—8. DOI: 10.1002/bjs.8821 En cas de cancer du rectum classé T2N0, l’exérèse locale (EL) est insuffisante en raison d’un risque de récidive locale de l’ordre de 25 à 30 % [1]. Dans un but de chirurgie conservatrice d’organe, certains auteurs ont proposé en cas de tumeur T2N0 de coupler l’EL à une radiochimiothérapie (RCT) [2]. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé bi-centrique comparant cette attitude conservatrice à l’attitude classique consistant en une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM). Cent malades ayant un cancer du très bas rectum de moins de 3 cm, bien ou moyennement différencié et classé T2N0 en échoendoscopie et en IRM ont été inclus. Tous les malades recevaient une RCT associant 50,4 Gy et du 5 FU. Après avoir vérifié l’absence de progression après la RCT, les malades étaient tirés au sort la veille de l’intervention : 50 ont eu une exérèse locale par la technique de TEM (groupe EL) et 50 ont eu une proctectomie sous cœlioscopie (groupe témoin). L’EL consistait en 1’exérèse de la lésion résiduelle et du mésorectum avec une marge de 1 cm. Dans le groupe témoin, ont été réalisées 12 amputations et 38 résections antérieures. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité était de 14 % dans le groupe EL et 20 % dans groupe témoin (ns). Le taux de transfusion était de 0 % dans le groupe EL et de 20 % dans le groupe témoin. La durée médiane d’hospitalisation était de trois jours dans le groupe EL et six jours dans le groupe témoin (p < 0,01). Avec un suivi médian de 9,6 ans, le taux de récidive (locale et à distance) au terme du suivi (qui était le critère principal de jugement) était de 12 % dans le groupe EL et de 10 % dans le groupe témoin (ns). Les survies globale et reliée au cancer étaient respectivement de 72 % et 89 % dans groupe EL et de 80 et 94 % dans le groupe témoin (ns).
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Les auteurs concluent qu’en cas de cancer T2N0 du rectum une RCT suivie d’une EL est une bonne alternative à la proctectomie dans la mesure où elle améliore les résultats à court terme sans altérer le résultat oncologique à long terme. Commentaires 1. Les conclusions de cet essai sont à interpréter avec prudence, tant il existe de biais méthodologiques importants. Tout d’abord, tel qu’il a été construit l’essai est un essai de supériorité en faveur de l’exérèse locale. Pour le calcul de l’effectif, les auteurs avaient émis comme hypothèse (farfelues) que l’EL permettrait de diminuer le taux de récidive de 20 %. La seule chose que les auteurs avaient donc le droit de conclure étaient donc que l’EL ne permettait pas de diminuer le risque de récidive par rapport à une proctectomie, mais en aucun cas que ces deux alternatives offraient les mêmes résultats carcinologiques, affirmation qui aurait nécessité bien plus de malades. 2. La moitié de la population a eu une RCT suivie d’une proctectomie pour un cancer T2N0 alors que l’on sait que dans cette situation la RCT n’apporte aucun bénéfice oncologique mais peut en revanche avoir des effets délétères [3]. D’un point de vu éthique, il aurait été plus judicieux que le groupe témoin ait une proctectomie sans radiothérapie. 3. Dans le groupe EL, seuls sept malades ont eu recours à des antalgiques. Récemment un essai de phase II avec une méthodologie beaucoup plus robuste (essai ACOSOG Z6041) a dû être arrêté en raison d’un taux de douleurs majeures trop important après EL suivant une RCT pour des cancers T2N0 [4]. De plus, après exérèse locale par la technique de TEM, tous les auteurs rapportent un taux de 6 à 12 % d’hémorragies qui est la principale complication de cette technique [5]. Dans cette étude aucun des 50 malades n’a présenté d’hémorragie, ce qui paraît quand même très étonnant. Références [1] Ann Surg 2007;245:726—33. [2] Colorectal Dis 2010;12:1094—8. [3] Ann Surg 2005;242:502—11. [4] Ann Surg Oncol 2012;19:384—91. [5] Gastroenterol Clin Biol 2010;34:488—93. Le dosage de la C-Réactive Protéine (CRP) en postopératoire permet-il de diagnostiquer précocement les complications septiques après une chirurgie colorectale ? 䊏 Warschkow R, Beutner U, Steffen T, et al. Safe and early discharge after colorectal surgery due
to C-reactive protein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients. Ann Surg 2012;256:245—50. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825b60f0 Après chirurgie colorectale, la tendance actuelle est de développer des programmes de réhabilitation précoce visant à diminuer la durée d’hospitalisation. Un marqueur prédictif fiable des complications septiques postopératoires permettrait de minimiser les risques d’une hospitalisation de courte durée et d’éviter la survenue d’une complication alors que le malade est retourné à son domicile. Les auteurs ont donc réalisé une méta-analyse pour évaluer la performance du dosage de la CRP en postopératoire pour diagnostiquer précocement la survenue d’une complication infectieuse. Cette méta-analyse a été réalisée à partir de six études (deux prospectives et quatre rétrospectives) permettant l’inclusion de 1832 malades. Pour l’analyse, toutes les complications infectieuses ont été prises en compte incluant les infections intra mais aussi extra-abdominales. Au total, 432 malades (23,7 %) ont eu une complication infectieuse. À j2, un taux sérique de CRP supérieur ou égal à 154 mg/L avait une sensibilité de 75 % et une spécificité de 58 % pour le diagnostic d’infection postopératoire. À j4 un taux sérique de CRP supérieur ou égal à 135 mg/L avait une sensibilité de 68 %, une spécificité de 83 %, une valeur prédictive positive de 55,7 % et une valeur prédictive négative de 89,3 %. En d’autres termes, chez un malade ayant un taux de CRP à j4 inférieur à 135 mg/L, le risque de développer une complication septique n’était que de 10,7 %. Les auteurs concluent que le dosage à j4 du taux sérique de CRP peut permettre de sélectionner les bons candidats à une sortie précoce après chirurgie colorectale. Commentaires 1. Dans la méta-analyse, la majorité des complications septiques survenait entre le cinquième et le sixième jour. Le dosage à j4 ne faisait finalement gagner que peu de temps. 2. Il aurait été intéressant de distinguer les complications majeures et mineures. Il est quand même moins grave de laisser sortir un malade qui va développer une infection urinaire qu’un malade qui va développer une péritonite. 3. Dans cette étude, aucune précision n’est donnée concernant le contexte clinique. En particulier, on ne sait pas si à j4 les malades qui avaient une CRP élevée, avaient de la fièvre, une hyperleucocytose ou des douleurs abdominales. Il aurait été intéressant de tester la valeur prédictive de la CRP dans le sous-groupe de malades n’ayant aucun symptôme pouvant faire évoquer une complication infectieuse.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review
C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Claude-Huriez, place de Verdun, 59037 Lille, France b Service de chirurgie digestive, hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 21 novembre 2012
Le scanner préopératoire permet de prédire la survenue d’une fistule pancréatique sévère après duodéno-pancréatectomie céphalique 䊏 Tranchart H, Gaujoux S, Rebours V, et al. Preoperative CT scan helps to predict the occurrence of severe pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2012;256:139—45. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318256c32c Alors que la mortalité postopératoire a très largement diminué après DPC dans les centres experts, la morbidité reste élevée, notamment du fait de la fistule pancréatique (FP) qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Alors que l’infiltration graisseuse du pancréas est un facteur prédictif connu de FP, son évaluation en préopératoire reste difficile. Les auteurs ont donc testé l’hypothèse que la répartition graisseuse corporelle évaluée sur le scanner préopératoire pouvait avoir un impact sur la survenue d’une FP après DPC. Sur une période de 18 mois, 103 patients consécutifs traités par DPC avec anastomose pancréaticogastrique ont été évalués, avec corrélation à la survenue d’une FP des données démographiques, radiologiques et pathologiques. Les données radiologiques ont été acquises sur un scanner non injecté au niveau du pancréas, de la rate et du foie en unité Hounsfield, ainsi que l’épaisseur de la graisse rétro-rénale, et au niveau de l’ombilic la
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2012.10.012. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 1878-786X/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.10.009
surface graisseuse totale (SGT), viscérale (SGV) et souscutanée (SGSC). L’infiltration graisseuse du pancréas a été évaluée histologiquement. Une analyse par régression logistique binaire a permis d’identifier les facteurs prédictifs de FP grades B et C. Une consistance molle du pancréas était notée dans 50,5 % des cas, avec un canal de Wirsung supérieur ou égal à 3 mm dans 67 % des cas. Trente-huit patients ont développé une FP (37 %), 47,4 % de grade A, 39,5 % de grade B et 13,1 % de grade C. Le taux de complication global était de 46,6 %, dont 35,9 % de complications de grade supérieur ou égal à 3 selon la classification de Dindo-Clavien. Le taux de mortalité postopératoire à 90 jours était de 2,9 %. Le risque de FP était corrélé avec l’infiltration graisseuse du pancréas (p = 0,017). En analyse univariée, le sexe masculin (p = 0,023), l’IMC au-delà de 25 kg/m2 (p = 0,02), l’épaisseur de la graisse rétro-rénale au-delà de 15 mm (p = 0,006), la SGT supérieure à 233 cm2 (p = 0,023) et la SGV supérieure à 84 cm2 (p < 0,0001) étaient significativement associés à une FP de grade B ou C. En analyse multivariée, la SGV supérieure à 84 cm2 (OR 8,16, p = 0,0012) était le seul facteur prédictif de FP de grade B ou C. De même, la SGV supérieure à 84 cm2 était le seul facteur indépendant lié à l’infiltration graisseuse pancréatique. Les auteurs concluent que l’évaluation de la répartition graisseuse corporelle sur le scanner préopératoire permet d’aider à évaluer le risque de FP significative après DPC. Commentaires 1. En plus des facteurs prédictifs de FP déjà connus tels que le sexe masculin, l’ictère, les pathologies cardiovasculaires, le temps opératoire, les pertes sanguines, le type d’anastomose, la taille du canal de Wirsung, l’effet centre, le taux d’amylase sur drain à j1, et la consistance pancréatique, les auteurs montrent ici que l’obésité viscérale, mesurée par la SGV et composante majeure du syndrome métabolique, est un facteur prédictif de FP et
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d’infiltration graisseuse histologique de la glande pancréatique. 2. Alors que l’infiltration graisseuse du pancréas avait été montrée comme facteur de risque majeur de FP [1—3] mais évaluable qu’en per- voire postopératoire, son évaluation préopératoire dès la consultation sur un examen simple et peu coûteux est désormais possible grâce au scanner sans injection et un logiciel libre d’accès (http://rsbweb.nih.gov/ij/docs/examples/index.html). 3. Il est intéressant de noter que ce critère d’évaluation de l’adiposité abdominale permet une prédiction plus fine que l’adiposité globale évaluée par l’IMC. 4. On regrette que ce travail ne discute pas de la conduite à tenir chez les patients auxquels on prédit un risque élevé de FP et qu’aucune information ne soit donnée sur l’utilisation ou non d’un drainage transwirsungien dont l’efficacité dans la prévention de la FP est démontré [4]. Références [1] Surgery 2010;148:15—23. [2] J Gastrointest Surg 2009;13:1845—51. [3] Ann Surg 2007;246:1058—64. [4] Ann Surg 2011;253:879—85. Le traitement conservateur et mini-invasif de la nécrose pancréatique améliore le devenir des patients 䊏 van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254—63. DOI: 10.1053/j.gastro.2011.06.073 Alors que le traitement des patients porteurs d’une nécrose pancréatique sur pancréatite aiguë est devenu plus conservateur et de moins en moins invasif, il existe peu de données pour argumenter cette stratégie thérapeutique. Une évaluation prospective multicentrique à partir de 639 patients consécutifs pris en charge entre 2004 et 2008 dans 21 hôpitaux hollandais pour une nécrose pancréatique a été réalisée. La sévérité de la maladie, le traitement réalisé (radiologique, endoscopique ou chirurgical) et les suites ont été analysés. La mortalité globale était de 15 % (n = 93). Une défaillance d’organe est survenue chez 242 patients (38 %), responsable de 35 % de la mortalité. Le traitement a été conservateur chez 397 patients (62 %), associé à une mortalité de 7 %. Un geste de drainage était indiqué en fonction essentiellement de l’aggravation des symptômes cliniques. Une intervention (chirurgie ou drainage miniinvasif) a été réalisée chez 242 patients (38 %), associée à une mortalité de 27 %, incluant une prise en charge initiale en urgence par laparotomie chez 32 patients (5 %) avec alors une mortalité de 78 %. Un délai long entre l’admission et l’intervention (chirurgicale ou non) était associé à une moindre mortalité, 56 % entre 0 et 14 jours, 26 % entre 14 et 29 jours, 15 % au-delà de 29 jours (p < 0,001). Une intervention pour nécrose infectée a été réalisée chez 208 patients (33 %) avec une mortalité de 19 %. La pose d’un drain a été le plus souvent réalisée à la première intervention pour infection de nécrose (63 % des cas), sans nécrosectomie complémentaire secondaire chez 35 % des patients. Dans les 38 % restants, c’est un geste de nécrosectomie première qui été réalisé par laparotomie dans 87 % des cas, par drainage rétro-péritonéal dans 8 % des cas et par voie endoscopique dans 5 % des cas. La pose initiale d’un drain était associée à moins de complications que la nécrosectomie première
(42 % versus 64 %, p = 0,003). Comparativement à ceux porteurs uniquement d’une nécrose péripancréatique (n = 315), les patients porteurs d’une nécrose de la glande pancréatique (n = 324) avaient un plus grand risque de défaillance d’organe (24 % versus 50 %, p < 0,001) et de mortalité (9 % versus 20 %, p < 0,001). Les auteurs concluent que près de 62 % des patients porteurs d’une nécrose pancréatique après pancréatite aiguë peuvent être traités sans intervention et avec une mortalité faible. Chez les patients porteurs d’une nécrose infectée, une intervention différée, au mieux de première intention par un drainage, diminue la mortalité. Commentaires 1. Dans la pancréatite aiguë nécrosante, l’évolution se fait habituellement en deux phases, une phase inflammatoire systémique dans les deux premières semaines et ensuite cette phase inflammatoire régresse et une infection de nécrose survient dans 30 % des cas nécessitant alors une prise en charge thérapeutique [1]. Les résultats rapportés ici confirment cette théorie avec des drainages le plus souvent tardifs de la nécrose infectée. 2. Cette étude prospective multicentrique nationale, la plus importante publiée, montre que le traitement conservateur est réalisable dans près de deux tiers des cas et qu’en cas d’infection secondaire de la nécrose, l’approche mini-invasive doit être privilégiée. 3. Il convient cependant de noter que la moitié des décès sont survenus dans un contexte de nécrose non infectée, par défaillance multi-viscérale, sans que l’on ait de traitement autre que symptomatique à proposer, l’intervention étant généralement contre-indiquée [2] car exposant à une mortalité élevée (78 % dans la présente série). 4. Bien sûr du fait du caractère non randomisé, le biais potentiel le plus évident est que les patients les plus graves meurent le plus rapidement et du fait de la gravité des lésions nécessitent plus d’interventions de drainage, ce qui de fac ¸on raccourcie amène à penser que le drainage précoce est délétère. Néanmoins, pour limiter ce biais un ajustement sur les facteurs pronostiques connus a été réalisé. Références [1] Am J Gastroenterol 2006;101:2379—400. [2] Crit Care Med 2004;32:2524—36. Approche critique de la classification internationale des fistules pancréatiques 䊏 Gebauer F, Kloth K, Tachezy M, et al. Options and limitations in applying the fistula classification by the International Study Group for Pancreatic Fistula. Ann Surg 2012;256:130—8. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31824f24e4 Du fait de son caractère rétrospectif et statique, la classification internationale des fistules pancréatiques (FP) en trois grades A, B et C en prenant en compte l’état clinique, le traitement, les données de l’imagerie, la nécessité d’un drainage prolongé, une réopération, un décès, des signes d’infection ou une réadmission, offre une capacité pronostique limitée quand à la survenue de complications reliées à la FP, une fois celle-ci survenue. Les auteurs ont donc évalué les options et limites de cette classification et ont identifié des facteurs de risque pouvant impacter sur la décision thérapeutique, à partir d’une cohorte de 1966 patients ayant bénéficié d’une chirurgie du pancréas entre 1992 et 2009. De
Revue de presse plus, une recherche de facteurs prédictifs de réintervention, d’une part, et de mortalité, d’autre part, a été réalisée. Une FP est survenue chez 276 patients, de type A dans 25 % des cas (n = 69), B dans 39,9 % des cas (n = 110) et C dans 34,1 % des cas (n = 97). Une réintervention a été nécessaire dans 36,6 % des cas (n = 101) alors qu’un traitement conservateur a pu être proposé dans 63,5 % des cas (n = 175). Du fait d’un décès postopératoire, 16 patients auraient dû être classés FP de type C alors qu’ils avaient une FP de grade A ou B. En prenant en compte les authentiques FP de grade C, aucun facteur prédictif n’a pu être identifié permettant de prédire au mieux leur évolution. Les seules associations retrouvées étaient une durée d’hospitalisation globale et en soins intensifs prolongées en cas de FP grade C, ainsi qu’un taux de mortalité plus élevé puisque inclus dans la définition. Le niveau d’amylase dans le drain n’apportait rien, alors que l’analyse univariée identifiait la pathologie sousjacente (pancréatite chronique 40,9 % des cas/maligne dans 59,1 % des cas), le type de chirurgie (résection carcinologique type DPC ou pancréatectomie distale dans 58,3 % des cas/résection atypique non carcinologique dans 41,7 % des cas), et des taux élevés d’amylase sanguine ou de bilirubinémie le jour du diagnostic de la FP comme des facteurs associés à une réintervention. En analyse multivariée, seule une bilirubinémie supérieure à 2,0 mg/L était un facteur prédictif de réintervention (OR 25,1 IC à 95 % 3,5—180,1, p = 0,001). Pour la prédiction de la mortalité postopératoire, l’analyse univariée identifiait comme facteurs associés une résection carcinologique, la pathologie sous-jacente et une CRP élevée au moment du diagnostic de la FP. En analyse multivariée, seule une CRP supérieur à 100 mg/L au moment du diagnostic de la FP était un facteur prédictif de mortalité postopératoire (OR 1,007 IC à 95 % 1,000—1,014, p = 0,047). Le grade de la FP n’était pas corrélé avec la survie (p = 0,444), même après stratification sur la pathologie sous-jacente. Les auteurs concluent que la classification internationale des FP de l’ISGPF a des limites dans la prédiction des suites opératoires, du fait qu’elle ne permet pas de décrire un groupe large de patients. Afin d’améliorer la prise en charge des patients porteurs de FP, il est essentiel que cette classification soit fusionnée avec d’autres variables cliniques prédictives. Commentaires 1. Dans une volonté tout à fait louable de déterminer au mieux l’évolution clinique d’une FP après que celle-ci ait été classée en grade A, B ou C [1], les auteurs démontrent que la classification internationale ne permet pas de fac ¸on fiable de déterminer le devenir des patients et de ce fait ont cherché à identifier des facteurs prédictifs de réintervention et de mortalité en cas de FP. 2. Les facteurs identifiés restent cependant peu pertinents dans la pratique clinique, que ce soit le taux de bilirubinémie ou de CRP. Il ressort très nettement de ce papier de multiples et très nombreux tests statistiques afin d’identifier des facteurs prédictifs. La valeur des odd ratio (faible) ou l’amplitude des intervalles de confiance (large) en disent long sur la pertinence clinique des résultats obtenus. 3. On regrette par ailleurs qu’une cohorte de patients certes très importante, mais très hétérogène ait été utilisée pour ce travail (cancer et pancréatite chronique, résection carcinologique type DPC ou PC versus autres procédures variées. . .), car finalement rien de très pertinent n’en ressort.
455 4. On reste donc sur une classification reconnue comme très imparfaite par le plus grand nombre mais qu’il faut essayer d’améliorer afin de pouvoir disposer d’une classification qui puisse prédire le devenir des patients exposés à une FP et orienter précocement leur prise en charge. Référence [1] Surgery 2005;138:8—13. Morbi-mortalité après extension du curage aux ganglions latéraux dans les cancers du bas rectum : résultats d’un essai randomisé 䊏 Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JCOG0212): results from a multicentre, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2012;13:616—21. DOI: 10.1016/S14702045(12)70158-4 L’exérèse totale du mésorectum (TME) est le standard chirurgical international pour la chirurgie des cancers du bas rectum. Épisodiquement, il existe des métastases ganglionnaires pelviennes latérales dans les cancers de stades II et III, ce qui pose la question de l’intérêt d’un curage systématique latéro-pelvien complémentaire à la chirurgie TME. Cette hypothèse a donc été testée dans un essai randomisé de phase III de non-infériorité. Au sein de 33 hôpitaux japonais, de 2003 à 2010, tous les patients porteurs d’un adénocarcinome du rectum sous-douglassien classé cliniquement stade II ou III et sans adénopathie latéro-pelvienne étaient inclus dans l’essai. Après une exérèse R0 avec chirurgie TME par voie ouverte, les patients étaient randomisés en peropératoire entre TME seule (groupe TME, n = 350) ou associée à un curage pelvien bilatéral (groupe TME + C, n = 315). Ce curage pelvien emportait les ganglions le long des artères iliaques communes, iliaques internes et externes, les ganglions obturateurs et médio-sacrés, après préservation nerveuse. Les patients de stade III recevaient une chimiothérapie postopératoire par LV5FU2. L’objectif principal de l’étude était la survie sans récidive qui sera disponible d’ici 2015. Ici sont donc rapportés en intention de traiter certains des objectifs secondaires à savoir la durée opératoire, les pertes sanguines, la morbidité postopératoire (grades 3 et 4 de la classification NCI version 2.0) et la mortalité postopératoire. Les groupes étaient comparables sur les données démographiques et tumorales. Une résection antérieure du rectum a été réalisée chez 81 % des patients dans les deux groupes. La durée opératoire médiane était significativement plus longue dans le groupe TME + C (360 minutes [296—429] versus 254 minutes [170—566], p < 0,0001), avec des pertes sanguines significativement plus élevées (576 mL [352—900] versus 337 mL [170—566], p < 0,0001). Vingt-six patients (7 %) dans le groupe TME + C présentaient un envahissement ganglionnaire dans le curage latéral, la tumeur étant alors de stade II dans 42 % des cas et de stade III dans 58 % des cas. Un envahissement ganglionnaire dans le mésorectum était observé dans 73 % des cas. Une complication de grade 3 ou 4 est survenue chez 76 patients (22 %) dans le groupe TME + C versus chez 56 patients (16 %) dans le groupe TME (p = 0,07). La complication la plus fréquente était la fistule anastomotique survenant respectivement chez 18 (6 %) et 13 (5 %) patients (p = 0,46). Il existait une tendance à plus de complications hémorragiques dans le groupe TME + C (4 % versus 1 %, p = 0,09). Un seul décès a été observé, dans
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le groupe TME + C, suite à un sepsis sur fistule anastomotique. Les auteurs concluent que le curage pelvien bilatéral donne lieu à une durée opératoire plus longue, des pertes sanguines plus importantes sans pouvoir conclure à ce jour à son utilité sur la survie. Commentaires 1. Le curage pelvien latéral étant la procédure standard au Japon dans la chirurgie des cancers du bas rectum, l’incidence habituelle de l’envahissement ganglionnaire à ce niveau est d’environ 15 % [1,2], alors qu’elle n’est que de 7 % dans le présent essai. 2. Comme attendu, un curage plus étendu est associé à une durée opératoire plus longue, des pertes sanguines plus importantes et à une tendance à plus de morbidité, comme déjà rapporté dans une méta-analyse publiée [3]. 3. On peut se demander quel est l’intérêt d’un curage systématique d’une zone anatomique où l’envahissement ganglionnaire microscopique est de l’ordre de 7 % et le taux de récidive localisé inférieur à 10 % [4]. Par ailleurs sur le plan oncologique, un envahissement ganglionnaire latéral n’est-il finalement pas uniquement le reflet d’une maladie plus évoluée sur le plan général, témoignant plutôt de l’intérêt d’une intensification du traitement par (radio)chimiothérapie ? 4. Aucun des patients de ce travail ne recevaient de radiochimiothérapie néoadjuvante, standard en Europe pour les tumeurs T3/T4 et/ou N+, ce qui limite beaucoup l’extension des résultats aux patients européens. Les résultats oncologiques à long-terme de cet essai sont attendus avec impatience. Vues la faible incidence de l’envahissement ganglionnaire du compartiment latéral et la tendance à plus de morbidité, il y a un fort doute sur le bénéfice attendu sur la survie. 5. La pratique franc ¸aise d’une extension du curage à la demande du fait d’un envahissement ganglionnaire patent et d’une éventuelle intensification de la RCT (avec discussion d’une extension des champs de radiothérapie sur les zones pelviennes latérales) reste à ce jour à privilégier. Références [1] World J Surg 1997;21:728—32. [2] Dis Colon Rectum 2000;43:1663—72. [3] Lancet Oncol 2009;10:1053—62. [4] Ann Surg 1998;227:800—11. Colectomie droite laparoscopique versus robot-assistée : résultats d’un essai randomisé 䊏 Park JS, Choi GS, Park SY, Kim HJ, Ryuk JP. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg 2012;99:1219—26. DOI: 10.1002/bjs.8841 La chirurgie robotique a été mise au point pour pallier aux faiblesses de la laparoscopie. L’apport du robot dans la chirurgie du cancer colique reste cependant à évaluer. Le but de cet essai randomisé était donc de comparer le devenir chirurgical de la colectomie robot-assistée (CRA) versus laparoscopique (CL) dans les cancers du côlon droit. Soixante et onze patients porteurs d’un cancer du côlon droit ont été inclus et 70 analysés, 35 dans le groupe CRA et 35 dans le groupe CL. L’objectif principal était la durée d’hospitalisation, les objectifs secondaires, la durée opératoire, la morbidité, les douleurs postopératoires, les coûts hospitaliers et la qualité de la pièce opératoire. Les
deux groupes étaient comparables sur les données démographiques. Dans les groupes CRA et CL respectivement, la durée d’hospitalisation (7,9 jours versus 8,3 jours), les complications chirurgicales (17,1 % versus 20,2 %), la douleur postopératoire selon EVA à j1 (6,1 versus 6,1) ou à j5 (2,0 versus 2,2), les marges chirurgicales proximales (18,6 cm versus 18,3 cm) et distales (18,0 cm versus 14,5 cm) et le nombre de ganglions analysés (29,9 versus 30,8) étaient similaires dans les deux groupes. La durée opératoire était en revanche significativement plus longue dans le groupe CRA (195 minutes versus 130 minutes, p < 0,001). Aucune conversion n’a été nécessaire dans l’étude. À noter que l’anastomose était plus souvent réalisée en intracorporel dans le groupe CRA (85,7 % versus 20,0 %, p < 0,001), mais en fait plus pour éviter de déplacer le robot pour faire une mini-laparotomie péri-ombilicale. Les coûts hospitaliers globaux étaient significativement plus élevés dans le groupe RAC (12 235 dollars versus 10 320 dollars, p = 0,013), les coûts les plus élevés étant attribués aux coûts de la chirurgie, incluant les consommables. Les auteurs concluent que la colectomie droite pour cancer par laparoscopie est faisable, mais n’apporte aucun bénéfice pouvant contrebalancer le surcoût qu’elle génère. Commentaires 1. Il s’agit typiquement d’un essai de technique opératoire dont le bienfondé scientifique et médical est faible. En effet, la communauté chirurgicale s’accord à penser que la colectomie droite cœlio-assistée fait partie des procédures laparoscopiques parmi les plus simples, d’où une place limitée pour l’assistance robotique. 2. Par ailleurs, dans le design d’un essai, l’intérêt patient doit être privilégié (par exemple diminution de la morbidité, amélioration de la qualité chirurgicale. . .) hors ici les auteurs ont choisi un critère de jugement sans grand intérêt scientifique à savoir la durée d’hospitalisation, dont on connaît la subjectivité. 3. Sur le plan technique, en plus de la lourdeur d’installation, cinq trocarts étaient nécessaires, alors qu’en chirurgie laparoscopique trois voire quatre trocarts sont le plus souvent suffisants. 4. En résumé, avec le robot, c’est plus long, plus cher et sans aucun intérêt pour le patient, si ce n’est d’allonger la durée opératoire dont on sait qu’elle est facteur prédictif de morbidité. Le plaisir du chirurgien n’a cependant pas été analysé, ce qui aurait pu être en faveur du groupe CRA. 5. À noter enfin que les auteurs n’ont même pas intégré dans leur programme de soins la réhabilitation précoce avec par exemple une première prise alimentaire uniquement à la reprise du transit. . . Résultats de la sleeve gastrectomy chez les patients super-obèses 䊏 Eid GM, Brethauer S, Mattar SG, Titchner RL, Gourash W, Schauer PR.Laparoscopic sleeve gastrectomy for super obese patients: forty-eight percent excess weight loss after 6 to 8 years with 93 % follow-up. Ann Surg 2012;256:262—5. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825fe905 Alors que les résultats à court et moyen terme de la sleeve gastrectomy laparoscopique (SGL) supportent son efficacité, les résultats à long-terme sont moins connus. L’objectif
Revue de presse de cette étude était donc de rapporter les résultats au long cours de la SGL dans une population de super obèses à haut risque. À partir d’une base de données prospective incluant tous les patients super-obèses ayant bénéficié d’une SGL entre 2002 et 2004, ont été analysés seuls les patients qui n’ont pas bénéficié d’un second temps chirurgical type bypass gastrique. Les patients étaient inclus en cas d’IMC supérieur à 60 kg/m2 et/ou présence de comorbidités sévères ou d’un âge avancé. À partir de 74 patients opérés d’une SGL, les données à long terme étaient disponibles pour 69 patients (93 %). L’âge médian était de 50 ans (25—78) et le nombre moyen de comorbidités de 9,6. La mortalité postopératoire à 30 jours était nulle et la morbidité globale à court et long terme de 15 %. Après un suivi moyen de 73 mois, la perte d’excès de poids était de 52 % à 72 mois, de 43 % à 84 mois et de 46 % à 96 mois, avec une perte globale d’excès de poids de 48 %. L’IMC moyen a diminué de 66 kg/m2 (40—90) à 46 kg/m2 (22—73). Parmi les patients diabétiques, 77 % ont présenté une amélioration ou rémission de leur maladie. Les auteurs concluent que ces résultats à long-terme sont en faveur de l’efficacité, la sécurité et la durabilité de la SGL dans le traitement de l’obésité morbide, même chez les patients super-obèses à haut risque. Commentaires 1. L’incidence de l’obésité morbide augmente de fac ¸on inquiétante en Occident et est associée avec des comorbidités sévères qui mettent en jeu le pronostic vital. La chirurgie, notamment via le bypass gastrique et l’anneau, a montré son efficacité dans le traitement de cette maladie. La SGL a souvent été utilisée comme premier temps chirurgical chez les patients super-obèses à haut risque pour faciliter dans un second temps la réalisation d’un bypass gastrique. 2. Cette étude, simple, donne des résultats intéressants et complémentaires d’une étude précédemment publiée par les auteurs [1], puisqu’elle se focalise sur les patients qui ont eu une SGL sans la seconde étape initialement programmée de bypass gastrique et ce pour des raisons de préférence patient ou de non-couverture par l’assurance maladie. Elle montre qu’une perte d’excès de poids tout à fait significative peut être obtenue par a SGL avec des résultats qui persistent avec le temps. Pour donner un ordre d’idée en moyenne les patients perdaient 57,6 kg six ans après l’opération. 3. Le problème du reflux gastro-œsophagien induit par la technique n’est pas abordé ici, mais on sait d’autres travaux similaires qu’il est important avec une incidence de 26 à 31 % [2,3]. 4. La bougie de calibrage utilisée ici a un diamètre important (50 F) alors que la littérature suggère qu’un calibre plus petit serait associé à de meilleurs résultats à long terme [4]. 5. Deux biais méritent néanmoins d’être soulignés dans ce travail : (i) le fait que la perte de poids au long cours et les résultats sur les comorbidités ont été rapportés par les patients et (ii) que sur les 126 patients opérés initialement par SGL, 51 ont eu un second temps chirurgical par bypass gastrique, suggérant une sélection des meilleurs candidats à la SGL seule dans la présente étude. Références [1] Surg Endosc 2006;20:859—63. [2] Ann Surg 2010;252;319—24. [3] Obes Surg 2010;20:535—40. [4] Obes Surg 2007;17:1297—305.
457 Est-il raisonnable d’attendre le lendemain matin pour opérer une appendicite aiguë ? 䊏 Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, et al. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg 2012;256:538—143. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318265ea13 Dans le cadre d’une politique d’économie de santé, la question de l’intérêt du maintien d’une activité d’urgence pendant la nuit se pose dans beaucoup de structures. En particulier, est-il vraiment nécessaire d’opérer la nuit l’appendicite aiguë non compliquée de péritonite qui reste l’une des urgences les plus fréquentes en chirurgie digestive ? Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective sur 4108 malades opérés entre 2003 et 2011 d’une appendicite aiguë pour évaluer si le délai entre l’admission en chirurgie et la réalisation de l’appendicectomie (DAC) avait une influence sur les complications septiques du site opératoire. Le DAC moyen était de 11 h 50, et 64 % des malades étaient opérés plus de six heures après leur admission. Deux mille trois cent quatre-vingt-quinze ont été opérés par laparotomie et 1659 par cœlioscopie. À l’examen anatomopathologique, l’appendice était perforé dans 942 cas (23 %). En analyse multivariée, les facteurs de risque de perforation étaient un âge supérieur à 55 ans (p = 0,002) une hyperleucocytose supérieure à 16000/mm3 (p < 0,001) et le sexe féminin (p = 0,02). La mortalité était nulle et 124 malades ont eu une complication septique du site opératoire définie par la survenue d’un abcès pariétal ou intra-abdominal. En analyse multivariée, le seul facteur de risque de complication septique était un DAC supérieur à six heures (p = 0,04). Dans le sous-groupe de malades sans perforation d’appendice, le taux de complication septique était de 1,9 % en cas de DAC inférieur ou égal à six heures et de 3,3 % en cas de DAC supérieur à six heures (p = 0,02). Les auteurs concluent qu’en cas d’appendicite aiguë, il est nécessaire d’opérer sans délai afin de diminuer le risque de complication septique en particulier lorsque l’appendice n’est pas perforé. Commentaires 1. Cette étude américaine présente de nombreux biais rendant difficile l’interprétation des résultats. Tout d’abord, il aurait été plus rigoureux de prendre le délai entre le début des symptômes et la chirurgie ou au moins le délai entre l’admission à l’hôpital et la chirurgie. En effet dans cette étude, on ne connaît absolument pas ces deux délais avant l’admission en chirurgie. 2. On ne sait pas sur quel critère le diagnostic d’appendicite était posé et en particulier il n’est pas précisé si un examen d’imagerie était réalisé de principe. Il se peut donc que parmi les malades opérés après six heures, le diagnostic d’appendicite aiguë était initialement suspecté mais non certain et que ce n’est que le lendemain que le diagnostic ait été réellement porté. 3. On n’a absolument aucune information sur la raison d’un délai de plus de six heures : diagnostic incertain, décision du chirurgien, bloc opératoire occupé ? 4. Cette étude n’aura que peu d’impact clinique en France. En effet, en France il est fréquent qu’un malade avec une douleur de la fosse iliaque droite attende plus de six heures avant de voir un chirurgien. Or au-delà de six heures, le DAC à moins d’influence sur les suites opératoires puisqu’elles étaient dans cette étude comparables pour les malades opérés entre six et 12 heures ou après 12 heures. De plus, il semble que le DAC ait surtout
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une influence sur les suites en cas d’appendice non perforé, or il n’est pas très simple en préopératoire même avec une TDM injectée de distinguer formellement les appendices non perforés des appendices perforés. Le dosage de la lipase dans le liquide de drainage après une résection pancréatique semble plus fiable que celui de l’amylase pour le diagnostic des fistules pancréatiques 䊏 Facy O, Chalumeau C, Poussier M et al. Diagnosis of postoperative pancreatic fistula. Br J Surg 2012;99:1072—5. DOI: 10.1002/bjs.8774 La fistule pancréatique (FP) reste la complication principale des résections pancréatiques. La définition consensuelle de la FP établie par l’ISGPF est l’existence d’un taux d’amylase dans le liquide de drainage à partir du troisième jour postopératoire trois fois supérieur à celui observé dans le sang [1]. Néanmoins avec cette définition, un certain nombre de FP cliniques graves ne sont pas diagnostiquées précocement. Les auteurs ont donc évalué si le dosage de lipase dans le liquide de drainage était plus sensible que celui de l’amylase pour le diagnostic précoce des FP chez 65 malades consécutifs ayant eu une résection pancréatique. La résection était une duodénopancréatectomie céphalique dans 43 cas, une pancréatectomie gauche dans 21 cas et une intervention de Frey dans 1 cas. La majorité des résections étaient réalisées pour cancer. La morbidité globale était de 48 %, et la mortalité de 6 %. Au total, 25 malades ont développé une FP : 14 cliniques et 11 uniquement biologiques. Le taux médian de lipase dans le liquide de drainage à j3 était de 7852 UI/L chez les 25 malades avec une FP et de 64 UI/L chez les 40 sans FP (p < 0,001). En prenant comme limite 500 UI/L, le dosage de la lipase dans le drain avait une sensibilité de 88 % et une valeur prédictive positive de 91 % pour le diagnostic de l’ensemble des FP biologiques et cliniques. En ce qui concerne uniquement les FP cliniques, un dosage de l’amylase dans le drain trois fois supérieur à celui dans le sang avait une sensibilité de 79 % et une valeur prédictive négative de 93 % alors qu’un taux de lipase supérieur ou égal à1000 UI/L avait une sensibilité de 93 % et une valeur prédictive négative de 98 %. En d’autres termes, le dosage de la lipase permettait de diagnostiquer précocement 5 % de FP cliniques qui n’avaient pas été diagnostiquées par le dosage de l’amylase. Les auteurs concluent, que le dosage de la lipase dans le liquide de drainage est plus performant que le dosage de l’amylase pour le diagnostic précoce des FP cliniques et devrait être utilisé en pratique courante. Commentaires 1. La lipasémie a totalement supplanté l’amylasémie pour le diagnostic de pancréatite aiguë [2]. Il est probable que l’on assiste à la même évolution pour le diagnostic des FP. 2. Dans cette étude, les auteurs se sont intéressés uniquement au taux brut de la lipase dans le liquide drainage, sans le comparer au taux sanguin. Cela leur a permis de trouver, probablement après en avoir testé plusieurs, la valeur seuil la plus sensible pour le diagnostic de FP. Pour la comparaison entre lipase et amylase, il aurait été intéressant de faire la même chose pour le dosage de l’amylase pour vraiment être sûr que c’était bien la lipase et non une valeur seuil arbitraire qui était bien responsable de l’augmentation de la performance pour le diagnostic des FP.
3. Idéalement, il faudrait valider le seuil de 1000 UI/L de lipase dans le liquide de drainage sur une population indépendante pour confirmer sa haute valeur prédictive. Références [1] Surgery 2005;138:8—13. [2] Am J Gastroenterol 2002;97:1309—18. Quel intérêt à appliquer de la colle biologique sur la tranche de section après une résection hépatique ? Résultat d’un essai contrôlé hollandais 䊏 de Boer MT, Klaase JM, Verhoef C., et al. Fibrin sealant for prevention of resection surface-related complications after liver resection a randomized controlled trial. Ann Surg 2012;256:229—34. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182602819f Plusieurs enquêtes ont montré que la majorité des chirurgiens appliquaient de la colle biologique sur leur tranche d’hépatectomie [1,2]. Néanmoins, l’intérêt de l’application de cette colle pour diminuer la morbidité n’est pas démontré. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé multicentrique dans sept centres hollandais pour évaluer si l’application de colle biologique permettait de diminuer les complications liées à la tranche d’hépatectomie. Les critères d’inclusion étaient une résection hépatique autre qu’une tumorectomie, sans résection digestive ou biliaire associée pour une tumeur bénigne ou maligne. Le tirage au sort avait lieu au bloc opératoire après que l’hémostase et la biliostase de la tranche aient été jugées satisfaisantes. Les complications de tranche postopératoire étaient définies par un abcès, un saignement ou une fuite biliaire. Au total, 310 malades ont été tirés au sort : 156 ont eu une pulvérisation de 10 mL de colle sur la tranche (groupe colle) et 154 n’ont eu aucun traitement de la tranche (groupe témoin). Une complication de la tranche a été observée chez 38 malades (24 %) du groupe colle et 37 malades (24 %) du groupe témoin (ns). Le taux de fistule biliaire sur tranche était de 11 % dans le groupe colle et de 14 % dans le groupe témoin (ns). De même, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le taux d’abcès (6 % versus 8 %) et d’hémorragie (11 % versus 7 %). Sur le scanner systématique à j7, une collection de plus de 100 mL était observée chez 41 malades (28 %) du groupe colle et 38 (26 %) du groupe témoin (p = 0,9). Les auteurs concluent que l’application de colle biologique ne permet pas de diminuer les complications sur la tranche après une hépatectomie et ne devrait pas être utilisée de fac ¸on systématique. Commentaires 1. Dans cet essai de supériorité, les auteurs avaient estimé que la colle biologique devait diminuer les complications de tranche dans 50 % de cas. Il est probable que ces hypothèses étaient un peu optimistes et on peut penser que d’un point de vue méthodologique l’essai a été construit pour être négatif. 2. Dans cet essai, seul l’intérêt prophylactique de la colle a été testé puisque le tirage au sort n’avait lieu qu’après obtention d’une tranche parfaitement sèche. Elle peut donc garder une place en cas de tranche saignant en nappe. 3. Dans cette étude, presque la moitié des malades inclus ont eu une résection mineure. Il aurait été plus judicieux de n’inclure que des hépatectomies majeures pour lesquelles les complications de tranche sont plus fréquentes.
Revue de presse 4. Le principal impact de cet essai sera probablement médico-économique étant donné le coût élevé de l’utilisation systématique de la colle biologique. Références [1] HPB 2009;11:306—10. [2] Surg Today 2002;32:48—52. La progression de la carcinose péritonéale (CP) sous chimiothérapie est-elle réellement une contre-indication à la réalisation d’une chirurgie de cytoréduction associée à une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) ? 䊏 Passot G, Vaudoyer D, Cotte E, et al. Progression following neoadjuvant systemic chemotherapy may not be a contraindication to a curative approach for colorectal carcinomatosis. Ann Surg 2012;256:125—9. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318255486a Actuellement, la chirurgie associée à la CHIP est probablement le traitement qui offre le plus de bénéfice de survie en cas de CP [1—2]. Pour la plupart des équipes [2—3], la progression de la CP sous chimiothérapie systémique est une contre-indication à la réalisation d’une CHIP, bien que son impact pronostique n’ait été que peu étudié. Les auteurs ont évalué rétrospectivement l’impact pronostique de la réponse à la chimiothérapie chez 120 malades ayant une CHIP pour une CP d’origine colorectale sans métastase extra-péritonéale. Quatre-vingt-dix des 120 malades avaient rec ¸u en moyenne 7,4 cycles de chimiothérapie systémique. L’évaluation de la réponse à cette chimiothérapie était soit chirurgicale par comparaison de l’index péritonéal entre la laparotomie ayant découvert la CP et celle réalisée pour la CHIP, soit radiologique, soit basée sur le dosage des marqueurs tumoraux. La CHIP était réalisée à ventre fermée et utilisait de la mitomycine ± oxaliplatine ou irinotecan. La mortalité opératoire était de 3,8 % et une complication grave est survenue chez 31 malades (22 %). Chez les 90 malades ayant rec ¸u de la chimiothérapie, il existait une réponse objective ou une stabilité des lésions chez 51 malades (57 %), une progression chez 19 (21 %) et la réponse n’était pas évaluable chez 20 (22 %). Avec un suivi médian de 58 mois, la survie globale pour l’ensemble de la population était de 77 % à un an, de 51 % à deux ans, et de 33 % à cinq ans. Les survies à deux et cinq ans étaient de 72 et 58 % chez 51 malades avec une CP ayant répondu ou resté stable sous chimiothérapie alors qu’elle était de 51 et 26 % chez les 19 avec une CP ayant progressé (ns). En analyse multivariée, les seuls facteurs pronostiques étaient une chirurgie de cytoreduction complète (p < 0,001) et la réalisation d’une chimiothérapie postopératoire (p = 0,049). Les auteurs concluent qu’en cas de CP sans métastase extra-péritonéale, la progression sous chimiothérapie ne constitue pas une contre-indication à une prise en charge curative en particulier par CHIP. Commentaires 1. Cette étude confirme les résultats d’une étude récente incluant un plus petit nombre de malades [4]. 2. Il s’agit ici d’une population très sélectionnée avec une CP peu évoluée dans la mesure où l’index péritonéal moyen était à 8. Cela peut expliquer en partie pourquoi la progression sous chimiothérapie n’a eu qu’un impact mineur sur les possibilités de prise en charge à visée curative.
459 3. La période d’inclusion de cette série est très longue de l’ordre de 20 ans. Ceci explique pourquoi presque un quart des malades ayant rec ¸u une chimiothérapie avant la CHIP ont rec ¸u une chimiothérapie à base de 5Fluorouracil. Cela peut avoir influencé les résultats et il est possible qu’une progression de la carcinose sous Folfox ± une thérapie ciblée ait un impact pronostique beaucoup plus important [2]. 4. La survie chez les malades n’ayant pas progressé était quand même nettement meilleure que celle des malades ayant progressé, même si la différence n’était pas significative. Le manque de significativité peut être lié à un manque de puissance (peu de malades). D’ailleurs dans la discussion, les auteurs recommandent la réalisation d’une chimiothérapie systémique avant la CHIP, avec l’argument qu’en cas de réponse ou de stabilité de la CP, la CHIP est d’autant plus performante. Références [1] J Clin Oncol 2003;21:3737—43. [2] J Clin Oncol 2009;27:681—5. [3] Ann Surg Oncol 2007;14:1807—17. [4] J Surg Oncol 2010;103:431—4. Essai contrôlé comparant l’exérèse locale à la proctectomie après une radiochimiothérapie pour un adénocarcinome T2N0 du rectum 䊏 Lezoche E, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after neoadjuvant therapy. Br J Surg 2012;99:1211—8. DOI: 10.1002/bjs.8821 En cas de cancer du rectum classé T2N0, l’exérèse locale (EL) est insuffisante en raison d’un risque de récidive locale de l’ordre de 25 à 30 % [1]. Dans un but de chirurgie conservatrice d’organe, certains auteurs ont proposé en cas de tumeur T2N0 de coupler l’EL à une radiochimiothérapie (RCT) [2]. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé bi-centrique comparant cette attitude conservatrice à l’attitude classique consistant en une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM). Cent malades ayant un cancer du très bas rectum de moins de 3 cm, bien ou moyennement différencié et classé T2N0 en échoendoscopie et en IRM ont été inclus. Tous les malades recevaient une RCT associant 50,4 Gy et du 5 FU. Après avoir vérifié l’absence de progression après la RCT, les malades étaient tirés au sort la veille de l’intervention : 50 ont eu une exérèse locale par la technique de TEM (groupe EL) et 50 ont eu une proctectomie sous cœlioscopie (groupe témoin). L’EL consistait en 1’exérèse de la lésion résiduelle et du mésorectum avec une marge de 1 cm. Dans le groupe témoin, ont été réalisées 12 amputations et 38 résections antérieures. La mortalité opératoire était nulle et la morbidité était de 14 % dans le groupe EL et 20 % dans groupe témoin (ns). Le taux de transfusion était de 0 % dans le groupe EL et de 20 % dans le groupe témoin. La durée médiane d’hospitalisation était de trois jours dans le groupe EL et six jours dans le groupe témoin (p < 0,01). Avec un suivi médian de 9,6 ans, le taux de récidive (locale et à distance) au terme du suivi (qui était le critère principal de jugement) était de 12 % dans le groupe EL et de 10 % dans le groupe témoin (ns). Les survies globale et reliée au cancer étaient respectivement de 72 % et 89 % dans groupe EL et de 80 et 94 % dans le groupe témoin (ns).
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Les auteurs concluent qu’en cas de cancer T2N0 du rectum une RCT suivie d’une EL est une bonne alternative à la proctectomie dans la mesure où elle améliore les résultats à court terme sans altérer le résultat oncologique à long terme. Commentaires 1. Les conclusions de cet essai sont à interpréter avec prudence, tant il existe de biais méthodologiques importants. Tout d’abord, tel qu’il a été construit l’essai est un essai de supériorité en faveur de l’exérèse locale. Pour le calcul de l’effectif, les auteurs avaient émis comme hypothèse (farfelues) que l’EL permettrait de diminuer le taux de récidive de 20 %. La seule chose que les auteurs avaient donc le droit de conclure étaient donc que l’EL ne permettait pas de diminuer le risque de récidive par rapport à une proctectomie, mais en aucun cas que ces deux alternatives offraient les mêmes résultats carcinologiques, affirmation qui aurait nécessité bien plus de malades. 2. La moitié de la population a eu une RCT suivie d’une proctectomie pour un cancer T2N0 alors que l’on sait que dans cette situation la RCT n’apporte aucun bénéfice oncologique mais peut en revanche avoir des effets délétères [3]. D’un point de vu éthique, il aurait été plus judicieux que le groupe témoin ait une proctectomie sans radiothérapie. 3. Dans le groupe EL, seuls sept malades ont eu recours à des antalgiques. Récemment un essai de phase II avec une méthodologie beaucoup plus robuste (essai ACOSOG Z6041) a dû être arrêté en raison d’un taux de douleurs majeures trop important après EL suivant une RCT pour des cancers T2N0 [4]. De plus, après exérèse locale par la technique de TEM, tous les auteurs rapportent un taux de 6 à 12 % d’hémorragies qui est la principale complication de cette technique [5]. Dans cette étude aucun des 50 malades n’a présenté d’hémorragie, ce qui paraît quand même très étonnant. Références [1] Ann Surg 2007;245:726—33. [2] Colorectal Dis 2010;12:1094—8. [3] Ann Surg 2005;242:502—11. [4] Ann Surg Oncol 2012;19:384—91. [5] Gastroenterol Clin Biol 2010;34:488—93. Le dosage de la C-Réactive Protéine (CRP) en postopératoire permet-il de diagnostiquer précocement les complications septiques après une chirurgie colorectale ? 䊏 Warschkow R, Beutner U, Steffen T, et al. Safe and early discharge after colorectal surgery due
to C-reactive protein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients. Ann Surg 2012;256:245—50. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31825b60f0 Après chirurgie colorectale, la tendance actuelle est de développer des programmes de réhabilitation précoce visant à diminuer la durée d’hospitalisation. Un marqueur prédictif fiable des complications septiques postopératoires permettrait de minimiser les risques d’une hospitalisation de courte durée et d’éviter la survenue d’une complication alors que le malade est retourné à son domicile. Les auteurs ont donc réalisé une méta-analyse pour évaluer la performance du dosage de la CRP en postopératoire pour diagnostiquer précocement la survenue d’une complication infectieuse. Cette méta-analyse a été réalisée à partir de six études (deux prospectives et quatre rétrospectives) permettant l’inclusion de 1832 malades. Pour l’analyse, toutes les complications infectieuses ont été prises en compte incluant les infections intra mais aussi extra-abdominales. Au total, 432 malades (23,7 %) ont eu une complication infectieuse. À j2, un taux sérique de CRP supérieur ou égal à 154 mg/L avait une sensibilité de 75 % et une spécificité de 58 % pour le diagnostic d’infection postopératoire. À j4 un taux sérique de CRP supérieur ou égal à 135 mg/L avait une sensibilité de 68 %, une spécificité de 83 %, une valeur prédictive positive de 55,7 % et une valeur prédictive négative de 89,3 %. En d’autres termes, chez un malade ayant un taux de CRP à j4 inférieur à 135 mg/L, le risque de développer une complication septique n’était que de 10,7 %. Les auteurs concluent que le dosage à j4 du taux sérique de CRP peut permettre de sélectionner les bons candidats à une sortie précoce après chirurgie colorectale. Commentaires 1. Dans la méta-analyse, la majorité des complications septiques survenait entre le cinquième et le sixième jour. Le dosage à j4 ne faisait finalement gagner que peu de temps. 2. Il aurait été intéressant de distinguer les complications majeures et mineures. Il est quand même moins grave de laisser sortir un malade qui va développer une infection urinaire qu’un malade qui va développer une péritonite. 3. Dans cette étude, aucune précision n’est donnée concernant le contexte clinique. En particulier, on ne sait pas si à j4 les malades qui avaient une CRP élevée, avaient de la fièvre, une hyperleucocytose ou des douleurs abdominales. Il aurait été intéressant de tester la valeur prédictive de la CRP dans le sous-groupe de malades n’ayant aucun symptôme pouvant faire évoquer une complication infectieuse.