- Email: [email protected]
Stan spoidła przedniego u chorych na raka krtani
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Stan spoidła przedniego u chorych na raka krtani Anterior commissure status in patients with larynx cancer Andrzej Balcerowiak 1,*, Aleksandra Kruk-Zagajewska 1, Katarzyna Iwanik 2 1
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Kierownik: prof. dr hab. med. Witold Szyfter, Poznań, Poland 2 Katedra i Klinika Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Kierownik: prof. dr hab. med. Przemysław Majewski, Poznań, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim of the work: Assessment of directions and ways of cancer spreading in the anterior
Otrzymano: 04.04.2013
commissure of the larynx, depending on the tumor location, age, sex of patients in
Zaakceptowano: 10.05.2013
a clinical trial and in microscopic serial section study. Materials and methods: The study
Dostępne online: 15.05.2013
included 50 larynx preparations obtained from open partial and total laryngectomies (F-7; M-43). For the assessment of larynx anterior commissure microscopic status 28
Słowa kluczowe: spoidło przednie krtani rozprzestrzenianie się raka mikrozatory nowotworowe
larynx preparations with macroscopic free anterior commissure were used. For study of the directions and ways of tumor spreading in the anterior commissure served 22 larynx with macroscopic infiltration of anterior commissure. Anterior Commissure (AC) and TNM classifications was used to determine the location and tumor stage. Larynx anterior commissure was extracted and divided into 3 subregions: supraglottic, glottic and sub-
Keywords: Larynx anterior commissure Cancer spread Neoplasmatic embolism
glottic. Results: The direction and the way of cancer propagation in larynx anterior commissure structures is dependent on morphological changes that occur with aging. Cancer spreads in the anterior commissure along the fibers anchoring voice muscle within the Broyles ligament and is seen in tumor cells microembolism. Conclusions: In patients with cancer of the larynx without macroscopically visible neoplastic lesions in the anterior commissure, cannot be excluded its microinfilration. Changed with age anterior commissure' Broyles ligament by the process of neovascularization and ossification is not an effective protection against the spread of cancer. Directions and the ways of cancer spread in the anterior commissure is similar in men and women. AC classification can be important in qualifying patients for organ preservation surgery and should be supplemented by an additional AC4 degree, taking into account subglottic changes in the anterior commissure of the larynx. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, Polska. Tel.: +48 618691387. Adres email: [email protected] (A. Balcerowiak). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.05.001
296
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Wstęp
Cel pracy
Spoidło przednie krtani jest najbardziej wysuniętą ku przodowi częścią głośni, w której następuje połączenie obu fałdów głosowych. Tu rozprzestrzenia się rak przednich odcinków fałdów głosowych, rzadziej natomiast rozwija się pierwotny nowotwór [1–4]. Brak ogólnie akceptowanej anatomicznej i klinicznej definicji spoidła przedniego utrudnia określenie dokładnej lokalizacji nowotworu, stopnia jego zaawansowania i kierunków jego szerzenia się. Poza tym pewne utrudnienia w rozpoznawaniu nowotworu tej okolicy, kontrowersje w leczeniu i nie zawsze pomyślne rokowanie sprawiają, że spoidło przednie określa się w literaturze przedmiotu ,,ciemnym punktem’’, ,,przestrzenią X’’, ,,płaszczyzną 0’’ ,,punktem Q’’, itp. [5–9]. W 1943 r. Broyles zdefiniował więzadło spoidła przedniego, określane później ,,więzadłem Broylesa’’ (Broyles tendon), które pełni funkcję zakotwiczenia mięśni głosowych w obrębie tylnej powierzchni kąta chrząstki tarczowatej [10]. W szerszym ujęciu do obszaru spoidła przedniego zalicza się wszystkie struktury otaczające miejsca przyczepu fałdów głosowych do chrząstki tarczowatej z przyległymi fragmentami mięśni głosowych, wiązadeł głosowych, stożka sprężystego oraz pokrywającej je błony śluzowej. Tillmann i wsp. sugerują, że z kliniczno-praktycznego punktu widzenia zakres ten należy rozszerzyć o przyczep fałdów przedsionkowych w obrębie chrząstki tarczowatej i więzadło tarczowo-nagłośniowe [11]. Terminologia spoidła przedniego została przedstawiona przez Rucci i wsp. na podstawie rozwoju embrionalnego [12]. Autorzy do regionu spoidła przedniego zaliczają takie struktury, jak: blaszka pośrednia chrząstki tarczowatej, więzadło Broylesa ściśle powiązane z chrząstką tarczowatą i stanowiącą jej ochrzęstną wewnętrzną, tkankę łączną pomiędzy więzadłem Broylesa a więzadłem pierścienno-tarczowym oraz włókna zakotwiczające mięśnie głosowe wraz z pokrywającą te struktury błoną śluzową. Definitywnie wyklucza się więzadło tarczowo-nagłośniowe jako część składową spoidła [13]. Spoidło przednie krtani nie ma tak bogatej sieci naczyń limfatycznych, jak tylne odcinki fałdów głosowych, a nawet może być jej całkowicie pozbawione [11, 14]. Sieć powierzchowna naczyń limfatycznych krzyżuje się w spoidle przednim ze stroną przeciwległą. Drenaż chłonki z głębokiej sieci naczyń chłonnych skierowany jest w przeważającej części ku dołowi, natomiast część naczyń zbiorczych kieruje się poprzez błonę pierścienno-tarczową do węzłów chłonnych regionu VI, przedkrtaniowych i przytchawiczych. Konfiguracja spoidła przedniego krtani w obrazach magnetycznego rezonansu jądrowego wykazuje w wymiarze przednio-tylnym około 2 mm długości. Grubość samej błony śluzowej wynosi 1 mm [15–17]. Wraz z wiekiem, gdy zaznacza się kostnienie chrząstki tarczowatej, w jej strukturze, w miejscu przyczepu więzadła spoidła przedniego, można wykazać ubytki ochrzęstnej lub okostnej, pokrywającej jej wewnętrzną powierzchnię, a nawet delikatne perforacje w chrząstce lub kości. Wraz z osteogenezą chrząstki rozpoczyna się proces waskularyzacji spoidła [6, 11, 16, 18].
Wznowy miejscowe po częściowych zabiegach operacyjnych w przebiegu raka naciekającego spoidło przednie oraz wczesne przerzuty w regionie VI szyi stały się podstawą do podjęcia pracy na temat szerzenia się raka w spoidle przednim krtani. Z tak ogólnie określonego tematu sformułowano cele szczegółowe, które sprowadzają się do oceny kierunków i sposobów szerzenia się raka krtani w obszarze spoidła przedniego w zależności od płci i wieku, tak w badaniu klinicznym (cT), jak i mikroskopowym (mT).
Materiał i metody Badaniem objęto 50 krtani pobranych od chorych na raka krtani z laryngektomii całkowitych i częściowych nadpierściennych. Do oceny stanu mikroskopowego (mT) spoidła przedniego posłużyło 28 krtani makroskopowo wolnych od zmian nowotworowych (cT) w spoidle przednim. W krtaniach bez zajęcia nowotworowego spoidła przedniego uwzględniono możliwie najszerszy margines zdrowej makroskopowo tkanki, który wynosił co najmniej 5–7 mm. Do badań nad oceną kierunku i sposobu szerzenia się nowotworu w obszarze spoidła przedniego posłużyły 22 krtanie z widocznym makroskopowo (cT) naciekaniem nowotworowym spoidła (Ryc. 1). Badaniem objęto 7 krtani kobiet w wieku 52–61
Ryc. 1 – Fotografia krtani z naciekiem nowotworowym spoidła przedniego i przedniego odcinka prawego fałdu głosowego uzyskana za pomocą wideolaryngoskopii; T1b, AC2 Fig. 1 – Laryngeal photo with cancer infiltration of anterior commissure and the anterior segment of the right vocal fold; videolaryngoscopic view; T1b, AC2
297
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
(średnia wieku 56 lat) oraz 43 mężczyzn w wieku 50–72 (średnia 63 lata). Nowotwór rozpoznawano na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego, laryngoskopii pośredniej, wideolaryngoskopii, mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera, zdjęć warstwowych krtani, badania MRI w uzasadnionych przypadkach. Pewne trudności diagnostyczne przedstawiały niektóre krtanie męskie charakteryzujące się znaczną wyniosłością krtaniową ( pommum adami), co wiązało się z ostrym kątem połączenia obu płytek chrząstki tarczowatej. W takich przypadkach dla lepszej oceny struktur spoidła przedniego w mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera posługiwano się specjalnym laryngoskopem z zakrzywioną ku górze końcówką. U wszystkich chorych rozpoznano w badaniu mikroskopowym raka płaskonabłonkowego w stopniu dojrzałości G2. W określeniu lokalizacji i stopnia zaawansowania narządowego raka krtani oparto się na topograficznym podziale krtani na okolice anatomiczne (wg ICD-10 International Classification of Diseases for Oncology), opublikowanego w Genewie w 1990 r. przez WHO. W klasyfikacji TNM raka krtani uwzględniono rewizję z 2002 r. wg AJCC (American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting). Ogółem na 50 krtani poddanych badaniu stwierdzono w stopniu zaawansowania narządowego T2 – 18, T3 – 30 i T4 – 2 krtanie. Miejscem pierwotnej lokalizacji raka krtani u 19 chorych było piętro nadgłośniowe, u 14 głośniowe. Pierwotna lokalizacja guza nie była możliwa do określenia u 17 chorych ze względu na zaawansowanie nowotworu. Stwierdzono u nich postać raka przezgłośniowego – w tym u 11 nowotwór obejmował piętro nadgłośniowe i głośniowe. Nie napotkano raka o pierwotnej lokalizacji podgłośniowej. Zajęcie okolicy podgłośniowej było konsekwencją rozprzestrzeniania się guza z piętra głośniowego. Chorzy nie byli uprzednio leczeni chirurgicznie, jak i napromienianiem. Czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów nowotworu krtani do rozpoznania histopatologicznego i wszczęcia leczenia, wynosił 2–10 miesięcy, średnio 6 miesięcy. Nie stwierdzono w badanej grupie przerzutów w układzie chłonnym szyi, co zostało zweryfikowane badaniem ultrasonograficznym. Klasyfikacja lokalizacji i stopnia zaawansowania raka krtani według TNM nie uwzględnia jednoznacznie i precyzyjnie stanu zaawansowania nowotworu spoidła przedniego krtani. W roku 1996 Rucci, Gammarota i Gallo zaproponowali klasyfikację Anterior Commissure – AC stopnia zaawansowania nowotworu spoidła przedniego z naciekaniem przednich odcinków fałdów głosowych [13]. Należy ją traktować jako uzupełniającą do TNM. Dla oceny stopnia zaawansowania raka tej okolicy posłużono się obok klasyfikacji TNM, również klasyfikacją AC. Pozwoliło to również zweryfikować jej przydatność w praktycznym zastosowaniu. Przedstawia się ona następująco: AC0 – nie stwierdza się naciekania nowotworowego w obrębie spoidła przedniego krtani. AC1 – nowotwór spoidła przedniego ograniczony jest tylko do jednej strony linii pośrodkowej. AC2 – częściowe przejście nowotworu na stronę przeciwną od linii pośrodkowej. AC3 – zajęcie całego obszaru spoidła przedniego krtani, po obydwu stronach linii pośrodkowej.
Dla określenia rozległości naciekania nowotworowego spoidła przedniego (cT) bez mechanicznego zniszczenia jego struktur chrzęstnych i tkanek miękkich, po wcześniejszym utrwaleniu materiału operacyjnego w 10% buforowanej formalinie, wycinano w preparacie krtani płytkę chrząstki pierścieniowatej w spoidle tylnym. Zwrócono szczególną uwagę, aby w czasie uwidaczniania spoidła nie doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia jego delikatnych struktur. Dla oceny mikroskopowej rozległości i kierunków naciekania guza (mT) z uzyskanych preparatów wyodrębniono obszar spoidła przedniego z podziałem na 3 części: poziom nadgłośniowy, głośniowy i podgłośniowy. Wyodrębnione części z obszaru spoidła przedniego zostały następnie rutynowo przeprowadzone do kostek parafinowych. Powstałe po ich skrojeniu skrawki parafinowe zabarwiono przy użyciu hematoksyliny i eozyny, a następnie oceniono w mikroskopie świetlnym. W badaniu tym starano się ocenić kształt spoidła przedniego, rozległość zajęcia przez nowotwór, jak i sposoby oraz kierunki szerzenia się w nim raka. W analizie statystycznej wykorzystano test McNemary, badający zależność między cechami w próbach powiązanych, celem oceny zaawansowania narządowego raka krtani uzyskanej metodami kliniczną i mikroskopową. Testem parametrycznym Fischera posłużono się do analizy statystycznej stopnia naciekania nowotworowego regionu spoidła przedniego w zależności od wieku, płci i budowy anatomicznej spoidła przedniego krtani. Wyniki analizy uznawano za istotne przy poziomie istotności p 0,05.
Wyniki Rozbieżności w ocenie klinicznej (cT) i mikroskopowej (mT) naciekania przez nowotwór obszaru spoidła przedniego obserwowano najczęściej w lokalizacji przezgłośniowej guza. Wśród 17 chorych z rakiem o tej lokalizacji stwierdzono zajęcie spoidła przedniego w badaniu klinicznym (cT) u 6, natomiast w mikroskopowym (mT) u 13 (Tab. I). Wśród 28 preparatów raków krtani z wolną makroskopowo (cT) od nowotworu okolicą spoidła przedniego i 22 z makroskopowo (cT) widocznym naciekiem spoidła, w 5 preparatach krtani z wolną makroskopowo (cT) okolicą spoidła przedniego stwierdzono w badaniu mikroskopowym
Tabela I – Analiza zgodności cech cT i mT naciekania regionu spoidła przedniego krtani dla raków przezgłośniowych z uwzględnieniem klasyfikacji AC. Test McNemary: p = 0,023 – cT i mT różnią się istotnie statystycznie Table I – Analysis of compatibility between the characteristics cT and mT anterior commissure invasion for transglottic larynx cancer by taking into account the AC classification. McNemary test: p = 0,023 – cT and mT differ significantly cT
AC0 AC1–3 Razem
mT
Razem
AC0
AC1–3
4 0 4
7 6 13
11 6 17
298
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Tabela II – Analiza zgodności cech cT i mT naciekania nowotworowego regionu spoidła przedniego krtani z uwzględnieniem klasyfikacji AC i TNM. Test McNemary: p = 0,025 – cT i mT różnią się istotnie statystycznie Table II – Analysis of compatibility between the characteristics cT and mT anterior commissure invasion by taking into account the AC classification. McNemary test: p = 0,023 – cT and mT differ significantly cT
AC0 AC1–3 Razem
mT
Razem
AC0
AC1–3
23 0 23
5 22 27
28 22 50
(mT) naciekanie nowotworowe spoidła. Ogółem w 27 krtaniach stwierdzono naciekanie nowotworu w spoidle przednim (Tab. II). Wśród krtani z mikroskopowo (mT) widocznym naciekaniem nowotworowym okolicy spoidła przedniego stwierdzono w badaniu histologicznym w 25 raka rozprzestrzeniającego się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni. W tej grupie obserwowano dodatkowo w 9 krtaniach naciekanie okolicy podgłośniowej. W kolejnych 3 w tej okolicy napotkano grupy komórek nowotworowych. W 2 dalszych przypadkach zaobserwowano występowanie komórek nowotworowych w regionie podgłośniowym w postaci mikrozatorów naczyniowych (Tab. III). W 28 krtaniach w badaniu histopatologicznym stwierdzono w linii pośrodkowej chrząstki tarczowatej proces wapnienia i waskularyzacji, co wiązało się z mikroperforacją ochrzęstnej wewnętrznej i więzadła spoidła przedniego – więzadła Broylesa. Zmiana ta była proporcjonalna do wieku chorych i wyraźnie widoczna u mężczyzn po 60. roku życia. We wszystkich badanych krtaniach w piętrze podgłośniowym wykazano obecność wiotkiej, bogato unaczynionej, zawierającej gruczoły śluzowe tkanki łącznej. W 6 przypadkach więzadło spoidła przedniego i ochrzęstna wewnętrzna
Tabela III – Analiza kierunków szerzenia się raka w regionie spoidła przedniego krtani Table III – Analysis of the spread of the cancer lines in the region of larynx anterior commissure Krtanie z mikroskopowo (mT) widocznym naciekiem nowotworowym okolicy spoidła przedniego Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa
Liczba (27) 13
Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz naciekający okolicę podgłośniową
9
Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz obecny w okolicy podgłośniowej w postaci gniazd komórek nowotworowych
3
Nowotwór obecny w okolicy podgłośniowej w postaci mikrokatorów naczyniowych z komórek nowotworowych
2
Ryc. 2 – Obraz mikroskopowy krtani, okolica głośni; naciek nowotworowy rozprzestrzeniający się w spoidle przednim krtani; barwienie hematoksyliną i eozyną; powiększenie 48x Fig. 2 – Microscopic view of the larynx, glottis area; tumor spreading in anterior commissure of the larynx; hematoxylin and eosin; magnification 48x
chrząstki tarczowatej, bogate w naczynia krwionośne i mikroperforacje, nie stanowiły bariery dla rozprzestrzeniania się nowotworu złośliwego, były wręcz drogami jego szerzenia. W 21 krtaniach niezniszczone więzadło spoidła było skuteczną barierą rozprzestrzeniania się raka (Ryc. 2). W 27 preparatach krtani (22 + 5) z mikroskopowo (mT) widocznym nowotworem spoidła przedniego nie stwierdzono statystycznej różnicy między kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a stopniem skostnienia i neowaskularyzacji spoidła przedniego (test Fishera p = 0,103 – zależność nie jest istotna statystycznie). W spoidle przednim krtani objętym nowotworem rozprzestrzenianie się raka następuje wzdłuż włókien zakotwiczających mięśnie głosowe i skostniałego więzadła Broylesa, zmienionego poprzez proces neowaskularyzacji. Barierą dalszego naciekania są niezmienione więzadło Broylesa i ochrzęstna wewnętrzna chrząstki tarczowatej. Głównym kierunkiem rozprzestrzeniania się raka w obrębie spoidła przedniego krtani wolnej makroskopowo (cT) od nowotworu jest szerzenie się guza wzdłuż włókien zakotwiczających mięśnie głosowe w obrębie więzadła Broylesa. Analizie poddano 27 preparatów krtani (22 + 5) z mikroskopowo (mT) widocznym nowotworem okolicy spoidła przedniego. W 4 przypadkach oceniano krtanie u kobiet, a w 23 u mężczyzn. Nie stwierdzono statystycznej różnicy między kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a płcią badanych (test Fishera p = 0,596 – zależność nie jest istotna statystycznie). 27 preparatów z mikroskopowo (mT) stwierdzonym nowotworem okolicy spoidła przedniego obejmowało grupę chorych w wieku 50–72 lat. Grupę tę podzielono, uzyskując 2 przedziały wieku, tj. 50–60 i 61–72 lat. Nowotwór ograniczony do poziomu głośni był istotnie częstszy w młodszej
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Ryc. 3 – Krtań, ogniska raka płaskonabłonkowego w spoidle przednim, okolica przedgłośniowa; barwienie hematoksyliną i eozyną; powiększenie 100x Fig. 3 – Larynx, squamous cell carcinoma of the fire anterior commissure, subglottis; hematoxylin and eosin; magnification 100x
grupie wieku, natomiast w starszej częściej rozprzestrzeniał się wzdłuż włókien zakotwiczonych mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa. Był obecny w okolicy podgłośniowej w postaci grup komórek nowotworowych oraz naciekał chrząstkę tarczowatą (test Fishera p = 0,021 – zależność jest istotna statystycznie) (Ryc. 3).
Omówienie W obrębie krtani znajdują się struktury będące naturalną barierą hamującą rozprzestrzenianie się nowotworu złośliwego. Zalicza się do nich chrząstki, ochrzęstne, więzadła, błony włóknisto-sprężyste. Nowotwór krtani w większym zaawansowaniu narządowym może się rozprzestrzeniać w kierunku spoidła przedniego, które stanowi ,,miejsce zmniejszonego oporu’’ dla guza [19]. Wraz z rozwojem technik chirurgii minimalnie inwazyjnej u chorych na raka krtani, dążącej do zachowania zasadniczych funkcji tego narządu, wzrastało również zainteresowanie budową anatomiczną spoidła przedniego [12, 13, 20–24]. Dokładne określenie granic spoidła przedniego i kierunków szerzenia się guza w tym obszarze ma istotne znaczenie dla oceny stopnia zaawansowania nowotworu i wyboru metody leczenia [12, 13, 25]. Jak wynika z literatury i obserwacji własnych, pierwotny rak krtani zlokalizowany w spoidle przednim występuje w około 10% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu [4]. O wiele częściej obserwuje się naciekanie guza tej okolicy z sąsiadujących struktur, takich jak fałdy głosowe, kieszonki krtaniowe, powierzchnia krtaniowa nagłośni itp. Można tu zaobserwować, podobnie jak w innych częściach krtani, różne morfologiczne postacie guza zarówno o charakterze naciekającym, jak i egzofitycznym [4, 9].
299
Pomimo coraz doskonalszych metod i technik diagnostycznych raka krtani obserwuje się pewne niezgodności w ocenie klinicznej, patologicznej i mikroskopowej stopnia zaawansowania narządowego guza [6, 9, 26, 27]. Rzutuje to na wczesne wznowy miejscowe po leczeniu. Należy również zwrócić uwagę na stopień rozwarcia kąta chrząstek tarczowatych – ostry u mężczyzn, a bardziej rozwarty u kobiet. Może to powodować nie tylko mniejszą dostępność okolicy spoidła przedniego w badaniu klinicznym, ale również stwarzać trudności w czasie pobierania wycinków i podczas częściowych zabiegów operacyjnych. Obecnie duże nadzieje wiąże się z endoskopowym obrazowaniem wąskopasmowym (NBI) wykorzystywanym w celu wczesnej diagnostyki nowotworów spoidła przedniego krtani [28]. Problematyką kierunków i sposobu szerzenia się raka w obszarze spoidła przedniego krtani zajmowali się Broyles, Tillmann, Rucci, Gammarota, Gallo, Szlęzak [4, 10–13, 29, 30], którzy stwierdzili szereg kontrowersji. Rucci, Gammarota, Gallo uważają, że guz rzadko penetruje powyżej poziomu głośni, gdzie musiałby naciekać ubogie w naczynia krwionośne i wolne od gruczołów więzadło Broylesa oraz chrząstkę tarczowatą. Guz napotyka tu gęstą sieć włókien więzadła Broylesa jako naturalną barierę. Nowotwór częściej będzie naciekał wiotką, bogato unaczynioną, zawierającą gruczoły tkankę łączną poniżej poziomu głośni aż do więzadła pierścienno-tarczowego. Jeżeli dojdzie już do naciekania chrząstki, to kierunek wzrostu guza winien następować raczej poniżej więzadła Broylesa [12, 13]. Z drugiej strony Tillmann, Schlosshauer, Szlęzak sugerują, że więzadło to nie jest barierą dla rozprzestrzeniania się nowotworu, wręcz przeciwnie, jest to możliwe wzdłuż jego włókien rozchodzących się promieniście w kierunku chrząstki tarczowatej. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym naciekanie nowotworu są mikroperforacje ochrzęstnej w miejscu przyczepu więzadła oraz waskularyzacja podczas procesu jej kostnienia [4, 11]. Wprawdzie znane są różnice w rozprzestrzenianiu się raka krtani w zależności od wieku, to jednak nie zostały one dokładnie wyjaśnione w obrębie spoidła przedniego [6, 31]. Jak wynika z badań własnych na podstawie analizy 50 preparatów raka krtani, jednym z istotnych czynników mających wpływ na sposoby i kierunki szerzenia się raka spoidła przedniego jest wiek chorego. U osób młodszych nowotwór rozprzestrzenia się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w spoidle przednim. Niezmienione więzadło Broylesa stanowiło barierę dalszego rozprzestrzeniania się raka. W mniejszym stopniu zajęta jest część podgłośniowa krtani. U osób starszych kierunek wzrostu nowotworu następuje wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni, z zajęciem chrząstki tarczowatej. Obserwować tu można morfologiczne zmiany związane z wiekiem, zachodzące w więzadle spoidła przedniego, które stanowi ochrzęstną wewnętrzną chrząstki tarczowatej. Zarówno w ochrzęstnej wewnętrznej, jak i samej chrząstce tarczowatej stwierdzić można mikroperforacje związane z ich kostnieniem i neowaskularyzacją. Zauważyć wówczas można również odmienne, poza naciekaniem guza, sposoby rozprzestrzeniania się nowotworu. W badaniach stanowiących przedmiot niniejszej pracy stwierdzono obecność w okolicy podgłośniowej grup komórek nowotworowych pod
300
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
postacią mikrozatorów naczyniowych. Nie stwierdzono różnicy między kierunkiem i sposobami rozprzestrzeniania się raka w zależności od płci. Wynikać to może z faktu małej liczby krtani kobiecych objętych badaniem. W ocenie stopnia naciekania raka spoidła przedniego w badaniu klinicznym i mikroskopowym w 5 preparatach krtani, z wolną makroskopowo (AC0) okolicą spoidła przedniego, potwierdzono histologicznie obecność nowotworu – AC1–3. W spoidle przednim krtani makroskopowo objętym nowotworem rozprzestrzenianie się raka następowało wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych i skostniałego więzadła Broylesa, zmienionego poprzez proces neowaskularyzacji. Natomiast barierą dalszego szerzenia się guza było niezmienione więzadło Broylesa, czyli ochrzęstna wewnętrzna chrząstki tarczowatej. Z badań wynika, że zasadniczym kierunkiem rozprzestrzeniania się raka w obrębie spoidła przedniego wolnego makroskopowo od nowotworu była wędrówka wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni. Grupa 22 chorych na raka krtani z makroskopowo widocznym naciekaniem nowotworowym spoidła została zwiększona do 27, tj. o 5 krtani z potwierdzonymi mikroskopowo zmianami w obrębie spoidła przedniego. W 27 krtaniach z mikroskopowo widocznym naciekaniem nowotworowym spoidła nie stwierdzono statystycznej zależności pomiędzy kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a stopniem skostnienia i neowaskularyzacji spoidła. Jednakże obserwowano zwiększony stopień skostnienia i neowaskularyzacji spoidła przedniego w przypadku naciekania chrząstki tarczowatej oraz obecności grup komórek nowotworowych w części podgłośniowej. Uznany w klasyfikacji raka krtani jest system TNM [26, 30]. Należy jednak podkreślić, że klasyfikacja ta nie uwzględnia poszczególnych podregionów krtani. Klasyfikacja AC w sposób bardziej szczegółowy pozwala określić stopnie zaawansowania guza T1a na stopień AC0 i AC1 oraz T1b na AC2 i AC3 [13]. Stopnie klasyfikacji AC obrazują zmiany nowotworowe tylko w płaszczyźnie poziomej, a spoidło przednie krtani jest strukturą trójwymiarową. Stąd wydaje się istotne dodatkowe uzupełnienie jej o ocenę naciekania guza w płaszczyźnie pionowej w linii pośrodkowej. W związku z tym postulować można dodatkowy, piąty stopień klasyfikacji – AC4 w przypadku stwierdzenia guza w okolicy podgłośniowej spoidła. Poszerzenie tej klasyfikacji o stopień AC4 może mieć znaczenie w wyborze zabiegu operacyjnego jak i dla rokowania.
Wnioski Przeprowadzone w pracy badania pozwalają na przedstawienie następujących wniosków i postulatów: 1. U chorych na raka krtani bez zmian nowotworowych w obszarze spoidła przedniego nie można wykluczyć jego mikronaciekania. 2. Kierunek i sposób rozprzestrzeniania się raka krtani w strukturach spoidła przedniego zależny jest od zmian morfologicznych zachodzących wraz z wiekiem.
3. Rak rozprzestrzenia się w spoidle przednim wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz przez mikrozatory z komórek nowotworowych. 4. Zmienione więzadło spoidła przedniego Broylesa poprzez proces neowaskularyzacji i kostnienia nie stanowi skutecznej ochrony przed rozprzestrzenianiem się nowotworu. 5. Kierunek i sposoby szerzenia się raka w spoidle przednim przebiegają podobnie u kobiet i mężczyzn. 6. Dodatkowa klasyfikacja stopnia zaawansowania nowotworu AC (Anterior Commissure) ma znaczenie w kwalifikowaniu chorych do oszczędzających zabiegów operacyjnych i winna być uzupełniona o dodatkowy stopień AC4, uwzględniający zmiany w części podgłośniowej spoidła.
Wkład autorów/Authors' contributions AB – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. AK-Z – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji. KI – interpretacja danych.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Becker W, Naumann HP, Pfaltz C. Krtań gardło dolne i tchawica [w] Choroby uszu nosa i gardła. Warszawa: BEL CORP Scientific Publications; 1999. p. 387–433. [2] Bien S, Kaminski B, Zylka S, Mezyk R, Piasta Z, Markowski J, et al. Ewolucja obrazu epidemiologicznego i klinicznego raka krtani i krtaniowej czesci gardła w Polsce w latach 1991–2001. Otolaryngol Pol 2005;59(2):169–181. [3] Janczewski G. Rak krtani i gardła dolnego. Alfa-Medica Press; 2002. [4] Szlęzak L. Badania histopatologiczne nad topografią raka krtani i ich znaczenie kliniczne. Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: Praca habilitacyjna; 1963. [5] Bagatella F, Bignardi L. Behavior of cancer at the anterior commissure of the larynx. Laryngoscope 1983;93:353–356. [6] Brzóska M, Kruk-Zagajewska A, Pietrysiak A. Ocena zaawansowania narządowego raka krtani w badaniu
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
[7]
[8]
[9] [10] [11]
[12]
[13]
[14] [15]
[16]
[17] [18]
[19] [20]
klinicznym i patomorfologicznym. Otolaryngol Pol 2003; 57(1):25–29. Schlosshauer B, Stadtler F. Grenzen der endolaryngealen CO2-Laserchirurgie des Stimmlippenkarzinoms. HNO 1982;30:293–296. Schroder U, Eckel HE, Jungehulsing M, Thumfart W. Indikation. Technik und Ergebnisse der rekonstruktiven Kehlkopfteilresektion nach Sedlacek-Kambic-Tucker. HNO 1997;45:915–922. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A. Rozpoznawanie raka krtani. Otolaryngologia Polska 1995;45:395–409. Broyles E. The anterior commissure tendon. Ann Otol Rhinol Laryngol 1943;51:342–345. Tillmann B, Paulsen F, Werner J. Die Strukturen der vorderen Kommissur des Larynx. Biomechanische und klinische Gesichtspunkte. Laryngo-Rhino-Otol 1994;73: 423–427. Rucci LG, Cirri L MBB. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: I. Embryological and anatomic consideration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:303–308. Rucci L, Gammarota L, Gallo O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a new staging system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:391–396. Obrębowski A, Wojnowski W. Struktura fałdu głosowego. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2003;2:27–36. Cureoglu S, Osma U, Ozates M. Normal configuration of the anterior commissure of the glottis on magnetic resonance imaging. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(4):219–220. Hassmann-Poznańska E. Kierunki rozprzestrzeniania się raka krtani i ich znaczenie kliniczne. Otolaryngologia Polska 1987;41:115–126. Kallmes D, Phillips C. The normal anterior commisure of the glottis. AM J Roentgenol 1997;168:1317–1319. Szmeja Z, Kaczmarek J, Szyfter W, Malinowska B. Przerzuty do węzłów chłonnych przedkrtaniowych (delfickich) w przebiegu raka krtani. Otolaryngol Pol 1995;49(5):422–425. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. PZWL 2010. tom II. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(2):82–88.
301
[21] Ambrosch P, Fazel A. Funktionserhaltende Therapie des Khelkopf- und des Hypopharynxcarcinoms. Laryngorhinootologie 2011;90(Suppl 1):83–109. [22] Rödel R, Steiner W, Müller R, Kron M, Matthias C. Endoscopic laser surgery of early glottic cancer: involvement of the anterior commissure. Head Neck 2009;31(5):583–592. [23] Steiner W, Ambrosch P, Rodel RM, Kron M. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope 2004;114(8):1485–1491. [24] Wierzbicka M, Szyfter W, Bień S, Maciejewski B, Składowski K, Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2006;(supl. 1):ps6–ps39. [25] Rucci L, Romagnoli P, Scala J. CO(2) laser therapy in Tis and T1 glottic cancer: indications and results. Head Neck 2010;32(3):392–398. [26] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, et al. Ocena niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych na raka krtani. Otolaryng Pol 1988;42:342–349. [27] Semczuk B, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, KrukZagajewska A, Horoch A, et al. Wyniki operacyjnego leczenia chorych na raka krtani w latach 1988–1989 w czterech ośrodkach klinicznych. Otolaryng Pol 1998;52:259–263. [28] Watanabe A, Taniguchi M, Tsujie H, Hosokawa M, Fujita M, Sasaki S. The value of narrow band imaging endoscope for early head and neck cancers. Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Apr;138(4):446–451. http://dx.doi.org/10.1016/j. otohns.2007.12.034. [29] Balcerowiak A, Kruk-Zagajewska A. Budowa spoidła przedniego krtani i jego znaczenie w rozprzestrzenianiu sie nowotworu złośliwego. Otolaryngol Pol 2004;58(3):493–496. [30] Szyfter W, Leszczyńska M, Wierzbicka M. Outcome after supracricoid laryngectomies in the material of tertiary Head and Neck Cancer University Department. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(6):879–883. [31] Szyfter W, Wierzbicka M, Mietkiewska D, Wójtowicz J, Pastusiak T. Wyniki leczenia wczesnych raków głośni. Otolaryngol Pol 2008;62(4):426–431.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Stan spoidła przedniego u chorych na raka krtani Anterior commissure status in patients with larynx cancer Andrzej Balcerowiak 1,*, Aleksandra Kruk-Zagajewska 1, Katarzyna Iwanik 2 1
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Kierownik: prof. dr hab. med. Witold Szyfter, Poznań, Poland 2 Katedra i Klinika Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego, Kierownik: prof. dr hab. med. Przemysław Majewski, Poznań, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim of the work: Assessment of directions and ways of cancer spreading in the anterior
Otrzymano: 04.04.2013
commissure of the larynx, depending on the tumor location, age, sex of patients in
Zaakceptowano: 10.05.2013
a clinical trial and in microscopic serial section study. Materials and methods: The study
Dostępne online: 15.05.2013
included 50 larynx preparations obtained from open partial and total laryngectomies (F-7; M-43). For the assessment of larynx anterior commissure microscopic status 28
Słowa kluczowe: spoidło przednie krtani rozprzestrzenianie się raka mikrozatory nowotworowe
larynx preparations with macroscopic free anterior commissure were used. For study of the directions and ways of tumor spreading in the anterior commissure served 22 larynx with macroscopic infiltration of anterior commissure. Anterior Commissure (AC) and TNM classifications was used to determine the location and tumor stage. Larynx anterior commissure was extracted and divided into 3 subregions: supraglottic, glottic and sub-
Keywords: Larynx anterior commissure Cancer spread Neoplasmatic embolism
glottic. Results: The direction and the way of cancer propagation in larynx anterior commissure structures is dependent on morphological changes that occur with aging. Cancer spreads in the anterior commissure along the fibers anchoring voice muscle within the Broyles ligament and is seen in tumor cells microembolism. Conclusions: In patients with cancer of the larynx without macroscopically visible neoplastic lesions in the anterior commissure, cannot be excluded its microinfilration. Changed with age anterior commissure' Broyles ligament by the process of neovascularization and ossification is not an effective protection against the spread of cancer. Directions and the ways of cancer spread in the anterior commissure is similar in men and women. AC classification can be important in qualifying patients for organ preservation surgery and should be supplemented by an additional AC4 degree, taking into account subglottic changes in the anterior commissure of the larynx. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, Polska. Tel.: +48 618691387. Adres email: [email protected] (A. Balcerowiak). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.05.001
296
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Wstęp
Cel pracy
Spoidło przednie krtani jest najbardziej wysuniętą ku przodowi częścią głośni, w której następuje połączenie obu fałdów głosowych. Tu rozprzestrzenia się rak przednich odcinków fałdów głosowych, rzadziej natomiast rozwija się pierwotny nowotwór [1–4]. Brak ogólnie akceptowanej anatomicznej i klinicznej definicji spoidła przedniego utrudnia określenie dokładnej lokalizacji nowotworu, stopnia jego zaawansowania i kierunków jego szerzenia się. Poza tym pewne utrudnienia w rozpoznawaniu nowotworu tej okolicy, kontrowersje w leczeniu i nie zawsze pomyślne rokowanie sprawiają, że spoidło przednie określa się w literaturze przedmiotu ,,ciemnym punktem’’, ,,przestrzenią X’’, ,,płaszczyzną 0’’ ,,punktem Q’’, itp. [5–9]. W 1943 r. Broyles zdefiniował więzadło spoidła przedniego, określane później ,,więzadłem Broylesa’’ (Broyles tendon), które pełni funkcję zakotwiczenia mięśni głosowych w obrębie tylnej powierzchni kąta chrząstki tarczowatej [10]. W szerszym ujęciu do obszaru spoidła przedniego zalicza się wszystkie struktury otaczające miejsca przyczepu fałdów głosowych do chrząstki tarczowatej z przyległymi fragmentami mięśni głosowych, wiązadeł głosowych, stożka sprężystego oraz pokrywającej je błony śluzowej. Tillmann i wsp. sugerują, że z kliniczno-praktycznego punktu widzenia zakres ten należy rozszerzyć o przyczep fałdów przedsionkowych w obrębie chrząstki tarczowatej i więzadło tarczowo-nagłośniowe [11]. Terminologia spoidła przedniego została przedstawiona przez Rucci i wsp. na podstawie rozwoju embrionalnego [12]. Autorzy do regionu spoidła przedniego zaliczają takie struktury, jak: blaszka pośrednia chrząstki tarczowatej, więzadło Broylesa ściśle powiązane z chrząstką tarczowatą i stanowiącą jej ochrzęstną wewnętrzną, tkankę łączną pomiędzy więzadłem Broylesa a więzadłem pierścienno-tarczowym oraz włókna zakotwiczające mięśnie głosowe wraz z pokrywającą te struktury błoną śluzową. Definitywnie wyklucza się więzadło tarczowo-nagłośniowe jako część składową spoidła [13]. Spoidło przednie krtani nie ma tak bogatej sieci naczyń limfatycznych, jak tylne odcinki fałdów głosowych, a nawet może być jej całkowicie pozbawione [11, 14]. Sieć powierzchowna naczyń limfatycznych krzyżuje się w spoidle przednim ze stroną przeciwległą. Drenaż chłonki z głębokiej sieci naczyń chłonnych skierowany jest w przeważającej części ku dołowi, natomiast część naczyń zbiorczych kieruje się poprzez błonę pierścienno-tarczową do węzłów chłonnych regionu VI, przedkrtaniowych i przytchawiczych. Konfiguracja spoidła przedniego krtani w obrazach magnetycznego rezonansu jądrowego wykazuje w wymiarze przednio-tylnym około 2 mm długości. Grubość samej błony śluzowej wynosi 1 mm [15–17]. Wraz z wiekiem, gdy zaznacza się kostnienie chrząstki tarczowatej, w jej strukturze, w miejscu przyczepu więzadła spoidła przedniego, można wykazać ubytki ochrzęstnej lub okostnej, pokrywającej jej wewnętrzną powierzchnię, a nawet delikatne perforacje w chrząstce lub kości. Wraz z osteogenezą chrząstki rozpoczyna się proces waskularyzacji spoidła [6, 11, 16, 18].
Wznowy miejscowe po częściowych zabiegach operacyjnych w przebiegu raka naciekającego spoidło przednie oraz wczesne przerzuty w regionie VI szyi stały się podstawą do podjęcia pracy na temat szerzenia się raka w spoidle przednim krtani. Z tak ogólnie określonego tematu sformułowano cele szczegółowe, które sprowadzają się do oceny kierunków i sposobów szerzenia się raka krtani w obszarze spoidła przedniego w zależności od płci i wieku, tak w badaniu klinicznym (cT), jak i mikroskopowym (mT).
Materiał i metody Badaniem objęto 50 krtani pobranych od chorych na raka krtani z laryngektomii całkowitych i częściowych nadpierściennych. Do oceny stanu mikroskopowego (mT) spoidła przedniego posłużyło 28 krtani makroskopowo wolnych od zmian nowotworowych (cT) w spoidle przednim. W krtaniach bez zajęcia nowotworowego spoidła przedniego uwzględniono możliwie najszerszy margines zdrowej makroskopowo tkanki, który wynosił co najmniej 5–7 mm. Do badań nad oceną kierunku i sposobu szerzenia się nowotworu w obszarze spoidła przedniego posłużyły 22 krtanie z widocznym makroskopowo (cT) naciekaniem nowotworowym spoidła (Ryc. 1). Badaniem objęto 7 krtani kobiet w wieku 52–61
Ryc. 1 – Fotografia krtani z naciekiem nowotworowym spoidła przedniego i przedniego odcinka prawego fałdu głosowego uzyskana za pomocą wideolaryngoskopii; T1b, AC2 Fig. 1 – Laryngeal photo with cancer infiltration of anterior commissure and the anterior segment of the right vocal fold; videolaryngoscopic view; T1b, AC2
297
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
(średnia wieku 56 lat) oraz 43 mężczyzn w wieku 50–72 (średnia 63 lata). Nowotwór rozpoznawano na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego, laryngoskopii pośredniej, wideolaryngoskopii, mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera, zdjęć warstwowych krtani, badania MRI w uzasadnionych przypadkach. Pewne trudności diagnostyczne przedstawiały niektóre krtanie męskie charakteryzujące się znaczną wyniosłością krtaniową ( pommum adami), co wiązało się z ostrym kątem połączenia obu płytek chrząstki tarczowatej. W takich przypadkach dla lepszej oceny struktur spoidła przedniego w mikrolaryngoskopii wg Kleinsassera posługiwano się specjalnym laryngoskopem z zakrzywioną ku górze końcówką. U wszystkich chorych rozpoznano w badaniu mikroskopowym raka płaskonabłonkowego w stopniu dojrzałości G2. W określeniu lokalizacji i stopnia zaawansowania narządowego raka krtani oparto się na topograficznym podziale krtani na okolice anatomiczne (wg ICD-10 International Classification of Diseases for Oncology), opublikowanego w Genewie w 1990 r. przez WHO. W klasyfikacji TNM raka krtani uwzględniono rewizję z 2002 r. wg AJCC (American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting). Ogółem na 50 krtani poddanych badaniu stwierdzono w stopniu zaawansowania narządowego T2 – 18, T3 – 30 i T4 – 2 krtanie. Miejscem pierwotnej lokalizacji raka krtani u 19 chorych było piętro nadgłośniowe, u 14 głośniowe. Pierwotna lokalizacja guza nie była możliwa do określenia u 17 chorych ze względu na zaawansowanie nowotworu. Stwierdzono u nich postać raka przezgłośniowego – w tym u 11 nowotwór obejmował piętro nadgłośniowe i głośniowe. Nie napotkano raka o pierwotnej lokalizacji podgłośniowej. Zajęcie okolicy podgłośniowej było konsekwencją rozprzestrzeniania się guza z piętra głośniowego. Chorzy nie byli uprzednio leczeni chirurgicznie, jak i napromienianiem. Czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów nowotworu krtani do rozpoznania histopatologicznego i wszczęcia leczenia, wynosił 2–10 miesięcy, średnio 6 miesięcy. Nie stwierdzono w badanej grupie przerzutów w układzie chłonnym szyi, co zostało zweryfikowane badaniem ultrasonograficznym. Klasyfikacja lokalizacji i stopnia zaawansowania raka krtani według TNM nie uwzględnia jednoznacznie i precyzyjnie stanu zaawansowania nowotworu spoidła przedniego krtani. W roku 1996 Rucci, Gammarota i Gallo zaproponowali klasyfikację Anterior Commissure – AC stopnia zaawansowania nowotworu spoidła przedniego z naciekaniem przednich odcinków fałdów głosowych [13]. Należy ją traktować jako uzupełniającą do TNM. Dla oceny stopnia zaawansowania raka tej okolicy posłużono się obok klasyfikacji TNM, również klasyfikacją AC. Pozwoliło to również zweryfikować jej przydatność w praktycznym zastosowaniu. Przedstawia się ona następująco: AC0 – nie stwierdza się naciekania nowotworowego w obrębie spoidła przedniego krtani. AC1 – nowotwór spoidła przedniego ograniczony jest tylko do jednej strony linii pośrodkowej. AC2 – częściowe przejście nowotworu na stronę przeciwną od linii pośrodkowej. AC3 – zajęcie całego obszaru spoidła przedniego krtani, po obydwu stronach linii pośrodkowej.
Dla określenia rozległości naciekania nowotworowego spoidła przedniego (cT) bez mechanicznego zniszczenia jego struktur chrzęstnych i tkanek miękkich, po wcześniejszym utrwaleniu materiału operacyjnego w 10% buforowanej formalinie, wycinano w preparacie krtani płytkę chrząstki pierścieniowatej w spoidle tylnym. Zwrócono szczególną uwagę, aby w czasie uwidaczniania spoidła nie doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia jego delikatnych struktur. Dla oceny mikroskopowej rozległości i kierunków naciekania guza (mT) z uzyskanych preparatów wyodrębniono obszar spoidła przedniego z podziałem na 3 części: poziom nadgłośniowy, głośniowy i podgłośniowy. Wyodrębnione części z obszaru spoidła przedniego zostały następnie rutynowo przeprowadzone do kostek parafinowych. Powstałe po ich skrojeniu skrawki parafinowe zabarwiono przy użyciu hematoksyliny i eozyny, a następnie oceniono w mikroskopie świetlnym. W badaniu tym starano się ocenić kształt spoidła przedniego, rozległość zajęcia przez nowotwór, jak i sposoby oraz kierunki szerzenia się w nim raka. W analizie statystycznej wykorzystano test McNemary, badający zależność między cechami w próbach powiązanych, celem oceny zaawansowania narządowego raka krtani uzyskanej metodami kliniczną i mikroskopową. Testem parametrycznym Fischera posłużono się do analizy statystycznej stopnia naciekania nowotworowego regionu spoidła przedniego w zależności od wieku, płci i budowy anatomicznej spoidła przedniego krtani. Wyniki analizy uznawano za istotne przy poziomie istotności p 0,05.
Wyniki Rozbieżności w ocenie klinicznej (cT) i mikroskopowej (mT) naciekania przez nowotwór obszaru spoidła przedniego obserwowano najczęściej w lokalizacji przezgłośniowej guza. Wśród 17 chorych z rakiem o tej lokalizacji stwierdzono zajęcie spoidła przedniego w badaniu klinicznym (cT) u 6, natomiast w mikroskopowym (mT) u 13 (Tab. I). Wśród 28 preparatów raków krtani z wolną makroskopowo (cT) od nowotworu okolicą spoidła przedniego i 22 z makroskopowo (cT) widocznym naciekiem spoidła, w 5 preparatach krtani z wolną makroskopowo (cT) okolicą spoidła przedniego stwierdzono w badaniu mikroskopowym
Tabela I – Analiza zgodności cech cT i mT naciekania regionu spoidła przedniego krtani dla raków przezgłośniowych z uwzględnieniem klasyfikacji AC. Test McNemary: p = 0,023 – cT i mT różnią się istotnie statystycznie Table I – Analysis of compatibility between the characteristics cT and mT anterior commissure invasion for transglottic larynx cancer by taking into account the AC classification. McNemary test: p = 0,023 – cT and mT differ significantly cT
AC0 AC1–3 Razem
mT
Razem
AC0
AC1–3
4 0 4
7 6 13
11 6 17
298
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Tabela II – Analiza zgodności cech cT i mT naciekania nowotworowego regionu spoidła przedniego krtani z uwzględnieniem klasyfikacji AC i TNM. Test McNemary: p = 0,025 – cT i mT różnią się istotnie statystycznie Table II – Analysis of compatibility between the characteristics cT and mT anterior commissure invasion by taking into account the AC classification. McNemary test: p = 0,023 – cT and mT differ significantly cT
AC0 AC1–3 Razem
mT
Razem
AC0
AC1–3
23 0 23
5 22 27
28 22 50
(mT) naciekanie nowotworowe spoidła. Ogółem w 27 krtaniach stwierdzono naciekanie nowotworu w spoidle przednim (Tab. II). Wśród krtani z mikroskopowo (mT) widocznym naciekaniem nowotworowym okolicy spoidła przedniego stwierdzono w badaniu histologicznym w 25 raka rozprzestrzeniającego się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni. W tej grupie obserwowano dodatkowo w 9 krtaniach naciekanie okolicy podgłośniowej. W kolejnych 3 w tej okolicy napotkano grupy komórek nowotworowych. W 2 dalszych przypadkach zaobserwowano występowanie komórek nowotworowych w regionie podgłośniowym w postaci mikrozatorów naczyniowych (Tab. III). W 28 krtaniach w badaniu histopatologicznym stwierdzono w linii pośrodkowej chrząstki tarczowatej proces wapnienia i waskularyzacji, co wiązało się z mikroperforacją ochrzęstnej wewnętrznej i więzadła spoidła przedniego – więzadła Broylesa. Zmiana ta była proporcjonalna do wieku chorych i wyraźnie widoczna u mężczyzn po 60. roku życia. We wszystkich badanych krtaniach w piętrze podgłośniowym wykazano obecność wiotkiej, bogato unaczynionej, zawierającej gruczoły śluzowe tkanki łącznej. W 6 przypadkach więzadło spoidła przedniego i ochrzęstna wewnętrzna
Tabela III – Analiza kierunków szerzenia się raka w regionie spoidła przedniego krtani Table III – Analysis of the spread of the cancer lines in the region of larynx anterior commissure Krtanie z mikroskopowo (mT) widocznym naciekiem nowotworowym okolicy spoidła przedniego Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa
Liczba (27) 13
Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz naciekający okolicę podgłośniową
9
Nowotwór rozprzestrzeniający się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz obecny w okolicy podgłośniowej w postaci gniazd komórek nowotworowych
3
Nowotwór obecny w okolicy podgłośniowej w postaci mikrokatorów naczyniowych z komórek nowotworowych
2
Ryc. 2 – Obraz mikroskopowy krtani, okolica głośni; naciek nowotworowy rozprzestrzeniający się w spoidle przednim krtani; barwienie hematoksyliną i eozyną; powiększenie 48x Fig. 2 – Microscopic view of the larynx, glottis area; tumor spreading in anterior commissure of the larynx; hematoxylin and eosin; magnification 48x
chrząstki tarczowatej, bogate w naczynia krwionośne i mikroperforacje, nie stanowiły bariery dla rozprzestrzeniania się nowotworu złośliwego, były wręcz drogami jego szerzenia. W 21 krtaniach niezniszczone więzadło spoidła było skuteczną barierą rozprzestrzeniania się raka (Ryc. 2). W 27 preparatach krtani (22 + 5) z mikroskopowo (mT) widocznym nowotworem spoidła przedniego nie stwierdzono statystycznej różnicy między kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a stopniem skostnienia i neowaskularyzacji spoidła przedniego (test Fishera p = 0,103 – zależność nie jest istotna statystycznie). W spoidle przednim krtani objętym nowotworem rozprzestrzenianie się raka następuje wzdłuż włókien zakotwiczających mięśnie głosowe i skostniałego więzadła Broylesa, zmienionego poprzez proces neowaskularyzacji. Barierą dalszego naciekania są niezmienione więzadło Broylesa i ochrzęstna wewnętrzna chrząstki tarczowatej. Głównym kierunkiem rozprzestrzeniania się raka w obrębie spoidła przedniego krtani wolnej makroskopowo (cT) od nowotworu jest szerzenie się guza wzdłuż włókien zakotwiczających mięśnie głosowe w obrębie więzadła Broylesa. Analizie poddano 27 preparatów krtani (22 + 5) z mikroskopowo (mT) widocznym nowotworem okolicy spoidła przedniego. W 4 przypadkach oceniano krtanie u kobiet, a w 23 u mężczyzn. Nie stwierdzono statystycznej różnicy między kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a płcią badanych (test Fishera p = 0,596 – zależność nie jest istotna statystycznie). 27 preparatów z mikroskopowo (mT) stwierdzonym nowotworem okolicy spoidła przedniego obejmowało grupę chorych w wieku 50–72 lat. Grupę tę podzielono, uzyskując 2 przedziały wieku, tj. 50–60 i 61–72 lat. Nowotwór ograniczony do poziomu głośni był istotnie częstszy w młodszej
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
Ryc. 3 – Krtań, ogniska raka płaskonabłonkowego w spoidle przednim, okolica przedgłośniowa; barwienie hematoksyliną i eozyną; powiększenie 100x Fig. 3 – Larynx, squamous cell carcinoma of the fire anterior commissure, subglottis; hematoxylin and eosin; magnification 100x
grupie wieku, natomiast w starszej częściej rozprzestrzeniał się wzdłuż włókien zakotwiczonych mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa. Był obecny w okolicy podgłośniowej w postaci grup komórek nowotworowych oraz naciekał chrząstkę tarczowatą (test Fishera p = 0,021 – zależność jest istotna statystycznie) (Ryc. 3).
Omówienie W obrębie krtani znajdują się struktury będące naturalną barierą hamującą rozprzestrzenianie się nowotworu złośliwego. Zalicza się do nich chrząstki, ochrzęstne, więzadła, błony włóknisto-sprężyste. Nowotwór krtani w większym zaawansowaniu narządowym może się rozprzestrzeniać w kierunku spoidła przedniego, które stanowi ,,miejsce zmniejszonego oporu’’ dla guza [19]. Wraz z rozwojem technik chirurgii minimalnie inwazyjnej u chorych na raka krtani, dążącej do zachowania zasadniczych funkcji tego narządu, wzrastało również zainteresowanie budową anatomiczną spoidła przedniego [12, 13, 20–24]. Dokładne określenie granic spoidła przedniego i kierunków szerzenia się guza w tym obszarze ma istotne znaczenie dla oceny stopnia zaawansowania nowotworu i wyboru metody leczenia [12, 13, 25]. Jak wynika z literatury i obserwacji własnych, pierwotny rak krtani zlokalizowany w spoidle przednim występuje w około 10% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu [4]. O wiele częściej obserwuje się naciekanie guza tej okolicy z sąsiadujących struktur, takich jak fałdy głosowe, kieszonki krtaniowe, powierzchnia krtaniowa nagłośni itp. Można tu zaobserwować, podobnie jak w innych częściach krtani, różne morfologiczne postacie guza zarówno o charakterze naciekającym, jak i egzofitycznym [4, 9].
299
Pomimo coraz doskonalszych metod i technik diagnostycznych raka krtani obserwuje się pewne niezgodności w ocenie klinicznej, patologicznej i mikroskopowej stopnia zaawansowania narządowego guza [6, 9, 26, 27]. Rzutuje to na wczesne wznowy miejscowe po leczeniu. Należy również zwrócić uwagę na stopień rozwarcia kąta chrząstek tarczowatych – ostry u mężczyzn, a bardziej rozwarty u kobiet. Może to powodować nie tylko mniejszą dostępność okolicy spoidła przedniego w badaniu klinicznym, ale również stwarzać trudności w czasie pobierania wycinków i podczas częściowych zabiegów operacyjnych. Obecnie duże nadzieje wiąże się z endoskopowym obrazowaniem wąskopasmowym (NBI) wykorzystywanym w celu wczesnej diagnostyki nowotworów spoidła przedniego krtani [28]. Problematyką kierunków i sposobu szerzenia się raka w obszarze spoidła przedniego krtani zajmowali się Broyles, Tillmann, Rucci, Gammarota, Gallo, Szlęzak [4, 10–13, 29, 30], którzy stwierdzili szereg kontrowersji. Rucci, Gammarota, Gallo uważają, że guz rzadko penetruje powyżej poziomu głośni, gdzie musiałby naciekać ubogie w naczynia krwionośne i wolne od gruczołów więzadło Broylesa oraz chrząstkę tarczowatą. Guz napotyka tu gęstą sieć włókien więzadła Broylesa jako naturalną barierę. Nowotwór częściej będzie naciekał wiotką, bogato unaczynioną, zawierającą gruczoły tkankę łączną poniżej poziomu głośni aż do więzadła pierścienno-tarczowego. Jeżeli dojdzie już do naciekania chrząstki, to kierunek wzrostu guza winien następować raczej poniżej więzadła Broylesa [12, 13]. Z drugiej strony Tillmann, Schlosshauer, Szlęzak sugerują, że więzadło to nie jest barierą dla rozprzestrzeniania się nowotworu, wręcz przeciwnie, jest to możliwe wzdłuż jego włókien rozchodzących się promieniście w kierunku chrząstki tarczowatej. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym naciekanie nowotworu są mikroperforacje ochrzęstnej w miejscu przyczepu więzadła oraz waskularyzacja podczas procesu jej kostnienia [4, 11]. Wprawdzie znane są różnice w rozprzestrzenianiu się raka krtani w zależności od wieku, to jednak nie zostały one dokładnie wyjaśnione w obrębie spoidła przedniego [6, 31]. Jak wynika z badań własnych na podstawie analizy 50 preparatów raka krtani, jednym z istotnych czynników mających wpływ na sposoby i kierunki szerzenia się raka spoidła przedniego jest wiek chorego. U osób młodszych nowotwór rozprzestrzenia się wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w spoidle przednim. Niezmienione więzadło Broylesa stanowiło barierę dalszego rozprzestrzeniania się raka. W mniejszym stopniu zajęta jest część podgłośniowa krtani. U osób starszych kierunek wzrostu nowotworu następuje wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni, z zajęciem chrząstki tarczowatej. Obserwować tu można morfologiczne zmiany związane z wiekiem, zachodzące w więzadle spoidła przedniego, które stanowi ochrzęstną wewnętrzną chrząstki tarczowatej. Zarówno w ochrzęstnej wewnętrznej, jak i samej chrząstce tarczowatej stwierdzić można mikroperforacje związane z ich kostnieniem i neowaskularyzacją. Zauważyć wówczas można również odmienne, poza naciekaniem guza, sposoby rozprzestrzeniania się nowotworu. W badaniach stanowiących przedmiot niniejszej pracy stwierdzono obecność w okolicy podgłośniowej grup komórek nowotworowych pod
300
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
postacią mikrozatorów naczyniowych. Nie stwierdzono różnicy między kierunkiem i sposobami rozprzestrzeniania się raka w zależności od płci. Wynikać to może z faktu małej liczby krtani kobiecych objętych badaniem. W ocenie stopnia naciekania raka spoidła przedniego w badaniu klinicznym i mikroskopowym w 5 preparatach krtani, z wolną makroskopowo (AC0) okolicą spoidła przedniego, potwierdzono histologicznie obecność nowotworu – AC1–3. W spoidle przednim krtani makroskopowo objętym nowotworem rozprzestrzenianie się raka następowało wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych i skostniałego więzadła Broylesa, zmienionego poprzez proces neowaskularyzacji. Natomiast barierą dalszego szerzenia się guza było niezmienione więzadło Broylesa, czyli ochrzęstna wewnętrzna chrząstki tarczowatej. Z badań wynika, że zasadniczym kierunkiem rozprzestrzeniania się raka w obrębie spoidła przedniego wolnego makroskopowo od nowotworu była wędrówka wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa na poziomie głośni. Grupa 22 chorych na raka krtani z makroskopowo widocznym naciekaniem nowotworowym spoidła została zwiększona do 27, tj. o 5 krtani z potwierdzonymi mikroskopowo zmianami w obrębie spoidła przedniego. W 27 krtaniach z mikroskopowo widocznym naciekaniem nowotworowym spoidła nie stwierdzono statystycznej zależności pomiędzy kierunkiem i sposobem rozprzestrzeniania się raka a stopniem skostnienia i neowaskularyzacji spoidła. Jednakże obserwowano zwiększony stopień skostnienia i neowaskularyzacji spoidła przedniego w przypadku naciekania chrząstki tarczowatej oraz obecności grup komórek nowotworowych w części podgłośniowej. Uznany w klasyfikacji raka krtani jest system TNM [26, 30]. Należy jednak podkreślić, że klasyfikacja ta nie uwzględnia poszczególnych podregionów krtani. Klasyfikacja AC w sposób bardziej szczegółowy pozwala określić stopnie zaawansowania guza T1a na stopień AC0 i AC1 oraz T1b na AC2 i AC3 [13]. Stopnie klasyfikacji AC obrazują zmiany nowotworowe tylko w płaszczyźnie poziomej, a spoidło przednie krtani jest strukturą trójwymiarową. Stąd wydaje się istotne dodatkowe uzupełnienie jej o ocenę naciekania guza w płaszczyźnie pionowej w linii pośrodkowej. W związku z tym postulować można dodatkowy, piąty stopień klasyfikacji – AC4 w przypadku stwierdzenia guza w okolicy podgłośniowej spoidła. Poszerzenie tej klasyfikacji o stopień AC4 może mieć znaczenie w wyborze zabiegu operacyjnego jak i dla rokowania.
Wnioski Przeprowadzone w pracy badania pozwalają na przedstawienie następujących wniosków i postulatów: 1. U chorych na raka krtani bez zmian nowotworowych w obszarze spoidła przedniego nie można wykluczyć jego mikronaciekania. 2. Kierunek i sposób rozprzestrzeniania się raka krtani w strukturach spoidła przedniego zależny jest od zmian morfologicznych zachodzących wraz z wiekiem.
3. Rak rozprzestrzenia się w spoidle przednim wzdłuż włókien zakotwiczających mięśni głosowych w obrębie więzadła Broylesa oraz przez mikrozatory z komórek nowotworowych. 4. Zmienione więzadło spoidła przedniego Broylesa poprzez proces neowaskularyzacji i kostnienia nie stanowi skutecznej ochrony przed rozprzestrzenianiem się nowotworu. 5. Kierunek i sposoby szerzenia się raka w spoidle przednim przebiegają podobnie u kobiet i mężczyzn. 6. Dodatkowa klasyfikacja stopnia zaawansowania nowotworu AC (Anterior Commissure) ma znaczenie w kwalifikowaniu chorych do oszczędzających zabiegów operacyjnych i winna być uzupełniona o dodatkowy stopień AC4, uwzględniający zmiany w części podgłośniowej spoidła.
Wkład autorów/Authors' contributions AB – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, analiza statystyczna, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury. AK-Z – koncepcja pracy, interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji. KI – interpretacja danych.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Becker W, Naumann HP, Pfaltz C. Krtań gardło dolne i tchawica [w] Choroby uszu nosa i gardła. Warszawa: BEL CORP Scientific Publications; 1999. p. 387–433. [2] Bien S, Kaminski B, Zylka S, Mezyk R, Piasta Z, Markowski J, et al. Ewolucja obrazu epidemiologicznego i klinicznego raka krtani i krtaniowej czesci gardła w Polsce w latach 1991–2001. Otolaryngol Pol 2005;59(2):169–181. [3] Janczewski G. Rak krtani i gardła dolnego. Alfa-Medica Press; 2002. [4] Szlęzak L. Badania histopatologiczne nad topografią raka krtani i ich znaczenie kliniczne. Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: Praca habilitacyjna; 1963. [5] Bagatella F, Bignardi L. Behavior of cancer at the anterior commissure of the larynx. Laryngoscope 1983;93:353–356. [6] Brzóska M, Kruk-Zagajewska A, Pietrysiak A. Ocena zaawansowania narządowego raka krtani w badaniu
otolaryngologia polska 67 (2013) 295–301
[7]
[8]
[9] [10] [11]
[12]
[13]
[14] [15]
[16]
[17] [18]
[19] [20]
klinicznym i patomorfologicznym. Otolaryngol Pol 2003; 57(1):25–29. Schlosshauer B, Stadtler F. Grenzen der endolaryngealen CO2-Laserchirurgie des Stimmlippenkarzinoms. HNO 1982;30:293–296. Schroder U, Eckel HE, Jungehulsing M, Thumfart W. Indikation. Technik und Ergebnisse der rekonstruktiven Kehlkopfteilresektion nach Sedlacek-Kambic-Tucker. HNO 1997;45:915–922. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A. Rozpoznawanie raka krtani. Otolaryngologia Polska 1995;45:395–409. Broyles E. The anterior commissure tendon. Ann Otol Rhinol Laryngol 1943;51:342–345. Tillmann B, Paulsen F, Werner J. Die Strukturen der vorderen Kommissur des Larynx. Biomechanische und klinische Gesichtspunkte. Laryngo-Rhino-Otol 1994;73: 423–427. Rucci LG, Cirri L MBB. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: I. Embryological and anatomic consideration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:303–308. Rucci L, Gammarota L, Gallo O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a new staging system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:391–396. Obrębowski A, Wojnowski W. Struktura fałdu głosowego. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2003;2:27–36. Cureoglu S, Osma U, Ozates M. Normal configuration of the anterior commissure of the glottis on magnetic resonance imaging. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(4):219–220. Hassmann-Poznańska E. Kierunki rozprzestrzeniania się raka krtani i ich znaczenie kliniczne. Otolaryngologia Polska 1987;41:115–126. Kallmes D, Phillips C. The normal anterior commisure of the glottis. AM J Roentgenol 1997;168:1317–1319. Szmeja Z, Kaczmarek J, Szyfter W, Malinowska B. Przerzuty do węzłów chłonnych przedkrtaniowych (delfickich) w przebiegu raka krtani. Otolaryngol Pol 1995;49(5):422–425. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. PZWL 2010. tom II. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(2):82–88.
301
[21] Ambrosch P, Fazel A. Funktionserhaltende Therapie des Khelkopf- und des Hypopharynxcarcinoms. Laryngorhinootologie 2011;90(Suppl 1):83–109. [22] Rödel R, Steiner W, Müller R, Kron M, Matthias C. Endoscopic laser surgery of early glottic cancer: involvement of the anterior commissure. Head Neck 2009;31(5):583–592. [23] Steiner W, Ambrosch P, Rodel RM, Kron M. Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope 2004;114(8):1485–1491. [24] Wierzbicka M, Szyfter W, Bień S, Maciejewski B, Składowski K, Milecki P. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2006;(supl. 1):ps6–ps39. [25] Rucci L, Romagnoli P, Scala J. CO(2) laser therapy in Tis and T1 glottic cancer: indications and results. Head Neck 2010;32(3):392–398. [26] Semczuk B, Sekuła J, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, Kruk-Zagajewska A, et al. Ocena niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych na raka krtani. Otolaryng Pol 1988;42:342–349. [27] Semczuk B, Szmeja Z, Janczewski G, Olszewski E, KrukZagajewska A, Horoch A, et al. Wyniki operacyjnego leczenia chorych na raka krtani w latach 1988–1989 w czterech ośrodkach klinicznych. Otolaryng Pol 1998;52:259–263. [28] Watanabe A, Taniguchi M, Tsujie H, Hosokawa M, Fujita M, Sasaki S. The value of narrow band imaging endoscope for early head and neck cancers. Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Apr;138(4):446–451. http://dx.doi.org/10.1016/j. otohns.2007.12.034. [29] Balcerowiak A, Kruk-Zagajewska A. Budowa spoidła przedniego krtani i jego znaczenie w rozprzestrzenianiu sie nowotworu złośliwego. Otolaryngol Pol 2004;58(3):493–496. [30] Szyfter W, Leszczyńska M, Wierzbicka M. Outcome after supracricoid laryngectomies in the material of tertiary Head and Neck Cancer University Department. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(6):879–883. [31] Szyfter W, Wierzbicka M, Mietkiewska D, Wójtowicz J, Pastusiak T. Wyniki leczenia wczesnych raków głośni. Otolaryngol Pol 2008;62(4):426–431.